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E-book de Artigos Terapia Cognitiva. Publicações docentes. do Instituto Paranaense de Terapia Cognitiva

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E-book de Artigos Terapia Cognitiva

Publicações docentes

do Instituto Paranaense de Terapia Cognitiva

Edição abril/2015

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ÍNDICE

Página

Apresentação E-book Artigos de Terapia Cognitiva

3

Sobre o Instituto Paranaense de Terapia Cognitiva

4

Artigo 1 -

“Grupoterapia Cognitivo Comportamental com crianças com

TDHA”.

Autor: Mestre Renato Caminha.

5- 16

Artigo 1

Revisão bibliográfica

17-18

Artigo 2 -

“Luto e perdas repentinas: contribuições da Terapia

Cognitivo-Comportamental”. Autor: Doutor Ricardo Wainer.

19-29

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Apresentação

O IPTC (Instituto Paranaense de Terapia Cognitiva) selecionou artigos do corpo nosso docente para você, profissional de saúde mental, acessar informação científica produzida e publicada nas melhores publicações científicas , a fim de que conheça um pouco sobre a abordagem de Terapia Cognitiva na Infância, Adolescência e na vida Adulta.

Confira seleção de artigos dos professores do nosso corpo docente - Renato Caminha (psicólogo, coordenador do curso de TCC Infância do IPTC), Ricardo Wainer (psicólogo, doutor, docente do IPTC).

Boa leitura,

Salmo Zugman/ diretor executivo do Instituto Paranaense de Terapia Cognitiva www.iptc.net.br

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Sobre o Instituto Paranaense de Terapia Cognitiva

Desde 2007 formando psicólogos e psiquiatras

Combinamos embasamento teórico à prática clínica com constante estudos de casos; professores referência nacional e internacional que inclusive são autores de principais publicações na área de Terapia

Cognitivo-Comportamental e Neuropsicologia.

Toda essa estrutura permite a entrega de uma capacitação contemplando começo,meio e fim da prática clínica em terapia cognitiva e neuropsicologia. Outro ponto forte são os diretores, ambos profissionais atuantes na psiquiatria e na terapia cognitivo-comportamental - Salmo Zugman (direção geral e professor/ CRM: 10869/PR) ,Marco Calegaro (direção científica e professor/ (CPR:12/00582/SC). E na coordenação da Formação de Terapia Cognitiva na Infância e Adolescência está a cargo do Mestre Renato Caminha (CRP:07/57161-RS).

* Formato cursos IPTC (300h/aula), 01 encontro mensal ( 1 sexta-feira das 18h/22h e sábado das 9h/18h). *Turmas com 40 alunos, biblioteca atualizada com principais títulos de terapia cognitiva e neuropsicologia.

*Formação de 11 turmas em 7 anos.

* Formações oferecidas: Terapia Comportamental na Infância e Adolescência, Terapia Cognitivo-Comportamental Adulto, Neuropsicologia Clínica.

* Unidades em Curitiba, Foz do Iguaçu, Cascavel e Maringá.

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5

Artigo 1 – Mestre Renato Caminha

Renato Caminha (professor de formação em terapia cognitivo-comportamental) - Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (1991) e mestrado em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (1999). Atualmente, é professor horista da Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em Clínica Cognitivo Comportamental, atuando principalmente nos seguintes temas: violência doméstica, abuso sexual, maus-tratos, abusos infantis e sociobiologia.Foi Presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (gestão 2005-2007).

“Grupoterapia Cognitivo Comportamental com crianças com TDHA”.

publicado na Revista Brasileira de Terapias Cognitivas.

(Rev. bras.ter. cogn. v.1 n.2 Rio de Janeiro dez. 2005, autor Renato Caminha).

Versão impressa ISSN 1808-5687. Rev. bras.ter. cogn. v.1 n.2 Rio de Janeiro dez. 2005

Grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH: estudando um modelo clínico Cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD: studying a clinical model

Andressa Henke Bellé I; Renato Maiato Caminha II

I Mestranda em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) II Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica - RS (PUC-RS)

RESUMO

Neste artigo apresentam-se os resultados de uma pesquisa sobre a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH. A pesquisa foi desenvolvida no PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde). Participaram da pesquisa vinte sujeitos do sexo masculino entre oito e onze anos (M=9,35; d.p=1,39). Estes foram avaliados antes e após a psicoterapia e (ou) após a passagem do tempo experimental, através dos seguintes instrumentos: Escala TDAH - versão para professores; MTA (SNAP)- IV aplicada com os pais e Protocolo de TDAH para pais. Os resultados apontam para uma redução significativa dos sintomas do TDAH na escola e em casa. Observaram-se, também, alterações positivas na percepção dos pais em relação aos filhos, nas estratégias de manejo comportamental utilizadas por estes e redução das queixas vindas

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6 da escola. A partir destes resultados sugere-se outros estudos, com amostras mais amplas, que avaliem a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH.

Palavras-Chave: TDAH, Grupoterapia, Crianças.

ABSTRACT

This paper presents the results of a research that aimed to evaluate the efficacy of cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD. The research has been developed at PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde). Twenty male subjects ranging from eight and eleven years old (M=9,35; d.p=1,39). These subjects have been evaluated before and after the psychotherapy and (or) after the experimental time, through the following instruments: ADHD Scale teachers version; MTA (SNAP)- IV applied with parents and ADHD Protocol to parents. The results point to a significant reduction of the intensity of ADHD, in school and home. Positive changes were also observed in relation to parents´ perception of their kids, changes in the behavioral coping strategies and reduction of complaints from school. Having in mind those results, other studies are suggested, with bigger samples that evaluate the efficacy of cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD.

Keyword: ADHD, Group therapy, Children.

Introdução

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hipera¬tividade (TDAH) é classificado no manual diagnóstico DSM-IV-TR™ (2002), como um tipo de transtorno geralmente diagnosticado pela primeira vez na infância ou adolescência. É um transtorno do desenvolvimento do autocontrole, que consiste em problemas com os períodos de atenção, com o controle de impulsos e com o nível de atividade (Barkley, 2002). Conseqüentemente, crianças com TDAH costumam ser desatentas, distraídas, impulsivas e impacientes, sendo que tais características podem causar comprometimento cognitivo, social e escolar (Domingos & Risso, 2000; Campbell, 2004; Kadesjö, 2003; Mannuza & Klein, 1999).

A fim de minimizar os prejuízos causados pelo TDAH, muitas formas de intervenção estão sendo estudadas ao longo dos últimos anos, sendo que, medicação e terapias cognitivo-comportamentais têm sido os métodos de tratamento mais investigados (Benczik, 2000).

A eficácia de algumas medicações específicas para o TDAH está sendo comprovada por uma variedade de estudos, principalmente em se tratando do metilfenidato (Markowistz & Straughn, 2003; Mohammadi, 2004; Wolraich & Doffing, 2004). O mesmo não ocorre com a psicoterapia cognitivo-comportamental, já que a maior parte das pesquisas que analisam somente os sintomas do TDAH consideram que esta intervenção traz poucos benefícios em relação à medicação. Com relação ao tratamento combinado, estudos consideram que os progressos que podem ser atribuídos especificamente à terapia são pouco significativos e que esta apresenta melhores resultados na presença de co-morbidades (Anastoupolous & Gerrard, 2003; Knapp & Rohde, 2002). Pode-se afirmar, no entanto, que os estudos que investigam a eficácia das terapias cognitivo-comportamentais junto ao TDAH, não avaliam aspectos psicossociais relacionados ao transtorno. Além disso, estas investigações são, de modo geral, realizadas com subgrupos pouco específicos de pacientes, além de focalizarem tratamentos curtos e envolvendo pouca participação de professores e familiares (Knapp & Rohde, 2002; Knapp, 2003). Além disso, as modalidades terapêuticas avaliadas foram, em sua maioria, individuais e é no fato de poder

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7 documentar a modalidade grupoterápica, particularmente a adaptação do modelo de Knapp e Rohde (2002) para o tratamento do TDAH, que se coloca a importância central deste estudo.

Assim, no presente artigo serão apresentados os resultados de um estudo que buscou avaliar a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em meninos diagnosticados com TDAH. Os resultados que serão analisados compreendem sintomatologia e fatores psicossociais, incluindo a investigação dos efeitos da grupoterapia cognitivo-comportamental nas queixas vindas da escola, relacionadas ao TDAH. Acredita-se que, apesar de suas limitações quantitativas, a presente investigação possa servir como um ensaio clínico, contribuindo com informações para a evolução e validação da grupoterapia cognitivo-comportamental como prática terapêutica para crianças portadoras do TDAH.

Material e Método

Delineamento Experimental

Utilizou-se o delineamento before-after with two groups (antes e depois com dois grupos). De acordo com este delineamento, os sujeitos foram avaliados antes e após a psicoterapia e (ou) antes e após o tempo experimental (no caso do grupo controle).

As variáveis analisadas foram respectivamente: Sintomas de TDAH, Fatores Psicossociais e Queixas da Escola. Local de Realização do Estudo

A pesquisa foi realizada no PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde), um programa vinculado a UNISINOS (Universidade do Vale do Rio dos Sinos) e ocorreu entre maio de 2003 e maio de 2004. Os sujeitos avaliados foram encaminhados ao PIPAS em razão de problemas parecidos. Por avaliação psicológica verificou-se o TDAH.

Participantes do Estudo

Participaram do estudo vinte sujeitos do sexo masculino entre oito e onze anos (M=9,35; d.p=1,39), portadores de TDAH tipo combinado. A amostra foi definida por escolha acidental (não probabilística), já que foram os primeiros sujeitos do sexo masculino acolhidos no PIPAS e diagnosticados com TDAH tipo combinado (após avaliação realizada no programa).

Dez destes sujeitos foram submetidos a grupo¬terapia cognitivo-comportamental em dois grupos de intervenção. Os demais sujeitos não foram submetidos a esta ou qualquer outra modalidade terapêutica.

Foram excluídos da amostra sujeitos que passaram por episódios de maus-tratos por apresentarem sintomas semelhantes aos do TDAH. Sujeitos que apresentavam os sintomas de TDAH em apenas um ambiente e os que não apresentavam o TDAH tipo combinado, também foram excluídos da amostra.

Instrumentos de Avaliação Utilizados

Os dados que se pretende obter com esta pesquisa foram coletados mediante a aplicação dos seguintes instrumentos: Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - versão para professores (Benczik, 2000); MTA (SNAP)-IV aplicada com os pais e Protocolo para o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade para pais (elaborado para este estudo).

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8 Intervenção

O programa terapêutico resultou de uma adaptação ao modelo proposto por Knapp e Rohde (2002). Este incluiu dezessete encontros com as crianças, nove encontros com os pais e comunicação com os professores. Fizeram parte do programa terapêutico as seguintes estratégias cognitivas: a educação quanto ao problema, a instrução, o registro de pensamentos disfuncionais, a solução de problemas, automo¬nitoramento e auto-avaliação, planejamento e cronogramas. As estratégias comportamentais utilizadas foram: sistema de pontos, custo de resposta, punições, tarefas para casa, modelação e dramatizações.

Tal qual o modelo sugerido por Knapp e Rhode (2002), predominaram na intervenção estratégias comportamentais. No entanto, as estratégias, que neste modelo se voltam mais a adolescentes, foram adaptadas para crianças menores, contemplando um maior número de ilustrações, encenações e brincadeiras. Isto porque para Friedberg e Mcclure (2004) e Reinecke (1999), as diferentes modalidades terapêuticas devem ser adaptadas às características infantis.

Principais Procedimentos para a Coleta de Dados

Os instrumentos utilizados foram aplicados antes e após a grupoterapia cognitivo-comportamental, com os sujeitos que constituíram o Grupo Experimental (GE). No Grupo Controle (GC), os instrumentos foram aplicados em dois momentos com intervalo de aproximadamente 4 meses, período de duração do processo terapêutico.

A avaliação com pais e crianças ocorreu de maneira individual. Já o instrumento aplicado com os professores foi entregue a estes por intermédio dos pais, acompanhado de uma explicação acerca dos procedimentos de preenchimento.

A não adesão dos pais ao programa terapêutico, e possíveis faltas na psicoterapia foram controladas através do contrato terapêutico. A ingestão de medicação voltada aos sintomas do TDAH durante a terapia não foi controlada devido a implicações éticas. No entanto, foi contratado com os sujeitos que, tanto o uso quanto o desuso de medicação, deveriam ser informados no pré-teste e que não poderiam ocorrer alterações neste uso ou desuso até a avaliação final.

Tanto a coordenação dos grupos como a coleta de dados, foram realizadas por estagiários do Programa

Interdisciplinar de Promoção e Atenção à Saúde. Os autores deste artigo também participaram deste processo. Resultados

Os resultados da Escala de Déficit de Atenção/Hiperatividade para professores, apresentados na Tabela 1, demonstram que houve uma redução significativa dos escores nos quesitos: déficit de atenção, hiperatividade, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social para os sujeitos que compuseram o GE (P < 0,05). Já entre os sujeitos do GC, enquanto os itens atenção, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social sofreram aumento nos escores após a passagem de um determinado tempo (P < 0,05), o quesito hiperatividade não sofreu alterações significativas, do ponto de vista das professoras (P > 0,05).

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* Valores obtidos pelo Teste t para amostras independentes.

a Houve diferença estatisticametne significativa entre o pré-teste e o pós-teste no grupo considerado ** GC(Grupo Controle); GE (Grupo Experimental)

Comparando os grupos, percebem-se diferenças significativas entre o GE e o GC, sobretudo nos itens déficit de atenção (P < 0,05), hiperatividade (P < 0,01) e problemas de aprendizagem (P < 0,05). Enquanto no GE ocorreu uma redução da intensidade dos sintomas nestes itens, no GC os escores indicam que as crianças mantiveram ou elevaram a intensidade destes sintomas. Com relação ao comportamento anti-social, não houve diferença significativa entre GE e GC (P > 0,05).

Através da escala MTA (SNAP)-IV (Tabela 2) percebe-se que, do ponto de vista dos pais, houve redução estatisticamente significativa dos escores de desatenção, hiperatividade e Transtorno Opositor Desafiador entre os participantes do GE (P < 0,05) após a terapia. Já no GC observa-se que, assim como ocorreu na escala aplicada com os professores, os níveis de hiperatividade não sofreram alterações significativas (P > 0,05), enquanto que a desatenção sofreu um aumento significativo (P < 0,05). O quesito Transtorno Opositor Desafiador não sofreu alterações significativa no Grupo Controle após o tempo experimental (P > 0,05).

Tabela 2: Resultados da MTA (SNAP-IV) aplicada com os pais

* Valores obtidos pelo teste t para amostras independentes.

a Houve diferença estatisticamente significativa entre o pré-teste e o pós-teste no grupo considerado. **GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

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10 Entre os grupos, embora o quesito hiperatividade tenha reduzido significativamente dentro do próprio GE, quando este foi comparado ao GC, a redução encontrada anteriormente não foi considerada significativa (P > 0,05). Já em relação à desatenção houve diferença significativa entre GE e GC (P < 0,01), o mesmo ocorreu com o Transtorno Opositor Desafiador (P< 0,05). Enquanto os pacientes do GC demonstraram um aumento nos sintomas de desatenção e do Transtorno Opositor Desafiador, entre os pacientes do GE estes escores reduziram após a grupoterapia cognitivo-comportamental.

Quanto aos resultados do Protocolo para Pais (Tabela 3), estes evidenciam alterações das estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos pais. Com relação ao GE a estratégia de bater, antes utilizadas por seis pais, passou a não ser mais utilizada por nenhum dos pais. Xingar também foi uma estratégia que passou a ser menos utilizada após a grupoterapia já que, sete pais utilizavam-na anteriormente e somente dois continuaram utilizando-a. O quesito castigar sofreu uma forte variação. Dos nove pais que antes faziam uso desta estratégia, somente um continuou utilizando-a. Já o quesito conversar, ainda no experimental, sofreu uma pequena redução após o processo psicoterápico. Antes da terapia sete pais utilizavam este recurso e, após a grupoterapia, seis pais ainda o utilizavam como estratégia de manejo comportamental. Por fim, fazer trocas com a criança, estratégia não utilizada por nenhum dos pais do grupo experimental, passou a ser utilizada por nove dos dez pais avaliados.

Tabela 3: Resultados do protocolo para os pais: estratégias de manejo comportamental

* Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher

** GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

No GC, o quesito bater, inicialmente utilizado por dois pais, passou a ser utilizado por oito pais. Já o quesito xingar não sofreu variação após o processo grupoterápico. Quanto a castigar, esta estratégia passou a ser mais utilizada pelos pais do grupo controle. Inicialmente seis pais utilizavam-na e, posteriormente, nove pais referiram utilizá-la. O item conversar sofreu uma pequena variação no grupo controle. Dos nove pais que referiram utilizar esta estratégia como forma de manejo comportamental, oito pais continuaram fazendo uso desta. Já o item fazer trocas com a criança não sofreu variações, pois nenhum pai que compôs o grupo controle referiu utilizar esta estratégia no pré-teste, o que se repetiu na avaliação pós-teste.

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11 Observam-se diferenças significativas entre GE e GC nas estratégias de manejo comportamental, principalmente nos quesitos bater (P = 0,01), castigar (P< 0,01) e fazer trocas com a criança (P < 0,01). Enquanto no GE bater e castigar foram estratégias que reduziram significativamente (P < 0,05), estas passaram a ser mais utilizadas pelos pais do GC (P < 0,05). Por outro lado, fazer trocas com a criança foi uma estratégia significativamente mais utilizada pelos pais do GE (P< 0,05) e que não apareceu entre os pais do GC.

Os resultados apontados pela Tabela 4 ilustram diferenças antes e após a psicoterapia no GE nas percepções dos pais em relação aos filhos. No quesito crenças dos pais em relação aos filhos, percebe-se alterações. Enquanto antes da grupoterapia dois pais tinham crenças positivas em relação a estes, nove pais passaram a referir crenças positivas no pós-teste. Quanto ao relacionamento interpessoal, enquanto inicialmente três pais consideraram o relacionamento do filho com outras pessoas positivo, todos os pais referiram crenças positivas quanto a este após a terapia. As crenças dos pais em relação ao futuro dos filhos melhoraram após a terapia. No pré-teste, nove pais tinham crenças positivas em relação ao futuro dos filhos e após a terapia dez pais passaram a referir crenças positivas neste item.

Tabela 4: Resultados do protocolo para os pais: percepções dos pais em relação aos filhos

* Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher ** GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

No GC, houve uma alteração negativa no quesito crenças dos pais em relação aos filhos. Enquanto inicialmente seis pais referiram crenças negativas sobre os filhos, após, oito dos pais passaram a referi-las. O mesmo ocorreu com o item relação interpessoal já que, inicialmente, nove pais consideravam positivo o relacionamento dos filhos com outras pessoas e, após, apenas seis pais consideraram este positivo.

O quesito crenças dos pais em relação ao futuro dos filhos, também sofreu variações. Inicialmente, todos os pais do GC consideravam este como positivo. Após, seis pais continuaram tendo crenças positivas quanto ao futuro dos filhos.

Entre os grupos houve diferenças significativas, principalmente, quanto às crenças dos pais em relação aos filhos (P = 0,05). Enquanto neste quesito os pais do GC passaram a perceber os filhos de maneira negativa, mais

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12 pais do GE passaram a ter crenças positivas em relação a estes após a grupoterapia. Com relação aos demais itens, não houve diferença significativa entre GE e GC, apesar da significativa diferença intragrupo.

A tabela 5 ilustra os resultado do quesito queixas da escola, pré e pós-teste, no GC e no GE. Nesta tabela, ficam evidenciadas diferenças nas queixas vindas da escola no GE. Enquanto inicialmente todos os pais do GE referiram estarem recebendo queixas da escola, após o processo psicoterápico, somente dois pais continuaram referindo a ocorrência destas.

Tablela 5: Resultados do protocolo para pais: queixas da escola

* Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher ** GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

Já no GC, não ocorreram alterações significativas nas queixas da escola. Inicialmente, nove pais referiam receberem queixas e, após o tempo experimental, todos os pais referiram estarem recebendo-as. Entre os grupos houve diferença significativa (P = 0,01).

Os resultados aqui descritos demonstram que, para a maioria das variáveis avaliadas, ocorreram alterações positivas após a passagem pela grupoterapia cognitivo-comportamental pelos sujeitos que compuseram o GE. No GC, a maioria das variáveis analisadas sofreu alterações negativas ou não sofreram alterações.

Discussão dos Resultados

Os resultados encontrados indicam alterações tanto para o GE quanto para o GC na avaliação pós-teste. Para explicar estas mudanças faz-se necessária a contextualização destes resultados, com elementos referidos pela literatura.

Quanto aos resultados obtidos pela TDAH - Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - versão para professores, estes evidenciaram que houve redução significativa dos sintomas de déficit de atenção, hiperatividade, comportamento anti-social e problemas de aprendizagem para os pacientes do GE.

Os dados obtidos da aplicação desta escala com os professores estão, em parte, de acordo com a literatura e, em parte, são contrários a esta. Quanto à redução dos sintomas relacionados aos problemas de aprendizagem e ao comportamento anti-social no GE, a maioria dos autores concorda que, na presença de co-morbidades, as estratégias cognitivo-comportamentais costumam apresentar eficácia (Anastoupolus & Gerrad, 2003; Knapp & Rohde, 2002).

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13 Por outro lado, a redução dos sintomas déficit de atenção e hiperatividade no GE contrariam a literatura existente sobre este assunto. Isto porque, muitos estudos apontam para uma pequena eficácia da terapia cognitivo-comportamental na redução dos sintomas do TDAH (Rohde & Knapp, 2004). Estes estudos, no entanto, em sua maioria, não tiveram a participação dos professores ao longo do processo terapêutico (Knapp & Rohde, 2002; Knapp, 2003). Assim, a intensificação da comunicação com os professores pode melhorar os resultados das terapias cognitivo-comportamentais em ambiente escolar. Considerando que as modalidades grupoterápicas foram pouco avaliadas, é possível atribuir, também, à adaptação ao modelo de Knapp e Rohde (2002), a redução dos sintomas de TDAH entre os pacientes do GE.

Já a ênfase apontada por este estudo na redução dos sintomas de déficit de atenção pode ser decorrente tanto da passagem pela grupoterapia, quanto de uma mudança da percepção das professoras em relação aos sintomas de déficit de atenção, resultante da intensificação do contato com estas. Após esclarecimentos sobre o TDAH, os professores, de acordo com a literatura, estão mais suscetíveis à redução dos sintomas deste (Barkley, 2002; Benczik, 2002).

No GC os sintomas de hiperatividade não apresentaram alterações significativas.No entanto, houve aumento nos sintomas do déficit de atenção, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social.

No que se refere aos sintomas de hiperatividade, estes tendem a diminuir na adolescência (Rohde, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000). Se a passagem do tempo experimental não foi suficiente para a ocorrência da redução destes sintomas, o não aumento da hiperatividade no GC está de acordo com a literatura.

Quanto ao déficit de atenção, a maioria dos autores refere que os sintomas deste continuam acontecendo na adolescência (Knapp & Rohde, 2002). No entanto, a literatura não explica o agravo destes sintomas. É possível pensar então, que o que ocorreu não foi um agravo dos sintomas em si, mas uma mudança da percepção das professoras em relação às crianças que não receberam tratamento, possivelmente relacionadas ao que Barkley (2002) denomina rotulações.

O agravo ocorrido nos problemas de aprendizagem pode ser justificado pela literatura. De acordo com Benczik (2002), este acontece em razão dos sistemas educacionais que exigem das crianças alta capacidade de concentração para que aprendam, e que não considera as necessidades individuais dos alunos. Isto, com a passagem do tempo, pode desvincular o aluno do processo de aprendizagem.

Quanto aos comportamentos anti-sociais, a literatura refere que estes começam a se desenvolver na infância e podem permanecer até a idade adulta (Barkley, 2002). No entanto, ainda não foram indicados pela literatura, fatores que justifiquem um agravo destes sintomas com a passagem do tempo. O que ocorre, de acordo com Benczik (2002), é que a percepção dos sintomas do comportamento anti-social, tais como, irritar os colegas, ser briguento, causar confusão em sala de aula, entre outros, pode ser facilmente exagerada pelas professoras. Na comparação entre os grupos, somente o comportamento anti-social não apresentou diferenças significativas entre GC e GE. Para este resultado, duas explicações são possíveis. A primeira seria a heterogeneidade destes grupos para este quesito, que ficou evidenciada desde o pré-teste. É possível pensar, no entanto, que apesar da redução dos sintomas associados a este comportamento no grupo experimental, as professoras não reconheceram diferença significativa na comparação com o grupo controle. Uma hipótese para isto seria a de que outros fatores ambientais podem influenciar na alteração do comportamento anti-social, que não somente a grupoterapia cognitivo-comportamental.

Quanto aos resultados da MTA (SNAP)-IV aplicada com os pais, estes evidenciaram redução significativa dos sintomas de desatenção, hiperatividade e Transtorno Opositor Desafiador no GC. A redução dos sintomas relacionados ao Transtorno Opositor Desafiador, está de acordo com a literatura. Isto porque, a exemplo do que já foi referido em relação ao comportamento anti-social e aos problemas de apren¬dizagem, na presença de

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co-14 morbidades com o TDAH, as estratégias cognitivo-comportamentais costumam apresentar eficácia (Anastoupolus & Gerrad, 2003; Knapp & Rohde, 2002).

O que pode ser considerado novidade do ponto de vista teórico é a redução dos sintomas do TDAH no GE, que ocorreu também no instrumento aplicado com os professores. Isto porque, refere-se pouca eficácia da terapia cognitivo-comportamental na redução destes sintomas (Rohde & Knapp, 2004). No entanto, de acordo com Ervin (1999), a participação dos pais permite que os resultados da terapia sejam generalizados para fora do setting terapêutico. Esta generalização é atualmente considerada uma falha das terapias direcionadas ao TDAH. Assim, o fato de ter ocorrido intensificação dos encontros com os pais pode ser uma das possíveis justificativas para a redução da intensidade destes sintomas.

No GC, por outro lado, houve um aumento dos sintomas de desatenção após a passagem do tempo experimental. Já os sintomas de hiperatividade e do Transtorno Opositor Desafiador, não sofreram alterações significativas.

A tendência anteriormente referida de uma diminuição nos sintomas de hiperatividade ao longo do tempo (Rohde et al., 2000), pode ser novamente uma possível explicação teórica para a estabilidade destes sintomas após o processo grupoterápico. Já o fato de os sintomas do Transtorno Opositor Desafiador não terem demonstrado alterações significativas, pode estar relacionado com a não terapia. Isto porque, de acordo com a literatura, para que ocorra a redução dos sintomas relacionados a este transtorno, são necessárias mudanças ambientais específicas, que devem ser trabalhadas em terapia.

Quanto ao fato de os escores de desatenção terem apresentado um aumento significativo entre os sujeitos do GC, como já foi explicado, este é mencionado na literatura como um fator que permanece estável ao longo do tempo (Knapp & Rohde, 2002). Dado o pouco tempo em que as crianças que compuseram o GC foram reavaliadas, é possível que, assim como ocorreu com as professoras, não tenham sido os sintomas de desatenção que aumentaram, mas tenha havido uma modificação negativa, comprovada pelo protocolo, das percepções dos pais em relação aos filhos. Para Rohde e Benczik (1999), os sintomas de desatenção incomodam os pais. Segundo os autores, este incômodo pode influenciar nas percepções dos pais em relação aos filhos e em seu relacionamento com estes.

Na discussão desta escala é importante destacar, ainda, a diferença pouco significativa entre os grupos quanto a hiperatividade. Esta diferença pode ser resultado da heterogeneidade inicial que havia entre os sujeitos da pesquisa neste quesito. O resultado também pode indicar que em casa não houve mudanças significativas no quesito hiperatividade, apesar da redução significativa intragrupos. Se a segunda hipótese se confirmar, os resultados estão de acordo com a literatura que indica pouca ação da terapia na hiperatividade (Rohde & Knapp, 2004).

Embora algumas considerações com relação ao Protocolo de Déficit de Atenção/Hiperatividade para pais já tenham sido realizadas ao longo desta discussão, os dados encontrados através desse merecem uma discussão individualizada.

Nas estratégias de manejo comportamental, ocorreram mudanças positivas no GE. A intensificação das sessões com os pais pode ter possibilitado um conhecimento maior, por parte destes, do problema dos filhos e de estratégias de manejo comportamental mais eficazes. De acordo com Hinshaw (2000), por exemplo, os reforçadores extrínsecos são mais eficazes com crianças com TDAH. Assim, a partir da adesão ao processo psicoterápico, os pais podem ter percebido como mais eficazes algumas técnicas de manejo comportamental e encontrado nos progressos das crianças um estímulo para continuar utilizando-as.

Contrariamente ao que ocorreu no GE, os pais do GC mantiveram ou passaram a utilizar estratégias de manejo comportamental consideradas ineficazes. A literatura refere que, o que leva ao aumento ou manutenção destas

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15 estratégias, é a falta de conhecimento dos pais acerca do TDAH e dos manejos adequados para este (Barkley, 2002). Tais estratégias aumentam devido aos poucos resultados obtidos por outras estratégias utilizadas (Rohde & Benczik, 1999). Acredita-se ainda que, como fatores hereditários têm sido relacionados ao TDAH, muitos dos pais, embora a maioria sem diagnóstico, são portadores deste transtorno (Barkley, 2002; Hallowell, 1999). Desta forma, estratégias impulsivas de resolver problemas, comuns a estes pais, podem ser agravadas pela passagem do tempo e (ou) pela não terapia.

Quanto às percepções dos pais em relação aos filhos, ocorreram alterações positivas no modo de perceber a estes pelos pais do GE nos três fatores avaliados: crenças dos pais sobre os filhos, relacionamento interpessoal dos filhos, crenças em relação ao futuro dos filhos.

De acordo com a literatura, a inclusão dos pais no processo terapêutico pode fazer com que estes modifiquem suas percepções sobre o TDAH e, como conseqüência, modifiquem a forma de perceber o seu filho. Para Friedberg (2004), o esclarecimento quanto ao problema possibilita a desmistificação de crenças negativas em relação ao TDAH. As mudanças na forma de perceber o relacionamento interpessoal dos filhos e melhoria da visão quanto ao futuro destes, também podem estar relacionadas a esta e a outras técnicas terapêuticas.

Por outro lado, os pais do GC mantiveram ou adquiriram percepções negativas com relação aos filhos em todos os quesitos avaliados. Estes resultados estão de acordo com a literatura que refere que, pais de crianças com TDAH percebem a relação com seus filhos de maneira mais negativa do que pais de crianças sem este diagnóstico (Gerdes, Hoza & Pelham, 2003). Estas percepções, ao longo do tempo, tendem a apresentar uma piora associada à desesperança em relação a estas crianças. Levando em consideração o pouco período de tempo entre a avaliação pré e pós-teste no GC, acredita-se que o acréscimo desta desesperança possa estar relacionado à expectativa frustrada dos pais de que seus filhos recebessem tratamento.

Mais especificamente quanto à maneira negativa com que os pais passaram a perceber as relações interpessoais dos filhos, Nixon (2001) diz que, o que gera problemas significativos nas relações interpessoais de crianças com TDAH é a dificuldade destas na manutenção dos padrões comportamentais esperados pela sociedade. Já a desesperança dos pais quanto ao futuro dos filhos, de acordo com Rohde e Benczik (1999), está relacionada ao fato de os pais, muitas vezes, não conseguirem com suas próprias estratégias educacionais resolverem os problemas apresentados por estes. O aumento desta desesperança pode, também, ter decorrido da frustração dos pais, antes referida, decorrente da não inclusão dos filhos em um programa terapêutico. Quanto às queixas vindas da escola, houve uma redução significativa destas entre os participantes do GE. Para Benczik (2002), crianças com TDAH costumam passar por situações constrangedoras na escola que vão desde os apelidos e idas à diretoria. As queixas da escola aparecem, principalmente, como resultado de condutas que prejudicam o cotidiano escolar e que interferem nas relações interpessoais da criança. Assim, a redução das queixas vindas da escola no GE pode ter relação com as mudanças comportamentais resultantes da passagem pela grupoterapia. Por outro lado, estratégias específicas de manejo comportamental abordadas com as professoras, como o reforçamento dos aspectos positivos da criança, podem ter tido relação com o fato de estas não mais observarem somente aspectos negativos de seus alunos.

Com relação ao GC, o aumento do número de queixas vindas da escola é explicado na literatura pela falta de recursos para lidar com o problema do TDAH por parte dos professores (Benczik, 2002). Como conseqüência disto estes, muitas vezes, passam a delegar a responsabilidade de educar as crianças exclusivamente aos pais e a julgar moralmente os comportamentos relacionados ao TDAH.

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16 Conclusões

Os resultados encontrados demonstram que, para os sujeitos avaliados, a grupoterapia cognitivo-comportamental demonstrou eficácia não somente na redução da maioria dos sintomas relacionados ao TDAH, mas também em alterações positivas nas estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos pais, nas percepções dos pais acerca dos filhos e na redução de queixas vindas da escola. Por outro lado, os resultados obtidos com o GC demonstram que a modalidade terapêutica avaliada pode se inserir como forma de prevenção a problemas futuros decorrentes do TDAH.

Estes resultados podem indicar, ainda, que a intensificação das sessões com os pais e contato com as escolas melhoram os resultados da terapia. Neste sentido, tal como referem Knapp e Rohde (2002), os medicamentos nem sempre suprem a necessidade de psicoterapia. No entanto, deve-se admitir a hipótese de que não tenha ocorrido uma ação direta da terapia nos sintomas, mas uma mudança na percepção de pais e professores em relação a estes. Caso a segunda hipótese se confirme, isto não desqualifica a intervenção estudada, já que, de qualquer maneira, ocorreram mudanças positivas para as crianças após a grupoterapia.

O presente estudo corresponde a um ensaio clínico, e por tal razão não pode oferecer respostas generalizáveis. Pode-se dizer apenas que a grupoterapia cognitivo-comportamental foi significativamente eficaz na maioria dos quesitos avaliados, para os sujeitos que compuseram o GE. Além disso, os resultados demonstraram que a não terapia causou prejuízos às crianças com TDAH do GC. No entanto, ainda não é possível dizer através destes, se a adaptação ao modelo proposto por Knapp e Rohde (2002) é eficaz junto a crianças com TDAH. Assim, os resultados encontrados oferecem indicadores para a realização de outros estudos, com amostras mais amplas, que avaliem a grupoterapia cognitivo-comportamental como forma de intervenção junto ao TDAH.

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17 Referências Bibliográficas

Anastopoulous, A. D & Gerrard, L.M. (2003). Facilitating understanding and management of

attention-deficit/hyperactivity disorder. Washington (DC): American Psychological Association.

Barkley, R. A. (2002). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH): guia completo e autorizado para

pais, professores e profissionais da saúde. Porto Alegre: Artmed.

Benczik, E. B. P. (2000). Manual da escala de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: versão para

professores. São Paulo: Casa do Psicólogo.

Benczik, E. B. P. (2002). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: atualização diagnóstica e

terapêutica(2ª ed.). São Paulo: Casa do Psicólogo.

Campbell Daley, K. (2004). Update on attention-deficit/hyperactivity disorder. Current Opinion in Pediatrics, 16(2), 217-226.

Domingos, N. & Risso, K. R. (2000). O transtorno de déficit de atenção e a hiperatividade infantil. Em: E.F.M. Ferreira (Org.). Estudos de caso em psicologia clínica comportamental infantil (2ª ed.) (pp. 63-83 ). Campinas: Papirus.

DSM-IV-TR™ (2002). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: ARTMED. Ervin, R. A. (1999). Tratamento do TDAH. Em: M. A. Reinecker; F. Datillio & A. Freeman (Orgs.). Terapia

cognitiva com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed.

Friedberg, R. D. & Mcclure, J. (2004). A prática clínica da terapia cognitiva com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed.

Gerdes, A. C; Hoza, B. & Pelham, W. E. (2003). Attention-deficit/hyperactivity disordered boy' relationships with their mothers and fathers: child, mother, and father perceptions. Development and Psychopathology, 15, 363-382.

Hallowell, E. M. (1999). Tendência à distração: identificação e gerência do distúrbio do déficit de atenção (DDA)

da infância à vida adulta. Rio de Janeiro: Rocco.

Hinshaw, S. P. (2000). The search for viable treatments. Em: P.C. Kendall (Org.). Child and Adolescent Therapy:

Cognitive-Behavioral Procedures. New York: The Guilford Press.

Kadesjö, C. (2003). Attention-deficit-hyperactivity disorder with and without oppositional desafiant disorder in 3-to-7-year-old children. Developmental Medicine & Child Neurobiology, 45, 693-699.

Knapp, P. & Rohde, L. A. (2002). Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de déficit de

atenção/hiperatividade: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed.

Knapp, P. (2003). Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Porto Alegre: Artmed.

(18)

18 Mannuzza, S. & Klein, R. G. (1999). Adolescent and adult outcomes in attention-deficit/hyperactivity disorder.

New York: Kluwe Academic/Plenun.

Markowitz, J. S. & Straughn, A. B. (2003). Advances in the pharmacotherapy of attention-deficit-hyperactivity disorder: focus on methylphenidate formulations. Pharmacotherapy, 23(10), 1281-1299.

Mohammadi, M. R. (2004). Efficacy of theofillina compared to methylphenidate for the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a pilot double-blind randomized trial. Journal of

Clinical Pharmacology & Therapeutics, 29(2), 139-144.

Nixon, E. (2001). The social competence of children with attention deficit hyperactivity disorder: a review of literature. Child and Adolescent Mental Health, 6(4), 172-180.

Reinecke, M. A. (1999). Terapia cognitiva com crianças e adolescentes: manual para a prática clínica. Porto Alegre: Artes Médicas Sul.

Rohde, L. A & Benczik, E. B. P. (1999). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: o que é? Como

ajudar?Porto Alegre: Artes Médicas Sul.

Rohde, L. A.; Barbosa, G.; Tramontina, S. & Polanczyk, G. (2000). Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22(2), 7-11.

Rohde, L. A & Knapp, P. (2004). Crianças e adolescentes com Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade. Em: P. Knapp (Org.). Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica (pp. 358-373). Porto Alegre: Artmed.

Wolraich, M. L & Doffing, M. A. (2004). Pharmacokinetic considerations in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder with methylphenidate. CNC Drugs, 18(4), 243-250.

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Federação Brasileira de Terapias Cognitivas

R. Jardim Botânico, 674 sala 108 22461-000 Rio de Janeiro - RJ

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RICARDO WAINERCRP 07/06301 (RS) (professor de formação em terapia cognitivo-comportamental) Graduado em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (1992), Mestre em Psicologia Social e da Personalidade (1997) e Doutor em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (2002). Atualmente, é professor adjunto da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, diretor-presidente da Wainer Psicologia Cognitiva (Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental), coordenador e professor do Curso de Especialização em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais da mesma instituição . Tem experiência nas áreas de Psicologia Cognitiva e Psicologia Clínica, atuando principalmente nos temas: Psicoterapia Cognitivo-Comportamental, Transtornos da Personalidade, Transtornos de Humor e de Ansiedade, Transtornos da Infância e Adolescência e em Psicologia Experimental Cognitiva.

“Luto e perdas repentinas: contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental”

Mourning and sudden losses: contributions of Cognitive Behavioral Therapy

Rev. bras.ter. cogn. vol.7 no.1 Rio de Janeiro jun. 2011 / Lissia Ana BassoI; Ricardo WainerII

Luto e perdas repentinas: contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental Mourning and sudden losses: contributions of Cognitive Behavioral Therapy Lissia Ana BassoI; Ricardo WainerII

IEspecialista em Psicologia Clínica - Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - (Psicóloga Clínica) - Porto Alegre

- RS - Brasil

IIPsicólogo. Doutor em Psicologia (PUCRS); Mestre em Psicologia Social e da Personalidade (PUCRS);

treinamento avançado em terapia do esquema (New Jersey/New York Institute of Schema Therapy, USA) - (Professor da Faculdade de Psicologia (PUCRS); diretor e responsável técnico pelo curso de especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental da WP - Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental)

RESUMO

Nos dias de hoje, a morte ainda é vista como um tabu, cercada de mistérios e de crenças, e as pessoas, frequentemente, não se encontram preparadas para lidar com a finitude humana. Quando a morte ocorre de forma trágica e repentina, tende a causar inúmeras alterações na vida de uma pessoa, acarretando, muitas vezes, prejuízos e alterações, principalmente, nos funcionamentos emocionais e cognitivos. Neste momento, os enlutados poderão recorrer a um psicólogo, e este tende a priorizar o acolhimento e a escuta ao paciente. Diante do exposto, foram sugeridos alguns pontos essenciais da Terapia Cognitivo-Comportamental, pois acredita-se que ela tende a ter uma importante contribuição no que se refere ao manejo do luto. Assim, o objetivo deste artigo é enriquecer e proporcionar ao leitor alguns aspectos relativos a um auxílio terapêutico

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20 embasados na Terapia Cognitivo-Comportamental, diante de um evento estressor, que é a perda repentina de um ente querido.

Palavras-chave: luto, perdas, terapia cognitivo-comportamental.

ABSTRACT

Currently, death is still seen as taboo, surrounded by mysteries and beliefs, and people, often, not prepared to deal with human finitude. When death occurs sudden, tragic, tends to cause many changes in a person's life, leading, many times, loss and changes, especially in emotional and cognitive function. At this time, the bereaved may use a psychologist and this tends to prioritize the receiving and listening to the patient. Therefore it is suggested some essential points of cognitive behavioral therapy, because it is believed that he tends to have an important contribution regarding in the handling of grief. The objective of this paper is to enrich and provide the reader with some aspects of a therapeutic aid grounded in Cognitive Behavioral Therapy, a stressful event that is sudden loss of a loved one.

Keywords: cognitive behavioral therapy, losses, mourning.

INTRODUÇÃO

Ao se deparar com o tema da morte e, posteriormente, com o luto resultante dessa perda, surgem inúmeras perguntas. E agora, o que o psicólogo, um profissional da saúde, pode fazer nesse momento difícil do rompimento de um vínculo afetivo? O que fazer com a dor? Como lidar com a raiva? Qual seria o mais adequado manejo para essas situações? É por essas e outras inquietações que este tema é o foco do presente artigo: como intervir na prática clínica, na Teoria Cognitivo-Comportamental, com esses pacientes enlutados devido à perda repentina de um ente querido.

Para entender um pouco mais sobre essa finitude é interessante apurar as concepções da morte, perpassando por diferentes culturas e décadas. Em seus estudos sobre a morte, Ariès (1990) refere que, por algum tempo, a morte foi considerada como natural ao ser humano, tranquila e resignada. A vivência de morte ocorria no âmbito familiar, os rituais se davam numa cerimônia pública, de que todos participavam e eram autorizados a expressar os sentimentos pela perda. Corroborando o autor referido, Araújo & Vieira (2001) apontam que, na Idade Média, as mortes eram vividas com mais tranquilidade, eram mais familiares, por isso eram consideradas como um fato natural, os moribundos pressentiam suas partidas e também faziam seus próprios rituais de despedidas. Passado-se alguns anos, embora a morte fosse vista como cotidiana, também foi percebida como um fracasso do morto em relação à vida, salientando a impotência diante dela. Nesse sentido, bem como através da comoção e de sentimentos de pesar, a face do morto era coberta por um tecido, tornando-se oculta aos olhares (Ariès, 1990).

A partir disso, houve um período em que aconteceram mudanças na atitude diante da morte, focando-se no dia derradeiro de cada um. A finitude era altamente ligada às religiões, suas causas eram atribuídas à vontade do ser divino, superior. Frente a isso, a entrada ao paraíso era julgada de acordo com as ações realizadas, a fé e a devoção. Na assombração por essa avaliação sobressaltavam-se a culpa e o medo, fazendo com que iniciassem o processo na busca de salvação no além. Nesse sentido, Giacóia (2005) refere que boa parte dos judeus e dos cristãos acreditam na ressurreição, na passagem para o inferno ou paraíso, dependendo dos pecados cometidos na Terra.

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21 Ariès (1990) enfatiza outro aspecto importante na antiguidade: a percepção da morte como certo romantismo. A tendência filosófica do romantismo, as poesias, a música, contribuiu a desvendar o misterioso, o irracional, o imaginário. Libertou a fantasia, as emoções e possibilitou o encontro com as lembranças do passado, diminuindo o silêncio implícito.

O mesmo autor salienta que, com o avanço da ciência e o crescimento da industrialização, é percebido também o inconformismo diante da morte de si mesmo e do outro, uma vez que a prosperidade do coletivo está ameaçada. Porém, essas mudanças socioculturais vão mais além, provocam o afastamento da morte no cotidiano. Aos enfermos é omitida a morte iminente, e perante a sociedade a morte é camuflada, pois é vista como tabu-objeto de interdição. A incapacidade de impedi-la caracterizava-se pelo silêncio. Este, por sua vez, fora imposto pela sociedade, tornando a expressão da morte interdita - os sentimentos, gestos, palavras e atitudes quase inaudíveis.

Posteriormente a isso, diante das descobertas da ciência, ocorre uma ruptura entre a morte e a religião. A ideia de que a morte era uma punição de um ser supremo, é desmascarada no momento em que a ciência revela as causas pelas doenças, causando assim, um abalo nos credos religiosos (Ariès, 1990).

Sobretudo, é no século XX que os avanços tecnológicos e os estudos da medicina aumentam a capacidade humana para adiar a morte, e por isso o sofrimento torna-se vergonhoso. Ariès (1990) enfatiza que a sociedade impossibilita a expressão da dor por morte, então ela passa a ser reprimida, escondida, solitária. Assim, contribui para o aumento do desconforto das repercussões da perda, pois, perante a sociedade, a morte, o feio e o diferente não têm mais espaço (Rabelo, 2006).

Como visto, no passado, observa-se que houve (e ainda há) muitas formas de perceber a morte. Nesse sentido, cabe expor que cada cultura abrange inúmeras representações do significado da morte. Hoje a morte é vista como um tabu, cercada por mistérios, crenças, e, independentemente de suas causas ou formas, ocorrem frequentes negações sobre esse tema obscuro e encoberto, um assunto do qual não podemos fugir, pois mais cedo ou mais tarde vamos nos deparar com isso em nossas vidas (Combinato & Queiroz, 2006). No entanto, geralmente as pessoas não estão preparadas para lidar com a finitude humana, o que torna mais difícil e delicada a aceitação do encerramento do ciclo da vida (Barbosa, 2006).

Além do mais, não se pode deixar de esclarecer que o significado de morte varia em diferentes civilizações, em diferentes culturas, religiões, credos e, principalmente, no tipo de morte. Cada uma delas possui valores e características sobre o conceito da finitude humana, acabando por refletir nos rituais da morte e do morrer, que são itens bastante relativos diante da diversidade, tornando-se características peculiares dos povos.

Este mistério que é a morte gera medo, medo do desconhecido talvez, que pode acarretar em muitas dores físicas, emocionais e psicológicas. A morte é um fenômeno que pode desencadear ou gerar uma sensação de fragilidade, não só para quem está morrendo, mas também para os familiares, amigos, etc. É um momento difícil de ser enfrentado. O rompimento do vínculo afetivo existente, o nível de aceitação, o tipo de morte - repentina ou não, são determinantes essenciais na elaboração dessa perda (Lisboa & Crepaldi, 2003).

Dentre esses determinantes, cabe destacar a forma com que a morte ocorre, pois acredita-se que estas influenciam diretamente no enlutado, seja na intensidade, seja na duração dos sintomas. A respeito disso, Moura (2006) afirma que, quando ocorre uma perda devido a alguma doença degenerativa, ou uma morte natural e esperada, as pessoas possuem um tempo maior para se prepararem e até se conformam mais rapidamente com a partida do ente querido. O luto antecipatório é bastante encontrado nesses casos, pois as pessoas passam a ter sintomas de raiva, depressão, ajustes de papéis familiares e, de acordo com alguns estudiosos, são facilitadores da vivência do luto. Já, com perdas súbitas, o processo de elaboração do luto se torna mais complexo, pois tem o elemento surpresa, sem sinais, sem indício algum. Essas mortes são, por exemplo, devido a um AVC (Acidente Vascular Cerebral), a acidentes automobilísticos, a suicídio, etc. As

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22 pessoas próximas ficam tentando encontrar os porquês, os detalhes das mortes (como foi, onde foi). Elas precisam achar um entendimento racional de como aconteceu, isso lhes é fundamental para aliviar a dor, ansiedade e confusão do enlutado (Moura, 2006).

Nessa perspectiva, Parkes (1998) relata que as pessoas que haviam perdido um ente querido, repentinamente, choravam mais, sentiam-se entorpecidos e tinham mais saudades que as outras pessoas. Ainda, foi percebido que a perda súbita dos filhos, em acidentes automobilísticos, proporcionou nos pais mais raiva, depressão, culpa e, por consequência, mais problemas com a saúde, além de lembranças dolorosas da pessoa que morreu, do que em filhos que vieram a falecer por alguma doença da qual os pais tinham conhecimento. Com isso, fica claro que morte repentina, inesperada e precoce é preditora considerada complicadora para elaboração do luto normal; pode gerar problemas psicológicos como a depressão e a ansiedade (Parkes, 1998).

Nessa ótica, releva destacar que todos os tipos de perdas acabam afetando as pessoas que raramente saem ilesas desse pesar. O grau de parestesco, o gênero, o tipo de morte, os vínculos e os recursos internos disponíveis são itens que possibilitam ou não a elaboração do luto normal. Parkes (1998) aponta que o luto normal é uma resposta saudável a um fator estressante que é a perda significativa de um ente querido. Quando refere-se a uma resposta saudável, implica na capacidade de expressar a dor. Seja reconhecendo, reajustando e investindo em novos vínculos.

Entretanto, quando esses recursos são escassos, pode levar ao processo de luto complicado. O luto complicado é manifestado por sintomas físicos e mentais que fortemente propiciam a negação e a repressão da dor pela perda. Encontram-se incapazes, pressionados pela sociedade a se controlar, não manifestar suas tristezas, e, por consequência, se sentem solitários, frágeis e depressivos (Parkes, 1998).

Nesse sentido, muitos enlutados não conseguem restituir a perda. Não receberam apoio suficiente capaz de amenizar o sofrimento, ou não se encontraram encorajados a solicitar algum tipo de auxílio (Crepaldi & Lisboa, 2003). No entanto, algumas delas acabam por buscar ajuda, nos consultórios médicos e psicológicos, com intuito de findar com a dor e a reorganização de suas vidas.

Devido a essas questões, destaca-se o objetivo deste artigo: realizar uma revisão teórica acerca de com o que a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem a contribuir, de como trabalhar nos consultórios a elaboração da perda repentina de um ente querido e apresentar possíveis contribuições a esses pacientes enlutados.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Cognições sobre a morte

Partindo da postulação da TCC, da ideia de que ao longo de nossas vidas são construídas e adquiridas cognições sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro, não raro as pessoas tendem a fazer interpretações errôneas acerca das situações. Através desses erros de pensamento, acaba-se proporcionando sofrimentos emocionais, físicos e psicológicos e, de acordo com os autores Dattilio e Freeman (2004), dentre os eventos ameaçadores e críticos, situações de crise e situações da perda de um ente querido podem ser situações ativadoras dessas crenças disfuncionais.

De acordo com o exposto, as crenças a respeito da perda de um ente querido, serão ativadas e processadas pelo entendimento que o indivíduo tem em relação à morte, ou seja, a reação dependerá do estilo de enfrentamento

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23 e dos padrões anteriormente aprendidos e internalizados, interferindo e refletindo, principalmente, na alteração emocional e comportamental, devido aos erros do pensamento (Remor, 1999).

No estudo realizado por Bretâs, Oliveira e Yamaguti (2006) com estudantes de enfermagem, desvenda-se crenças sobre a morte; na maior parte delas, revelou-se a aceitação damorte e do processo de morrer. Em outra pesquisa realizada, as autoras encontraram falas que representam o sofrimento, a angústia, a raiva, principalmente quando a morte se deu devido a um acidente automobilístico, além de crenças da continuação da vida após a morte, acometidos pela perda do ente querido (Basso & Marin, 2010). Estas são algumas falas que podem ser encontradas em estudos, as quais nos revelam algumas crenças sobre a morte para os participantes das pesquisas, para alguns, trazendo certo conforto e alívio ao acreditarem e se apegarem aos credos e princípios de cada religião, buscando subsídios e influenciando na maneira de pensar e aceitar a morte (Gutierres & Ciampone, 2007).

Concomitantemente a isso, numa pesquisa realizada por Lückemeyer (2008), com uma mãe que perdeu seu filho num acidente automobilístico, pôde-se verificar sentimentos de fracasso, de incapacidade, por não conseguir prevenir a morte do filho. Além disso, sentimentos de culpa, imensa ansiedade e apatia também foram relatados por ela. Isso é encontrado na literatura quando Kovács (1992) salienta que a morte ocorrida de maneira brusca e repentina tem uma potencialidade de paralisação, desorganização, impotência, desesperança e desamparo, como descrito pela participante do estudo anteriormente citado.

Dentre as reações mencionadas, é visível que as implicações frente à morte são inúmeras e, na maioria das vezes, afetam os enlutados, tornando-os incapacitados na reorganização de suas vidas, tanto no contexto familiar como no social. Questões relacionadas à religião, mais especificamente sobre reencarnação, são, muitas vezes, lembradas e referidas nas pesquisas, pois acredita-se que essa crença de vida após a morte fornece um certo alívio nas pessoas enlutadas (Giacóia, 2005). Num estudo feito por Peruzzo, Jung, Soares e Scarparo (2007), os participantes da amostra relataram acreditar que a pessoa morta está num lugar bonito, bem e feliz, que pode ouvir e ver o que acontece depois da morte.

Os sentimentos de incapacidade, de vulnerabilidade são os preditores das dificuldades intrínsecas da perda; aliás, são os grandes geradores da desorganização que atinge as pessoas que perderam um ente querido. Dentre as dificuldades citadas, é importante apontar o quão difícil se torna a aceitação, a fase de readaptação em preencher o vazio que a pessoa querida deixou. A elaboração de outras perdas anteriores e as crenças relativas à morte também podem ser fatores que interferem no luto. Para a efetivação do luto, Elizabeth Kübler-Ross, referência no assunto, propôs cinco estágios: a negação e o isolamento, a raiva, a barganha, a depressão e a aceitação.

Estágios de reação à perda, por Elizabeth Kübler- Ross (2005)

No primeiro estágio, a negação e o isolamento servem como um mecanismo de defesa temporário, um para-choque que alivia o impacto da notícia, uma recusa a confrontar-se com a situação. Ocorre em quem é informado abruptamente a respeito da morte; embora considerado o primeiro estágio, pode aparecer em outros momentos.

A raiva, segundo estágio, é o momento em que as pessoas externalizam a revolta que estão sentindo. Neste caso, tornam-se por vezes agressivos. Há também a procura de culpados e questionamentos, tal como: "Por que ele?", com o intuito de aliviar o imenso sofrimento e revolta pela perda.

Já a barganha, percebida no terceiro estágio de reação à perda, é uma tentativa, de negociar ou adiar os temores diante da situação; as pessoas buscam firmar acordos com figuras que segundo suas crenças teriam poder de intervenção sobre a situação de perda. Geralmente esses acordos e promessas são direcionados a Deus e mesmo aos profissionais de saúde que a acompanham.

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24 A depressão, quarto estágio, é divida em preparatória e reativa. A depressão reativa ocorre quando surgem outras perdas devido à perda por morte, por exemplo, a perda de um emprego e, consequentemente, um prejuízo financeiro, como também a perda de papéis do âmbito familiar. Já a depressão preparatória é o momento em que a aceitação está mais próxima, é quando as pessoas ficam quietas, repensando e processando o que a vida fez com elas e o que elas fizeram da vida delas.

Por fim, o último estágio de reação à perda é o de aceitação. Quando se chega a esse estágio, as pessoas encontram-se mais serenas frente ao fato de morrer. É o momento em que conseguem expressar de forma mais clara sentimentos, emoções, frustrações e dificuldades que as circundam. Quanto mais negarem, mais dificilmente chegarão a este último estágio. Cabe ressaltar que, esses estágios não são um roteiro a ser seguido e que podem sofrer alterações de acordo com cada perspectiva pessoal.

Fases do luto, por John Bowlby (1990)

Bowlby observou quatro fases do luto: 1) o entorpecimento, 2) o anseio, 3) a desorganização e o desespero e 4) a reorganização. Quando as pessoas são noticiadas a respeito da perda, passam por uma fase de choque e negação da realidade, ficam extremamente aflitas, características principais da primeira fase, que tem duração de horas a uma semana - o entorpecimento. A segunda fase - o anseio -, é marcada pelo desejo de recuperar o ente querido, de trazê-lo de volta. Há buscas frequentes e espera pela aparição do morto; o enlutado passa a ter sonhos com ela e muita inquietação. Logo, culpa e ansiedade são manifestadas após o enlutado compreender a morte, devido a isso entra na terceira fase - o desespero e desorganização, sentimentos de raiva e tristeza são comumente encontrados, pois a pessoa se sente abandonada pela pessoa que partiu e incapacitada de fazer algo. No entanto, depois que a pessoa tiver passado por momentos de raiva, choque, tristeza, entorpecimento, é que vai conseguir se restabelecer. Embora com a saudade presente, e ainda se adaptando às modificações causadas pela perda, poderá retomar suas atividades, completando a última fase do luto - a reorganização (Bowlby, 1990).

Perante os estágios de reação à perda e fases do luto compostas por Kübler-Ross e Bowlby, é imprescindível citar a distinta leitura que os autores fizeram acerca das etapas que um indivíduo passa diante da perda iminente e após a perda de um ente querido. Não cabe julgar qual seria o correto, mas sim expor as excelentes contribuições particulares de cada um deles e o quanto é valido para o entendimento de uma situação geradora de sofrimento que é a morte.

Cabe salientar que o luto é o processo inevitável de elaboração de uma perda e que todas as pessoas que perdem um ente querido tendem a passar por isso. Possui um vasto leque de sentimentos, mudanças que invadem e interferem no funcionamento emocional de uma pessoa. Como mencionado anteriormente, perdas repentinas refletem um grau ainda maior de dificuldades em relação a uma perda que pode ser, de certa forma, preparada. Podem interferir a ponto de incapacitar a pessoa de ressolucionar esses problemas, levar o indivíduo a desenvolver um funcionamento disfuncional como resposta à perda, como por exemplo, o luto complicado.

Nesse sentido, a perda de um ente querido é um fator gerador de muito estresse; se não for elaborada de uma forma funcional, pode trazer inúmeras repercussões na vida de um indivíduo. Parkes (1998) coloca que o processo do luto tende a causar desconforto, alterar funções, aumentar níveis de ansiedade, em potencial maior para aqueles que presenciaram o momento em que o ente faleceu.

Então, o modelo da Terapia Cognitivo-Comportamental mostra-se válido, importante no tratamento de situações traumáticas e tem sido a escolha inicial de vários algoritmos de tratamento. Devido a isso, o próximo subitem apresenta a contribuição desta terapia para a morte repentina. Como não há padrões específicos na teoria cognitiva acerca do luto, aborda-se os principais modelos cognitivos que englobam evidentemente os

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25 aspectos de processamento de informação, como por exemplo: representações mentais, acesso, avaliação e execução de respostas. É exatamente nesse contexto que o trabalho busca contribuir.

Diferentes formas/mecanismos de lidar com a perda

A maioria das pessoas que passam por situações de estresse, como a perda de um ente querido, desenvolve respostas de enfrentamento desadaptativas, ou seja, uma estratégia que a pessoa apresenta em certas circunstâncias para conseguir lidar com o evento traumático. De acordo com Young, Klosko e Weishaar (2008), em algum momento os Esquemas Iniciais Disfuncionais (EIDs) latentes, caracterizados por um conjunto de crenças globais e enraizadas, com pressuposições e regras acerca do mundo, podem ser ativados devido a uma situação, alterando e predominando sobre humor bem como sobre o comportamento de um indivíduo.

Os mesmos autores afirmam que lutar, fugir, paralisar-se são as principais respostas à ameaça. Nos esquemas, essas respostas são denominadas de: 1) hipercompensação: quando eles lutam contra o esquema pensando, agindo, sentindo como se o oposto do esquema fosse verdadeiro; 2) evitação: os pacientes organizam suas vidas para que o esquema não seja ativado, bloqueiam pensamentos e imagens para evitar sentimentos ativados pelo esquema; e 3) resignação: quando os pacientes consentem o esquema, aceitam como verdadeiro, não tentam evitar nem lutar contra ele. É através desses processos que os esquemas continuam ativos na vida psíquica de um indivíduo (Young et al., 2008).

Ao abordarmos os estágios de reação à perda e as fases do luto descritas respectivamente por Kübler-Ross (2005) e Bowlby (1990), percebe-se que as respostas geradas pelo sofrimento da perda de um ente querido são respostas que os indivíduos apresentam diante de um evento estressor. Portanto, a perda repentina de um ente querido pode ser considerada um evento ameaçador à integridade física, psicológica e social de um indivíduo. Devido a isso, como resposta de enfrentamento, alguns esquemas são ativados, e, para amenizar os sentimentos provocados, os pacientes podem então hipercompensar, evitar ou resignar tais esquemas.

Esquemas de privação emocional, abandono, defectividade, além de esquemas de inibição emocional, são caracterizados, principalmente, por uma evitação na expressão de sentimentos e pensamentos. São mecanismos defensivos que barram emoções desagradáveis ao indivíduo e podem ser encontrados nos primeiros estágios de reação à perda e nas fases do luto descritas por Kübler-Ross (2005) e Bowlby (1990), pois a negação e o entorpecimento não deixam de ser uma resposta de enfrentamento desadaptativa frente à situação de perda por morte.

Crenças do esquema de abandono também são ativadas no anseio. É o momento em que os enlutados passam a buscar incessantemente pela pessoa que partiu, hipergeneralizando: "Se ele me deixou, as outras pessoas vão me deixar também". A barganha tem relação com a manutenção esquemática, pois envolve perdas e ganhos. Este também é o momento em que os indivíduos fazem acordos ou negociações com o intuito de alcançar algo profundamente desejado. Ou tudo ou nada: "Se Deus não atender meu pedido, não sei o que será de mim". A personalização aparece quando os indivíduos assumem a culpa pelo fato ocorrido: "Ele morreu por minha culpa, não podia ter deixado sair com o carro", pois, além dos sentimentos de culpa e de revolta, eles encontram-se raivosos consigo mesmos. A raiva é percebida como uma prévia aceitação da realidade, caracterizada por esquemas de abuso: "Ele me sacaneou, não podia ter feito isso comigo".

Já a depressão, o desespero e a desorganização poderão ser encontrados quando ativos esquemas de dependência/incompetência, de fracasso, de negatividade/pessimismo e de vulnerabilidade, por não conseguirem enfrentar a situação sozinhos. Algumas crenças e erros de pensamento manifestar-se-ão, como: catastrofização, abstração seletiva e pensamento dicotômico: "Eu não sou capaz de lidar com isso"; "Tudo está perdido"; "Não tenho saída"; "Eu não vou me recuperar dessa perda, vou entrar em depressão".

Referências

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