Artigo Original. Marcelo de Sousa Tavares. Pediatria do Centro de Nefrologia da Santa Casa de Belo Horizonte, MG RESUMO ABSTRACT

Texto

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RESUMO

Objetivo:avaliar a taxa de mortalidade de recém-nascidos e crianças de idade até 12 anos com insuficiência renal aguda submetidas à diálise peritoneal durante a internação e estratificar o risco de mortalidade conforme a faixa etária. Método:estudo de coorte retrospectivo (histórico) de crianças com insuficiência renal aguda que necessitaram de diálise peritoneal, admitidas entre maio de 2002 e agosto de 2006 em hospital terciário pediátrico em Londrina, PR. Resultados:Foram analisados dados referentes a 45 crianças submetidas à diálise peritoneal no período. A taxa de mortalidade global foi de 53,3 % e a neonatal 73,9%. A idade mediana de instalação de diálise foi de 11 dias para as que evoluíram a óbito e 111 dias para as que sobreviveram (p=0,009). A maior parte dos pacientes não era de Londrina (62,2 %), mas não houve diferença quanto à evolução ou não para óbito no tocante à procedência (p=0,95). O início de diálise peritoneal na faixa etária neonatal foi associado a maior risco de evolução para óbito (OR = 6,1, IC 95% = 1,7- 22,2). Conclusões:A insuficiência renal aguda em crianças esteve associada a elevadas taxas de mortalidade, principalmente no período neonatal. A concentração de casos de maior gravidade e a inclusão de casos estritamente com necessidade dialítica em UTIs estiveram relacionados a este fato. A gravidade no que tange às dificuldades técnicas quando da instalação do procedimento no período neonatal pode estar associada ao pior prognóstico desta condição. Maior atenção deve ser dada à insuficiência renal aguda neste período da vida.

Descritores:Insuficiência renal aguda. Diálise peritoneal. Mortalidade. Criança. Pediatria

ABSTRACT

Objective: to evaluate the mortality rate of neonates and children with acute renal failure on peritoneal dialysis and to stratify the mortality risk according to age. Method:a historical (retrospective) cohort study of children with acute renal failure submitted to peritoneal dialysis between May 2002 and August 2006 in a tertiary care center in Londrina, Paraná, Brazil. Results:Data of 45 children on peritoneal dialysis were analyzed. Global mortality rate was 53.3% and 73.9% in the neonatal period. Median age at the beginning of dialysis was 11 days of life for the deceased, and 111 days for the survivors (p=0.009). Most patients were not from Londrina (62.2%), however, there was no difference with respect to origin or evolution to death (p=0.95). Starting dialysis within the neonatal period was associated with a higher risk for death (OR = 6.1, CI95% = 1.7-22.2). Conclusion:Acute renal failure was associated with high mortality rates, mainly during the neonatal period. The higher number of cases requiring dialysis in intensive care units as well as the difficulties concerning catheter implantation were most likely related to this fact. More attention should be given to acute renal failure in the neonatal period.

Keywords:Renal insufficiency. Acute. Peritoneal dialysis. Mortality. Child. Pediatrics

Análise de Mortalidade em Crianças com Insuficiência Renal Aguda Submetidas à Diálise Peritoneal

Analysis of Mortality of Children With Acute Renal Failure on Peritoneal Dialysis

Marcelo de Sousa Tavares

Pediatria do Centro de Nefrologia da Santa Casa de Belo Horizonte, MG

Recebido em 21/11/07 / Aprovado em 21/07/08 Endereço para correspondência:

Marcelo de Sousa Tavares Rua do Ouro 1200 apto 301 30220-000, Belo Horizonte, MG E-mail: tavares.marc@gmail.com.br

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INTRODUÇÃO

A insuficiência renal aguda pode ser definida como um declínio abrupto na regulação renal de água, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico e continua a ser im- portante fator de morbidade e mortalidade de lactentes e crianças criticamente doentes1.

A diálise peritoneal é a forma de terapia subs- titutiva renal mais amplamente utilizada em unidades de terapia intensiva (UTIs) pediátricas e neonatais. É proce- dimento mais disponível nas instituições e associado a menor instabilidade cardiovascular2,3,4.

Na faixa etária pediátrica, contudo, algumas carac- terísticas a tornam diferenciada quando comparada aos procedimentos realizados em adultos, particularmente no que tange ao período neonatal e primeiros meses de vida:

proporção diferente de área de superfície peritoneal, dife- rentes taxas proporcionais de depuração de uréia e ultra- filtração5 e, em contrapartida, maior risco de obstrução devido à presença de epiplon3,5.

O presente estudo visa avaliar a taxa de mor- talidade de pacientes com insuficiência renal aguda que apresentaram necessidade de diálise peritoneal em hos- pital terciário em Londrina, PR, estratificar o risco se- gundo a faixa etária e avaliar o tempo de internação dos casos que evoluíram ou não para óbito.

MÉTODO

Os dados referem-se a todos pacientes submetidos à diálise peritoneal entre maio de 2002 e agosto de 2006, no Hospital Infantil Sagrada Família em Londrina, PR. São eles:

nome; data de nascimento, de internação, de início da diálise;

procedência e evolução ou não para óbito durante a internação na qual o paciente foi submetido a este procedimento.

O presente estudo foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Infantil Sagrada Família da Irmandade da Santa Casa de Londrina. Com a finalidade de analisar eventual correlação entre parâmetros, como procedência e evolução ou não para óbito, bem como comparar o número de óbitos em diferentes faixas etárias, foi utilizado o teste do qui-quadrado6. A análise estatística foi conduzida utilizando o software BioEstat®v. 2.0.

RESULTADOS

Foram analisados dados referentes a 45 crianças (com idade até 12 anos quando da admissão hospitalar), com insuficiência renal aguda, que foram submetidas à diálise peritoneal no referido hospital. Destas, 28 (62,2%) não eram procedentes de Londrina. A descrição de carac- terísticas demográficas dos pacientes analisados está representada na tabela 1.

A mediana de idade na qual foi iniciada a diálise peritoneal foi de 11 dias para o grupo das que evoluíram para óbito e 111 dias para as que sobreviveram (p=0,009).

A mortalidade geral foi de 53,3% para todos os pacientes, mas, considerando o grupo de pacientes neonatais (até 28 dias de idade pós-natal), a mortalidade chegou a 73,9%.

Dos pacientes fora da faixa neonatal, a taxa de mortalidade foi de 37,51% para faixa etária entre 28 dias e 2 anos e caiu para 16,6% para crianças entre 2 e 12 anos.

A maior parte dos pacientes não era de Londrina (62,2

%), mas não houve diferença quanto à evolução ou não para óbito (p=0,95). O início de diálise peritoneal na faixa etária neonatal foi associado a maior risco de evolução para óbito (OR = 6,07, IC 95% = 1,6-22,1) em comparação às outra faixas etárias analisadas (tabela 2).

No período analisado, 23 dos 45 pacientes (51,1%) foram dialisados dentro do período neonatal, dos quais 73,9% evoluíram a óbito. No período neonatal, a mediana de idade dos que faleceram foi de quatro dias, em comparação a 7,5 dias dos que sobreviveram (p>0,05).

DISCUSSÃO

O presente trabalho trata de análise de casuística de insuficiência renal aguda (IRA) em crianças com faixa etária até 12 anos em Hospital de nível terciário, no norte do Paraná, submetidas à diálise peritoneal.

Existem poucos estudos nacionais conduzidos para avaliar especificamente a mortalidade em crianças com insuficiência renal aguda submetidas à diálise peritoneal. Balbi e cols., avaliando prospectivamente 103 pacientes adultos, com insuficiência renal aguda, até a recuperação ou óbito, constataram que a mortalidade geral foi de 44,3%, sendo maior (63,8%) nos pacientes submetidos à diálise7. Ryuzo e cols. avaliaram 57 crianças com insuficiência renal aguda submetidas à diálise

Tabela 1.Dados demográficos de pacientes com idade até 12 anos submetidos à diálise peritoneal no Hospital Infantil de Londrina entre maio de 2002 e agosto de 2006

Sobreviventes Evolução Valor de p para óbito

N 21 24 NS

Sexo NS

Masculino 9 (42%) 14 (58%)

Feminino 12 (57,1%) 10 (41,6)

Idadeª 110 11 P = 0,009 *

Procedência

Londrina 9 (42,8%) 8 (33,3%) NS

Outras cidades 12 (57,1) 16 (66,6%) NS

NS: Diferença não significativa pelo teste do qui-quadrado Idadeª: mediana em dias

*: pelo teste U de Mann-Whitney

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peritoneal, a maioria menor que 2 anos de idade8. A mortalidade global foi de 52,6% e não foi possível identificar o período neonatal como de maior risco.

Nas últimas duas décadas, inúmeros trabalhos relataram a gravidade do quadro de IRA em crianças, lactentes e recém-nascidos, bem como suas diferenças e dificuldades referentes a particularidades de cada faixa etária. Ainda hoje, em países emergentes, o acesso à diálise nos casos de insuficiência renal aguda é limitado em algumas regiões, podendo chegar a até somente 22%

das indicações9.

Kendirli e cols., em estudo retrospectivo em Uni- dade de Terapia Intensiva Pediátrica, em hospital uni- versitário turco, mostraram mortalidade global de 66,7 % de um total de 21 pacientes10. Bourquia e cols.11, em es- tudo em dois hospitais marroquinos, avaliaram 76 crianças com necessidade de terapia renal substitutiva por IRA, 31 delas de diálise peritoneal, com mortalidade de 17%. Entretanto, o perfil etiológico da IRA favoreceu esta porcentagem, dado que 50,8% dos pacientes apresen- taram glomerulonefrite aguda como etiologia, além de 15% de síndrome hemolítico-urêmica.

Em Brazzaville, Congo, a avaliação retrospectiva de seis anos de internações revelou somente oito casos em que foi realizada diálise peritoneal, com mortalidade de 50%12. Shaheen e cols., em estudo em quatro unidades de terapia intensiva, todas mantidas pela mesma instituição de saúde, constataram mortalidade 35%, mas incluindo outras modalidades dialíticas, como hemodiálise e hemofiltração, em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica13.

Anochie e Eke, em estudo realizado no Hospital Universitário de Port Harcourt, na Nigéria, ao longo de 18 anos, relataram somente 24 crianças que foram dialisadas, com taxa de mortalidade de 40,5%, número bem inferior às indicações, mas, por motivos financeiros, não foi levado a cabo9. As diferentes taxas de mortalidade nos referidos trabalhos referem-se ao quadro mais freqüente de cada unidade de terapia intensiva, ao perfil da população atendida e à disponibilidade de equipamento e treinamento de pessoal para o tratamento de IRA. Nas

últimas décadas, o perfil relacionado à mortalidade mu- dou em determinados centros, principalmente os com maiores recursos, variando inicialmente de perfil se- melhante àqueles nos quais o choque séptico é ainda muito prevalente, a complicações hematoncológicas, fa- lência pulmonar e pós-operatório de cirurgias cardíacas14.

Os dados obtidos a partir do presente estudo referem-se a um perfil de UTI-Pediátrica e Neonatal, que reflete uma concentração maior de casos procedentes de fora de Londrina. Este achado, que poderia relacionar uma maior mortalidade pelas condições clínicas decorrentes de eventual transporte inadequado até a UTI em questão, não provou se correlacionar com evolução ou não para óbito.

Vários fatores de risco já foram descritos na lite- ratura como associados à maior mortalidade em crianças submetidas à DP, entre eles, sepse8, hipotensão, falência de múltiplos órgãos8,9, desnutrição8,10,14 e idade quando do início da DP, particularmente faixa etária neonatal e peso14. O recém-nascido é mais propenso à IRA por conjunto de condições que envolvem hipotensão, hipovolemia, anóxia neonatal e sepse4,15-18. A asfixia neonatal grave pode se associar à insuficiência renal aguda em 61% dos casos e a oligoanúria em 40%17.

A baixa taxa de filtração glomerular, resultado da baixa pressão arterial média e elevada resistência vascular renal19, é característica deste período. Estas dificuldades reiteram a DP como uma opção de escolha quando a instabilidade hemodinâmica é associada ao quadro de IRA. A insuficiência renal aguda com necessidade dialítica no período neonatal está associada à maior mortalidade quando o procedimento é iniciado antes dos sete dias de vida, sugerindo maior gravidade do quadro19. No presente estudo, a mediana da idade dos pacientes que evoluíram a óbito foi significativamente menor dos que sobreviveram, dado que é compatível com a literatura.

O desenvolvimento de novas tecnologias rela- cionadas a situações críticas em UTIs, como em cardio- patias congênitas complexas (CCC), mudou o perfil de pacientes em várias unidades de terapia intensiva. A opção por outras formas de terapia renal substitutiva, como hemodiafiltração, tem sido conduzida em alguns serviços, mas sua experiência com lactentes ainda é limitada20,21.

Alguns pacientes do presente estudo eram portadores de CCC, condição esta cuja mortalidade oscila entre 30% e 79%22-25, o que pode ter influenciado os achados. Entre outros fatores de risco para maior mortalidade nesta situação, encontram-se hipertensão venosa central por mais de 12 horas, hipertensão arterial sistólica por mais de 12 horas, infusão de doses elevadas de dopamina, adrenalina ou isoproterenol26-28, maior acidez e concentração de lactato plasmático27,28. Estes parâmetros não foram analisados em nosso estudo.

Tabela 2. Distribuição da taxa de mortalidade em insuficiência renal aguda em pacientes pediátricos submetidos à diálise peritoneal no HISF entre 2002 e 2006

neonatal 28d-2 anos >2 anos Total

N 23 16 6 45

Tx mortalidade 73,9 37,5 16,6 53,3

OR (IC95%) 6,07 0,36 0,13

(1,66-22,1) (0,1-1,29) (0,01-1,3)

OR: Odds-ratio

IC95%: intervalo de confiança de 95%

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A distinção entre a elevada taxa de mortalidade neonatal e a pós-natal no presente estudo pode refletir não somente a gravidade da insuficiência renal aguda no período neonatal, bem como maiores dificuldades regu- latórias corporais em prematuros e recém-nascidos com baixo peso ao nascimento e as características inerentes ao início e condução da diálise peritoneal neste período.

CONCLUSÕES

O presente estudo descreveu a mortalidade em recém-nascidos, lactentes e crianças até 12 anos admi- tidos nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pe- diátrica do Hospital Infantil Sagrada Família em Lon- drina, Paraná, com insuficiência renal aguda que foram submetidos à diálise peritoneal.

Os dados referem-se ao período entre maio de 2002 e agosto de 2006. A mortalidade associada às con- dições clínicas que levaram à necessidade deste pro- cedimento ainda é elevada no período neonatal se com- parado ao período pós-natal. A mediana de idade do grupo que evoluiu a óbito é significativamente menor do que a daqueles que sobreviveram.

Os dados permitem concluir que o período neonatal esteve associado a um maior risco de evolução para óbito do que em crianças maiores. Estudos mais abrangentes deverão ser conduzidos para melhor iden- tificar fatores de risco associados a estes achados, visando diminuir a taxa de mortalidade associada à insuficiência renal aguda em pacientes submetidos à diálise peritoneal.

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