P R O T O C O L O M U L T I D I S C I P L I N A R

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C o n t ro l e N o m e / C a rg o As s i n a t u ra

Elaborado por:

Bárbara Rafaela S. Oliveira Fisioterapeuta

Sirlei Coelho Felix Enfermeira Louridelci Lages Reis

Enfermeira

Mara H. de Mendonça Fonoaudióloga Viviane da Silva Malta

Nutricionista Revisado por: Evelyn Cris

Enfermeira de Protocolo

Aprovado por: Luciano Corrêa Diretor Técnico

ELABORAÇÃO REVISÃO 04 EMISSÃO 01

DATA: 02/07/2009 DATA: 11/05/2015 DATA: 22/05/2015

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1. Objetivo

1.1. Garantir a integridade física dos pacientes no ambiente hospitalar, promovendo a segurança e qualidade da assistência, através de ações preventivas de quedas dos pacientes com a equipe multidisciplinar.

2. Definição de Queda:

Para a Sociedade Brasileira de Gerontologia (SBGG) “queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, com incapacidade de correção

em tempo hábil, provocada por circunstâncias multifatoriais que compromete a estabilidade”.

Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. v.13 n.3 Rio de Janeiro 2010.

2.1 São consideradas como queda as seguintes situações:

* Cliente encontrado no chão;

* Cliente amparado durante a queda (mesmo que não chegue ao chão “quase queda”);

* Cliente que escorregou de uma cadeira, poltrona ou vaso sanitário para o chão.

3. Fatores de Risco:

 Criança < 5 anos e idosos > 65 anos;

 Declínio cognitivo, depressão, ansiedade;

 Acidente vascular encefálico;

 Hipotensão Postural;

 Tonteira;

 Baixo Índice de Massa Corpórea;

 Anemias;

 Insônia;

 Incontinência ou urgência miccional;

 Artrite;

 Osteoporose;

 Hipoglicemia;

 Dificuldade de Marcha;

 Fraqueza Muscular;

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 História Anterior de Queda;

 Uso de Hipnóticos e Tranquilizantes;

 Uso de Sedativos ou Pós Sedação.

3.1 Perfil de pacientes com alto risco de queda:

a) Pacientes independente, que se locomove e realiza suas atividades sem ajuda de terceiros, mas possui pelo menos um fator predisponente.

b) Paciente dependente de ajuda de terceiros para realizar suas atividades, com ou sem a presença de algum fator predisponente. Anda com auxilio ou se locomove em cadeiras de rodas.

c) paciente acamado em maca aguardando a realização de exames ou transferência, com ou sem presença de fatores predisponentes.

3.2 Perfil de pacientes com baixo risco de queda:

a) Paciente acamado, restrito ao leito, completamente dependente da ajuda de terceiros, com ou sem fatores predisponentes.

b) Crianças de recém nascidas ou crianças de colo, com ou sem fatores predisponentes.

c) Individuo independente e sem nenhum fator predisponentes.

4. Considerações Gerais:

4.1. Os envolvidos neste protocolo são: Equipe multidisciplinar, cuidadores, acompanhantes, maqueiros e o próprio cliente.

4.2 Siglas: E – enfermeiro

EE – Equipe de enfermagem EM – Equipe multidisciplinar

EA – Equipe de apoio

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I – C

O N D U T A

A. Precauções de queda:

E. Instituir grades de proteção nos leitos de clientes estratificados no risco de queda;

EE. Colocar a identificação de risco de queda no leito do cliente e no prontuário;

E. Prescrever a manter protocolo de prevenção de quedas, conforme o risco identificado;

E. Solicitar à manutenção no ramal 8285 ou *5509, para providenciar a colocação da grade lateral, quando o leito não possuir a mesma;

EM. Assegurar a manutenção da grade elevada, principalmente após a realização de exames e procedimentos

EM. Orientar o cliente quanto à solicitação de auxílio para movimentar-se, acionar a sinalização da enfermagem quando estiver sem acompanhante;

EE. Orientar os acompanhantes, familiares e/ou cuidadores para não deixar o cliente sozinho no quarto e quando sair, comunicar a equipe de enfermagem;

EM. Orientar os familiares com relação aos fatores de risco que contribuem para queda;

EE. Registrar no prontuário as orientações e ações realizadas;

EM. Agir de forma segura quando for necessário o transporte (exames realizados fora da unidade,

transferência de leito para maca/cadeira de rodas e vice-versa);

EM. Crianças recém nascidas e de colo, deverão ser transportadas com a pessoa responsável sentada em cadeira de rodas;

EM. Transferência de recém nascidos do centro cirúrgico para a UTI neonatal e/ou

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EE. Transporte de recém nascidos dentro do centro cirúrgico deverá ser realizada pela berçarista e/ou pediatra.

EE. Transferência de pacientes no pós operatório do centro cirúrgico para a unidade de internação deve ocorrer com o uso de cinto de segurança da maca;

EA. Realizar a higiene de metade do corredor do hospital, deixando outra metade seca para circulação de pessoas e maca. Mantendo sempre a placa de sinalização de piso molhado.

B. Em caso de ocorrência de queda:

1. Prestar atendimento imediato ao cliente;

2. Solicitar o plantonista para avaliar o cliente;

3. Informar o médico do cliente;

4. Registrar no prontuário informações reais sobre o evento, as condutas realizadas, bem como o resultado das mesmas;

5. Registrar evento em planilha de indicadores (formulário: coleta de dados Indicadores de Processo e Risco);

6. Médico e enfermeiro da unidade que prestou assistência deverá comunicar o

responsável do paciente (familiar) sobre o ocorrido, quais foram as medidas adotadas e quais as conseqüências da queda;

7. Registrar o evento e a comunicação com a família no livro de intercorrências da unidade;

8. Notificar o evento sentinela via Intranet;

9. Realizar o gerenciamento do evento para posterior análise do mesmo.

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I I – F L U X O G R A M A

INÍCIO

FIM

PROTOCOLODE PREVENÇÃODE QUEDA

Enfermagem Reconhece o risco de

queda

Enfermagem Institui medidas preventivas para que não ocorra a queda

 Criança < 5 anos e idosos > 65 anos;

 Declínio cognitivo, depressão, ansiedade;

 Acidente vascular encefálico;

 Hipotensão Postural;

 Tonteira;

 Baixo Índice de Massa Corpórea;

 Anemias;

 Insônia;

 Incontinência ou urgência miccional;

 Artrite;

 Osteoporose;

 Hipoglicemia;

 Dificuldade de Marcha;

 Fraqueza Muscular;

 Deformidade nos Membros Inferiores;

 Acuidade Visual Diminuída;

 Obesidade Mórbida;

 História Anterior de Queda;

 Uso de Hipnóticos e Tranquilizantes;

 Uso de Sedativos ou Pós Sedação.

Instituir grades de proteção nos leitos;

Colocar a identificação de risco de queda no prontuário do paciente;

Prescrever a grade lateral elevada;

Solicitar a manutenção para colocação da grade;

Assegurar a colocação da grade;

Orientar o cliente quanto a solicitação de auxílio para movimentar-se, quando estiver sozinho;

Orientar aos acompanhantes familiares e/ou cuidadores para não deixar o cliente sozinho;

Orientar os familiares com relação aos fatores de risco que contribuem para queda;

Orientar quando for necessário o transporte;

Registrar no prontuário as orientações.

Enfermagem

Identifica no prontuário com etiqueta rosa, o risco de queda

Em caso de queda

 Prestar atendimento imediato ao cliente;

 Solicitar o plantonista para avaliar o cliente;

 Informar o médico do cliente;

 Registrar no prontuário informações reais sobre o evento, as condutas realizadas, bem como o resultado das mesmas;

 Registrar evento em planilha de indicadores (formulário: coleta de dados Indicadores de Processo e Risco);

 Médico e enfermeiro da unidade que prestou assistência deverá comunicar o responsável do paciente (familiar) sobre o ocorrido, quais foram as medidas adotadas e quais as conseqüências da queda;

 Registrar o evento e a comunicação com a família no livro de intercorrências da unidade;

 Notificar o evento sentinela via Intranet;

 Realizar o gerenciamento do evento para posterior análise do mesmo.

Elaborado por:Barbara Rafaela, Sirlei Coelho, Loridelci Lages, Mara Mendonça e Viviane Malta

Revisado por:Juliana Leite e Daniela Alencar

Aprovado por:Drº Luciano Corrêa

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I I I – A

N E X O S

MEDICAMENTOS RELACIONADOS AO RISCO DE QUEDA Sintoma: Dor de cabeça

Adalat 10mg sublingual Dostinex 0,5mg comp Azulfin 500mg comp

Epivir 150mg comp Valtrex 500mg Monocordil 10mg injetável

Avonex injetável 1ml Temodal 20/100/250mg comp Vesanoid 10mg comp Sintoma: Hipotensão postural

Seroquel 25/100mg cp Zyprexa 2,5/5/10mg cp e inj. Carduran 2/4mg cp Capoten 12,5/25/50mg cp Renitec 5/10/20mg cp Triatec 2,5/5mg cp

Zestril 10/20mg cp Coversyl 4mg cp Tylex 7,5/30mg cp

Fentanil injetável Dolantina 100mg injetável Morfina 10/30/60mg e injetável Sustrate cp Metadon 5/10mg cp. E injetável Rapiden injetável

Sufenta injetável Monocordil 20/40mg cp., inj. E gotas

Tramal 50/100mg cp, inj. E gotas Tridil 50mg injetável Isordil 20mg e 5mg sublingual

Sintoma: Insônia

Risperdal 1/2mg cp Casodex 50mg cp Lioresal 10mg cp

Epivir 150mg cp Efexor 37,5/75mg cap. Vesanoid 100mg cp Sirdalud 2mg cp Atenol 25/50/100mg cp Reminyl ER 16/24mg cap.

Sintoma: Sedação Atensina 0,100/0,150/0,200mg

cp

Lorax 2mg cp Sirdalud 2mg cp

Frisium 10/20mg cp Frontal 0,25/0,5/1 mg cp Lexotam 3/6mg cp Sintoma: Síncope

Durogesic D-trans 12,5/25/50/100 mcg

Visken 10mg cp Leponex 25mg cp

Quinicardine 200mg cp

Sintoma: Sonolência

Comtan 200mg cp Carduran 2/4mg cp Cymevene 500mg injetável

Avonex 1mg injetável Seroquel 25/100mg cp Claritin 10mg comp Durogesic D-trans

12,5/25/50/100 mcg

Tegretol 200/400mg cp e susp. Gardenal 100mg cp, inj. E gotas Hidantal 100mg cp e inj. Lamictal 25/50/100mg cp Gabapentina 300/600mg cp Trileptal 300/600mg cp e susp. Topamax 50mg cp Depakene 250/500mg cp e susp.

Tryptanol 25mg cp Haldol 1/5mg cp, inj. E gotas Amplictil 25/100mg cp, inj. E gotas

Risperdal 1/2mg cp Zoloft 50mg cp Lioresal 10mg cp

Miosan 5/10mg cp Frontal 0,25/0,5/1mg cp Lexotam 3/6mg cp Valium 5/10mg cp e injetável Lorax 2mg cp

Sintoma: Tontura

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Concor 1,25/2,5mg cp Epivir 150mg cp Seloken 100mg cp e injetável Minipress SR 1/2mg cp Zyprexa 2,5/5/10mg cp e inj. Atenol 25/50/100mg cp Dormonid 15mg cp e injetável Dostinex 0,5mg cp Leponex 25mg cp Vesanoid 10mg cp Sotacor 120/160mg cp Adalat 10mg sublingual Coreg 3,125/6,25/12,5mg cp Mansil 250mg cp Tegretol 200/400mg cp e susp.

Gabapentina 300/600mg cp Trileptal 300/600mg cp e susp. Tryptanol 25mg cp Gardenal 100mg cp, inj. E gotas Hidantal 100mg cp e inj. Topamax 50mg cp

Prozac 20mg cp e gotas Zoloft 50mg cp Depakene 250/500mg cp e susp.

Efexor XR 37,5/75mg cp Pondera 10/20/30mg cp Pamelor 10/25mg cp

Lioresal 10mg cp Miosan 5/10mg cp Monocordil 20/40mg cp e injetável Tridil 50mg injetável Rapifen injetável Fentanyl injetável

Metadon 5/10mg cp e injetável Morfina 10/30/60mg e injetável Frontal 0,25/0,5/1 mg cp Lexotam 3/6mg cp Valium 5/10mg cp e injetável Lorax 2mg cp

Dormonid 15mg cp e injetável

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I I I – C

O N T R O L E D E

R

E V I S Õ E S

DATA ALTERAÇÃO REALIZADA RESPONSÁVEL

14/06/2011 Conduta

Karina Areias

Supervisora de Enfermagem

10/01/2013 Definição de queda

Milena de Napole

Supervisora de Protocolos

19/06/2013 Sem Alterações

Milena de Napole

19/09/2013

Objetivo Definição Fatores de Risco Considerações Gerais

Conduta Fluxograma

Ludmilla Zangali

Gerente de Enfermagem

Elza Antônia da Costa Filha

Enfermeira do NEPEM

Milena de Napole

03/03/2014

Objetivo Definição Fatores de Risco Considerações Gerais

Conduta Fluxograma

Juliana Leite

Supervisora Enfermagem UTI 1 e 2

Daniela Alencar

Farmacêutica Clínica

11/05/2015 Sem alteração

Evelyn Cris

Enfermeira de Protocolo