Identificação: Paciente do sexo feminino, 73 anos de idade, parda, casada, professora aposentada, natural e residente em Campos dos

(1)

Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Sessão Clínica-- 17/04/2017

17/04/2017

Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro Alvim

Hospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Dr. Alcino

Orientador: Prof. Dr. Alcino Sahid

Sahid Hauaji

Hauaji

Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho

Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2)

R2)

Debatedora:

(2)

ANAMNESE

Identificação: Paciente do sexo feminino, 73 anos

de idade, parda, casada, professora aposentada,

natural

e

residente

em

Campos

dos

Goytacazes/RJ, proveniente do PU Saldanha

Marinho.

Queixa principal: “dor no ombro, dor no pescoço e

perda de força nos braços e nas pernas”

(3)

ANAMNESE

HDA: Paciente refere que há 4 meses vem apresentando dor

em região de cintura escapular de moderada intensidade,

principalmente a esquerda, em tratamento sintomático e

fisioterápico após acompanhamento com a Ortopedia, sem

melhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal de

aproximadamente 10 Kg em 3 meses. Refere piora das

queixas álgicas há aproximadamente 1 mês associada a

cervicalgia e tetraparesia progressiva com predominância em

dimídio esquerdo. Referida para internação hospitalar após

piora significativa do quadro clínico há 5 dias. Nega febre,

eventos hemorrágicos e sintomas respiratórios.

(4)

ANAMNESE

ISDA: Relata constipação intestinal e retenção

urinária.

HPP: Hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto

há 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.

Herpes-Zóster há 8 meses.

Nega HAS, DM e procedimentos cirúrgicos

prévios.

Nega

história

de

tuberculose

pulmonar,

hepatites virais e hemotransfusões.

(5)

ANAMNESE

H. Familiar: Pais falecidos (desconhece as causas).

Irmão com história de neoplasia de cólon.

Sobrinha com história de neoplasia de tireóide.

H. Fisiológica: G1 P1 A0 / Menarca aos 13 anos.

Ciclos regulares. Menopausa aos 51 anos. Nega

uso de contraceptivos orais.

H. Social: Ex-tabagista (30 maços/ano). Etilista

social.

(6)

EXAME FÍSICO

Acordada, interagindo com examinador, alternando

períodos

de

orientação

e

desorientação,

emagrecida,

hipocorada

(1+/4+),

acianótica,

anictérica, afebril, eupneica em ar ambiente, sem

adenomegalias palpáveis.

ACV: RCR 2T BNF sem sopros.

PA: 160 x 100 mmHg

FC: 97 bpm

AR: MV (+) bilateralmente sem RA.

FR: 18 irpm

SO

₂

: 98%

(7)

EXAME FÍSICO

ABD: Atípico, flácido, depressível, doloroso a

palpação profunda em região hipogástrica com

formação globosa e tensa nessa região. Fígado

palpável a 4 polpas digitais do RCD. Traube

timpânico, peristalse +

MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsos

diminuídos.

Exame neurológico: Tetraparesia (força muscular

grau 1 em MSE e grau 2 em MSD e MMII).

Hiperreflexia em membros superiores. Sinal de

Babinski positivo.

(8)

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame

Resultado

Valor de referência

Hemoglobina

12,7 g/dL

13 – 16 g/dL

Hematócrito

37,4%

42 – 52%

Leucócitos

9.410/mm

3

_{4.000 – 11.000/ uL}

Plaquetas

262.000 150.000 – 400.000/mm

3

VHS

15 Até 20 mm/h

PCR

< 6

Glicose

105 mg/dL

70 – 99 mg/dL

Uréia

27 mg/dL

10 – 50 mg/dL

Creatinina

0,6 mg/dL

0,4 – 1,4 mg/dl.

(9)

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame

Resultado

Valor de referência

Na

141 mEq/L

135 – 145 mEq/L

K

3,9 mEq/L

3,5 – 5,5 mEq/L

Ca

11,4 mg/dL

8,5 – 10 mg/dL

TGO

22 U/L

12 – 38 U/L

TGO

22 U/L

12 – 38 U/L

TGP

15 U/L

7 – 41 U/L

TAP

12,6”

12”

INR

1,06

1,00

ECG: Normal.

(10)

Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir

investigação clínica?

(11)

Discussão Clínica - Anamnese

• SEXO FEMININO

• 73 ANOS

• HÁ 4 MESES COM DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR DE

MODERADA INTENSIDADE, PRINCIPALMENTE A ESQUERDA

• PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES

• PIORA DA DOR HÁ 1 MÊS ASSOCIADA A CERVICALGIA E

TETRAPARESIA PROGRESSIVA

• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA

• HIPOTIREOIDISMO POR TIREOIDITE DE HASHIMOTO HÁ 10 ANOS

• HERPES ZÓSTER HÁ 8 MESES

• NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO) / NEOPLASIA DE TIREÓIDE

(SOBRINHA)

(12)

Discussão Clínica – Exame Físico

• ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO

• EMAGRECIDA

• PA: 160 X 100 MMHG

• ABD:

DOLOROSO

A

PALPAÇÃO

PROFUNDA

EM

REGIÃO

HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA NESSA

REGIÃO. FÍGADO PALPÁVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.

• MMII: PULSOS DIMINUÍDOS

• TETRAPARESIA (FORÇA MUSCULAR GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM

MSD E MMII). HIPERREFLEXIA EM MMSS. SINAL DE BABINSKI

POSITIVO.

(13)

(14)

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

SINAIS QUE DISTINGUEM A ORIGEM DA FRAQUEZA

SINAL

NEURÔNIO MOTOR

SUPERIOR

NEURÔNIO MOTOR

INFERIOR

ATROFIA

Nenhuma

Severa

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)

HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

ATROFIA

Nenhuma

Severa

FASCICULAÇÕES

Nenhuma

Comuns

TÔNUS

Espástico

Diminuído

DISTRIBUIÇÃO DA

FRAQUEZA

Piramidal/regional

Distal/segmentar

REFLEXOS DE

ESTIRAMENTO

MUSCULAR

Hiperativos

Hipoativos/ausentes

SINAL DE BABINSK

Presente

Ausente

(15)

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)

HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

VIA MOTORA (Descendente) – Primeiro Neurônio Motor

Córtex Motor – Giro pré central

Coroa Radiada

Cápsula Interna

Região Anterior do Tronco Encefálico

Cruzamento na Decussação das Piramides

(16)

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

Lesão central:

MEDULA ESPINHAL CERVICAL OU CÉREBRO

• Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode ser

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)

HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR E CERVICALGIA

ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO

• Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode ser

uma indicação quanto ao local da lesão.

• Uma alteração na atividade mental ou na fala pode indicar que a

lesão é cerebral, e não cervical.

• Não há indicações clínicas claras quanto ao local da lesão e o

examinador deve basear-se nos achados de RM, TC, análise do LCR

ou mielografia para determinar conjuntamente o local e a natureza da

lesão.

(17)

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

ACHADOS ÚTEIS PARA LOCALIZAÇÃO DENTRO DO SISTEMA NERVOSO

SINAIS

CÉREBRO

Estado mental anormal ou deficiência cognitiva

Convulsões

Fraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabeça e os

membros

Anormalidades dos campos visuais

Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenação difusa, tremor, coreia)

TRONCO ENCEFÁLICO

Anormalidades isoladas dos nervos cranianos (únicos ou múltiplos)

Fraqueza “cruzada’’ e anormalidades sensoriais da cabeça e dos membros,

por exemplo, fraqueza da face direita e do braço e perna esquerdos

MEDULA ESPINHAL

Dor ou hipersensibilidade no dorso

Fraqueza e anormalidades sensoriais que poupam a cabeça

Achados mistos dos neurônios motores superior e inferior

Nível sensorial

Disfunção esfinctérica

(18)

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

CAUSAS

• Agudas

Acidente Vascular Encefálico

Trauma

• Subagudas ou Insidiosas

Esclerose Múltipla

Esclerose Lateral Amiotrófica

Processos Expansivos

-

Tumores

- Abscessos bacterianos

-

Tuberculose

(19)

Discussão Clínica – Micturição e Doença Neurológica

• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA

• ABD:

DOLOROSO

A

PALPAÇÃO

PROFUNDA

EM

REGIÃO

HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA – BEXIGOMA?

“Os distúrbios da micturição são uma característica comum da doença

medular e das lesões da cauda eqüina”

PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, c2000. p. 260 - 262

BEXIGA MEDULAR

: resulta da lesão medular por trauma, tumor,

esclerose múltipla, etc.

A plenitude vesical não é percebida e o aumento da pressão intravesical

pode ser indicado apenas por sudorese, palidez, espasmos flexores e

aumentos dramáticos na PA.

(Nega HAS / PA: 160 x 100 mmHg)

(20)

Discussão Clínica – Cervicalgia

73 ANOS + CERVICALGIA + EMAGRECIMENTO +

TETRAPARESIA PROGRESSIVA + PIORA DA DOR

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

(21)

Discussão Clínica – Cervicalgia

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

(22)

Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário

PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES

EMAGRECIDA

NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO)

NEOPLASIA DE TIREÓIDE (SOBRINHA)

“O emagrecimento clinicamente importante é definido por perdas de 4,5 kg ou

> 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.”

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 274 -275

> 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.”

A maioria das causas de EI pode ser classificada em 4 grupos:

1. Neoplasias

malignas

–

GI,

hepatobiliares,

hematológicos,

pulmonares, mamários, geniturinários e ovarianos.

2. Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas

3. Distúrbios metabólicos

(23)

Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário

(24)

Hipótese Diagnóstica – Metástase Óssea

SÍNDROME PIRAMIDAL – MEDULA ESPINHAL?

+

SÍNDROME CONSUPTIVA – CÂNCER?

(25)

(26)

Hipótese Diagnóstica – Tuberculose Extrapulmonar

O envolvimento neurológico, que ocorre em 10% a 47% dos pacientes, se

não tratado adequada e rapidamente, pode causar danos irreversíveis.

Reativação de focos hematogênicos ou com disseminação a partir de

linfonodos paravertebrais adjacentes.

As vértebras torácicas inferiores e as lombares superiores são geralmente

acometidas no adulto.

(27)

Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais

Em alguns pacientes, os sinais e sintomas de doença intracraniana

aparecem antes do câncer sistêmico ser encontrado.

O câncer não pequenas células do pulmão é a lesão primária mais comum

que acarreta metástases cerebrais, mas o melanoma e o câncer de

pequenas células do pulmão têm a maior propensão a enviar metástases

para o cérebro.

Outros: mama, rim e gastrointestinal.

(28)

Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais

(29)

Condução do Caso

1. Cateterismo Vesical

2. Fosfatase alcalina; LDH; Proteínas totais e frações;

Sorologias:

anti-HIV,

CMV,

Toxoplasmose;

PPD;

Eletroforese de proteínas; PTH

3. Imagem: TC / RM

4. Metástases ósseas? Principais: mama, pulmão e rim, além

de linfoma e mieloma.

5. Rastreamento neoplásico: avaliação ginecológica; TC de

tórax (Câncer de Pulmão); Colonoscopia; USG abdominal

total.

(30)

Referência Bibliográfica

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017.

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências.

4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara

Koogan

PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ:

Revinter, c2000. p. 260 – 262

FRENCH, Herbert. French`s diagnóstico diferencial em clinica médica. 13. ed. Rio de Janeiro, RJ:

Médica e Científica, c2002.

OSMANAGIC A, et al. A Rare Case of Pott’s Disease (Spinal Tuberculosis) Mimicking Metastatic

Disease in the Southern Region of Denmark. Am J Case Rep, 2016; 17: 384-388

(31)

(32)

INFORMAÇÕES PRÉVIAS

Paciente vinha em acompanhamento ambulatorial;

CEA (Jun/2016): 65 mcg/L

(não fumantes: até 3,0 mcg/L)

(fumantes: até 5,0 mcg/L)

Encaminhada para internação hospitalar com RNM

crânio e coluna cervical (Jun/2016);

Cintilografia Óssea (Jul/2016): lesão osteogênica

em C6 – C7 (Mestástase?)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

EVOLUÇÃO:

Suporte Clínico e Analgesia;

Corticoterapia (Dexametasona);

Investigação foco primário;

TC tórax, abdome e pelve solicitadas;

(38)

SEGUIMENTO

Exame

Resultado

Valor de referência

Proteínas totais

5,7

6,5 – 8,1 g/dL

Albumina

4,3

3,5 – 5,0 g/dL

Outros exames solicitados:

Albumina

4,3

3,5 – 5,0 g/dL

Globulinas

1,4

1,7 – 3,5 g/dL

TSH

2,88

0,5 – 5,0 mUI/L

T4 livre

0,85

0,5 – 1,5 ng/dL

LDH

627 240 – 480 U/L

FA

56 35 – 104 U/L

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

EVOLUÇÃO

Avaliação da Oncologia : Prognóstico ruim –

Radioterapia;

Submetida à video-toracoscopia com realização de

biópsia pleural e pulmonar;

Material encaminhado para o histopatológico;

Realizada radioterapia sobre região cervical.

Melhora parcial da dor / Manutenção do quadro

(46)

(47)

(48)

EVOLUÇÃO:

Paciente em terapia cuidados paliativos;

Neoplasia maligna de pulmão – Doença extensa;

PS: 4

Óbito em novembro/2016.

PERFORMANCE STATUS (PS):

0: Assintomático

1: Sintomático em ambulatório

2: Até 50% do tempo acamado

3: > 50% do tempo acamado

4: Acamado o tempo todo

(49)

DIAGNÓSTICO

SÍNDROME COMPRESSÃO

MEDULAR

CARCINOMA INDIFERENCIADO

DE PEQUENAS CÉLULAS

METASTÁTICO

(50)

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

Emergência oncológica;

Ocorre em 5 - 10% dos pacientes com câncer;

Mais frequente em neoplasias de pulmão, mama e

próstata;

Coluna vertebral – principal sítio de metástase óssea;

Região torácica é a mais acometida (70%);

(51)

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

Manifestações clínicas:

- Dorsalgia contínua (piora com o repouso);

- Dor radicular (irradiada);

- Fraqueza muscular progressiva;

- Síndrome piramidal;

- Perda sensorial e parestesias;

(52)

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

Diagnóstico – RNM com gadolíneo

- Elevada sensibilidade;

- Importante para o diagnóstico diferencial (abscesso,

tuberculoma, hemorragia subdural);

- 10% dos casos – lesões sugestivas de neoplasia de

sítio primário desconhecido.

(53)

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

Tratamento:

- Analgesia potente;

- Dexametasona – bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;

- Terapia específica para o tumor primário;

- Má condição clínica: Corticóide + RT + QT;

(54)

Referência Bibliográfica

HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.

PAIVA, C. E. CATANEO, A. J. M. GABARRA, R. C. MICHELIN, O. C. O que o emergencista precisa

saber sobre as síndromes de veia cava superior, compressão medular e hipertensão intracraniana. Revista Brasileira Cancerologia, n. 54, v. 3, 2008. p. 289 -96. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_54/v03/pdf/revisao_3_pag_289a296.pdf>

SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em: SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em:

<https://repositorio.ipcb.pt/bitstream/10400.11/1793/1/Compress%C3%A3o%20medular%20maligna.%2 0Uma%20emerg%C3%AAncia%20em%20Oncologia.pdf>

FAGUNDES, L. A. O que é considerado emergência em radioterapia? Disponível em: