Tipo de estudos epidemiológicos
Observacionais:
•
A“causa” (
exposição
) e o “efeito” (
desfecho
) são mensurados
em um
único momento
no tempo.
•
Parte-se da
exposição
(presente/ausente) e, em pelo menos
em um momento posterior no tempo,
mensura-se a
ocorrência do
desfecho
nos dois grupos.
•
Parte-se do
desfecho
(presente/ausente) e, através de uma
fonte confiável, verifica-se a
exposição
(passado) nos dois
grupos.
Tipo de estudos epidemiológicos
Observacionais:
•
A“causa” (
exposição
) e o “efeito” (
desfecho
) são mensurados
em um
único momento
no tempo.
•
Parte-se da
exposição
(presente/ausente) e, em pelo menos
em um momento posterior no tempo,
mensura-se a
ocorrência do
desfecho
nos dois grupos.
•
Parte-se do
desfecho
(presente/ausente) e, através de uma
fonte confiável, verifica-se a
exposição
(passado) nos dois
grupos.
Estudo transversal
Estudo de coorte
POPULAÇÃO
Posição do investigador Coorte prospectiva COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA TEMPO DOENTES DOENTES NÃO DOENTES TEMPO NÃO DOENTES5
Estudo Coorte:
Inferência estatística e precisão do estudo
Qual probabilidade de um resultado (RR), a partir de uma
amostra aleatória, acontecer ao acaso?
p-valor
Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador
Qual a faixa de valores do resultado (RR), numa
probabilidade de 95%?
Intervalo de confiança
Para haver significância estatística, o IC de uma razão
não pode incluir o 1
Como medir associação entre exposição e
desfecho?
Incidência de hemorragia até 2 horas após o parto Razão de incidência ou risco relativo (RR) Cesariana eletiva (expostos) 12 (4.0%) 4.0/0.6=6,67 Parto vaginal (não expostos) 2 (0.6%)7
COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO
• Quantos casos a mais da doença decorreram do fator?
• Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença?
Risco atribuível
Risco atribuível percentual
As medidas de efeito encontradas indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição.
Medidas de efeito em estudo de coorte
1. Risco Atribuível (RA)
RA = Ie-Iē
É o número de casos entre expostos atribuídos exclusivamente à exposição. Só pode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo experimentais, onde se pode estimar de forma mais precisa a incidência da doença
2. Risco Atribuível Percentual (RAP)
RAP=Ie-Iē / Ie*100
É o percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente à exposição
9
COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO
• Quantos casos a mais da doença decorreram do fator? RISCO de Hemorragia ENTRE OS EXPOSTOS (cesariana) = 4,00%
RISCO de hemorragia ENTRE NÃO EXPOSTOS (parto vagina)= 0,6%
Risco atribuível = 4,0-0,6 = 3,4
De cada cem partos cesáreos, 3,4 casos de hemorragia poderiam ter sido evitados se os partos tivessem sido por via vaginal!
• Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença?
Validade em estudos
epidemiológicos
Validade Interna
Quanto maior a possibilidade do resultado de um estudo poder ser
atribuído ao que foi realmente foi estudado,
maior a validade
interna
de um estudo.
Validade interna – se refere ao quanto pode-se atribuir o
resultado observado ao que foi estudado
Acaso
- Inferência estatística é um dos aspectos da
validade interna – interferência do acaso na seleção da
amostra – se não houver viés, há a mesma probalidade
da estimativa superestimar ou subestimar o que ocorre
na população.
Ameaças à validade de um estudo
•
Vieses – o observado (prevalência, associação, sobrevida...)
na amostra não reflete o que ocorre na população
•
Seleção – perda de seguimento
•
Informação/aferição/classificação
•
Confundimento – o observado (associação, sobrevida...)
pode estar superestimado ou subestimado devido a uma 3ª
variável, associada ao mesmo tempo ao desfecho e à
exposição
Há validade externa?
•
Validade externa – se refere ao quanto um resultado válido de
um determinado estudo pode ser aplicável a outras
populações.
The conclusions of this study should not be
extended to those women with absolute indications
for caesarean section.
Outras populações
de interesse
População
de estudo
Amostra
Validade externa Inferência estatística Validade internaControle da validade interna
Vieses.
Não há como resolver na análise
.
• A condução do desenho do estudo deve ser cuidadosa
para evitá-los.
• Pode-se avaliar a direção e a magnitude do viés e as
possíveis influências no resultado.
Confundimento.
Pode-se controlar:
1- No desenho (tentando evitar) – restrição e pareamento
2- Na análise (tentando ajustar o resultado)
– estratificação
– análise multivariada (por regressão) – faz ajuste da
medida de associação
Há vieses?
• Seleção:
1- Há
diferenças sistemáticas de características entre os dois
grupos, além do fator em exposição, com efeito sobre o desfecho?
2- Há perda de seguimento diferenciais entre os 2 grupos
estudados?
• Informação/aferição/classificação:
1- O
fator em exposição foi mensurado da mesma forma nos 2
grupos estudados?
2- Há problemas nos registros consultados?
3- O fato do desfecho ter ocorrido pode alterar a resposta dos
entrevistados?
Há vieses?
Detalhamento e clareza dos critérios de inclusão e exclusão
Information collected was recorded on questionnaires A post-partum questionnaire was completed by interview in
conjunction with the obstetrical record.
The volume of blood loss was recorded from the start of labour until two hours post-partum by a measurement cup and weighing gauzes.
The temperature was taken at least four times daily. The interviewers were blind to the method of delivery.
13 cases (2.2%) were lost to follow-up, 6 (2.0%) in the caesarean section group and 7 (2.3%) in the vaginal delivery group. The proportions and reasons for loss of follow-up were similar in both groups. Characteristics at baseline were also similar in women followed up and those lost to follow-up in both groups.
Há confundimento
exposição
desfecho
fator
Tipo de parto
Presença de
hemorragia
Indicação médica
Nulliparous women were selected because of the ‘One-Child’ family planning policy in China. Moreover, this restriction should avoid possible confounding by parity in the analysis. The women in the caesarean section group were matched with those who delivered vaginally. Relative risks were calculated adjusting for propensity score and medical indications.
• O OR bruto para hemorragia foi 6,0 e,
após ajuste para
a variável
indicação médica
, passou para 5,6.
• Significa que a variável
hemorragia
estava
confundida
(neste estudo, levando à superestimação do OR), por
estes fatores.
Engström G et al. Incidence of myocardial infarction in women. A cohort study of risk factors and modifiers of effect. J Epidemiol Community Health. 2000; 54:104-7.
Objetivo: Avaliar fatores de risco para IAM em mulheres, na
Suécia.Métodos: estudo realizado na Suécia, acompanhando
9351 mulheres, na faixa etária de 28 a 55 anos, com um tempo
médio de follow-up de 10,7 anos. No início do estudo, todas as
mulheres sem história de IAM prévio foram identificadas,
preencheram um questionário e realizaram exames. A cada
retorno para o acompanhamento, novas avaliações eram
O Atherosclerosis Risk in Communities Study ( ARIC ).
•
É um estudo epidemiológico prospectivo
•
Conduzido em 4 comunidades americanas
•
Desenhado para investigar a etiologia e a historia natural da
aterosclerose, A etiologia das doenças da aterosclerose clínica e a
variação nos fatores de risco cardiovascular, assistência à saúde e
doença, por raça, gênero, local de moradia e data
•
Cada centro selecionou aleatoriamente e recrutou uma amostra
de cerca de 4000 indivíduos de 45 a 64 anos de uma população
definida da comunidade.
•
Um total de 15792 participantes foram examinados de forma
extensiva, incluindo exames médicos, questões demográficas e
sociais. Esses participantes foram reexminados a cada três anos
•
1a visita: 1987 e 1989; 2a visita: 1990-92; 3a visita: 1993-95; 4a
visita: 1996-1999 (última)
Porque trata-se de uma coorte?Para estudar a etiologia (fatores de risco envolvidos) da insuficiência cardíaca, de forma prospectiva, o que seria imprescindível assegurar no início do seguimento?
Pealing et al. Risk of tuberculosis in patients with diabetes: population based cohort study using the UK Clinical Practice Research Datalink. BMC Medicine. 2015;13:135
Este estudo utilizou o banco de dados das clínicas do UK, com informações sobre 1.440.000 pacientes. Deste total, 222.000 foram diagnosticados como diabéticos durante o acompanhamento clínico. A ocorrência de tuberculose foi avaliada no mesmo banco de dados. Durante follow-up de 7 milhões de pessoas-ano, 969 casos de TB foram identificados. A taxa entre diabéticos foi 16,2/100.000 pessoas-ano e entre os não diabéticosfoi 13,5/100.00.
Estudos de Coorte
Quais são as vantagens?
-Definir a incidência e investigar potenciais causas de uma determinadacondiçãoclínica.
-A sequência temporal fortalece a inferência de que um fator pode ser causa do desfecho.
-As variáveis são medidas de forma completa e acurada, isso é especialmente importante se as variáveis preditoras forem difíceis de serem lembradas.
-Evita que as medições sejam enviesadas pelo conhecimento prévio da presençade desfechode interesse.
Estudos de Coorte
E quais são as limitações?
-Quando os desfechos avaliados são raros, o estudo de coorte prospectivo pode torna-se caro e demorado.
-O delineamento de coorte prospectiva é mais eficiente quanto mais comuns forem os desfechos.
-Em uma coorte prospectiva que estuda o desenvolvimento de determinada patologia, deve-se excluir, na seleção da amostra, indivíduos que já possuem a doença.
Preterm Birth: A Prominent Risk Factor for Low Apgar Scores
Objective. To determine predictive risk factors for Apgar scores < 7 at 5
minutes at two hospitals providing tertiary care and secondary care, respectively. Methods. A retrospective registry cohort study of 21126 births (2006–2010) using data from digital medical records. Risk factors were analyzed by logistic regression analyses. Results. AS5 min < 7 was multivariately associated with the following: preterm birth; gestational week 32 + 0–36 + 6, OR = 3.9 (95% CI 2.9–5.3); week 28 + 0–31 + 6, OR = 8 (5–12); week < 28 + 0, OR = 15 (8–29); postterm birth, OR = 2.0 (1.7–2.3); multiple pregnancy, OR = 3.53 (1.79–6.96); previous cesarean section, OR = 3.67 (2.31–5.81); BMI 25–29, OR = 1.30 (1.09–1.55); BMI ≥ 30 OR = 1.70 (1.20–2.41); nonnormal CTG at admission, OR = 1.98 (1.48–2.66). ≥1-para was associated with a decreased risk for AS5 min < 7, OR = 0.34 (0.25– 0.47). In the univariate logistic regression analysis AS5 min < 7 was associated with tertiary level care, OR = 1.48 (1.17–1.87); however, in the multivariate analysis there was no signi cant di erence. Conclusion. A number of partially preventable risk factors were identi ed, preterm birth being the most evident. Further, no signi cant di erence between the two hospital levelsregardingthe risk for low Apgar scores was detected.
Manejo clínico na indução de parto de feto Morto: avaliação da incidência e condições associadas à cesariana
Objetivo: Veri car a incidência e as condições associadas à cesariana em coorte de
gestantes com feto morto e manejo clínico para antecipar o parto. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo com 163 mães de feto morto intraútero, na segunda metade da gestação, que tiveram manejo clínico para antecipar o parto com administração de medicamentos e/ou por método mecânico com cateter de Foley, em um hospital escola do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. A regressão de Cox foi empregada para avaliar o efeito entre os métodos clínicos e o modo de parto. Resultados: Os subgrupos A (misoprostol ou ocitocina), B (misoprostol e ocitocina) e C (cateter de Foley isolado ou combinado com misoprostol e/ou ocitocina) foram formados de acordo com os métodos administrados. Nove dos 163 casos terminaram em cesariana. A incidência de cesariana foi de 3,5 por 1000 pessoas-hora, signi cando que uma gestante com óbito fetal teve um risco de 15,6% de parto por cesárea durante as primeiras 48 horas de manejo clínico para antecipar o parto. As condições signi cativamente associadas ao modo de parto foram duas ou mais cesáreas prévias (HR: 10,03), descolamento da placenta durante a indução (HR: 44,97) e o método mecânico com cateter de Foley (HR: 5,01). Conclusão: Os fatores associados ao parto por cesárea foram a cesárea prévia e a ocorrência de descolamento da placenta. O efeito do método mecânico sugere que ele foi usado nos casos mais di€ceis e a cirurgia foi realizada para assegurar a saúde materna.
Este é um estudo de coorte retrospectivo conduzido por revisão de prontuários de mães de feto morto assistidas entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008 em um hospital de ensino no Estado do Rio de Janeiro. A referida unidade hospitalar é integrante da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) e abriga um centro obstétrico de referência para gestação de alto risco, onde ocorremcerca de 3500 nascimentos, em média, por ano.
O desfecho estudado foi o modo de parto relatado no prontuário médico, o qual foi classi cado como cesariana versus parto vaginal. A principal exposição do estudo foi o manejo do trabalho de parto, permitindo a criação de três subcoortes baseadas na complexidade dos esquemas administrados. A administração de uma única droga com o objetivo de preparação do colo (misoprostol) ou aceleração do trabalho de parto (ocitocina) foi considerada como esquema mais simples e foi escolhida como a categoria de referência (Subgrupo A). Devido à maior complexidade da conduta, a administração de duas drogas (misoprostol e ocitocina) foi base para a composição da segunda categoria (Subgrupo B). Por m, a u‚lização de método mecânico com cateter de Foley isoladamente ou associado a esquemas medicamentosos formou uma terceira categoria com característica mista e bem mais complexa(SubgrupoC).
Considerando a definição de feto morto baseada no peso ao nascer > 499 g e/ou na idade gestacional ≥ 22 semanas9, foram elegíveis para o estudo 192 mães que preencheram os critérios de inclusão de u‚lização de esquema de preparo do colo, indução e/ou aceleração do trabalho de parto, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008. Foram excluídas 29 mães pelas seguintes razões: indução iniciada com feto vivo (10 casos); perda de informação a respeito da vitalidade fetal no início da indução (2 casos); gemelaridade (1 caso); indução iniciada na presença de descolamento prematuro de placenta (1 caso) e dilatação cervical > 6 cm (15 casos), sendo a população de estudo compostapor 163 mães.
A coleta de dados foi feita a partir da relação dos óbitos fetais ocorridos no período de estudo, cedida pela Secretaria Municipal de Saúde, e serviu para identi car os prontuários candidatos à revisão e fonte de informação. Além do modo de parto (cesariana versus vaginal) e dos esquemas de manejo para antecipação do parto (Subgrupo A, Subgrupo B ou Subgrupo C), o Descolamento Prematura da Placenta (DPP) (sim; não), o antecedente de cesariana (nenhuma; uma; duas ou mais) e placenta prévia centro-total foram de importância para o desenvolvimento do estudo devido à sua possível in uência na indicação de parto cirúrgico1. Adicionalmente, foram selecionadas as seguintes covariáveis como potenciais fatores de confusão: idade materna (até 34 anos; ≥ 35 anos), mul…para (até 2 lhos; 3 e mais lhos), nulípara (sim; não), idade gestacional (até 28 semanas; > 28 semanas), malformação/polidrâmnio (sim; não) e comorbidades maternas (sim; não), que incluem diabetes, doença vascular hipertensiva crônica, doença hipertensivaespecí ca da gravidez, infecçõesmaternas entre outras.
