Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão Clínica
Sessão Clínica-- 17/04/2017
17/04/2017
Auditório Honor de Lemos Sobral
Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro Alvim
Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Prof. Dr. Alcino
Orientador: Prof. Dr. Alcino Sahid
Sahid Hauaji
Hauaji
Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho
Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2)
R2)
Debatedora:
ANAMNESE
Identificação: Paciente do sexo feminino, 73 anos
de idade, parda, casada, professora aposentada,
natural
e
residente
em
Campos
dos
Goytacazes/RJ, proveniente do PU Saldanha
Goytacazes/RJ, proveniente do PU Saldanha
Marinho.
Queixa principal: “dor no ombro, dor no pescoço e
perda de força nos braços e nas pernas”
ANAMNESE
HDA: Paciente refere que há 4 meses vem apresentando dor
em região de cintura escapular de moderada intensidade,
principalmente a esquerda, em tratamento sintomático e
fisioterápico após acompanhamento com a Ortopedia, sem
melhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal de
melhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal de
aproximadamente 10 Kg em 3 meses. Refere piora das
queixas álgicas há aproximadamente 1 mês associada a
cervicalgia e tetraparesia progressiva com predominância em
dimídio esquerdo. Referida para internação hospitalar após
piora significativa do quadro clínico há 5 dias. Nega febre,
eventos hemorrágicos e sintomas respiratórios.
ANAMNESE
ISDA: Relata constipação intestinal e retenção
urinária.
HPP: Hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto
há 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.
há 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.
Herpes-Zóster há 8 meses.
Nega HAS, DM e procedimentos cirúrgicos
prévios.
Nega
história
de
tuberculose
pulmonar,
hepatites virais e hemotransfusões.
ANAMNESE
H. Familiar: Pais falecidos (desconhece as causas).
Irmão com história de neoplasia de cólon.
Sobrinha com história de neoplasia de tireóide.
H. Fisiológica: G1 P1 A0 / Menarca aos 13 anos.
Ciclos regulares. Menopausa aos 51 anos. Nega
uso de contraceptivos orais.
H. Social: Ex-tabagista (30 maços/ano). Etilista
social.
EXAME FÍSICO
Acordada, interagindo com examinador, alternando
períodos
de
orientação
e
desorientação,
emagrecida,
hipocorada
(1+/4+),
acianótica,
anictérica, afebril, eupneica em ar ambiente, sem
adenomegalias palpáveis.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros.
PA: 160 x 100 mmHg
FC: 97 bpm
AR: MV (+) bilateralmente sem RA.
FR: 18 irpm
SO
2
: 98%
EXAME FÍSICO
ABD: Atípico, flácido, depressível, doloroso a
palpação profunda em região hipogástrica com
formação globosa e tensa nessa região. Fígado
palpável a 4 polpas digitais do RCD. Traube
timpânico, peristalse +
MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsos
diminuídos.
Exame neurológico: Tetraparesia (força muscular
grau 1 em MSE e grau 2 em MSD e MMII).
Hiperreflexia em membros superiores. Sinal de
Babinski positivo.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame
Resultado
Valor de referência
Hemoglobina
12,7 g/dL
13 – 16 g/dL
Hematócrito
37,4%
42 – 52%
Leucócitos
9.410/mm
34.000 – 11.000/ uL
Plaquetas
262.000
150.000 – 400.000/mm
3VHS
15
Até 20 mm/h
PCR
< 6
< 6
Glicose
105 mg/dL
70 – 99 mg/dL
Uréia
27 mg/dL
10 – 50 mg/dL
Creatinina
0,6 mg/dL
0,4 – 1,4 mg/dl.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame
Resultado
Valor de referência
Na
141 mEq/L
135 – 145 mEq/L
K
3,9 mEq/L
3,5 – 5,5 mEq/L
Ca
11,4 mg/dL
8,5 – 10 mg/dL
TGO
22 U/L
12 – 38 U/L
TGO
22 U/L
12 – 38 U/L
TGP
15 U/L
7 – 41 U/L
TAP
12,6”
12”
INR
1,06
1,00
ECG: Normal.
Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir
investigação clínica?
Discussão Clínica - Anamnese
• SEXO FEMININO
• 73 ANOS
• HÁ 4 MESES COM DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR DE
MODERADA INTENSIDADE, PRINCIPALMENTE A ESQUERDA
• PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES
• PIORA DA DOR HÁ 1 MÊS ASSOCIADA A CERVICALGIA E
• PIORA DA DOR HÁ 1 MÊS ASSOCIADA A CERVICALGIA E
TETRAPARESIA PROGRESSIVA
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA
• HIPOTIREOIDISMO POR TIREOIDITE DE HASHIMOTO HÁ 10 ANOS
• HERPES ZÓSTER HÁ 8 MESES
• NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO) / NEOPLASIA DE TIREÓIDE
(SOBRINHA)
Discussão Clínica – Exame Físico
• ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO
• EMAGRECIDA
• PA: 160 X 100 MMHG
• ABD:
DOLOROSO
A
PALPAÇÃO
PROFUNDA
EM
REGIÃO
HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA NESSA
REGIÃO. FÍGADO PALPÁVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.
REGIÃO. FÍGADO PALPÁVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.
• MMII: PULSOS DIMINUÍDOS
• TETRAPARESIA (FORÇA MUSCULAR GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM
MSD E MMII). HIPERREFLEXIA EM MMSS. SINAL DE BABINSKI
POSITIVO.
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
SINAIS QUE DISTINGUEM A ORIGEM DA FRAQUEZA
SINAL
NEURÔNIO MOTOR
SUPERIOR
NEURÔNIO MOTOR
INFERIOR
ATROFIA
Nenhuma
Severa
TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)
HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO
ATROFIA
Nenhuma
Severa
FASCICULAÇÕES
Nenhuma
Comuns
TÔNUS
Espástico
Diminuído
DISTRIBUIÇÃO DA
FRAQUEZA
Piramidal/regional
Distal/segmentar
REFLEXOS DE
ESTIRAMENTO
MUSCULAR
Hiperativos
Hipoativos/ausentes
SINAL DE BABINSK
Presente
Ausente
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)
HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO
VIA MOTORA (Descendente) – Primeiro Neurônio Motor
Córtex Motor – Giro pré central
Coroa Radiada
Cápsula Interna
Região Anterior do Tronco Encefálico
Cruzamento na Decussação das Piramides
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
Lesão central:
MEDULA ESPINHAL CERVICAL OU CÉREBRO
• Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode ser
TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)
HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO
DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR E CERVICALGIA
ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO
• Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode ser
uma indicação quanto ao local da lesão.
• Uma alteração na atividade mental ou na fala pode indicar que a
lesão é cerebral, e não cervical.
• Não há indicações clínicas claras quanto ao local da lesão e o
examinador deve basear-se nos achados de RM, TC, análise do LCR
ou mielografia para determinar conjuntamente o local e a natureza da
lesão.
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
ACHADOS ÚTEIS PARA LOCALIZAÇÃO DENTRO DO SISTEMA NERVOSO
SINAIS
CÉREBRO
Estado mental anormal ou deficiência cognitiva
Convulsões
Fraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabeça e os
membros
Anormalidades dos campos visuais
Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenação difusa, tremor, coreia)
Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenação difusa, tremor, coreia)
TRONCO ENCEFÁLICO
Anormalidades isoladas dos nervos cranianos (únicos ou múltiplos)
Fraqueza “cruzada’’ e anormalidades sensoriais da cabeça e dos membros,
por exemplo, fraqueza da face direita e do braço e perna esquerdos
MEDULA ESPINHAL
Dor ou hipersensibilidade no dorso
Fraqueza e anormalidades sensoriais que poupam a cabeça
Achados mistos dos neurônios motores superior e inferior
Nível sensorial
Disfunção esfinctérica
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
CAUSAS
• Agudas
Acidente Vascular Encefálico
Trauma
• Subagudas ou Insidiosas
• Subagudas ou Insidiosas
Esclerose Múltipla
Esclerose Lateral Amiotrófica
Processos Expansivos
-
Tumores
- Abscessos bacterianos
-
Tuberculose
Discussão Clínica – Micturição e Doença Neurológica
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA
• ABD:
DOLOROSO
A
PALPAÇÃO
PROFUNDA
EM
REGIÃO
HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA – BEXIGOMA?
“Os distúrbios da micturição são uma característica comum da doença
medular e das lesões da cauda eqüina”
PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, c2000. p. 260 - 262
BEXIGA MEDULAR
: resulta da lesão medular por trauma, tumor,
esclerose múltipla, etc.
A plenitude vesical não é percebida e o aumento da pressão intravesical
pode ser indicado apenas por sudorese, palidez, espasmos flexores e
aumentos dramáticos na PA.
(Nega HAS / PA: 160 x 100 mmHg)
Discussão Clínica – Cervicalgia
73 ANOS + CERVICALGIA + EMAGRECIMENTO +
TETRAPARESIA PROGRESSIVA + PIORA DA DOR
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
Discussão Clínica – Cervicalgia
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário
PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES
EMAGRECIDA
NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO)
NEOPLASIA DE TIREÓIDE (SOBRINHA)
“O emagrecimento clinicamente importante é definido por perdas de 4,5 kg ou
> 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.”
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 274 -275
> 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.”
A maioria das causas de EI pode ser classificada em 4 grupos:
1. Neoplasias
malignas
–
GI,
hepatobiliares,
hematológicos,
pulmonares, mamários, geniturinários e ovarianos.
2. Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas
3. Distúrbios metabólicos
Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário
Hipótese Diagnóstica – Metástase Óssea
SÍNDROME PIRAMIDAL – MEDULA ESPINHAL?
+
SÍNDROME CONSUPTIVA – CÂNCER?
Hipótese Diagnóstica – Tuberculose Extrapulmonar
O envolvimento neurológico, que ocorre em 10% a 47% dos pacientes, se
não tratado adequada e rapidamente, pode causar danos irreversíveis.
Reativação de focos hematogênicos ou com disseminação a partir de
linfonodos paravertebrais adjacentes.
As vértebras torácicas inferiores e as lombares superiores são geralmente
acometidas no adulto.
Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais
Em alguns pacientes, os sinais e sintomas de doença intracraniana
aparecem antes do câncer sistêmico ser encontrado.
O câncer não pequenas células do pulmão é a lesão primária mais comum
que acarreta metástases cerebrais, mas o melanoma e o câncer de
pequenas células do pulmão têm a maior propensão a enviar metástases
para o cérebro.
para o cérebro.
Outros: mama, rim e gastrointestinal.
Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais
Condução do Caso
1. Cateterismo Vesical
2. Fosfatase alcalina; LDH; Proteínas totais e frações;
Sorologias:
anti-HIV,
CMV,
Toxoplasmose;
PPD;
Eletroforese de proteínas; PTH
3. Imagem: TC / RM
3. Imagem: TC / RM
4. Metástases ósseas? Principais: mama, pulmão e rim, além
de linfoma e mieloma.
5. Rastreamento neoplásico: avaliação ginecológica; TC de
tórax (Câncer de Pulmão); Colonoscopia; USG abdominal
total.
Referência Bibliográfica
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017.
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências.
4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara
Koogan
PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ:
Revinter, c2000. p. 260 – 262
FRENCH, Herbert. French`s diagnóstico diferencial em clinica médica. 13. ed. Rio de Janeiro, RJ:
Médica e Científica, c2002.
OSMANAGIC A, et al. A Rare Case of Pott’s Disease (Spinal Tuberculosis) Mimicking Metastatic
Disease in the Southern Region of Denmark. Am J Case Rep, 2016; 17: 384-388
INFORMAÇÕES PRÉVIAS
Paciente vinha em acompanhamento ambulatorial;
CEA (Jun/2016): 65 mcg/L
(não fumantes: até 3,0 mcg/L)
(fumantes: até 5,0 mcg/L)
Encaminhada para internação hospitalar com RNM
crânio e coluna cervical (Jun/2016);
Cintilografia Óssea (Jul/2016): lesão osteogênica
em C6 – C7 (Mestástase?)
EVOLUÇÃO:
Suporte Clínico e Analgesia;
Corticoterapia (Dexametasona);
Investigação foco primário;
TC tórax, abdome e pelve solicitadas;
SEGUIMENTO
Exame
Resultado
Valor de referência
Proteínas totais
5,7
6,5 – 8,1 g/dL
Albumina
4,3
3,5 – 5,0 g/dL
Outros exames solicitados:
Albumina
4,3
3,5 – 5,0 g/dL
Globulinas
1,4
1,7 – 3,5 g/dL
TSH
2,88
0,5 – 5,0 mUI/L
T4 livre
0,85
0,5 – 1,5 ng/dL
LDH
627
240 – 480 U/L
FA
56
35 – 104 U/L
EVOLUÇÃO
Avaliação da Oncologia : Prognóstico ruim –
Radioterapia;
Submetida à video-toracoscopia com realização de
biópsia pleural e pulmonar;
biópsia pleural e pulmonar;
Material encaminhado para o histopatológico;
Realizada radioterapia sobre região cervical.
Melhora parcial da dor / Manutenção do quadro
EVOLUÇÃO:
Paciente em terapia cuidados paliativos;
Neoplasia maligna de pulmão – Doença extensa;
PS: 4
Óbito em novembro/2016.
PERFORMANCE STATUS (PS):
0: Assintomático
1: Sintomático em ambulatório
2: Até 50% do tempo acamado
3: > 50% do tempo acamado
4: Acamado o tempo todo
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME COMPRESSÃO
MEDULAR
CARCINOMA INDIFERENCIADO
DE PEQUENAS CÉLULAS
METASTÁTICO
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Emergência oncológica;
Ocorre em 5 - 10% dos pacientes com câncer;
Mais frequente em neoplasias de pulmão, mama e
próstata;
Coluna vertebral – principal sítio de metástase óssea;
Região torácica é a mais acometida (70%);
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Manifestações clínicas:
- Dorsalgia contínua (piora com o repouso);
- Dor radicular (irradiada);
- Fraqueza muscular progressiva;
- Síndrome piramidal;
- Perda sensorial e parestesias;
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Diagnóstico – RNM com gadolíneo
- Elevada sensibilidade;
- Importante para o diagnóstico diferencial (abscesso,
tuberculoma, hemorragia subdural);
- 10% dos casos – lesões sugestivas de neoplasia de
sítio primário desconhecido.
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Tratamento:
- Analgesia potente;
- Dexametasona – bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;
- Dexametasona – bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;
- Terapia específica para o tumor primário;
- Má condição clínica: Corticóide + RT + QT;
Referência Bibliográfica
HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.
PAIVA, C. E. CATANEO, A. J. M. GABARRA, R. C. MICHELIN, O. C. O que o emergencista precisa
saber sobre as síndromes de veia cava superior, compressão medular e hipertensão intracraniana. Revista Brasileira Cancerologia, n. 54, v. 3, 2008. p. 289 -96. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_54/v03/pdf/revisao_3_pag_289a296.pdf>
SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em: SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em:
<https://repositorio.ipcb.pt/bitstream/10400.11/1793/1/Compress%C3%A3o%20medular%20maligna.%2 0Uma%20emerg%C3%AAncia%20em%20Oncologia.pdf>
FAGUNDES, L. A. O que é considerado emergência em radioterapia? Disponível em: