Artigo de Revisão
A Fisioterapia na Bronquiolite Viral Aguda (BVA)
Physiotherapy in Acute Viral Bronchiolitis (BVA) Maria Emilia Silva Borges¹; Giulliano Gardenghi2.
Resumo
_______________________________________________________________ Introdução:A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença respiratória muito comum nos primeiros 24 meses de vida, sendo causada, principalmente, pelo vírus sincicial respiratório, adenovírus, para influenza e influenza, acometendo as vias aéreas inferiores, com aumento da incidência nos meses de outono e inverno. Objetivo:O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a atuação da fisioterapia no tratamento da bronquiolite viral aguda (BVA). Métodos:Foi realizado busca através de pesquisa em banco de dados virtuais como Bireme, Scielo, PubMed, Google Acadêmico, num período retrospectivo de 10 anos, em português, inglês e espanhol. Conclusão:A fisioterapia respiratória previne e trata complicações pulmonares com o objetivo de melhorar a função respiratória, facilitando as trocas gasosas, ainda assim há divergências quanto a sua efetividade.Ainda que não existam evidências, a fisioterapia respiratória vem sendo amplamente utilizada no tratamento da bronquiolite viral aguda (BVA) com o objetivo de higiene brônquica, desobstrução, prevenção de atelectasias e contribuindo para a diminuição da resistência das vias aéreas e melhor ventilação/perfusão. É reconhecida a necessidade de novos estudos e maiores evidências clínicas sobre a eficácia da fisioterapia no tratamento da bronquiolite viral aguda (BVA). Descritores: bronquiolite viral; vírus sincicial respiratório; fisioterapia respiratória.
Abstract
Introduction: Acute viral bronchiolitis (AVB) is a very common respiratory disease in the first 24 months of life. It is caused primarily by respiratory
syncytial virus, adenovirus, influenza and influenza, affecting the lower airways, with an increased incidence of Months of autumn and winter. Objective: The objective of this study was to perform a literature review on the physiotherapy in the treatment of acute viral bronchiolitis (AVB). Methods: A search was
performed through a virtual database search, such as Bireme, Scielo, PubMed, Google Scholar, in a retrospective period of 10 years, in Portuguese, English and Spanish. Conclusion: Respiratory physiotherapy prevents and treats pulmonary complications with the aim of improving respiratory function,
facilitating gas exchange, yet there are differences in its effectiveness. Although there is no evidence, respiratory physiotherapy has been widely used in the treatment of acute viral bronchiolitis (BVA) with the objective of bronchial hygiene, clearing, prevention of atelectasis and contributing to the decrease of airway resistance and better ventilation / perfusion. The need for further studies and further clinical evidence on the efficacy of physical therapy in the treatment of acute viral bronchiolitis (BVA) is recognized. Keywords: viral bronchiolitis; Respiratory syncytial virus; respiratory fisioterapy.
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1. Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI Pós-Graduação/GO.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências Área de concentração: cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador científico do Serviço do Hospital ENCORE, Coordenador e docente da Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva do NEA Cursos Coordenador (Responsável Técnico) pelo Serviço de Fisioterapia da Lifecare, prestadora de serviços junto ao Hospital de Urgências de Goiânia (HUGO) e Docente do CEAFI Pós-Graduação/GO – Brasil.
Introdução:
A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma infecção respiratória de etiologia viral (vírus sincicial respiratório), mas existem outros vírus como o Adenovírus, Para influenza, Influenza e ocasionalmente Mycoplasma pneumoniae que acometem, principalmente, crianças com menos de dois anos de idade¹.
No Brasil, a bronquiolite ocorre mais comumente no outono e inverno e se caracteriza por inflamação aguda, edema e necrose das células epiteliais das pequenas vias aéreas, consequentemente aumentando a produção de muco, provocando o broncoespasmo².
Crianças acometidas pela BVA apresentam como sintomas o desconforto respiratório, com febre, coriza, tosse e mais tarde pode-se observar discreta tiragem, sibilos e crepitações finas, como se observa também, frequentemente, taquipnéia³҆҆҆҆ʹ⁴, sendo que a moléstia representa 75% das internações hospitalares em pediatria⁵.
A fisioterapia respiratória é fundamental para prevenir e tratar complicações pulmonares e tem como objetivo, através das técnicas de higiene brônquica, exercícios respiratórios, técnicas de reexpansão pulmonar, melhorar o desconforto respiratório⁶.
O nosso estudo se justifica devido à importância da fisioterapia respiratória no tratamento da bronquiolite viral aguda, melhorando o desconforto respiratório e o mecanismo de troca gasosa, diminuindo as complicações pulmonares a que estão sujeitos os portadores de BVA. Justifica-se também, devido às diversas divergências encontradas na literatura, sobre a eficácia da fisioterapia e as técnicas utilizadas no tratamento da doença.
O objetivo desse estudo foi o de registrar a atuação da fisioterapia no tratamento da bronquiolite viral aguda (BVA).
O presente estudo consiste em uma revisão da literatura sobre a fisioterapia no tratamento da bronquiolite viral aguda (BVA), por meio de pesquisa realizada na base de dados: Bireme, Lilacs, Scielo e Google Acadêmico. Os artigos selecionados foram escritos em português e espanhol desde o ano de 2007 até a atualidade. As palavras chaves utilizadas foram bronquiolite viral, fisioterapia respiratória, vírus sincicial respiratório. A pesquisa foi limitada a trabalhos publicados no período de 2007 a 2017 nos idiomas português e espanhol. Foram selecionados 23 artigos, sendo incluídos 13 artigos científicos sobre a eficácia da fisioterapia respiratória no tratamento da bronquiolite viral aguda (BVA), sendo excluídos 10 artigos por não se adequarem ao tema proposto.
Resultados:
Os estudos encontrados estão relacionados na tabela 1 a seguir.
Tabela 1: Principais resultados
Referência Objetivo Método Conclusão
Ribeiro¹³ et al, 2016 Compreender a importância da intervenção fisioterapêutica e sua eficácia no tratamento de crianças com bronquiolite viral aguda (BVA). Estudo do tipo bibliográfico, exploratório, descritivo com análise integrativa.
Com controvérsias na literatura, o estudo mostrou efeitos
positivos da fisioterapia em aspectos clínicos e no tempo de hospitalização em crianças com (BVA). Gardenghi³ et al, 2015 Verificar as repercussões hemodinâmicas e ventilatórias após fisioterapia em crianças com bronquiolite viral aguda (BVA). 30 crianças submetidas à fisioterapia
respiratória por 3 dias consecutivos, onde foram aferidos FC, FR e SatO2, antes e após a sessão.
O estudo, apesar das limitações, não embasa a indicação de fisioterapia respiratória em crianças com BVA, pois se observou aumento da FC e FR imediatamente após o
Referência Objetivo Método Conclusão Gerzson⁷ et al, 2010 Divulgar conhecimentos acerca da abordagem fisioterapêutica na bronquiolite viral aguda em crianças. Revisão de literatura sobre a atuação da fisioterapia respiratória no tratamento da BVA.
São poucos os estudos que evidenciam o uso da fisioterapia respiratória na BVA, . Castro⁵ et al, 2011 Avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos internados com bronquiolite. 29 crianças internadas, menores de um ano, com bronquiolite aguda, no período de março a julho de 2009,
submetidas a FR.
A fisioterapia respiratória melhorou em curto prazo as condições clínicas dos pacientes com bronquiolite aguda.
Oliveira⁶et al, 2016 Revisar na literatura os ensaios clínicos realizados em pediatria envolvendo TFR convencional e atual. Busca em bases de dados termos em inglês e português por TFR convencional e atual na presença de doença respiratória, entre elas, a BVA.
Resultados controversos, alguns evidenciando benefícios da FR em algumas variáveis clínicas e desfechos em curto prazo e outros evidenciando a não alteração clínica. Ressaltam ser necessário maiores estudos sobre os efeitos das
intervenções fisioterapêuticas na BVA. Lanza¹ et al, 2008 Comparar a eficácia da técnica de vibro compressão e tapotagem associadas à DP e à técnica de aspiração traqueal em lactentes hospitalizados por bronquiolite. Pesquisadas 19
crianças abaixo de dois anos com bronquiolite viral e realizada as intervenções: três grupos randomizados: VC + DP; TAP + DP; ASP.
Conclui-se que VC e TAP associados à DP foram eficientes na remoção da secreção e redução do desconforto respiratório em lactentes com bronquiolite.
Pupin⁸ et al, 2009 Comparar os efeitos das técnicas de aumento do fluxo expiratório (AFE) e vibração associada à DP nos parâmetros cardiorrespiratórios de FC, FR e SATO2 de lactentes com BVA.
Analisados 81 lactentes com BVA. FC, FR e SATO2 foram registrados antes do procedimento, após o procedimento.
A aplicação da AFE e vibração associada à DP não apresentou benefício global na melhora dos parâmetros cardiorrespiratórios em lactentes com BVA.
Costa² et al, 2012 Investigar características clínicas e observar a condução do tratamento fisioterapêutico de lactentes hospitalizados por BVA. Estudo retrospectivo dos 5 últimos períodos epidêmicos de crianças com BVA
hospitalizadas.
A menor necessidade de internação em UTI, com o suporte ventilatório pode estar relacionada aos tratamentos adotados nas TFR empregadas.
Luisi¹⁰ F. 2008
Revisar a literatura médica sobre o uso da fisioterapia respiratória em crianças com BVA.
Revisão a partir do banco de dados virtuais.
A FR tem sido utilizada no tratamento da BVA, mas nesse estudo não se mostrou eficaz na evolução do quadro clínico da moléstia. Schivinski⁴ et al, 2014 Revisar o conhecimento referente às técnicas de fisioterapia respiratória aplicadas na BVA em lactentes e integrar conceitos de indicação e contra indicação para o manejo fisioterapêutico na moléstia. Pesquisa em base de dados nacionais e internacionais.
Não há evidências sobre os benefícios da FR na BVA e as técnicas de HB e TRP têm sido solicitadas como indicação para o tratamento da doença em diversas partes do mundo.
Bayle¹¹ et al, 2012 Estudar a utilidade de uma modalidade de fisioterapia respiratória que consiste em manobras de expiração lenta e prolongada seguida de tosse provocada no tratamento da BVA em pediatria. Ensaio clínico randomizado e duplo cego, em 236 pacientes com menos de 7meses de idade, com BVA.
Os resultados mostraram que a FR não foi eficaz na redução do tempo de hospitalização ou de oxigenioterapia em pacientes abaixo de 7 meses de idade com BVA. São necessários estudos que avaliem o impacto da FR em crianças com pouca idade com BVA. Gomes⁹, E. L.F. D. 2010 Avaliar a efetividade da FR na redução do escore clínico em lactentes com BVA.
Ensaio clínico randomizado de 30 lactentes com BVA, abaixo de 4 anos, avaliados na admissão, 48 e 72 horas antes e após os procedimentos s em 3 grupos: G1- técnicas atuais, G2 – técnicas convencionais e G3- aspiração de VAS .
A FR foi efetiva na redução do escore clínico em lactentes com BVA quando comparada com a aspiração isolada das vias aéreas na admissão. No momento 48 horas ambas as técnicas foram efetivas.
Roqué i Figuls¹² et al, 2016 Determinar a eficácia de diferentes técnicas de fisioterapia torácica na BVA. Foram pesquisados bases de dados
extensos, desde o ano de 1929 a 2015.
Técnicas de fisioterapia clássica reduziu a gravidade da doença. As técnicas expiratórias forçadas em pacientes graves não
melhoram seu estado. As técnicas de expiração passiva lenta proporcionam um alívio imediato e transitório em pacientes moderados.
Tabela 1:BVA= Bronquiolite Viral Aguda; FC= Frequência Cardíaca; FR= Frequência Respiratória; SATO2= Saturação de Oxihemoglobina; HB= Higiene Brônquica; TRP= Terapia de Reexpansão Pulmonar; DP= Drenagem Postural; AFE= Aumento de Fluxo Expiratório; TFR= Técnicas de Fisioterapia Respiratória.
Discussão
A fisioterapia respiratória previne e trata complicações pulmonares com o objetivo de melhorar a função respiratória, facilitando as trocas gasosas, melhorando a ventilação-perfusão, mantendo a permeabilidade das vias aéreas através das manobras de higiene brônquica, exercícios respiratórios, técnicas de reexpansão pulmonar⁶ʹ⁷.
Foi constatado que, apesar das controvérsias sobre a indicação e aplicação das técnicas da fisioterapia respiratória na BVA, a fisioterapia exerce efeitos positivos nos aspectos clínicos da doença, é segura e efetiva⁵.
Em seu estudo, Gardenghi³ et al, concorda que, nas crianças avaliadas, ocorreu aumento do trabalho respiratório, demonstrado pelo aumento da frequência respiratória imediatamente após as sessões de fisioterapia respiratória, concluindo que a fisioterapia não deve ser indicada rotineiramente para o tratamento da BVA.
A fisioterapia respiratória precisa ser avaliada no que tange a sua contribuição no tratamento da BVA, segundo o estudo de Gerzson⁷ et al, mesmo quando utilizada na prevenção de atelectasias e recrutamento alveolar e contribuindo na redução do trabalho ventilatório, ainda são necessários estudos que avaliem as técnicas usadas no tratamento da doença.
No estudo de Castro⁵ et al, foi observado melhora nas tiragens intercostais após a fisioterapia respiratória, assim como a melhora da ausculta pulmonar em relação à presença de estertores subcrepitantes e sibilos, onde se concluiu que a fisioterapia respiratória promoveu melhoria em sinais e sintomas em pacientes com BVA, mas também concordam que o estudo é limitado e tem maior valor descritivo⁸ʹ⁹..
No estudo de revisão de Oliveira⁶ et al, que analisou os resultados da intervenção das técnicas de fisioterapia respiratória em pediatria, entre as
patologias, a BVA, concluiu que deve ser considerado o diagnóstico funcional realizado perante a ausculta pulmonar para selecionar a técnica mais eficaz para a disfunção apresentada.
O uso de técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes hospitalizados por BVA reduziu o desconforto respiratório, aumentou a quantidade de secreção aspirada e melhorou a qualidade da ausculta pulmonar nos grupos que se beneficiaram com a vibro compressão e a tapotagem¹.
Pupin⁸ et al, dividiram 3 grupos com 27 crianças cada um, e em um grupo foi realizado AFE, em outro, foi realizado DP e vibração e o terceiro foi o grupo controle. Eles observaram redução da frequência respiratória e frequência cardíaca nos grupos submetidos à fisioterapia respiratória, mas consideraramque o momento favorável para a indicação da fisioterapia respiratória na BVA seria na fase subaguda da doença, onde haveria maior acúmulo de secreção e a fisioterapia seria mais benéfica.
Costa² et al afirma que o tratamento da BVA inclui o tratamento farmacológico, que tem o objetivo de melhorar o quadro fisiopatológico e o tratamento fisioterapêutico, objetiva promover a higiene brônquica, a reexpansão pulmonar, melhorando a mecânica respiratória. No seu trabalho, a fisioterapia respiratória foi o tratamento empregado e a mesma tem sido utilizada nos centros hospitalares brasileiros. É fato que tanto os tratamentos farmacológicos como o fisioterapêutico visamà recuperação do paciente, evitando complicações maiores e conclui que o tipo de terapêutica adotada bem como as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória influencia diretamente na necessidade de internação em UTI e o uso de suporte ventilatório invasivo e não invasivo em crianças portadoras de BVA, salientando que a fisioterapia respiratória não apresenta efeitos deletérios e nem contra indicações em crianças portadoras da patologia, sendo técnica terapêutica importante de prevenção às complicações inerentes a mesma.
A revisão realizada por Luisi¹⁰demonstrou limitações, pois as referências encontradas eram antigas e citavam técnicas em desuso, como a tapotagem. No Brasil, unidades hospitalares solicitam intervenção fisioterapêutica em crianças com BVA e na rotina são utilizadas técnicas mais modernas como
bag-squeezing, EPAP e outras, mas não existem trabalhos que demonstrem a efetividade de tais técnicas.Afirma ser necessárioestudos randomizados, controlados e cegos sobre o tema, para definir o papel da fisioterapia respiratória no tratamento da BVA.
SegundoSchivinski⁴ et al, as técnicas de fisioterapia respiratória como higiene brônquica e reexpansão pulmonar são indicadas para o tratamento da BVA em serviços de saúde em várias partes do mundo. No entanto não há evidências científicas que comprovem os efeitos positivos da fisioterapia respiratória em pacientes portadores de BVA, e que é consenso entre os fisioterapeutas de que as técnicas de fisioterapia respiratória podem trazer benefícios quando aplicada adequadamente, após avaliação e seleção cuidadosa do paciente e definição dos objetivos terapêuticos.
Já Bayle¹¹ et al, aplicaram a técnica de AFE em lactentes hospitalizados em um primeiro episódio de BVA e avaliaram o tempo de hospitalização e oxigenioterapia após o início da fisioterapia respiratória e concluíram que a fisioterapia respiratória não foi eficaz na redução do tempo de hospitalização ou na redução do tempo de oxigenioterapia em pacientes com BVA.
Gomes⁹ refere em seu estudo, um ensaio clínico randomizado, que a fisioterapia respiratória foi benéfica, especialmente quando utilizadas as técnicas ELP (expiração lenta prolongada) e a DRR (desobstrução Rino faríngea retrógrada), que se mostraram eficazes por até 72 horas após a internação, evidenciando ser as mesmas, fundamentais, para prevenir o desconforto respiratório e a fadiga muscular. Salienta ainda ser necessário um estudo multicêntrico para demonstrar os benefícios da fisioterapia respiratória no tratamento da BVA.
Na extensa revisão deRoqué i Figuls¹¹ et al, as técnicas de vibração e percussão não são recomendadas na rotina hospitalar devido à ausência de de benefícios, sendo que as técnicas de expiração forçada também não apresentam benefício algum e tem efeitos adversos como desestabilização respiratória transitória, vômitos, bradicardia.
Conclusão
Ainda que não existam evidências que comprovem a eficácia da fisioterapia respiratória, ela é amplamente utilizada no tratamento das doenças pulmonares e especialmente na BVA.Utilizando as técnicas de higiene brônquica pararemover o excesso de muco, técnicas de reexpansão pulmonar para prevenir atelectasias e melhorar a ventilação-perfusão, principalmente na fase subaguda da moléstia, o que poderá nãoocorrer, se utilizada na fase aguda, segundo alguns estudos, poderá ocasionar efeitos adversos. Portanto,a literatura se mostra limitada quanto aos benefícios da fisioterapia respiratória em cada fase da BVA sendo necessários maiores estudos sobre o tema, principalmente sobre as técnicas mais adequadas para se utilizar em cada fase da moléstia.
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