Carga imediata unitária - revisão de literatura

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ARTIGOS CIENTÍFICOS

ABSTRACT

Single implant with immediate loading consists in an implant placement with a single prosthesis placed in occlusion function between 0 to 7 days. It is an alternative treatment for partial edentulous rehabilitation, however this approach has several criteria that are infl uenced by surgery-, host-, implant and occlusion related factors, therefore, it do not substitute the conventional protocol. The aim of this article was to present a literature review of single implant with immediate loading, discussing, based on scientifi c evidences, factors that can infl uence on the clinical evolution of this approach.

Key words: Dental implants. Osseointegration. Mouth rehabilitation.

RESUMO

A carga imediata unitária consiste na instalação de um implante com a sua reabilitação protética unitária com estética e com função oclusal, logo após o término do procedimento cirúrgico. É um tratamento alternativo para a reabilitação de pacientes parcialmente edêntulos, porém este procedimento possui critérios de utilização que são infl uenciados por fatores referentes à cirurgia, ao paciente, ao implante e à oclusão e, portanto, não pode ser considerada como substituta da técnica tradicional. O objetivo do presente estudo foi apresentar uma revisão de literatura referente à carga imediata unitária, visando discutir, baseado em evidências científi cas, fatores que podem infl uenciar no transcurso clínico desta técnica de reabilitação bucal.

Palavras-chave: Implantes dentários. Osseointegração.

Reabilitação bucal.

Alexandre Azevedo JESUINO1, Leonardo PROVEDEL2, Viviane Almeida SARMENTO3

Single implant with immediate loading - literature review

Carga imediata unitária - revisão de literatura

1. Especialista em Periodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - Bahia.

2. Mestre em Clínica Odontológica e especialista em Implantodontia pela Universidade Federal da Bahia. Coordenador do Centro de Estudos e Pesquisa Odontológica da Vitória. 3. Doutora em Estomatologia pela Pontifícia Universidade Católica - Rio Grande do Sul. Mestre em Clínica Odontológica e especialista em Radiologia pela Universidade Federal da Bahia. Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisa Odontológica da Vitória. Professora adjunta da Universidade Federal da Bahia e da Universidade Estadual de Feira de Santana.

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pacientes. Os estudos do professor Branemark foram o marco para o advento desta área, possibilitando que protocolos cirúrgicos pudessem ser propostos, comprovados e modificados pela sociedade odontológica.

A carga imediata unitária surgiu com o propósito de melhorar algumas características presentes no protocolo convencional de duas etapas que resultavam em menor adesão e aceitação por parte dos pacientes, como a redução das etapas de colocação de implantes, suprindo, conseqüentemente, o restabelecimento imediato da função e da estética, muitas vezes indispensável para os pacientes com ausência de uma unidade dentária na zona estética.

Entretanto deve-se entender que todas as evidências de sucesso clínico relatados até então dependeram de pré-requisitos seguidos pelo paciente, bem como de conhecimento, técnica e destreza apuradas por parte do cirurgião-dentista13,24.

REVISÃO DE LITERATURA

Apresentar um dispositivo de fácil confecção para distalização de molares com ancoragem esquelética, advindo da modificação do aparelho Pendulum.

MATERIAL E MÉTODOS

A partir da década de 60, surgiu o conceito de osseointegração, proposto por Branemark (1969), que se tornaria um marco nos estudos médicos e odontológicos2,24. De acordo com este protocolo inicial, os princípios fundamentais para a instalação de uma prótese sobre implante incluem a utilização de um material biocompatível e dois estágios cirúrgicos, que consistem na instalação do implante na intimidade óssea a partir de uma cirurgia controlada e um período prolongado de cicatrização com o implante submerso, de três a quatro meses na mandíbula e seis meses na maxila, durante os quais cargas funcionais devem ser evitadas. Um segundo estágio cirúrgico é realizado após o período de cicatrização possibilitando a instalação da unidade protética8,10,14. Através dos anos, variações nesse protocolo foram surgindo de acordo com as necessidades do cirurgião-dentista frente a diversos casos.

Visando diminuir o tempo de cicatrização e, conseqüentemente, atender a expectativa dos pacientes, que gira em torno da valorização da estética, foi proposta uma técnica de procedimento cirúrgico

qual será submetido a forças oclusais funcionais desde o dia de sua instalação. Alguns autores consideram carga imediata quando o implante é posto em funcionamento oclusal em uma extensão de 0 a 7 dias após sua instalação6,28. Porém estes dados são conflitantes com a maioria que considera a ativação dos implantes no momento seguinte à instalação dos mesmos como carga imediata.

A aplicação de implantes unitários carregados imediatamente consiste em um tratamento alternativo para a reabilitação de pacientes parcialmente edêntulos. Seu sucesso clínico parece atingir índices semelhantes com aqueles apresentados pela carga imediata em pacientes edêntulos totais e sua base científi ca vem crescendo com estudos recentes8. Dentre estes, em um estudo clínico prospectivo1, foram inseridos 37 implantes unitários carregados imediatamente posicionados na região anterior da maxila, entre os segundos pré-molares, constatando um sucesso clínico de 94,6% dos implantes instalados, durante um ano de acompanhamento. Entretanto, os autores salientaram que este era um estudo preliminar e que resultados a longo-prazo seriam necessários para que conclusões defi nitivas pudessem ser traçadas.

Outros autores constataram que as complicações, quando ocorrem, se manifestam, principalmente, durante os primeiros 6 meses após a instalação e carregamento do implante, sendo, portanto, os estudos prospectivos que acompanham a função do implante durante um ano válidos na avaliação da efetividade da carga imediata unitária7,27.

Em um estudo de cinco anos de acompanhamento, índices elevados de sucesso (86%) foram obtidos ao utilizar carga imediata unitária. Neste trabalho, quatorze implantes unitários foram instalados e carregados com uma coroa provisória após 24 horas7. Enquanto outros autores relataram sucesso de 91,7-93,7% dos implantes, durante 1-3 anos de acompanhamento, comparados com 100% de sucesso dos implantes de dois estágios25,28.

Em outro estudo, foram instalados 35 implantes cônicos rosqueados e com superfície tratada com hidroxiapatita, e obtendo sucesso em 100% dos casos após, pelo menos, um ano de função e com um período de acompanhamento de até 42 meses13. Enquanto que outros autores obtiveram 100% de sucesso nos 51 implantes instalados em 47 pacientes na região de primeiro molar inferior, com acompanhamento de 1 a 3 anos de função19,21.

Os benefícios da carga imediata unitária são aparentes, principalmente pelo conforto proporcionado ao paciente e ao profi ssional, já que além de eliminar a necessidade de uma prótese removível temporária e de diminuir o número de exposições cirúrgicas, com conseqüente redução do custo, essa técnica tem demonstrado um potencial de preservação da arquitetura óssea e gengival. Contudo, vários autores têm sugerido que este procedimento deve ser realizado apenas em casos selecionados, nos quais a

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ARTIGOS CIENTÍFICOS

mecânica a que o implante seria submetido não o desestabilizasse, provocando micromovimentos superiores a 100 µm, que impedissem a osseointegração. Portanto, este procedimento possui critérios de utilização que devem ser respeitados a fi m de evitar falhas. Estes critérios envolvem fatores referentes à cirurgia, ao paciente, ao implante e à oclusão5,8,13-14,19.

Os fatores cirúrgicos envolvem a técnica cirúrgica e a estabilidade primária inicial. A técnica cirúrgica refere-se a um procedimento atraumático, tanto através de injurias mecânicas quanto térmicas, possibilitando, quando adequada, uma perda óssea (crista óssea) mínima, inferior àquela da carga tardia8. Atualmente, novas abordagens cirúrgicas têm sido propostas com instalação do implante sem cirurgia a retalho, através do mapeamento ósseo, possibilitando a confecção de um guia pré-fabricado, tanto com análises radiológicas sofisticadas, como a prototipagem, bem como mapeamento através da sondagem transmucosa21. A estabilidade primária inicial está relacionada com a proteção contra micromovimentos (limitados em 100 a 150 µm), buscando um coeficiente de estabilidade do implante (IQS) > 65 e uma bicorticalização, ou seja, a presença de um íntimo contato entre o implante e a cortical densa em ambas as áreas, apical e cervical, com conseqüente aumento do torque para a remoção quando leves forças são aplicadas. Entretanto, estudos recentes têm descrito que a bicorticalização não é mandatória quando se tem boa densidade óssea21. Se o implante não estiver totalmente recoberto por tecido ósseo ou se a estabilidade primária não for alcançada ou for duvidosa, deve-se optar pelo procedimento de duas etapas, deixando-o submerso até que ocorra a osseointegração8,10,22.

Os fatores referentes ao paciente envolvem a qualidade e quantidade óssea e o potencial de reparo do indivíduo. A quantidade de osso disponível determina a largura e o comprimento do implante, possibilitando uma maior área de superfície para o contato inicial osso-implante, bem como um maior torque necessário para sua remoção10,17. A qualidade do tecido ósseo pode ser subdividida em classes. A classificação proposta por Lekholm e Zarb, varia do osso tipo I ao tipo IV e é descrita como a razão entre osso cortical e osso esponjoso. A densidade óssea desempenha um importante papel na determinação do sucesso clínico da carga imediata, assegurando uma estabilidade primária e, portanto, variando diretamente com a capacidade de se submeter a forças imediatas devido à melhor distribuição de carga funcional (Tipo I), enquanto que o osso trabecular (Tipo IV) constitui um dos maiores desafios para obter uma fixação rígida, independente do implante utilizado. Em ótimas condições (cirurgia atraumática), tem sido demonstrado que apenas 6 semanas após a instalação do implante, já há presença de osso lamelar próximo ou na superfície do implante28.

É imprescindível ressaltar que os indivíduos portadores de doenças sistêmicas, como diabetes, hiperparatireoidismo e osteoporose, bem como fumantes e pacientes submetidos à radioterapia na cavidade oral devem ser abordados com muito mais cautela. Estes pacientes possuem alterações metabólicas significativas, e comprovações científicas da eficácia da carga

imediata para estes casos são inexistentes, por isso deve-se optar pelo procedimento convencional até que pesquisas comprovem o contrário8.

Os fatores referentes ao implante incluem a geometria, o tratamento de superfície, o comprimento e o desenho deste. Quanto à geometria, os implantes rosqueáveis não só minimizam o micromovimento, mas aumentam a estabilidade primária, além de aumentar a área de superfície do implante, resultando em maior contato inicial osso-implante, maior retenção mecânica, sendo portanto, o mais indicado para a carga imediata13,17.

Quanto ao tratamento de superfície, estudos recentes sugerem que implantes com superfície rugosa oferecem maior área de superfície levando à absorção aumentada de proteínas do plasma, e conseqüentemente, ao maior contato osso-implante, favorecendo a cicatrização, além de proporcionar uma maior fixação do implante durante a fase de osseointegração, representada por um maior torque para remoção16,18,24. Além disso, em situações de carga imediata onde altos padrões de osseointegração são desejados, implantes com tratamento de superfície devem ser considerados, pois eles proporcionam maior velocidade no processo de osseointegração, aumentando a taxa de formação óssea, maior retenção mecânica imediata e, conseqüentemente, uma maior estabilidade primária. Entretanto, o tipo de osso e o desenho do implante são fatores mais determinantes para o sucesso clínico6,9,13,23,30.

Em um estudo foi avaliada a mudança na estabilidade em implantes carregados imediatamente com dois tratamentos de superfície diferentes. Neste estudo, os autores concluíram que os implantes com diferentes tratamentos de superfície, maquinado ou oxidado, não influenciaram na estabilidade primária. Entretanto, o uso de implantes com superfície oxidada ajuda a diminuir o risco de perda de estabilidade na região posterior da maxila no período inicial de osseointegração5,30.

Quanto ao comprimento do implante, a quantidade de tecido ósseo determina sua largura e diâmetro. Para a aplicação da carga imediata, deve-se utilizar implantes com comprimento mínimo de 10 mm, sendo o comprimento ideal de 13 a 15 mm e diâmetro maior ou igual a 4 mm, pois os implantes largos e longos apresentam uma maior área de superfície para o contato inicial entre tecido ósseo e implante. As maiores falhas na colocação de implantes têm sido relacionadas a implantes curtos (abaixo de 10 mm), tanto para implantes de carga imediata quanto para os procedimentos convencionais2,10,24.

Alguns autores acreditam que o desenho do implante é um aspecto significante, e que a carga imediata só é possível quando implantes cônicos são utilizados. Entretanto, há relatos na literatura de osseointegração nos mais variados desenhos de implantes, inclusive nos convencionais14.

Os fatores relacionados à oclusão referem-se à quantidade e qualidade da força aplicada e o desenho protético. O controle da carga funcional é um dos segredos do sucesso para a carga imediata. Forças verticais aplicadas durante a função são menos danosas do que aquelas oblíqüas ou horizontais. Pacientes com parafunção são sugeridos como contra-indicação para carga

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um fator de risco na carga imediata. Porém, todos os implantes perdidos foram instalados em osso tipo 3 e tipo 429.

Os diferentes desenhos protéticos não apresentam diferenças significantes quanto ao sucesso do implante. Destaca-se, porém, a atenção que deve ser dada à prótese provisória cuja remoção não deve ser realizada durante o processo de cicatrização visando evitar movimentos desnecessários29.

Embora a influência da higiene bucal no sucesso do implante seja controversa, é aceito que o acúmulo de placa pode induzir a uma resposta negativa da mucosa. A escovação no sítio cirúrgico não é recomendada durante o primeiro mês após a cirurgia para evitar distúrbios desnecessários no processo de cicatrização. Dessa forma, a higiene bucal deve ser mantida de maneira rígida pelo paciente, utilizando as técnicas convencionais de escovação e uso do fio dental e podendo ser acrescida a limpeza diária com uma solução de gluconato de clorexidina a 0.12%2,13,24.

Alguns estudos relataram que as falhas relacionadas aos implantes de carga imediata são observadas com maior freqüência durante o primeiro ano subseqüente à aplicação dos mesmos, sendo que os principais fatores que podem afetar a osseointegração e, conseqüentemente, o sucesso do implante são o estado de saúde do paciente, uma higiene bucal insatisfatória, ausência de estabilidade primária, falta de esplintagem, ajustes oclusais defi cientes, qualidade e quantidade adequada de tecido ósseo, perfuração vestibular ou lingual, hábitos parafuncionais, o fato de ter sofrido ou não radiação prévia, experiência do profi ssional, contaminação bacteriológica e grau de trauma cirúrgico7,10,15.

Segundo os autores3, o sucesso do implante está relacionado à presença de estabilidade do implante e da prótese; ausência de sintomatologia dolorosa, infecção ou outra reação patológica nos tecidos peri-implantares moles ou duros; e ausência de sinais de radioluscência radiográfica ao redor do implante. Os autores ainda acrescentaram que a perda óssea marginal não deveria ultrapassar 1,5 mm em um total de três anos de acompanhamento ou 0,2 mm entre os exames realizados, sendo medida utilizando como base pontos radiográficos de referência.

DISCUSSÃO

A carga imediata surgiu como uma alternativa de modifi cação do protocolo inicial visando reduzir o tempo de tratamento, com reabilitação imediata sem comprometer requisitos estéticos e funcionais. Contudo, inicialmente o procedimento foi pouco aceito, pois estudos não conseguiam alcançar níveis adequados de estabilidade primária. Entretanto, neste momento inicial, os pacientes selecionados para o tratamento freqüentemente apresentavam

Apesar dos procedimentos cirúrgicos de duas etapas apresentarem índices de sucesso elevados, muitos pacientes se negam a se submeter a esse tipo de procedimento devido à necessidade de utilizar uma prótese removível de transição, o que muitas vezes resultam em difi culdade de mastigação, presença de sintomatologia dolorosa, necessidade de uma cirurgia adicional e devido à expectativa e à ansiedade do paciente, que na maioria dos casos resiste em ter que esperar até a reabilitação fi nal, exigindo a preservação da aparência estética em todos os estágios do tratamento4-5,8,14,19,21-22.

Contudo, a maioria dos autores concorda que existem critérios necessários para que se obtenha êxito com a carga imediata, principalmente quando se refere à obtenção da estabilidade primária8,19. Eles concordam que, com relação a esta técnica, deve-se proteger a interface osso/implante da força excessiva durante a cicatrização inicial. Além disso, é essencial que os implantes sejam mantidos os mais estáveis possíveis. O micromovimento excessivo ou o movimento da superfície do implante em relação ao osso podem facilmente resultar em uma sobrecarga funcional prematura. Isto, por sua vez, pode romper o processo inicial de remodelação óssea, resultando em um reparo fi broso na interface do implante com o tecido ósseo, ao invés de osseointegração2,7.

Entretanto, a magnitude do micromovimento que interfere na osseointegração ainda não está bem defi nida experimentalmente. Alguns autores afi rmaram que micromovimentos superiores a 200 µm resultam na formação de um tecido fi broso na interface osso-implante, enquanto que outros teorizaram que o micromovimento deve ser limitado a 100 µm ou menos, para obter uma regeneração otimizada. Contudo, a grande maioria dos autores concorda que o micromovimento tolerado está em uma extensão que varia de 50 a 150 µm7,15,17.

A presença destes micromovimentos na interface osso/implante pode prover algumas vantagens à carga imediata em relação aos procedimentos cirúrgicos de duas etapas, além da redução do tempo de instalação e da eliminação de um estágio cirúrgico. A qualidade de osseointegração durante um período crítico de 0 a 16 semanas, pode obter resultados mais favoráveis no procedimento de estágio único, em comparação à técnica convencional10.

A estabilidade primária é o fator mais almejado na carga imediata, porém, está relacionada a diversos fatores envolvidos na ancoragem do implante. Portanto, é importante levar em consideração a presença de uma ancoragem bicortical, bem como a instalação de implantes com torque superior a 40 Ncm. Além da preocupação com a qualidade e quantidade óssea, guiando a escolha do implante e proporcionando um maior travamento do mesmo. Isto reduz ao máximo seus movimentos e possibilita sua função imediata8,10,22-23.

Estes fatores são de extrema importância com relação à carga imediata, porém devem ter uma atenção intensifi cada quando se trata de implantes unitários. Neste contexto, autores22 publicaram uma pesquisa realizada com 46 pacientes, com instalação de 97

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implantes com função imediata em todas as regiões da maxila, sendo 27 destes unitários e 70 fi xados para suportar próteses parciais fi xas, acompanhados durante um ano em função. Neste estudo, os autores constataram um índice de sucesso de 90,7% de todos os implantes após um ano de acompanhamento. Eles destacaram, no entanto, que os implantes unitários e as próteses fi xas implantossuportadas apresentaram taxas de sucesso distintas, com índice de êxito clínico de 81,4% e de 94,2%, respectivamente. Neste aspecto, os autores acreditam que essa diferença ocorra devido ao fato da estabilidade do implante unitário determinar o sucesso do procedimento, enquanto que as próteses implantossuportadas se benefi ciam pelo suporte adicional da unidade protética. Contudo, outros autores19 observaram a mesma taxa de sucesso da carga imediata em próteses unitárias e múltiplas na região posterior da mandíbula. Porém, os implantes que suportavam as próteses múltiplas apresentaram maior perda da crista óssea marginal, com resultados estatisticamente signifi cantes. Os autores acreditam que a estabilidade dada pelo ponto de contato bilateral na prótese unitária e a maior difi culdade de higienização na ponte fi xa sejam os fatores responsáveis por estes achados.

Diversos estudos têm demonstrado não haver diferença estatisticamente signifi cante com relação à instalação de implantes imediatamente após a remoção da unidade dentária ou a instalação em alvéolos cicatrizados, mesmo quando se trata de protocolos convencionais ou carga imediata, e implantes unitários ou múltiplos. Alguns autores11 salientam que a instalação do implante imediatamente ou em um curto período de tempo após a extração do dente possibilita uma redução no tempo do tratamento, uma menor reabsorção óssea, redução das seções cirúrgicas, facilidade na determinação da posição do implante, além da maior oportunidade de osseointegração devido ao potencial de cicatrização dos alvéolos de dentes recém-extraídos29.

Maiores estudos são necessários na implantodontia para que se identifi quem as indicações adequadas para cada técnica, principalmente quando se refere a instalação de implantes unitários com função imediata8. Os autores enfatizam a necessidade de maiores estudos com relação à carga imediata em regiões com baixa qualidade óssea a fi m de se compreender melhor a previsibilidade destes implantes, principalmente quando se trata da região posterior da maxila21. Contudo, alguns estudos relatam índices semelhantes tanto na maxila quanto na mandíbula19,30.

A seleção dos pacientes nos estudos com a carga imediata unitária é um aspecto que deve ser abordado com cautela. Muitos autores utilizam grupos experimentais submetidos a uma rigorosa seleção, através de inúmeros fatores de inclusão e exclusão. Em alguns estudos clínicos13,19, obteve-se um sucesso clínico de 100% através da instalação de implantes unitários carregados imediatamente, porém os pacientes envolvidos na pesquisa apresentavam condições ideais, o que sugere que qualquer técnica aplicada teria grande possibilidade de êxito, porém impede a identifi cação de critérios isolados de exclusão para pacientes selecionados para a carga imediata unitária. Isto demonstra mais uma vez que um protocolo rígido em relação à seleção de pacientes é fundamental.

Neste contexto, destacam-se alguns trabalhos1,22 que obtiveram êxito em 81,4% a 94,6% dos casos e que não incluíram o uso do

tabaco como fator de exclusão da pesquisa. Sugerindo, portanto, que o tabaco pode ser relevante na taxa de sucesso do implante. Contudo, outros autores21,30 alcançaram 98-100% de sucesso incluindo fumantes leves e moderados (menos de 10 cigarros por dia).

Maiores estudos devem ser realizados neste campo, pois ainda não há muitos trabalhos na literatura que abordem a carga imediata unitária, principalmente quando se trata de estudos prospectivos.

CONCLUSÃO

Ao término da avaliação dos trabalhos aqui relacionados é possível considerar que a viabilidade de se aplicar carga imediata funcional sobre os implantes dentários tem sido abordada por inúmeros estudos, alguns dos quais acompanharam os pacientes por mais de 10 anos. Entretanto, outros estudos ainda são necessários, principalmente com a relação à carga imediata unitária, cuja indicação e critérios de inclusão e exclusão não estão totalmente defi nidos. Além disso, apesar do procedimento de estágio único possuir evidências cientifi cas que justifi quem a sua utilização, esta técnica não deve ser considerada como substituta da técnica convencional, mas sim como uma alternativa de tratamento para casos devidamente indicados, e que com o avanço da implantodontia e da geração de novos materiais a ela relacionados, é possível que a carga imediata em unitário venha a se tornar um procedimento de rotina no consultório odontológico.

Endereço para correspondência: Alexandre Azevedo Jesuino

Rua Messe do Amor, 130 - Apto. 502 - Pituba Salvador - BA - CEP: 41830-230

Tel.: (0xx71) 3248-5420 / 8871-0847 e-mail: ajesuino@gmail.com

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Referências

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