Curso Avançado em IC

(1)

Curso Avançado em IC

Módulo 2

Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fracção de Ejecção Reduzida

Sara Gonçalves

Serviço de Cardiologia Centro Hospitalar de Setúbal Porto, 9 de Junho de 2018

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Caso 1

 Homem, 71 anos

 Antecedentes Patológicos:

# EAM anterior em 2009 - angioplastia da DAm

# HTA

# Dislipidémia

# Doença arterial periférica

 Medicação:

# ASP 100 id, lercanidipina 10mg id, ramipril 2.5mg id, atorvastatina 40mg id

Caso Clínico 1

(3)

Doença Actual:

 Dispneia de esforço desde há 3 meses

 Agravamento há 2 semanas com dispneia para pequenos esforços (não consegue subir 1 lance de escadas)

 Sem ortopneia, dispneia paroxística nocturna

 Sem angor

Caso Clínico 1

 Exame Objectivo:

 Peso 80kg Altura de 1,76m

 PA 127/78mmHg

 FC de 95bpm

 Sat O2 de 97%

 Ingurgitamento jugular

 AC S1+S2 ritmicos, sopro sistólico grau III/VI no apex

 AP com fervores crepitantes nas bases

 Hepatomegalia 2cm abaixo rebordo costal

 Edema bilateral dos membros inferiores Godet ++/++++

Caso Clínico 1

(4)

 Exames Complementares de Diagnóstico:

 Avaliação Analítica

Caso Clínico 1

Variáveis Valores

Hemoglobina (g/dL) 12,5

Creatinina (mg/dL) 1,8

TFG (ml/min/1.73m2) 44

Na (meq/L) 132

K (meq/L) 4,1

NT-proBNP (pg/mL) 2400

Caso Clínico 1

 Exames Complementares de Diagnóstico :

 ECG

I

II

III

aV R

aV L

aV F

V 1

V 2

V 3

V 4

V 5

V 6

II L ucas, E stela

18059852 2 8 .0 5 .2 0 1 8 1 0 : 5 6 : 4 2

C e n tr o H o s p i tal a r d e S etú b a l S e rv i ç o d e U rg ê n c i a S e tú b a l

QRS: 90 ms

QT / QTcBaz: 386 / 474 ms

PQ: 180 ms

P: 108 ms

RR / PP: 656 / 659 ms P / QRS / T:-6 / -10 / 148 Graus

91 /min -- / -- mmHg

GE MAC2000 1.1 12SL ™ v241 25 mm/s 10 mm/mV SAD 0.56-20 Hz 50 Hz 4x2.5x3_25_R1 1/1

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Caso Clínico 1

 Exames

Telerradiografia de Tórax

Caso Clínico 1

 Ecocardiograma Transtorácico

(6)

Caso Clínico 1

(7)

Caso Clínico 1

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Caso Clínico 1

 Ventrículo Esquerdo dilatado, com compromisso moderado a grave da função sistólica global (Fracção de Ejecção por método Simpson de 30%). Acinésia inferior, da parede infero-lateral, segmento médio e apical da parede lateral e ápex.

 Aurícula Esquerda dilatada. Volume de 39ml/m2.

 Cavidades direitas não dilatadas. Boa função sistólica do ventrículo direito.

TAPSE= 18mm.

 Insuficiência mitral grave funcional

 Válvula aórtica sem alterações relevantes.

 Válvula tricúspide com insuficiência ligeira.

 Hipertensão pulmonar ligeira. PSAP= 36mmHg

 Veia cava inferior não dilatada mas com cinética respiratória diminuída.

 Sem derrame pericardico

Caso Clínico 1 – Questão 1

 Qual o diagnóstico?

A) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida – NYHA II

B) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção intermédia – NYHA II

C) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida – NYHA III

D) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção preservada – NYHA II

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Caso Clínico 1 – Questão 1

 Qual o diagnóstico?

A) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida – NYHA II

B) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção intermédia – NYHA II

C) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida – NYHA III

D) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção preservada – NYHA II

Caso Clínico 1 – Questão 2

 O que fariam?

A) Furosemida 40mg id B) Espironolactona 25mg C) Iniciar metolazona 5mg id

D) Associar hidroclorotiazida a ramipril

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Caso Clínico 1 – Questão 2

 O que fariam?

A) Furosemida 40mg id

B) Espironolactona 25mg C) Iniciar metolazona 5mg id

D) Associar hidroclorotiazida a ramipril

 Reduzir mortalidade (global e CV)

 Prevenir (re)hospitalizações por IC

 Melhorar estado clínico, capacidade funcional e qualidade de vida

Objetivos no tratamento do doente com IC

20

(11)

 Monitorizar e tratar a congestão

 Implementar terapêuticas modificadoras de prognóstico

 Intervenções não farmacológicas

 Controlar comorbilidades

 Identificar e tratar a etiologia

21

Objetivos no tratamento do doente com IC

Heart Academy | Treino Avançado em IC-FEr

22

Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891- 975.

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Versão Portuguesa “RECOMENDAÇÕES DE 23

BOLSO DA ESC” preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

Alívio de Congestão - Diuréticos

24

IC = Insuficiência Cardíaca; NYHA = New York Heart Association;

aClasse de recomendação. bNível de evidência Versão Portuguesa “RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC” preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

Alívio de Congestão - Diuréticos

(13)

Diuréticos

25

Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

Aspetos práticos com o uso de diuréticos:

26 Como Usar?  Usar apenas na presença de congestão e na dose

mínima necessária

 Monitorizar a função renal e o ionograma

(K⁺>4mEq/L e Mg ²⁺>2mEq/L)

antes de iniciar, 1-2 sem após início e após cada ↑ dose

 1ª linha: diuréticos de ansa

 2ª linha: metolazona(eficácia mantida mesmo com TFG baixas, semivida + longa, uso diário com > vigilância até melhoria e depois em dias alternados)

(14)

Aspetos práticos com o uso de diuréticos:

27 Como Usar? ^ Nos doentes com IC-FEr usar sempre em associação com

terapêutica neuro-hormonal (antagonistas SRAA e SNS)

 Ensino ao doente para ajuste da dose

Diuréticos: complicações mais frequentes

28 Hipotensão o ↓ diurético (se congestão -) ou ↓ vasodilatador (se

congestão +)

Hipocaliémia Hipomagnasémia

o ↑ IECA/ARAII/ARNI ou MRA; suplementos K⁺e Mg²⁺

Hiponatrémia ^o ↓ diurético (se congestão -) ou restrição hídrica com ↑ diurético (se congestão +)

(15)

Diuréticos: complicações mais frequentes

29 Gota alopurinol (profilaxia), colchicina (terapêutica);

evitar AINEs

Resistência aos diuréticos:

avaliar complianceterapêutica e restrição hídrica

usar doses + elevadas, aumentar nº tomas e/ou associar outro diurético (metolazona, MRA)

ponderar furosemida iv (em regime de ambulatório)

Insuficiência Renal

excluir hipovolémia/desidratação

excluir uso concomitante de nefrotóxicos (AINEs…)

se necessário suspender MRA ou reduzir dose IECA/ARAII

Diuréticos:

 Redução congestão e alívio sintomático

 Dose mínima necessária

 Possibilidade de “autogestão de dose”

 1ª linha – diurético de ansa

 Doente com resistência a diuréticos:

 Associar metolazona

 Diurético EV

Mensagens Chave

(16)

Caso Clínico 1 – Questão 3

 Que outras alterações fariam?

A) Iniciar bisoprolol 5mg id B) Aumentar ramipril 2,5mg 2 id C) Parar lercanidipina 10mg

D) Não aumentar ramipril pelo valor creatinina E) B e C

Caso Clínico 1 – Questão 3

 Que outras alterações fariam?

A) Iniciar bisoprolol 5mg id B) Aumentar ramipril 2,5mg 2 id C) Parar lercanidipina 10mg

D) Não aumentar ramipril pelo valor creatinina E) B e C

(17)

 Monitorizar e tratar a congestão

 Implementar terapêuticas modificadoras de prognóstico

 Intervenções não farmacológicas

 Controlar comorbilidades

 Identificar e tratar a etiologia

33

Objetivos no tratamento do doente com IC

O declínio da função sistólica conduz à ativação dos três principais sistemas neurohormonais

¹

Ang=angiotensina; R-AT1=recetor tipo 1 da angiotensina II;

IC=insuficiência cardíaca; PNs=péptidos natriuréticos; RPNs=recetor dos péptidos natriuréticos; SRAA=Sistema renina-angiotensina-aldosterona

SINTOMAS

&

PROGRESSÃO DA IC-FER

Sistema nervoso simpático

Epinefrina Norepinefrina

α₁, β₁, β₂ recetores Vasoconstrição Atividade SRAA Vasopressina Frequência Cardíaca Contratibilidade

Sistema renina- angiotensina-aldosterona

Vasoconstrição Pressão arterial Tónus simpatico Aldosterona Hipertrofia Fibrose Ang II R-AT₁

Sistema dos péptidos natriuréticos

1.McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847 Adaptado de Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;

Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85

Vasodilatação Pressão arterial Tónus simpatico Natriurese/diurese Vasopressina Aldosterona Fibrose Hipertrofia

RPNs PNs

Moduladores do SRAA (IECA, ARA, MRA)

β- bloqueantes

Inibidores da neprilisina

(18)

35

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina - IECA

ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticoides; IC = insuficiência cardíaca; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC- FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. ^aClasse de recomendação. ^bNível de evidência. ^cOu ARA se o IECA não for tolerado/contraindicado.

Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-

975. 36

Versão Portuguesa “RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC” preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

(19)

Principais ensaios clínicos na IC-FER

SOLVD-T¹(1991)

N=2.569

Benefícios principais do enalapril (IECA) vs placebo:

•16% mortalidade por todas as causas

1990 2000

CHARM-Alternative⁴(2003) N=2.028

Benefícios principais do candersatan(ARA) vs placebo:

•23% mortalidade CV ou hospitalizações por todas as causas

CHARM-Added⁵(2003) N=2.548

Benefícios principais do candersatan(ARA) vs placebo:

•15% mortalidade CV ou hospitalizações por todas as causas

1.SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. CONSENSUS Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35 3.CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 3. Granger et al. Lancet 2003;362:772−6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 5.

Swedberg et al. Lancet 2010;376:875–85; 6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004

IECA ARA

ECA: enzima de conversão da angiotensina; Ang: angiotensina; ARNI: inibidor do recetor da angiotensina e da neprilisina; AT1R: recetor angiotensina II tipo 1; IC: insuficiência cardíaca; IC-FER:

insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA=inibidor da enzima de conversão da angiotensina; ARA=antagonistas dos receptores da angiotensina; CV: cardiovascular;

MRA=antagonistas dos receptores mineralocorticóides; PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure

CONSENSUS² (1987)

N=2.569 (NYHA – IV) Benefícios principais do enalapril (IECA) vs placebo:

•40% mortalidade por todas as causas

The CONSENSUS Trial Study Group. NEJM 1987;316:1429-35 The SOLVD Investigators. NEJM 1991;325:293-302

Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril, Captopril

38

(20)

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina - IECA

ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticoides; IC = insuficiência cardíaca; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC- FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. ^aClasse de recomendação. ^bNível de evidência. ^cOu ARA se o IECA não for tolerado/contraindicado.

39

Antagonistas dos receptores da angiotensina II - ARA

ARA = antagonista do recetor da angiotensina;

ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; NYHA = New York Heart Association.

aClasse de recomendação. ^bNível de evidência.

975. 40

(21)

41 Como Usar?  Avaliar a função renale os eletrólitos

 Começar com uma baixa dose

 Duplicara dose em intervalos não inferiores a 2 semanas em ambulatório. Uma titulação mais rápida pode ser feita em doentes hospitalizados ou que estejam monitorizados de perto

 O objetivo deve ser a dose alvo, ou a dose máxima tolerada (algum IECA/ARA é melhor do que nenhum IECA/ARA)

 Reavaliar a bioquímica (função renal / ionograma) 1-2 semanas após o início e 1-2 semanas após o final da titulação da dose

 Monitorizar bioquímica de 4 em 4 meses após essa fase

Regras práticas para o uso de IECA e ARA-II em doentes com IC-FEr

¹

Regras práticas para o uso de IECA e ARA-II em doentes com IC-FEr

¹

42 Hipotensão Arterial

Assintomática

 Não requer habitualmente nenhuma alteração na terapêutica

Hipotensão Arterial Sintomática

 Tonturassão comuns e frequentemente melhoram com o tempo

 Reconsiderar a necessidade de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros vasodilatadorese reduzir dose / suspender, se possível

 Se não houver sinais ou sintomas de congestão, considerar reduzir a dose diurética

Tosse  A tosse também é um sintoma de edema pulmonar, que deve ser excluído quando ocorre tosse de novo em agravamento

 A tosse relacionada com os IECAsnem sempre requer descontinuação do tratamento

 Quando tosse signficativa ocorre e que esteja provada estar relacionada com os IECAs (desaparece com a suspensão e recorre após recomeço de IECA), substituição por um ARA está recomendada

(22)

43

Regras práticas para o uso de IECA e ARA-II em doentes com IC-FEr

¹

Contra-indicações

 Estenose bilateral da artéria renal

 História de angioedema

 Gravidez/ risco de gravidez

 Reação alérgica ou outra reação adversa conhecidas (droga-específica) Precauções

 Hipercaliémiasignificativa (potássio sérico > 5.0 mmol/L)

 Disfunção renal significativa (creatinina > 2.5 mg/dL ou eGFR < 30 mL/min/1.73 m2)

 Hipotensão sintomática ou assintomáticaseveras (PA sistólica < 90 mmHg)

 Interações medicamentosas a procurar:

 Suplementos de potássio / diuréticos poupadores de potássio (ex.

amiloride e triantereno)

 Antagonistas dos receptores dos mineralocorticóides / Inibidores da renina

 AINEs

 Trimetoprim/sulfametoxazol

 Substitutos do sal com alto conteúdo em potássio

IECA/ARA

 Terapêutica modificadora de prognóstico

 Procurar atingir dose alvo – maior benefício; retirar medicação sem impacto prognóstico

 Tolerar hipotensão assintomática

 Vigilância ionograma e função renal

Mensagens Chave

(23)

 Evolução: 2 semanas depois

 NYHA II

 Peso: 80kg77,6kg

 Sem ingurgitamento jugular

 PA 109/71mmHg

 FC de 88 bpm

 AP com fervores crepitantes bibasais

 Melhoria do edema periférico – Godet +

 Medicação:

 Furosemida 40mg id

 Ramipril 2.5mg 2id

 ASP, atorvastatina

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1 – Questão 4

 Que atitute terapêutica tomariam?

A) Repetir avaliação analítica e iniciar B.Bloqueante B) Repetir avaliação analítica e iniciar ivabradina por

não ter margem tensional para titular IECA ou B.Bloqueante

C) Repetir avaliação analítica e iniciar espironolactona 12,5mg

D) Repetir avaliação analítica e aumentar diurético

(24)

Caso Clínico 1 – Questão 4

A) Repetir avaliação analítica e iniciar B.Bloqueante B) Repetir avaliação analítica e iniciar ivabradina por

não ter margem tensional para titular IECA ou B.Bloqueante

C) Repetir avaliação analítica e iniciar espironolactona 12,5mg

D) Repetir avaliação analítica e aumentar diurético

Caso Clínico 1 – Questão 5

 Que B-bloqueante iniciariam?

A) Carvedilol 6.25mg bid B) Bisoprolol 5mg id C) Metoprolol 50 mg bid D) Carvedilol 25mg bid

(25)

Caso Clínico 1 – Questão 5

 Que B-bloqueante iniciariam?

A) Carvedilol 6.25mg bid

B) Bisoprolol 5mg id C) Metoprolol 50 mg bid D) Carvedilol 25mg bid

50

(26)

US Carvedilol HF Study Group. NEJM 1996;334:1394-55

CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9-13

Carvedilol, Bisoprolol, Nebivolol

51

Betabloqueantes

Versão Portuguesa “RECOMENDAÇÕES DE 52

BOLSO DA ESC” preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

(27)

53

Betabloqueantes

975. 54

Betabloqueantes - Classificação

β-bloqueante

Não selectivo

Propanolol, Timolol, Nadolol

Com actividade bloqueante α

Labetalol, Carvedilol

Selectivo β-1

Bisoprolol, Nebivolol, Metoprolol, Atenolol, Esmolol

(28)

Regras práticas para o uso de beta-bloqueantes em doentes com IC-FEr

¹

55 Quando?  Em doentes estáveis em ambulatório

 Em doentes hospitalizados com IC agravada – após estabilização, melhora da congestão e, se possível, restaurada a euvolémia (idealmente antes da alta)

Como usar?

 Começar com uma baixa dose numa condição estável

 Duplicar a dose em intervalos não inferiores a 2 semanas (uma titulação mais lenta pode ser necessária em alguns doentes)

 O objetivo é a dose alvo ou a dose máxima tolerada (relembrar que algum beta-bloqueante é melhor do que nenhum beta- bloqueante)

 Monitorizar a frequência cardíaca, a pressão arterial e o estado clínico (sintomas, sinais de congestão, peso corporal)

56

Regras práticas para o uso de beta-bloqueantes em doentes com IC- FEr¹

Agravamento de sintomas ou sinais

 Se ocorrer congestão, aumentar a dose de diuréticos ou diminuir a dose de beta-bloqueante (se o aumento da dose de diurético não funcionar)

 Se cansaço marcado (ou bradicardia), reduzir a dose de beta-

bloqueante (raramente necessário); rever o doente em 1-2 semanas; se não estiver melhor, procurar conselho de especialista

 Se deterioração significativa, reduzir a dose ou suspender o beta- bloqueante (raramente necessário); procurar conselho de especialista

Bradicardia  Se FC < 50 bpm e agravamento de sintomas, reduzir a dose do beta- bloqueanteou, se deterioração severa, suspender o beta-bloqueante (raramente necessário)

 Rever a necessidade de outros fármacos que baixem a FC (ex. digoxina, amiodarona, diltiazem ou verapamil)

 Fazer electrocardiogramapara excluir bloqueio cardíaco

 Procurar conselho de especialista

(29)

57 Hipotensão

Arterial assintomática

 Não requer habitualmente nenhuma alteração na terapêutica

Hipotensão Arterial Sintomática

 Se tonturas, reconsiderar a necessidade para nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros vasodilatadorese reduzir a dose / suspender, se possível

 Se não houver sinais ou sintomas de congestão, considerar reduzir a dose diurética

 Se estas medidas não resolverem o problema, procurar conselho de especialista

Regras práticas para o uso de beta-bloqueantes em doentes com IC- FEr¹

 B.Bloqueante

 Início na euvolémia

 Procurar atingir dose alvo – maior benefício; retirar medicação sem impacto prognóstico

 Tolerar hipotensão assintomática ou bradicardia sinusal assintomática

 Seleccionar B.Bloqueante de acordo com perfil do doente

Mensagens Chave

(30)

 Evolução: 3 meses depois

 NYHA II

 Efectuou CPM – FEVE 34%, necrose transmural do território da DA; sem isquemia

 Sem sinais de congestão

 PA 115/67mmHg

 FC de 50bpm, pulso ritmico

 Medicação:

 Ramipril 10mg 1id

 Carvedilol 25mg bid

 Furosemida 40mg

 ASP

 Atorvastatina 40mg

Caso Clínico 1

Hemoglobina (g/dL) 12,1

Na (meq/L) 136

K (meq/L) 4,5

(31)

Caso Clínico 1 – Questão 6

A) Reduziam B.bloqueante pela FC B) Iniciavam espironolactona 12,5mg

C) Pediam ECG para excluir alterações da condução D) A), B) e C)

E) B) e C)

Caso Clínico 1 – Questão 6

A) Reduziam B.bloqueante pela FC B) Iniciavam espironolactona 12,5mg

C) Pediam ECG para excluir alterações da condução D) A), B) e C)

E) B) e C)

(32)

63

Principais Ensaios Clínicos com MRA

64 RALES

1999 2003

EPHESUS

2010 EMPHASIS HF

(33)

Pitt et al. NEJM 1999;341:709-17 Zannad et al. NEJM 2010;364:11-21

Espironolactona, Eplerenona

65

Antagonista dos receptores dos mineralocorticoides

66

(34)

Antagonistas dos Recetores dos Mineralocorticóides

67

Regras práticas para o uso de ARM em doentes com IC-FEr

¹

975. 68

Como Usar?  Avaliar a função renal e os electrólitos(em particular o potássio)

 Começar com uma dose baixa

 Considerar titulaçãode dose após 4-8 semanas

 Avaliar bioquímica1 e 4 semanas após iniciar/aumentar a dose e às 8ª e 12ª semanas; de 4 em 4 meses após esse período

 Se o potássio aumentar > 5.5 mmol/L ou creatinina aumentar para 2.5 mg/dL/eGFR < 30 mL/min/1.73 m², diminuir a dose e monitorizar a bioquímica frequentemente

 Se o potássio aumentar para > 6.0 mmol/L ou creatinina aumentar para > 3.5 mg/dL/eGF < 20 mL/min/1.73 m², suspender imediatamente e procurar conselho de especialista

(35)

Regras práticas para o uso de ARM em doentes com IC-FEr

69 Contra-indicações

 Reação alérgica ou outra reação adversa conhecidas (droga-específica)

Precauções

 Hipercaliémiasignificativa (potássio sérico > 5.0 mmol/L)

 Disfunção renal significativa (creatinina > 221 µmol/dL (2.5mg/dl) ou eGFR < 30 mL/min/1.73 m²)

 Interações medicamentosas a procurar:

– Suplementos de potássio / diuréticos poupadores de potássio (ex.

amiloride e triantereno) – IECA/ARA/Inibidores da renina – AINE

– Trimetoprim/sulfametoxazol

– Substitutos do sal com alto conteúdo em potássio – Potentes inibidores do CYP3A4 (cetoconazole, itraconazole,

nefazodona, claritromicina, ritonavir e nelfinavir (com o uso da eplerenona)

Regras práticas para o uso de ARM em doentes com IC-FEr

70 Agravamento da

função

Renal/hipercaliemia

 O principal problema é ahipercaliémia(> 6.0 mmol/L)

 Um nível normal-alto de potássioé desejável em doentes com IC

 É importante evitar outros fármacos que retêm potássio (ex. outros diuréticos poupadores de potássio) e agentes nefrotóxicos (ex. AINEs)

 Está contraindicada a associação com IECA/ARNI + ARA (triplo bloqueio do eixo RAA)

 Alguns substitutos do sal têm elevado conteúdo de potássio

Ginecomastia ^ Doentes do sexo masculino tratados com espironolactona podem desenvolver desconforto mamário e ginecomastia (considerar substituir por eplerenona)

(36)

A terapêutica médica otimizada

71

Antagonistas dos Recetores dos Mineralocorticoides

 Doentes sintomáticos sob terapêutica com IECA e B.Bloqueante otimizada

 Vigilância de hipercaliémia e disfunção renal

 Tolerância a hipercaliémia ligeira (5.0-5.5mEq/L)

Mensagens Chave

(37)

 Evolução: 6 meses depois

 NYHA I

 Eco TT – FEVE 38%

 Sem sinais de congestão

 PA 115/67mmHg

 FC de 65bpm

 Medicação:

 Ramipril 10mg 1id

 Carvedilol 25mg bid

 Espironolactona 25mg

 Furosemidq 40mg

 ASP

 Atorvastatina 40mg

Caso Clínico 1

K (meq/L) 5.0

Caso 2

(38)

 Mulher 62 anos

 Antecedentes Patólogicos:

 MCD pós QT diagnosticada em 2016 – FEVE 33%

 CDI implantado em 2017 por prevenção primária

 Medicação:

 Furosemida 40mg id, Ramipril 10mg, Bisoprolol 10mg, Espironolactona 25mg

Caso Clínico 2

 Doença Actual:

 Refere fazer a vida “normal” mas diz não conseguir correr para apanhar o autocarro

 Exame Objectivo:

 PA 108/51mHg

 FC de 69 bpm

 ACP sem alterações

 Sem ingurgitamento jugular

 Sem edema periférico

Caso Clínico 2

(39)

Caso Clínico 2

Hemoglobina (g/dL) 13

Na (meq/L) 135

K (meq/L) 4.1

Caso Clínico 2 – Questão 1

A) Furosemida passa a 40mg bid B) Iniciar sacubitril-valsartan 49/51mg C) Iniciar ivabradina 5mg bid

D) Iniciar metolazona 2,5mg id E) Nenhuma, a doente está bem

(40)

Caso Clínico 2 – Questão 1

A) Furosemida passa a 40mg bid B) Iniciar sacubitril-valsartan 49/51mg

C) Iniciar ivabradina 5mg bid D) Iniciar metolazona 2,5mg id E) Nenhuma, a doente está bem

80

(41)

Inibidor da neprilisina e dos recetores da angiotensina II

ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; ARNI = Inibidor da neprilisina e dos recetores da angiotensina; BNP = peptídeo nartriurético auricular tipo B; IC = insuficiência cardíaca; IC-FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NT-proBNP = terminal-N do peptídeo natriurético auricular do tipo B; NYHA = New York Heart Association-

aClasse de recomendação. ^bNível de evidência. ^cO doente deve ter peptídeos natriuréticoselevados (BNP plasmático ≥ 150 pg/mL ou NT-proBNP plasmático

≥ 600 pg/mL ou no caso de internamento por IC nos últimos 12 meses BNP plasmático ≥ 100 pg/mL ou NT-proBNP plasmático ≥ 400 pg/mL) e deve ter capacidade de tolerar o enalapril 10 mg b.i.d.

81

↑ SRAA

↓ SPN Vasodilatação

Pressão arterial Tónus simpático Natriurese/diurese Vasopressina Aldosterona Fibrose

Hipertrofia ↑ SNS Vasoconstrição

Atividade SRAA Vasopressina Frequência Cardíaca Contratilidade

Vasoconstrição

Pressão arterial Tonus simpático Aldosterona Hipertrofia Fibrose

Tratamento neuro-hormonal

82

(42)

Modulação neuro-hormonal sinérgica

83

Vasodilatação

Pressão arterial

Tónus simpático

Aldosterona

Fibrose

Hipertrofia

Natriurese/diurese

Fragmentos inativos ANP, BNP, CNP, outros péptidos vasoativos*

Receptor AT1

Vasoconstrição

Pressão arterial

Tónus simpático

Aldosterona

Fibrose

Hipertrofia Angiotensinogé

neo (secreção hepática)

Ang I

Ang II

SRAA

Sacubitril / Valsartan

Sacubitril (AHU377; pro-fármaco)

Inibe

Estimula Sacubitrilato

(inbidor da NEP)

OH O HN O HO O

Valsartan

N NNH N N O

OH O

Restabelece o equilíbrio neuro- hormonal

Adaptado de Volpe M, Carnovali M, Mastromarino V. Clin Sci (Lond). 2016

Jan;130(2):57-77

PARADIGM- HF

84

Aleatorizaç ão n=8442

2

Semanas 1–2 Semanas 2–4

Semanas Período de run-inativo, em ocultação

Período de tratamento em dupla ocultação

Para além da terapêuticapadrãoda IC (excluindo IECA ou ARA) Follow-upmédio de 27 meses² (Estimado inicialmente para 30/32

meses) Sacubitril/

valsartan 200 mg BID^‡ Sacubitril/

valsartan 100 mg BID^† Enalapril

10 mg BID*

Enalapril 10 mg BID^§ Sacubitril/valsartan 200 mg BID^‡

*Enalapril 5 mg BID (10 mg/Dia) durante 1-2 semanas seguido de enalapril 10 mg BID (20 mg/Dia) como dose opcional de run-inpara doentes tratados com ARA ou com dose baixa de IECA; †200 mg/dia; ‡400 mg/dia; §20 mg/dia.BID: duas vezes dia | IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina ARA: antagonistas dos recetores da angiotensina

Adaptado de McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–

73

1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73 2. McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.

 Estudo de outcomesde fase III, multicêntrico, aleatorizado e duplamente cego

 4 fases

(43)

Características basais dos doentes

85

Características* Sacubitril/valsartan (n=4187)

Enalapril (n=4212)

Idade, anos 63,8 ± 11,5 63,8 ± 11,3

Mulheres, n (%) 879 (21,0) 953 (22,6)

Cardiomiopatia isquémica, n (%) 2506 (59,9) 2530 (60,1)

FEVE, % 29,6 ± 6,1 29,4 ± 6,3

Classe funcional NYHA, n (%) II

III

2998 (71,6) 969 (23,1)

2921 (69,3) 1049 (24,9)

PAS, mmHg 122 ± 15 121 ± 15

Frequência cardíaca,

batimentos/min 72 ± 12 73 ± 12

NT pro-BNP, pg/mL (IQR) 1631 (885–3154) 1594 (886–3305)

BNP, pg/mL (IQR) 255 (155–474) 251 (153–465)

História de diabetes, n (%) 1451 (34,7) 1456 (34,6) Tratamentos na aleatorização, n

(%)

Diuréticos 3363 (80,3) 3375 (80,1)

Digitálicos 1223 (29,2) 1316 (31,2)

Bloqueadores-β 3899 (93,1) 3912 (92,9)

MRAs 2271 (54,2) 2400 (57,0)

CDI 623 (14,9) 620 (14,7)

CRT 292 (7,0) 282 (6,7)

NYHA: New York Heart Association| FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda | PAS: pressão arterial sistólica BNP: péptido natriurético tipo-B | NT-proBNP: N-terminal do pro-péptido natriurético tipo B | MRA: antagonistas dos recetores dos mineralocorticoides | CDI: cardioversor desfibrilhador implantável | CRT: terapêutica de ressincronização cardíaca

PARADIGM-HF Trial

86

CV: cardiovascular | IC: Insuficiência cardíaca

NNT: Number Needed to Treat

Adaptado de McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004

Curva de Kaplan-Meier de probablidade cumulativa 10

0,6

0,4

0,2

0

0 180 360 540 720 900 1080 1260

Enalapril Sacubitril/valsartan Hazard ratio = 0,80 (95% IC: 0,73–

0,87); p<0,001*

*(p=0,0000004)

20%

Redução do risco relativo

NNT=21

Tempo desde a aleatorização (dias)

Endpoint primário composto: Morte CV ou hospitalização por agravamento da IC

(44)

Packer et al. Circulation2015 Jan 6;131(1):54-61 McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004 Desai et al. Eur Heart J2015 Aug 7;36(30):1990-7

Maior capacidade de modificar a progressão clínica da doença

¹

87

O sacubitril/valsartan duplica o efeito na mortalidade CV conseguido com os inibidores do SRAA atuais

⁴

88 30

%

40

%

% ReduçãonamortalidadeCV 18

%

20

% 15

%

CHARM- Alternative¹

PARADIGM- HF³ 10

%

20

% 0

%

SOLV D²

Adaptado de McMurray J, et al... Eur Heart J. 2015 Feb 14;36(7):434-9.

ARA IECA

ARNI

1. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302 3. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004

4. McMurray J, et al. Eur Heart J. 2015 Feb 14;36(7):434-9.

(45)

Caso Clínico 2 – Questão 2

 Relativamente ao sacubitril-valsartan qual é falsa?

A) Pode-se sobrepor com IECA

B) Pode ser necessário reduzir diurético

C) Deve ser avaliada função renal e ionograma antes do início

D) A dose inicial deve ser seleccionada de acordo com perfil tensional do doente

E) O BNP não deve ser avaliado em doentes sob sacubitril- valsartan

Caso Clínico 2 – Questão 2

 Relativamente ao sacubitril-valsartan qual é falsa?

A) Pode-se sobrepor com IECA

B) Pode ser necessário reduzir diurético

C) Deve ser avaliada função renal e ionograma antes do início

D) A dose inicial deve ser seleccionada de acordo com perfil tensional do doente

E) O BNP não deve ser avaliado em doentes sob sacubitril- valsartan

(46)

Apresentações

1. RCM EMA Entresto®. Última atualização a 07/2016; 2. Senni M. et al Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1193-202

91

Entresto,

sacubitril/valsartan, 24 mg/26 mg

Entresto,

28 comprimidos (blister 14 x 2)

56 comprimidos (blister 14 x 4) 56 comprimidos

(blister 14 x 4)

Sacubitril - Valsartan

Esquema de titulação de acordo com terapêutica atual e tolerabilidade Titulação normal – 2 passos

Doente em dose alta* de:

iECA

(ex: enalapril >10 mg dia)

SUSPENDER

durante 36 horas Substituir na toma seguinte

ENTRESTO 49 mg/ 51 mg b.i.d, de acordo com a tolerabilidade do doente

A dose de ENTRESTO deve ser duplicada até à dose alvo97 mg/103 mg b.i.d., de acordo com a tolerabilidade pelo doente

Titulação normal

Monitorizar PAS Ajuste de terapêutica

concomitante (ex.

diuréticos), se necessário

2-4 semanas

ARA

(ex: valsartan >160 mg dia)

92

2

*Doses altas: 1

IECA : captopril > 100 mg dia, lisinopril >

20 mg dia, ramipril > 5 mg dia, perindopril

> 4mg dia

ARA: candesartan >16 mg dia, losartan

>50 mg dia, irbesartan >150 mg, olmesartan >10 mg, telmisartan >40 mg

Adaptado de RCM EMA Entresto®. Última atualização a 07/2016; Senni M. et al Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1193-202

(47)

Esquema de titulação de acordo com terapêutica atual e tolerabilidade Titulação lenta – 3 passos

Doente não medicado com iECA ou ARA

ENTRESTO 24 mg/ 26 mg b.i.d.

Duplicar a dose de ENTRESTO para 49 mg/ 51 mg b.i.d., de acordo com a tolerabilidade do doente

A dose de ENTRESTO deve ser duplicada até à dose alvo97 mg/103 mg, b.i.d., de acordo com a tolerabilidade do doente

iECA

(ex: enalapril ≤10 mg dia)

ARA

(ex: valsartan ≤160 mg dia)

Titulação lenta

Doente em dose baixa* de:

PAS >100 e ≤110

Compromisso renal moderado a grave

Compromisso hepático moderado SUSPENDER

durante 36 horas Substituir na toma seguinte

3-4 semanas3-4 semanas Monitorizar PAS Ajuste de terapêutica concomitante (ex.

diuréticos), se necessário

Monitorizar PAS Ajuste de terapêutica concomitante (ex.

diuréticos), se necessário

93

*Doses baixas IECA : captopril ≤ 100 mg dia, lisinopril ≤ 20 mg dia, ramipril ≤ 5 mg dia, perindopril ≤ 4mg dia ARA: candesartan ≤ 16 mg dia, losartan ≤ 50 mg dia, irbesartan

≤ 150 mg, olmesartan ≤ 10 mg,

telmisartan ≤ 40 mg 1

2

3

Adaptado de RCM EMA Entresto®. Última atualização a 07/2016; Senni M. et al Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1193-202

Evolução

 Suspendeu ramipril 10mg 36h

 Iniciou sacubitril-valsartan 49/51mg

 Repetiu avaliação laboratorial titulação 97/103mg

Caso Clínico 2

Variáveis Valores iniciais Após ARNI Creatinina

(mg/dL)

1,2 1.3

K (meq/L) 4.1 4.4

NT-proBNP (pg/mL)

1600 900

(48)

ARNI

 Doentes sintomáticos sob terapêutica com IECA e B.Bloqueante e ARM

 Vigilância de hipercaliémia e disfunção renal

 Ajuste terapêutica diurética

Mensagens Chave

ARNI

 Interromper terapêutica com IECA durante 36h antes do início de sacubitril

 Seleccionar a dose inicial de acordo com perfil do doente

Mensagens Chave

(49)

97

aSintomático = Classes II-IV da NYHA. ^bIC-FEr = FEVE < 40%. ^cSe o IECA não for tolerado/contraindicado utilize um ARA. ^dSe o ARM não for tolerado/contraindicado utilize um ARA. ^eCom um internamento por IC nos últimos 6 meses ou os peptídeos natriuréticos elevados (BNP > 250 pg/ml ou NTproBNP > 500 pg/ml nos homens e 750 pg/ml nas mulheres). ^fCom um nível elevado de peptídeo natriurético (BNP 150 pg/mL ou NT-proBNP 600 pg/mL), ou em caso de internamento nos últimos 12 meses com BNP100 pg/mL ou NT-proBNP400 pg/mL). ^gEm doses equivalentes ao enalapril 10 mg b.i.d. ^hCom uma admissão hospitalar por IC no ano anterior; ⁱA TRC é recomendada se QRS130 ms e BCRE (em ritmo sinusal). ^jA TRC deve/pode ser considerada se QRS130 ms sem BCRE (em ritmo sinusal) ou nos doentes em FA desde que haja uma estratégia para assegurar a captura biventricular (decisão individualizada). Para mais detalhes, consultar os Capítulos 7, 8 do documento Ponikowski

Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200

Bloqueador dos canais If - ivabradina

98

ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; bmp = batimentos por minuto; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; IC-FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NT-proBNP = terminal-N do peptídeo natriurético auricular do tipo B; NYHA = New York Heart Association.

(50)

ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; bmp = batimentos por minuto; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; IC-FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NT-proBNP = terminal-N do peptídeo natriurético auricular do tipo B; NYHA = New York Heart Association.

99

Bloqueador dos canais If - ivabradina

Swedberg et al. Lancet 2010;376:875-85

Estudo SHIfT

100