CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI INSTITUTO LATO SENSU
CURSO DE PÓS- GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MULHER
LAUANA MARIA DE OLIVEIRA GONÇALVES
O EFEITO DA FISIOTERAPIA NOS PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
THE EFFECT OF PHYSIOTHERAPY ON PELVIC ORGAN PROLAPSE: A SYSTEMATIC REVIEW
TERESINA-PI 2020
FICHA CATALOGRÁFICA
Catalogação na publicação Antonio Luis Fonseca Silva– CRB/1035 Francisco Renato Sampaio da Silva – CRB/1028 G635a Gonçalves, Lauana Maria de Oliveira.
Abordagem fisioterapêutica nos prolapsos de órgãos pélvicos: uma revisão sistemática. Lauana Maria de Oliveira Gonçalves. – Teresina: Uninovafapi, 2019.
Orientador (a): Prof. Dr. Dionis de Castro Dutra Machado. Centro Universitário UNINOVAFAPI, 2019.
16. p.; il. 23cm.
Monografia (Pós-Graduação em Fisioterapia na Saúde da Mulher) – Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, 2019.
1.Prolapso de órgãos pélvicos. 2. Prolapso genital. 3. Fisioterapia. 4. Assoalho pélvico. I. Título. II. Machado, Dionis de Castro Dutra.
RESUMO: O prolapso de órgãos pélvicos é caracterizado pelo deslocamento de um órgão pélvico, que sai da sua posição normal por fraqueza ou flacidez dos tecidos que fazem seu suporte. Atinge cerca de 40% das mulheres e sua etiologia é considerada multifatorial. O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador, sendo a utilização de pessários, intervenções no estilo de vida e a fisioterapia (na qual os recursos utilizados incluem o treinamento dos músculos do assoalho pélvico) algumas modalidades conservadoras. Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão de literatura abordando a atuação da fisioterapia em mulheres com prolapsos de órgão pélvicos. Trata-se de uma revisão sistemática da literatura baseada em pesquisas realizadas entre o período de julho de 2018 e setembro de 2019, nas bases de dados SciELO, PubMed, LILACS e PEDro reunindo artigos científicos publicados entre 2009 e 2019. Os seguintes descritores foram utilizados: prolapso de órgãos pélvicos, prolapso genital, fisioterapia, assoalho pélvico, bem como seus respectivos termos em inglês. 12 artigos foram selecionados e seus conteúdos foram abordados no presente estudo. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico como tratamento dos prolapsos de órgãos pélvicos foi eficaz e apresentou benefícios como a diminuição dos sintomas, aumento da força dos músculos do assoalho pélvico e melhora da qualidade de vida das participantes. Orientações sobre mudanças no estilo de vida são importantes concomitante ao tratamento a ser realizado. Por fim, percebe-se ainda a necessidade de mais estudos científicos sobre a temática abordada.
Palavras-chave: Prolapso de órgãos pélvicos. Prolapso genital. Fisioterapia. Assoalho pélvico.
ABSTRACT: Pelvic organ prolapse is characterized by the dislocation of a pelvic organ, which leaves its normal position due to weakness or sagging of the supporting tissues. It affects about 40% of women and its etiology is considered multifactorial. Treatment can be surgical or conservative, with the use of pessaries, lifestyle interventions and physiotherapy (in which the resources used include pelvic floor muscle training) are conservative modalities. This study aimed to perform a literature review addressing the role of physiotherapy in women with pelvic organ prolapse. This is a systematic review of the literature based on research conducted between July 2018 and September 2019 in the SciELO, PubMed, LILACS and PEDro databases gathering scientific articles published between 2009 and 2019. The following descriptors were used: pelvic organ prolapse, genital prolapse, physiotherapy, pelvic floor, as well as their respective English terms. 12 articles were selected and their contents were addressed in the present study. Training the pelvic floor muscles as a treatment of pelvic organ prolapses was effective and had benefits such as decreased symptoms, increased strength of the pelvic floor muscles and improved quality of life of participants. Lifestyle change guidelines are important concurrent with the treatment being performed. Finally, there is also the need for more scientific studies on the theme addressed. Key Words: Pelvic organ prolapse. Genital prolapse. Physiotherapy. Pelvic floor.
Introdução
O prolapso de órgãos pélvicos (POP), também conhecido como prolapso genital, decorre do desequilíbrio de forças responsáveis por manter os órgãos pélvicos posicionados normalmente e daquelas que tendem a impedi-los de sair da pelve1. É caracterizado pela descida sintomática das paredes vaginais e/ou do útero da sua posição anatômica normal2. Sua etiologia é considerada multifatorial e supõe-se que inclua fatores predisponentes (crescimento e desenvolvimento, fatores genéticos, fraqueza do tecido conjuntivo, mobilidade articular), fatores desencadeantes (parto, cirurgia pélvica)3 e fatores intervenientes (mudanças relacionadas à idade, obesidade, constipação, trabalho ocupacional pesado, atividade física vigorosa)4. Entretanto, apenas uma minoria desses fatores de risco pode ser facilmente evitada.
Os POP têm uma ocorrência relativamente comum, podendo atingir cerca de 40% das mulheres, principalmente aquelas com idade mais avançada, multíparas e da raça branca. A deficiência do hormônio estrogênio, que ocorre durante o climatério, promove um relaxamento das estruturas do assoalho pélvico (AP) levando à incapacidade de manter o órgão pélvico em sua posição normal5,6. Em uma pesquisa da comunidade holandesa, 75% das mulheres entre 45 e 85 anos tinham algum grau de POP7. A prevalência de sintomas típicos de POP (ver ou sentir uma protuberância vaginal) é de cerca de 3-12%7,8. Mulheres com POP podem apresentar sintomas na vagina (sensação de peso ou pressão), na bexiga (retenção ou incontinência urinária), no intestino (sensação de esvaziamento incompleto e constipação), no sistema musculoesquelético (dor lombar) e também sintomas sexuais (dor pélvica e dispareunia)9.
O tratamento atual para o POP consiste em cirurgia ou tratamento conservador. Intervenções mecânicas (como pessários) e intervenções no estilo de vida (como perda de peso e evitar sobrecarregar os músculos do assoalho pélvico) são opções conservadoras de tratamento10. Mulheres com POP sintomático que falham ou recusam o tratamento conservador são candidatas à cirurgia, com 80-90% sendo realizado pela rota vaginal9. A cirurgia tentará restaurar a função vaginal normal e restabelecer ou manter a função urinária normal, funções retal e sexual, enquanto tenta minimizar efeitos adversos11. O resultado em longo prazo após a correção cirúrgica é pobre, e em um estudo prospectivo, 41% das mulheres tiveram recorrência de POP em cinco anos, e 10% das mulheres foram submetidas a um novo procedimento cirúrgico dentro de cinco anos da primeira cirurgia12.
Dentre as modalidades de tratamento conservador, há o fisioterapêutico, no qual os recursos utilizados incluem exercícios para os músculos do assoalho pélvico (MAP)13. Os exercícios são recomendados como terapia de primeira escolha14,15, pois oferecem uma opção menos invasiva e com baixo risco de complicações14. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) foi iniciado por Arnold Kegel, em 1948. Como a patogênese das disfunções começa com a perda de suporte da musculatura do AP, o treinamento desses músculos vem se mostrando eficaz4. Instrução individual e certificação de que a paciente está contraindo adequadamente a musculatura são essenciais antes de se
iniciar o tratamento, pois cerca de 30% das mulheres não são capazes de contrair os MAP na primeira avaliação16.
Com o avanço das pesquisas em fisiologia do trato urinário inferior e com o aprimoramento das técnicas de diagnóstico, a fisioterapia tem assumido papel fundamental na reabilitação das pacientes. Seus objetivos incluem aumentar a resistência dos MAP, prevenir a evolução dos POP, reduzir a frequência ou gravidade dos sintomas urinários e prevenir ou retardar a necessidade de cirurgia17. A abordagem é minimamente invasiva e praticamente sem efeitos adversos. O sucesso depende da motivação e empenho tanto da paciente quanto da equipe multidisciplinar envolvida18. Este artigo de revisão teve como objetivo realizar uma revisão de literatura abordando a atuação da fisioterapia em mulheres com prolapsos de órgão pélvicos. Tal conhecimento poderá auxiliar médicos na indicação para a fisioterapia, bem como direcionar a abordagem dos fisioterapeutas no tratamento do POP.
Metodologia
O trabalho desenvolvido trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica. Em um primeiro momento foi feita uma busca nas bases de dados eletrônicas SciELO (ScientificEletctronic Library Online), PubMed, Lilacs (Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe) e PEDro (Physiotherapy Evidence Database) entre o período de julho de 2018 e setembro de 2019. Os seguintes descritores foram aplicados: prolapso de órgãos pélvicos, prolapso genital, fisioterapia, assoalho pélvico, bem como seus respectivos termos em inglês (pelvic floor prolapse, genital prolapse, physiotherapy, pelvic floor), combinado pelo operador boleano AND.
Para a seleção dos trabalhos foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: 1) artigos científicos, 2) publicados em revistas indexadas, 3) no período entre 2009 e 2019 e 4) escritos em língua portuguesa e inglesa. Após a busca, foram excluídos artigos de revisão bibliográfica, teses de doutorado, dissertações de mestrado e monografias, artigos duplicados e que não incluíam TMAP em sua metodologia.
Resultados
A partir da busca foram encontrados 45 artigos e após a leitura inicial dos títulos e resumos foram excluídos 23 artigos, pois não atenderam aos critérios estabelecidos (outros tipos de estudo, artigos duplicados e que não incluíam TMAP na metodologia) totalizando um número de 12 artigos (todos em língua inglesa), como demonstra a Figura 1. Na sequência, a Figura 2 expõe um quadro com a síntese dos principais dados dos artigos selecionados.
Figura 1. Organograma para busca e seleção de artigos nas bases de dados. Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
Figura 2. Síntese dos principais dados dos estudos selecionados.
AUTOR/ANO OBJETIVO MÉTODOS RESULTADOS
Hagen et al., 200919 Descrever o efeito do TMAP em mulheres com POP graus 1 e 2, de qualquer tipo, mensurados pelo POP-Q (Sistema de Quantificação de POP).
47 mulheres, idade média de 56 anos, com POP graus 1 e 2. GE (23) e GC (24).
GE : Avaliação dos MAP + TMAP (seis séries de 10 repetições mantidas por até 10 segundos, com um minuto de descanso seguido de 10 contrações rápidas) + orientações sobre estilo de vida.
GC: somente orientações sobre estilo de vida.
GE: melhora nos sintomas, FM e grau do POP.
GC: não apresentou qualquer melhora na gravidade do POP.
Brækken et al., 201020 Avaliar se o TMAP
pode reverter e impedir o desenvolvimento do POP e reduzir os sintomas relacionados.
109 mulheres, idade média de 48,9 anos, com POP graus 1, 2 e 3. GE (59) e GC (50).
GE: TMAP (três séries de 8 a 12 repetições por dia) por seis meses + folheto informativo sobre estilo de vida.
GC: somente recebeu o mesmo folheto informativo.
GE: mudança nos graus de POP, diminuição dos sintomas, aumento da FM e resistência comparado ao GC.
Bernardes et al., 201221 Avaliar o efeito do TMAP e de EH no aumento da AST do músculo levantador do
58 mulheres com POP grau 2. G1 (21), G2 (21) e GC (16). G1: TMAP (três séries de 8 a 12 contrações mantidas por 6 a 8
Aumento da AST do músculo levantador do ânus em G1 e G2.
Outros tipos de estudo Artigos duplicados Não incluíram TMAP
na metodologia Pesquisa realizada nas bases de dados
Scielo, PubMed, Lilacs e PEDro entre Julho de 2018 e Setembro de 2019
Registros
identificados (n=45) Artigos selecionados (n=12)
Artigos excluídos (n=23) Descritores:
Prolapso de Órgãos Pélvicos. Prolapso Genital. Fisioterapia.
ânus em mulheres com
POP. segundos por dia).G2: 10 repetições de EH associados a respiração diafragmática + TMAP (contrações mantidas de 3 a 8 segundos).
GC: apenas instruções para contrair os MAP durante o aumento de PA, sem nenhum protocolo definido.
Resende et al., 201222 Comparar o efeito dos EH associado a TMAP e TMAP isolado na função dos MAP em mulheres com POP.
58 mulheres, idade média de 55,4 anos, com POP grau 2. G1, G2 e GC.
G1: EH (com aspiração diafragmática lenta) + contração abdominal + TMAP (duas séries de 6 a 10 contrações mantidas por 6 a 8 segundos) + orientações.
G2: TMAP (três séries de 8 a 12 repetições mantidas por seis segundos com 12 segundos de descanso e três contrações rápidas em seguida) + cone vaginal + orientações.
GC: somente orientações, sem nenhum protocolo definido.
G1 e G2: aumento significativo na função e ativação muscular do AP. G2 foi superior a G1 em relação à resistência. G1 e G2 foram superiores a GC em relação a FM, resistência e ativação muscular.
Kashyap et al., 201323 Comparar o efeito de dois protocolos de TMAP no curso clínico do POP.
140 mulheres, entre 20 e 70 anos, com POP graus 1, 2 e 3. G1 (70) e G2 (70).
G1: TMAP (10 contrações mantidas por 10 segundos com descanso de 10 segundos) + aula de anatomia + manual de instruções.
G2: recebeu apenas o manual de instruções.
Aumento do número de pacientes sem sintomas em G1. Nenhuma paciente de G2 apresentou alívio completo dos sintomas. G1 apresentou melhora no grau de POP em cinco pacientes e G2 apenas em uma paciente.
Hagen et al., 201424 Estabelecer o efeito do TMAP individualizado para diminuir os efeitos do POP.
447 mulheres com POP graus 1, 2 e 3. GE (225) e GC (222). GE: TMAP por 16 semanas (10 contrações mantidas por no máximo 10 minutos e até 50 contrações rápidas, 3x ao dia) + orientações sobre POP.
GC: somente recebeu um folhetim informativo sobre POP.
GE: melhora nos sintomas (sensação de peso na vagina, desconforto ao sentar e sensação de peso ou desconforto abdominal) e no grau do POP.
Todos os sintomas foram menos comuns no GE do que no GC.
McClurg et al., 201425 Acessar a viabilidade
do TMAP
perioperatório após intervenção cirúrgica para POP.
57 mulheres com POP graus 2 e 3, com recomendação cirúrgica. GE: uma sessão de TMAP pré operatorio + seis sessões de TMAP pós operatório + folheto informativo.
GC: apenas recebeu o mesmo folheto informativo.
Melhora nos sintomas do POP em ambos os grupos. GE: melhora na FM, aumento no tempo de sustentação e no número de repetições das contrações dos MAP.
Wiegersma et al., 201426 Comparar os efeitos do TMAP e do GC nos sintomas do AP em uma população de atenção primária de mulheres com 55 anos ou mais com POP leve.
287 mulheres com POP. GE (145) e GC (142).
GE: orientações + aula de anatomia + avaliação dos MAP + exercícios respiratórios + TMAP. GC: nenhuma orientação e nenhum tratamento.
57% do GE relatou melhora na severidade dos sintomas do POP. Também houve melhora na qualidade de vida, função sexual e na percepção do AP.
13% do GC relatou melhora no sintomas do POP e 81% relatou que os sintomas continuaram o mesmos.
Bø et al., 201527 Avaliar o efeito do TMAP na prevenção e tratamento dos sintomas de POP em mulheres primíparas no pós parto. 175 mulheres primíparas no pós parto, idade média de 29,8 anos, com POP graus 1 e 2.
GE: TMAP em grupo (iniciado 6 a 8 semanas pós parto) 1x por semana por 4 meses + exercícios domiciliares diariamente (três séries de 8 a 12 repetições máximas).
GC: não recebeu supervisão ou acompanhamento, mas por razões éticas, não foram desencorajadas a realizar TMAP por conta própria.
GE apresentou diferença significativa na força dos MAP.
Não houve diferença na mudança de grau do POP em nenhum grupo.
Due et al., 201628 Avaliar por 12 meses a adição do TMAP num
programa de
aconselhamento sobre estilo de vida em mulheres com POP sintomático graus 2 e 3 e o número de mulheres que tinha procurado tratamento adicional.
109 mulheres com 18 aos ou mais, com POP graus 2 e 3. GE (56) e GC (53).
GE: orientações (estilo de vida, POP, dieta saudável, etc) por 12 semanas + seis sessões de TMAP em grupo e exercícios domiciliares 5x por semana. GC: recebeu as mesmas orientações por 12 semanas.
13 mulheres do GC apresentaram melhora nos sintomas do POP, comparado a 21 mulheres no GE.
Buscou por tratamento adicional 48% do GE e 70% do GC.
Hagen et al., 201629 Avaliar se o TMAP pode ser eficaz na prevenção secundária do POP e na necessidade de tratamento no futuro.
414 mulheres com POP graus 1, 2 e 3. GE (207) e GC (207). GE: TMAP (cinco sessões ao longo de 16 semanas) + seis aulas de Pilates + programa de exercícios domiciliares + folheto informativo sobre o POP.
GC: recebeu um folheto informativo sobre POP (perda de peso, evitar trabalho pesado, constipação, tosse e exercícios de
GE: diminuição dos sintomas do POP (esforço para esvaziar a bexiga, sensação de peso ou protuberância na vagina, frequência e quantidade de vazamento de urina, desconforto, sintomas intestinais) ao longo do tempo. Apresentou mais mudanças no estilo de vida
alto impacto). e procurou menos por tratamentos adicionais. 44% satisfeitas com a saúde, comparado a 10% no GC. Panman et al., 201630 Investigar o efeito e o
custo-benefício do tratamento com pessário comparado com o TMAP em mulheres com POP por um período de dois anos.
162 mulheres com 55 anos ou mais, com POP sintomático graus 2 e 3. G1 (82) e G2 (80).
G1: pessário + visitas a cada três meses para limpeza do pessário e avaliação do tratamento.
G2: avaliação do AP + aula de como contrair corretamente o AP + TMAP (três a cinco vezes por semana, 2 a 3 vezes ao dia) + orientações.
G1: maior diferença nos sintomas de POP, porém 60% relatou efeitos colaterais. Melhor custo benefício comparado a G2. G2: apresentou mudança nos graus de POP parede anterior.
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
POP: Prolapso de órgão pélvico; FM: força muscular;EH: exercícios hipopressivos; MAP: músculos do assoalho pélvico; TMAP: treinamento dos músculos do assoalho pélvico; AST: área de seção transversal; PA: pressão abdominal; IUE: incontinência urinária de esforço; IUU: incontinência urinária de urgência; IUM: incontinência urinária mista; GE: grupo experimental; GC: grupo controle.
Discussão
Observa-se que o POP é uma disfunção de grande relevância, possuindo elevada prevalência que tende a aumentar diante do envelhecimento populacional. Existe uma falta de consenso sobre a melhor forma de conduzir os efeitos oriundos do POP, levando-se em consideração as repercussões sobre as estruturas anatômicas envolvidas e sua funcionalidade. O tratamento cirúrgico ainda é o mais conhecido nos dias atuais; contudo, o real papel do tratamento conservador, especialmente da fisioterapia com a reabilitação do AP, ainda não está bem elucidado, e tal fato motivou a realização deste estudo que teve como objetivo analisar os efeitos da fisioterapia na reabilitação do AP no tratamento do POP.
Hagen et al.19 avaliaram 47 mulheres com POP graus 1 e 2. O GE foi submetido a um protocolo de TMAP associado a orientações sobre o estilo de vida e o GC recebeu apenas as orientações. Os resultados indicaram benefícios como melhora dos sintomas e grau do POP e aumento da força muscular no grupo de tratamento. Em um estudo semelhante20, foram avaliadas 109 mulheres com POP graus 1, 2 e 3. O GE também foi submetido a TMAP por um período de seis meses (três séries de 8 a 12 repetições por dia) e recebeu um folheto informativo sobre o estilo de vida. O GC recebeu orientações sobre o estilo de vida, incluindo aprender a contrair os MAP antes e durante o aumento de PA. Os resultados mostraram que no GE houve mudança nos graus do POP, diminuição dos sintomas e aumento da resistência e FM, comparado ao GC.
A associação do TMAP com a ativação do músculo transverso do abdômen através de exercícios hipopressivos (EH) foi demonstrada em uma pesquisa21 que utilizou 58 mulheres com POP grau 2. G1 foi submetido ao TMAP, o protocolo de G2 consistia em EH associados ao e o GC recebeu apenas instruções para contrair os MAP durante o aumento de PA, porém sem nenhum protocolo definido. Apesar do número de contrações tenha diferido entre os dois grupos de tratamento, o tempo gasto nos exercícios foi semelhante (os EH levaram mais tempo para realizar). As participantes foram submetidas à avaliação ultrassonográfica transperineal com transdutor de frequência 4-9 MHz. Foi mensurada a área de seção transversal (AST) do músculo levantador do ânus antes e após 12 semanas de tratamento fisioterapêutico. Os resultados indicaram aumento significativo na AST do músculo levantador do ânus nos dois grupos de tratamento, o que não foi observado no GC. No entanto, G1 melhorou cerca de 50%, enquanto G2 apenas 20%. A AST de um músculo está diretamente relacionada com a força e capacidade de contração do mesmo, então foi possível concluir que tanto o TMAP isolado quanto sua associação com EH trouxeram benefícios às participantes de ambos os grupos de tratamento.
Ainda no contexto do uso dos EH, uma pesquisa22 envolvendo 58 mulheres com POP grau 2, também mostrou resultados satisfatórios em relação à associação de EH com TMAP. G1 realizou EH com aspiração diafragmática lenta, associados a contração abdominal e TMAP. Enquanto G2 realizou TMAP associado a respiração diafragmática e cone vaginal. Os dois grupos de tratamento e o GC receberam o mesmo folheto informativo sobre estilo de vida. Os resultados mostraram que G2 se sobressaiu a G1 na resistência muscular, porém ambos os grupos de tratamento foram superiores ao GC em relação a FM, resistência e ativação muscular. Dessa forma, baseado neste estudo, adicionar EH ao TMAP não melhora a função dos MAP, pois ambos os grupos de tratamento tiveram melhor desempenho que o GC.
O aumento do número de pacientes sem sintomas de POP, foi o resultado de um estudo23, que utilizou 140 mulheres com POP graus 1, 2 e 3. G1 recebeu em seis visitas: aula de anatomia dos MAP, TMAP três vezes ao dia e um manual de instruções com orientações, enquanto G2 recebeu apenas três visitas e o mesmo manual de instruções. Os resultados mostraram que nenhuma paciente de G2 teve alívio completo dos sintomas do POP, diferente de G1 que além de apresentar a redução dos sintomas, também apresentou melhora no grau do POP em cinco pacientes, o que foi visto em apenas uma paciente de G2. No presente estudo, 24,5% das participantes do G1 tiveram alívio completo dos sintomas, enquanto que nenhuma paciente no G2. Foi possível concluir que somente orientações e instruções verbais não são suficientes. Na Índia, onde o estudo foi realizado, há uma escassez de de ginecologistas na maioria das cidades e vilarejos. A prioridade delas é o atendimento de pré natal e elas não tem tempo suficiente para explicar sobre TMAP para mulheres com POP. Entretanto, uma equipe paramédica treinada poderia facilmente transmitir informações sobre a terapia comportamental após o diagnóstico clínico do POP. O TMAP é considerado o tratamento de primeira linha, pois há melhora significtiva nos sintomas, além de não fornecer ônus ou complicações significativas.
Um protocolo semelhante24 foi utilizado com 447 mulheres com POP graus 1, 2 e 3. As participantes do GE passaram por uma avaliação e foram submetidas a exercícios domiciliares de TMAP, além de terem recebido orientações sobre estilo de vida e POP. Já as participantes do GC receberam apenas um folheto informativo com informações sobre POP. O resultado mostrou que todos os sintomas (sensação de peso na vagina, desconforto ao sentar, desconforto abdominal) foram menos comuns no GE do que no GC e também houve melhora no grau do POP no GE. Baseado neste estudo, foi concluído que o TMAP pode ser recomendado como tratamento conservador do POP, entretanto o efeito desse treinamento a longo prazo em mulheres que fizeram cirurgia prévia de POP em conjunto com o uso do pessário e em populações de mulheres com diferentes tipos ou combinações de POP, deve ser investigada mais detalhadamente.
Resultados diferentes puderam ser encontrados em um estudo, também envolvendo TMAP pré e pós cirúrgico25. Foram incluídas 57 mulheres com POP graus 2 e 3, com recomendação cirúrgica. As mulheres do GE tiveram uma consulta pré operatória, na qual receberam um folheto informativo com orientações sobre cuidados usuais relacionados ao POP, uma aula de anatomia dos MAP e tipos de POP e foram submetidas ao TMAP; e seis consultas pós operatórias, em que receberam avaliação dos MAP e um programa de TMAP que deveria ser feito em ambiente domiciliar. Já as mulheres do GC apenas receberam o mesmo folheto informativo. Nos dois grupos houve melhora dos sintomas do POP, porém GE apresentou melhora na FM, aumento no tempo de sustentação e no número de contrações dos MAP. Além disso, nenhuma mulher, em nenhum grupo, demonstrou POP acima do grau 1.
Exercícios respiratórios associados ao TMAP também mostraram ser uma boa opção de tratamento conservador para o POP. Wiegersma et al.26 incluíram 287 mulheres com POP leve assintomático e utilizaram esta combinação no grupo de tratamento. As participantes deste grupo passaram por uma avaliação dos MAP (feita por meio da palpação digital), receberam orientações sobre estilo de vida, dieta, controle de peso e hábitos urinários e foram aconselhadas a realizar exercícios domiciliares três a cinco vezes por semana, duas a três vezes por dia. Durante a avaliação o fisioterapeuta checava se a participante sabia contrair o AP de maneira correta. As que não sabiam, eram instruídas a como fazer, e havendo necessidade, utilizavam biofeedback ou estimulação elétrica. Já o GC não recebeu nenhuma avaliação, orientação ou tratamento. Os resultados foram satisfatórios no grupo de intervenção pois 57% relatou melhora nos sintomas da bexiga, intestino e AP três meses após o início do tratamento. Também foi obtida melhora no grau do POP, na qualidade de vida, função sexual e percepção do AP. Em contrapartida, apenas 13% do GC relatou melhora dos sintomas e 81% das participantes permaneceram com os mesmos sintomas.
Due et al.28 obtiveram resultados parecidos utilizando 109 mulheres com POP graus 2 e 3 (não foram recrutadas mulheres com POP grau 1 pelo fato de geralmente serem assintomáticas). O primeiro grupo foi submetido a TMAP em grupo, uma vez por semana e foi orientado a realizar
exercícios domiciliares cinco vezes por semana duas a três vezes ao dia. Além disso, as participantes receberam orientações sobre estilo de vida (informações sobre POP, dieta saudável, manutenção do peso corporal) por 12 semanas. Antes de iniciar as sessões, o GE foi avaliado por um fisioterapeuta especializado e recebeu informações sobre o TMAP. Já o segundo grupo recebeu apenas as orientações sobre estilo de vida ennenhuma orientação sobre TMAP. As sessões com os dois grupos eram realizadas em dias diferentes. Os resultados, em concordância ao estudo anterior, mostraram que 21 mulheres do GE apresentaram melhora nos sintomas do POP (protuberância na vagina, IUE, função intestinal), enquanto no GC apenas 13 e que 70% do GC buscou por algum tratamento adicional, em comparação a 48% no GE.
Em um ensaio clínico randomizado27 participaram 175 mulheres primíparas, na 6ª a 8ª semana pós parto, apresentando POP graus 1 e 2. No GE, foi realizado um programa supervisionado semanal de TMAP em grupo e exercícios domiciliares realizados diariamente por quatro meses. Os resultados mostraram que o GE apresentou uma diferença siginificativa na força dos MAP, porém não houve diferença na mudança de grau do POP em nenhum grupo. Até o momento, existe um conhecimento escasso sobre a remissão de POP no pós parto. Elenskaia et al.31 identificaram que o grau de POP e seus sintomas pioram com os resultados da gravidez nas 14 semanas e um ano após o parto. O processo de retorno anatômico ao estado pré gravídico não é completado seis semanas após o parto e continua ocorrendo no assoalho pélvico até um ano após o parto32. O que pode justificar a não diminuição no grau do POP no ensaio randomizado citado anteriormente. O fato de um protocoloco em grupo ter sido utilizado na intervenção pode sugerir a necessidade de treinamento individual, e assim, a obtenção de resultados diferentes. Há necessidade de mais estudos sobre POP no período pós-parto tanto de mulheres primíparas, quanto de multíparas.
Um protocolo de TMAP associado ao Pilates mostrou benefícios ao GE em uma pesquisa29 que utilizou 414 mulheres com POP graus 1, 2 e 3. O primeiro grupo foi submetido a um protocolo de cinco sessões de TMAP ao longo de 16 semanas, que consistia em três séries de exercícios diários, seis aulas de Pilates, programa de exercícios domiciliares e o recebimento de um folheto informativo que continha informações sobre POP, dieta saudável, perda de peso, exercícios de alto impacto, etc. Já o segundo grupo, somente recebeu o mesmo folheto informativo. Os resultados não foram muito diferentes daqueles encontrados nos outros estudos que associavam o TMAP a uma outra modalidade, como o EH por exemplo21,22. O primeiro grupo apresentou significativa diminuição nos sintomas do POP (esforço para esvaziar a bexiga, sensação de peso ou protuberância na vagina, frequência e quantidade de vazamento de urina, desconforto associado, sintomas intestinais), mudanças no estilo de vida, procurou menos por tratamentos adicionais e 44% das mulheres deste grupo ficaram satisfeitas com sua saúde, em comparação a apenas 10% no segundo grupo.
Uma outra opção bastante conhecida de tratamento conservador para POP é a colocação de pessário vaginal. Um estudo investigou a eficácia do tratamento com pessário em comparação com o TMAP30. Participaram da pesquisa 162 mulheres com POP graus 2 e 3. G1 foi submetido a colocação do pessário e recebeu visita a cada três meses para a limpeza do dispositivo e avaliação do tratamento. G2 recebeu uma avaliação dos MAP e TMAP três a cinco vezes por semana. Antes das sessões serem iniciadas, as participantes deste grupo foram ensinadas a como contrair corretamente os MAP. Aquelas que tinham o AP hipertônico realizavam exercícios que priorizavam o relaxamento da região. Os resultados mostraram que G1 apresentou maior melhora nos sintomas de POP se comparado a G2. 60% das participantes de G1 apresentaram efeitos colaterais e nenhuma em G2. G1 mostrou ter um melhor custo benefício. Em relação a mudança no grau do POP, G2 apresentou resultado em POP de parede anterior.
A imposibilidade de cegar os participantes do estudo, devido à natureza da intervenção foi uma limitação observada. Embora a avaliação dos resultados tenha sido feita principalmente por questionários preenchidos pelas participantes, as respostas podem ter sido influenciadas pela conscientização das mesmas sobre a alocação do tratamento. Até o momento, nenhum estudo controlado randomizado comparou o tratamento do pessário e o TMAP, porém um estudo observacional mostrou que os pessários são eficazes na melhora dos sintomas do AP relacionados ao POP33. Enquanto alguns ensaios clínicos randomizados demonstraram que TMAP é eficaz na melhora dos sintomas do POP em relação ao GC19-23,24.
No estudo em questão30, o ajuste do pessário foi bem sucedido em 57% das participantes, o que é consistente com taxas de sucesso relatadas anteriormente de 41% a 86% 34,35. Isso indica que o ajuste do pessário falha em uma parcela considerável de mulheres e que ele pode ser adequado para muitas mulheres, mas não para todas as mulheres com POP sintomático. O estudo não mostrou diferença significativa na alteração dos sintomas do AP durante 24 meses, comparando os dois grupos, porém G1 teve uma diminuição maior nos sintomas de POP. Isso pode ser justificado pelo fato do pessário corrigir diretamente o POP. Portanto, o ideal seria informar as mulheres sobre os dois tratamentos, incluindo as vantagens e desvantagens, para garantir que elas possam fazer uma escolha informada entre as duas opções.
Conclusão
O presente estudo realizou uma revisão de literatura sobre a atuação da fisioterapia no tratamento do POP, evidenciando o TMAP como principal abordagem, sendo ou não associado a outros métodos, como EH e Pilates. Foram explanados alguns protocolos de tratamento na discussão dos artigos, que sugerem benefícios como diminuição dos sintomas do POP, aumento da força dos MAP e uma consequente melhora da qualidade de vida geral das participantes. Cabe ressaltar ainda que orientações sobre mudanças no estilo de vida são importantes concomitante ao tratamento a ser realizado. Por fim,
percebe-se ainda a necessidade de mais estudos científicos sobre a temática abordada, em outras populações e relacionadas ou não a outros métodos conservadores ou cirúrgicos.
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