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Marlus Tavares Gerber

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Academic year: 2021

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(1)

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

E O TRABALHO

Marlus Tavares Gerber

Médico Coloproctologista da Usuy Clinica Médica

Médico do Serviço de Coloproctologia e Emergência Cirúrgica do HU/UFSC Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

(2)

DII x TRABALHO

15 vezes nas últimas cinco décadas

44% se afastam do trabalho em decorrência da doença

Perdem pelo menos 4 semanas de trabalho por ano

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DII x TRABALHO NO BRASIL

2010 – 2014

15 mil (0,01%) Doença Inflamatória Intestinal

Gasto INSS R$ 323 milhões (1% total INSS)

Média de tempo de afastament0 314dias/ano

Fróes, R et al. The socio-economic impact of work disability due to inflammatory bowel disease in Brazil. Eur J Health Econ (2018) 19: 463-470.

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ROTEIRO

Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia

Diagnóstico Clínico Endoscópico Patológico Imagem

Manifestações intestinais Extra- Exacerbação

Tratamento Abordagem Terapêutica Ambiente de Trabalho Medicamento Cirurgia

Encerramento Casos Clínicos Dúvidas e Perguntas

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História

Hipócrates (séc. IV a.C.)

Aretius de Capadocia e Soranus de Éfeso (séc. II d. C.)

• Diarréia crônica;

• Evacuações sanguinolentas; • Ulcerações no cólon.

Diferentes de outras diarréias da época

(7)

História

Retocolite Ulcerativa (RCU)

• Primeira vez como entidade nosológica 1859; • Samuel Wilks;

• Hospital Guy de Londres.

Senagore AJ. Immunologic aspects of inflammatory bowel disease. In: Mazier WP, Levien DH, Luchttefeld MA, Senagore AJ. Surgery of the colon, rectum and anus. Filadélfia: Saunders, 1995; p.837-40.

(8)

História

Doença de Crohn (DC)

• Ileíte Regional 1932;

Crohn, Ginzburg e Oppenheimer; • Hospital Monte Sinai de Nova Iorque.

(9)

Introdução

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):

• Inflamação crônica do trato gastrointestinal; • Surtos de agudização recidivantes;

• Etiologia desconhecida.

Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.

(10)

Introdução

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):

Doença de Crohn (DC)

Retocolite Ulcerativa (RCU)

Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.

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Etiopatogênese

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):

• Fatores genéticos suscetível ao desenvolvimento;

• Fatores ambientais desencadeamento e sua modulação: • dieta;

• condições higiênicas;

• sanitárias;

• composição da flora intestinal.

• Causa ainda desconhecida.

Schirbel A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etablished and envolving considerations on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis 2010; 11(5):266-76.

(12)

Epidemiologia

Jovens: média 30 anos

• Segundo pico 60 anos, especialmente DC;

• Incidência e prevalência em muitas regiões do mundo: • Conhecimento da doença;

• Grau de suspeição;

Diferenciação entre RCU e DC: • Início do quadro;

Moum et al. 10% nos 2 primeiros anos;

Andres PG, Friedman LS. Epidemilogy and the natural course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(2):255-81.

Moum B, Ekbom A, Vatn MH et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of the diagnosis in a prospective population-based study in southeastern Norway. Gut 1997; 40(3):328-32.

(13)

Epidemiologia

RCU é a mais frequente

DC mulheres (60-65%); • RCU homens (60%);

• Índice de mortalidade devido as complicações possíveis da própria doença;

Número de cirurgias:

• Tratamento de complicações;

• DC e RCU.

Vind I, Riis L, Jess T et al. Increasing incidences of Inflammatory bowel disease and

decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003 - 2005: a population-based study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol 2006; 101:1274-1282.

(14)

Avaliação Médica Inicial e Seguimento

Checklist da primeira consulta

• Verificar se o diagnóstico está correto • Exames laboratoriais • Fenótipo da doença e extensão • Atividade da doença

• Manifestações extraintestinais • Rastreamento para neoplasia de cólon • Medicamentos prévios • Rastreamento para osteoporose

• Terapia alternativa • Calendário vacinal

• Antecedentes pessoais e familiares • Avaliação ginecológica (HPV)

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Verificar se o diagnóstico está correto

RCU x DC

Diagnóstico:

• Clínica; • Colonoscopia; Patologia;

• Outros Exames de Imagem – TC, RNM.

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Pesquisa 6 Capitais Brasil - 2013

Comportamento frente a alguns sintomas:

Dor abdominal 46% automedicam

Diarréia frequente 61% automedicam

Sangue nas fezes 39% prefere “esperar passar”

(17)

Diagnóstico - Clínica

Sintomas

DC

RCU

Dor abdominal

Proeminente, QID

Cólica, QIE

Diarréia

Hematoquezia

Massa abdominal

QID – Íleo inflamado

QIE - Sigmoide

Desnutrição

Frequente

Ocasional

Sintomas obstrutivos

(18)

Diagnóstico – Aspectos Endoscópicos

DC

RCU

Distribuição

Qualquer segmento TGI

Colorretal

Envolvimento Delgado

Frequente

Envolvimento Retal

30 – 50%

Doença Contínua

Cobblestone

Frequente

Estenoses

(19)

Diagnóstico – Histopatologia

DC

RCU

Serosite

Granuloma

13 – 50%

Abscesso Cripta

Irregularidade Arquitetural Focal (descontinua)

Difusa (continua)

Metaplasia Paneth

Infrequente

(20)

Diagnóstico – Imagem

DC

RCU

Espessamento Parietal

Extenso

Moderado

Linfonodos Mesentéricos

Envolvimento Gordura

Mesentérica

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Manifestações Extraintestinais

DC

RCU

Abscesso

CEP

Rara

Ocasional (até 15%)

Hepatite

Rara

Ocasional

Eritema Nodoso

Ocasional

Raro

Artralgia/artrite

Muito frequente

Frequente

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Medicamentos em uso e prévios

Quais medicamentos usa ou já utilizou?

Foram úteis?

• Efeitos Colaterais; • Adesão; Tempo de uso; • Dosagem; • Conservação.

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Exame físico completo

Peso, IMC;

Sinais Vitais;

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Exames Laboratoriais

ASCA x pANCA

pANCA 2-28% DC 20-85% RCU

ASCA 39-63% DC 5-15% RCU

• Baixa aplicabilidade na prática clínica; • Pouca utilidade.

(30)

Exames Laboratoriais

Marcadores Fecais

Lactoferrina

Calprotectina 93% Sensibilidade 74-96% Especificidade

• Utilizado para detectar inflamação / diferenciar de outras doenças (SII); • Predizer a recidiva em até 1 ano;

• Valores normais Cicatrização da mucosa; • Valores alterados 200ug/g.

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Exames Laboratoriais

Marcadores Inflamatórios:

Proteína C Reativa (PCR)

• Proteína de fase aguda IL-1, IL-6 e TNF;

• 20% da população não produz polimorfismo genético;

• Relação dos valores com a resposta a terapia anti-TNF.

Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

• Mede indiretamente a concentração da proteínas de fase aguda;

(32)

Exames Laboratoriais

Marcadores Inflamatórios:

Hemograma

Leucocitose / desvio à esquerda Anemia;

• Plaquetose.

(33)

Atividade da doença

Exames Laboratoriais

Clínica

Exames endoscópicos

Biópsias

Outros exames de imagem

• EnteroTC; EnteroRNM;

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(36)

Educação do Paciente

Entendimento sobre a doença;

Necessidade de medicações crônicas;

Exames periódicos;

Impacto negativo tabagismo na DC;

Efeito nocivo dos anti-inflamatórios não hormonais

• Nimesulida, diclofenaco, tenoxican, cetoprofeno, ibuprofeno, etc.

(37)

Ambiente de Trabalho

Banheiros acessíveis e adequados

Flexibilidade na agenda profissional

Ambiente social de apoio no trabalho

Licença para consultas médicas ou hospitalares

Ajustar metas

Capacidade de trabalhar remotamente

(38)

Abordagem terapêutica

Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença

Antidiarréicos e antiespasmódicos:

• Usados com cuidado

Risco de Megacólon Tóxico

Vermífugo e profilaxia Estrongiloidíase Disseminada:

• Nitazoxanida / Albendazol / Secnidazol / Metronidazol • Ivermectina

(39)

Abordagem terapêutica

Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença

Antibióticos:

• Metronidazol • Ciprofloxacino

Vacinas:

• Imunossupressor • Biológicos

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Tratamento

Indução

Manutenção

Mesalazina tópica

1-4g/dia

500mg-1g/dia

Mesalazina oral

3-4g/dia

Até 2g/dia

Budesonida tópica

9mg/dia

9mg/dia

Prednisona

Até 60mg/dia

(43)

Tratamento

Corticóides

Prednisona:

• 40mg 60mg ( Efeitos colaterais) • Descalonamento Gradual

Hidrocortisona:

• Casos mais graves • 100mg 6-8h.

(44)

Tratamento

Imunossupressores

Dependentes de corticosteróide

Azatioprina:

• 1,5 – 2,5mg/kg/dia

• Sugere-se inicio gradual e controle laboratorial • Efeitos colaterais;

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Tratamento

Agentes Biológicos na RCU

• Casos não responsivos;

• SUS liberação apenas judicial; • Liberação por alguns planos de saúde.

Cirurgia

• Intratabilidade Clínica; • Complicações;

(46)

Tratamento

Principais Complicações na RCU

• Colite grave refratária a corticoide EV • Perfuração

• Megacólon tóxico • Enterorragia grave

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Tratamento

SSZ

• Emprego na DC é questionável;

Pouca melhora em relação ao placebo;

• Casos leves de DC ativa com envolvimento colônico.

Corticóides

• Eficazes nos casos moderados a graves; • Apenas na indução da remissão clínica.

(51)

Tratamento

Imunossupressores:

Azatioprina

6-MP

(52)

Tratamento – Biológicos na DC

Anti-TNF:

• Infliximabe (IFX) – Ac monoclonal quimérico (murino), Endovenoso

• Adalimumabe (ADA) – Ac monoclonal humanizado, Subcutâneo

Anti-Integrina:

• Vedolizumabe

• Ação mais específica no cólon, menos infecções oportunistas?.

Anti-IL 12 e 23:

(53)

Tratamento

Principais Complicações na DC

• Abscessos peritoneais

• Perfuração em peritônio livre • Estenoses

• Fístulas

(54)

Caso Clínico 1

 ID: 25 anos, masc, téc. informática, solteiro

 QP: Dor abdominal; diarreia com muco e sangue.

 HDA: Há 6 meses, com dor principalmente na FID, episódios de

evacuações diarreicas (até 5-6 vezes), com produtos patológicos, com piora nas últimas semanas. Refere perda de peso de 10 kg neste período. Associa com episódios de febre não aferida.

 HMP: Cirurgia de apendicectomia há 4 meses, sem outras comorbidades.

 HMF: Nega neoplasia colorretal ou DII na família

 EF: SSVV: FC 80bpm, PA 120x80, FR 18 irpm, Tax 37 °C, P= 75kg; IMC = 20.

 ABD: Doloroso a palpação na FID, com plastrão palpável, sem sinais de

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Caso Clínico 1

Hipóteses Diagnósticas?

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Caso Clínico 1

 Lab: Anemia leve (Hb 10; Ht 30); 12000 leucócitos; PCR elevado – 60 (nl< 5)

 TC: Espessamento da parede do íleo terminal, com borramento da gordura mesentérica e alguns linfonodos.

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Caso Clínico 1

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Caso Clínico 2

 ID: 22 anos, masc, estudante medicina, solteiro

 QP: Dor perianal + febre.

 HDA: Refere dor perianal há 4 dias, com abaulamento local e febre. Nega diarreia ou dor abdominal.

 HMP: DC do íleo terminal com diagnóstico há 3 anos, em uso de AZA 150mg/dia.

 EF: SSVV: FC 104 bpm, PA 100x60, FR 18 irpm, Tax 38,5 °C, P= 83kg; IMC = 23.

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Caso Clínico 2

O que fazer?

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Caso Clínico 2

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Caso Clínico 3

 ID: 45 anos, fem, do lar, casada.

 QP: Dor abdominal + diarreia + febre.

 HDA: Dor abdominal há 1 mês, com 4-5 evacuações diárias, com muco e sangue. Febre até 39°C.

 HMP: RCU padrão pancolite com diagnóstico há 4 anos, em uso de AZA 150mg/dia.

 EF: SSVV: FC 120 bpm, PA 100x60, FR 20 irpm, Tax 38,0 °C, P= 78kg; IMC = 25. Desidratada.

 ABD: difusamente doloroso a palpação, principalmente na FIE, sem sinais de irritação peritoneal.

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Caso Clínico 3

 Lab: 15000 leucócitos, s/ DE; PCR 10 (nl< 5)

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Caso Clínico 3

O que fazer?

Algum exame complementar?

Internar?

Antibiótico?

Corticóide?

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Caso Clínico 3

 Internação

 Iniciado Cipro + Metro

 Ivermectina + Anti-helmíntico

 Iniciado Corticóide EV

 Continua com mesmo quadro, sem melhora após 1 semana de internação

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Caso Clínico 3

 Colono: Inflamação entremeada por mucosa normal.

 AP + IHQ: Corroboraram o diagnóstico de colite por CMV.

 Paciente realizou tratamento específico – Ganciclovir EV, com melhora gradual e alta posterior.

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OBRIGADO!

O risco de cancro no recto residual tem sido relatada como sendo de 6 por cento a 20 anos e 15 por cento aos 30 anos. O risco é significativo, considerando que a maioria dos pacientes são jovens e têm muitos anos de vida.

marlus@marlusgerber.com.br

“Tanto a doença de Crohn quanto a retocolite trazem

importantes consequências físicas e emocionais,

comprometendo significativamente a qualidade de vida

dos doentes. Podem ser controladas se diagnosticadas

precocemente e tratadas de forma

adequada,evitando-se possíveis cirurgias.”

Referências

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