DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
E O TRABALHO
Marlus Tavares Gerber
Médico Coloproctologista da Usuy Clinica Médica
Médico do Serviço de Coloproctologia e Emergência Cirúrgica do HU/UFSC Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
DII x TRABALHO
15 vezes nas últimas cinco décadas
44% se afastam do trabalho em decorrência da doença
Perdem pelo menos 4 semanas de trabalho por ano
DII x TRABALHO NO BRASIL
2010 – 2014
15 mil (0,01%) Doença Inflamatória Intestinal
Gasto INSS R$ 323 milhões (1% total INSS)
Média de tempo de afastament0 314dias/ano
Fróes, R et al. The socio-economic impact of work disability due to inflammatory bowel disease in Brazil. Eur J Health Econ (2018) 19: 463-470.
ROTEIRO
Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia
Diagnóstico Clínico Endoscópico Patológico Imagem
Manifestações intestinais Extra- Exacerbação
Tratamento Abordagem Terapêutica Ambiente de Trabalho Medicamento Cirurgia
Encerramento Casos Clínicos Dúvidas e Perguntas
História
Hipócrates (séc. IV a.C.)
Aretius de Capadocia e Soranus de Éfeso (séc. II d. C.)
• Diarréia crônica;
• Evacuações sanguinolentas; • Ulcerações no cólon.
Diferentes de outras diarréias da época
História
Retocolite Ulcerativa (RCU)
• Primeira vez como entidade nosológica 1859; • Samuel Wilks;
• Hospital Guy de Londres.
Senagore AJ. Immunologic aspects of inflammatory bowel disease. In: Mazier WP, Levien DH, Luchttefeld MA, Senagore AJ. Surgery of the colon, rectum and anus. Filadélfia: Saunders, 1995; p.837-40.
História
Doença de Crohn (DC)
• Ileíte Regional 1932;
• Crohn, Ginzburg e Oppenheimer; • Hospital Monte Sinai de Nova Iorque.
Introdução
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):
• Inflamação crônica do trato gastrointestinal; • Surtos de agudização recidivantes;
• Etiologia desconhecida.
Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.
Introdução
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):
•
Doença de Crohn (DC)
•
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.
Etiopatogênese
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):
• Fatores genéticos suscetível ao desenvolvimento;
• Fatores ambientais desencadeamento e sua modulação: • dieta;
• condições higiênicas;
• sanitárias;
• composição da flora intestinal.
• Causa ainda desconhecida.
Schirbel A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etablished and envolving considerations on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis 2010; 11(5):266-76.
Epidemiologia
Jovens: média 30 anos
• Segundo pico 60 anos, especialmente DC;
• Incidência e prevalência em muitas regiões do mundo: • Conhecimento da doença;
• Grau de suspeição;
• Diferenciação entre RCU e DC: • Início do quadro;
• Moum et al. 10% nos 2 primeiros anos;
Andres PG, Friedman LS. Epidemilogy and the natural course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(2):255-81.
Moum B, Ekbom A, Vatn MH et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of the diagnosis in a prospective population-based study in southeastern Norway. Gut 1997; 40(3):328-32.
Epidemiologia
• RCU é a mais frequente
• DC mulheres (60-65%); • RCU homens (60%);
• Índice de mortalidade devido as complicações possíveis da própria doença;
• Número de cirurgias:
• Tratamento de complicações;
• DC e RCU.
Vind I, Riis L, Jess T et al. Increasing incidences of Inflammatory bowel disease and
decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003 - 2005: a population-based study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol 2006; 101:1274-1282.
Avaliação Médica Inicial e Seguimento
Checklist da primeira consulta
• Verificar se o diagnóstico está correto • Exames laboratoriais • Fenótipo da doença e extensão • Atividade da doença
• Manifestações extraintestinais • Rastreamento para neoplasia de cólon • Medicamentos prévios • Rastreamento para osteoporose
• Terapia alternativa • Calendário vacinal
• Antecedentes pessoais e familiares • Avaliação ginecológica (HPV)
Verificar se o diagnóstico está correto
RCU x DC
Diagnóstico:
• Clínica; • Colonoscopia; • Patologia;• Outros Exames de Imagem – TC, RNM.
Pesquisa 6 Capitais Brasil - 2013
Comportamento frente a alguns sintomas:
•
Dor abdominal 46% automedicam
•
Diarréia frequente 61% automedicam
•
Sangue nas fezes 39% prefere “esperar passar”
Diagnóstico - Clínica
Sintomas
DC
RCU
Dor abdominal
Proeminente, QID
Cólica, QIE
Diarréia
Hematoquezia
Massa abdominal
QID – Íleo inflamado
QIE - Sigmoide
Desnutrição
Frequente
Ocasional
Sintomas obstrutivos
Diagnóstico – Aspectos Endoscópicos
DC
RCU
Distribuição
Qualquer segmento TGI
Colorretal
Envolvimento Delgado
Frequente
Envolvimento Retal
30 – 50%
Doença Contínua
Cobblestone
Frequente
Estenoses
Diagnóstico – Histopatologia
DC
RCU
Serosite
Granuloma
13 – 50%
Abscesso Cripta
Irregularidade Arquitetural Focal (descontinua)
Difusa (continua)
Metaplasia Paneth
Infrequente
Diagnóstico – Imagem
DC
RCU
Espessamento Parietal
Extenso
Moderado
Linfonodos Mesentéricos
Envolvimento Gordura
Mesentérica
Manifestações Extraintestinais
DC
RCU
Abscesso
CEP
Rara
Ocasional (até 15%)
Hepatite
Rara
Ocasional
Eritema Nodoso
Ocasional
Raro
Artralgia/artrite
Muito frequente
Frequente
Medicamentos em uso e prévios
Quais medicamentos usa ou já utilizou?
Foram úteis?
• Efeitos Colaterais; • Adesão; • Tempo de uso; • Dosagem; • Conservação.Exame físico completo
Peso, IMC;
Sinais Vitais;
Exames Laboratoriais
ASCA x pANCA
•
pANCA 2-28% DC 20-85% RCU
•
ASCA 39-63% DC 5-15% RCU
• Baixa aplicabilidade na prática clínica; • Pouca utilidade.
Exames Laboratoriais
Marcadores Fecais
•
Lactoferrina
•
Calprotectina 93% Sensibilidade 74-96% Especificidade
• Utilizado para detectar inflamação / diferenciar de outras doenças (SII); • Predizer a recidiva em até 1 ano;
• Valores normais Cicatrização da mucosa; • Valores alterados 200ug/g.
Exames Laboratoriais
Marcadores Inflamatórios:
•
Proteína C Reativa (PCR)
• Proteína de fase aguda IL-1, IL-6 e TNF;
• 20% da população não produz polimorfismo genético;
• Relação dos valores com a resposta a terapia anti-TNF.
•
Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
• Mede indiretamente a concentração da proteínas de fase aguda;
Exames Laboratoriais
Marcadores Inflamatórios:
•
Hemograma
• Leucocitose / desvio à esquerda • Anemia;
• Plaquetose.
Atividade da doença
Exames Laboratoriais
Clínica
Exames endoscópicos
Biópsias
Outros exames de imagem
• EnteroTC; EnteroRNM;
Educação do Paciente
Entendimento sobre a doença;
Necessidade de medicações crônicas;
Exames periódicos;
Impacto negativo tabagismo na DC;
Efeito nocivo dos anti-inflamatórios não hormonais
• Nimesulida, diclofenaco, tenoxican, cetoprofeno, ibuprofeno, etc.
Ambiente de Trabalho
Banheiros acessíveis e adequados
Flexibilidade na agenda profissional
Ambiente social de apoio no trabalho
Licença para consultas médicas ou hospitalares
Ajustar metas
Capacidade de trabalhar remotamente
Abordagem terapêutica
Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença
•
Antidiarréicos e antiespasmódicos:
• Usados com cuidado
• Risco de Megacólon Tóxico
•
Vermífugo e profilaxia Estrongiloidíase Disseminada:
• Nitazoxanida / Albendazol / Secnidazol / Metronidazol • Ivermectina
Abordagem terapêutica
Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença
•
Antibióticos:
• Metronidazol • Ciprofloxacino•
Vacinas:
• Imunossupressor • BiológicosTratamento
Indução
Manutenção
Mesalazina tópica
1-4g/dia
500mg-1g/dia
Mesalazina oral
3-4g/dia
Até 2g/dia
Budesonida tópica
9mg/dia
9mg/dia
Prednisona
Até 60mg/dia
Tratamento
Corticóides
•
Prednisona:
• 40mg 60mg ( Efeitos colaterais) • Descalonamento Gradual•
Hidrocortisona:
• Casos mais graves • 100mg 6-8h.
Tratamento
Imunossupressores
•
Dependentes de corticosteróide
•
Azatioprina:
• 1,5 – 2,5mg/kg/dia
• Sugere-se inicio gradual e controle laboratorial • Efeitos colaterais;
Tratamento
Agentes Biológicos na RCU
• Casos não responsivos;
• SUS liberação apenas judicial; • Liberação por alguns planos de saúde.
Cirurgia
• Intratabilidade Clínica; • Complicações;
Tratamento
Principais Complicações na RCU
• Colite grave refratária a corticoide EV • Perfuração
• Megacólon tóxico • Enterorragia grave
Tratamento
SSZ
• Emprego na DC é questionável;
• Pouca melhora em relação ao placebo;
• Casos leves de DC ativa com envolvimento colônico.
Corticóides
• Eficazes nos casos moderados a graves; • Apenas na indução da remissão clínica.
Tratamento
Imunossupressores:
•
Azatioprina
•
6-MP
Tratamento – Biológicos na DC
Anti-TNF:
• Infliximabe (IFX) – Ac monoclonal quimérico (murino), Endovenoso
• Adalimumabe (ADA) – Ac monoclonal humanizado, Subcutâneo
Anti-Integrina:
• Vedolizumabe
• Ação mais específica no cólon, menos infecções oportunistas?.
Anti-IL 12 e 23:
Tratamento
Principais Complicações na DC
• Abscessos peritoneais
• Perfuração em peritônio livre • Estenoses
• Fístulas
Caso Clínico 1
ID: 25 anos, masc, téc. informática, solteiro
QP: Dor abdominal; diarreia com muco e sangue.
HDA: Há 6 meses, com dor principalmente na FID, episódios de
evacuações diarreicas (até 5-6 vezes), com produtos patológicos, com piora nas últimas semanas. Refere perda de peso de 10 kg neste período. Associa com episódios de febre não aferida.
HMP: Cirurgia de apendicectomia há 4 meses, sem outras comorbidades.
HMF: Nega neoplasia colorretal ou DII na família
EF: SSVV: FC 80bpm, PA 120x80, FR 18 irpm, Tax 37 °C, P= 75kg; IMC = 20.
ABD: Doloroso a palpação na FID, com plastrão palpável, sem sinais de
Caso Clínico 1
Hipóteses Diagnósticas?
Caso Clínico 1
Lab: Anemia leve (Hb 10; Ht 30); 12000 leucócitos; PCR elevado – 60 (nl< 5)
TC: Espessamento da parede do íleo terminal, com borramento da gordura mesentérica e alguns linfonodos.
Caso Clínico 1
Caso Clínico 2
ID: 22 anos, masc, estudante medicina, solteiro
QP: Dor perianal + febre.
HDA: Refere dor perianal há 4 dias, com abaulamento local e febre. Nega diarreia ou dor abdominal.
HMP: DC do íleo terminal com diagnóstico há 3 anos, em uso de AZA 150mg/dia.
EF: SSVV: FC 104 bpm, PA 100x60, FR 18 irpm, Tax 38,5 °C, P= 83kg; IMC = 23.
Caso Clínico 2
O que fazer?
Caso Clínico 2
Caso Clínico 3
ID: 45 anos, fem, do lar, casada.
QP: Dor abdominal + diarreia + febre.
HDA: Dor abdominal há 1 mês, com 4-5 evacuações diárias, com muco e sangue. Febre até 39°C.
HMP: RCU padrão pancolite com diagnóstico há 4 anos, em uso de AZA 150mg/dia.
EF: SSVV: FC 120 bpm, PA 100x60, FR 20 irpm, Tax 38,0 °C, P= 78kg; IMC = 25. Desidratada.
ABD: difusamente doloroso a palpação, principalmente na FIE, sem sinais de irritação peritoneal.
Caso Clínico 3
Lab: 15000 leucócitos, s/ DE; PCR 10 (nl< 5)
Caso Clínico 3
O que fazer?
•
Algum exame complementar?
•
Internar?
•
Antibiótico?
•
Corticóide?
Caso Clínico 3
Internação
Iniciado Cipro + Metro
Ivermectina + Anti-helmíntico
Iniciado Corticóide EV
Continua com mesmo quadro, sem melhora após 1 semana de internação
Caso Clínico 3
Colono: Inflamação entremeada por mucosa normal.
AP + IHQ: Corroboraram o diagnóstico de colite por CMV.
Paciente realizou tratamento específico – Ganciclovir EV, com melhora gradual e alta posterior.