RIO DE JANEIRO
Tabela de preços planos de saúde coletivo por
adesão
Grupo Notredame Intermédica
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
DATA DE VIGÊNCIA
Titular
Associados às entidades de classe.
Dependentes Cônjuge:
Cópias RG + CPF + Certidão de casamento.
Companheiro(a):
Declaração pública de união estável feita pelo tabelionato de notas (feita em cartório).
Enteados(as), Filhos(as), naturais ou adotivos(as), solteiros(as), até 39 anos, 11 meses e 29 dias:
Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento.
Para o filho adotivo: Cópias:
Certidão de Nascimento + Documento de Adoção.
Filhos inválidos em caráter permanente de qualquer idade: Cópias:
CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante da incapacidade.
Tutelados(as) e menores sob guarda até 18 (dezoito) anos incompletos:
Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de tutela.
Exclusivo para as entidades estudantis
Titulares de 06 até 17 anos, 11 meses e 29 dias:
Pai e mãe.
Titulares acima de 18 anos:
Seguirá a regra de dependentes acima.
Regra para inclusão de RN e RC:
• Recém Nascido: A Administradora terá o prazo de até 35 dias à contar da data de nascimento, para encaminhar à Operadora a inclusão do(a) dependente filho(a) recém nascido.
• Recém Casado: A Administradora terá o prazo de até 35 dias à contar da data de casamento, para encaminhar à Operadora a inclusão do(a) dependente esposo(a).
Período de vendas Data de vigência Vencimento
dia 01 a 10 dia 01 do 1ª mês subsequente dia 1ª de cada mês
dia 11 a 20 dia 10 do 1ª mês subsequente dia 10 de cada mês
dia 21 a 31 dia 20 do 1ª mês subsequente dia 20 de cada mês
ENTIDADES DE CLASSE
ABRAENG: Associação Brasileira dos Especialistas em Engenharia e Arquitetura
Arquitetos, Urbanistas, Engenheiros, Engenheiros Agrônomos, Geólogos, Geógrafos, Meteorologistas, Tecnólogos e Técnicos Agrícolas.
Comprovação:
• Ficha de filiação à entidade + Cópia da Carteirinha do CREA ou CONFEA.
AMICOSERV: Associação de Ajuda Mutua para o Comércio Funcionários CLT do Comércio de Bens e Serviços.
Comprovação:
• Ficha de filiação à entidade + Cópia do Holerite + Cópia da CPTS.
ANCE: Estudantes
Ensino fundamental; Ensino médio; Curso pré-vestibular graduação; Graduação do ensino superior;
Pós-graduação do ensino superior.
Comprovação:
• Ficha de filiação a entidade + Documento comprobatório da matrícula do estudante em instituições reconhecidas pelo MEC; Instituição de ensino particular: Apresentar mensalidade (recente) quitada OU declaração (eletrônica ou em papel timbrado com CNPJ - DEVIDAMENTE COMPROVADA) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, telefone e assinatura OU cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo); Instituição de ensino público: Apresentar declaração (eletrônica ou em papel timbrado – DEVIDAMENTE COMPROVADA) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, telefone e assinatura OU cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo).
EXCLUSIVO PARA O PRODUTO SMART 200 RJ COM COPARTICI PAÇÃO SEM OBSTETRÍCIA - REG.
ANS 482.454/19-7 E SMART 200 RJ SEM COPARTICIPAÇÃO SEM OBSETETRÍCIA - ANS 482.453/19-9.
Taxa de filiação
O valor da taxa de filiação é de R$ 5,00, para qualquer entidade.
Essas condições são para os profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Clube Care.
Valores sujeitos a alterações por parte da entidade. O profissional deverá consultar sua entidade de classe.
ÀREA DE COMERCIALIZAÇÃO
Smart 200
Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do Meriti.
Smart 300 e Smart 400
Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.
Smart 500
Todas as cidades do Smart 300, Smart 400 e mais: Itaguaí e Petrrópolis.
Advance 600 e Advance 700
Todas as cidades do Smart 300, Smart 400 e Smart 500.
Referência Basic
Todas as cidades da Linha Smart e Advance.
Não serão aceitas propostas comercializadas em outros Municípios e/ou Estados.
CARÊNCIA PLANO DE SAÚDE
Carências Contratual Padrão Redução 1 Redução 2
1 Urgência e emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas
2 Consultas médicas – rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 3 Consultas médicas – rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 4 e 5 Exames simples – rede própria e rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 6 e 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico
zero – rede própria e rede credenciada. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas 8 e 9 Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações
Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto o
item 10 e 11 - rede própria e rede credenciada. 180 dias 180 dias 90 dias 60 dias 10 Transplantes, Implantes, Terapia Imunobiológica,
Próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, Diálise/
hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida 1.
180 dias 180 dias 180 dias 120 dias
11 Parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
TABELA DE PREÇO - COM COPARTICIPAÇÃO
Smart
200 RJ Smart
300 Smart
400 Smart
400 Smart
500 Smart
500
ANS 481.672/18-2 474.370/15-9 474.464/15-1 474.463/15-2 474.451/15-9 474.450/15-1
Acomodação Enfermaria Enfermaria Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento
0 a 18 anos R$ 113,05 R$ 171,41 R$ 182,23 R$ 225,93 R$ 205,59 R$ 254,89
19 a 23 anos R$ 138,72 R$ 231,37 R$ 245,97 R$ 304,96 R$ 277,51 R$ 344,05
24 a 28 anos R$ 180,34 R$ 273,42 R$ 290,69 R$ 360,40 R$ 327,95 R$ 406,60
29 a 33 anos R$ 188,43 R$ 285,67 R$ 303,71 R$ 376,55 R$ 342,65 R$ 424,81
34 a 38 anos R$ 194,72 R$ 295,21 R$ 313,85 R$ 389,12 R$ 354,09 R$ 439,00
39 a 43 anos R$ 213,06 R$ 324,73 R$ 345,24 R$ 428,03 R$ 389,50 R$ 482,90
44 a 48 anos R$ 278,46 R$ 422,15 R$ 448,81 R$ 556,45 R$ 506,35 R$ 627,78
49 a 53 anos R$ 362,00 R$ 548,80 R$ 583,46 R$ 723,38 R$ 658,26 R$ 816,11
54 a 59 anos R$ 470,59 R$ 713,44 R$ 758,50 R$ 940,40 R$ 855,74 R$ 1.060,94
+ de 59 anos R$ 671,51 R$ 1.028,28 R$ 1.093,22 R$ 1.355,40 R$ 1.233,38 R$ 1.529,14
Plano Smart
Advance
600 Advance
600 Advance
700 Advance
700
ANS 474.337/15-7 474.336/15-9 474.343/15-1 474.434/15-9
Acomodação Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento
0 a 18 anos R$ 220,46 R$ 262,38 R$ 242,25 R$ 276,17
19 a 23 anos R$ 297,57 R$ 354,16 R$ 326,99 R$ 372,78
24 a 28 anos R$ 351,67 R$ 418,55 R$ 386,44 R$ 440,55
29 a 33 anos R$ 367,43 R$ 437,29 R$ 403,75 R$ 460,29
34 a 38 anos R$ 379,70 R$ 451,90 R$ 417,24 R$ 475,67
39 a 43 anos R$ 417,67 R$ 497,09 R$ 458,96 R$ 523,23
44 a 48 anos R$ 542,97 R$ 646,22 R$ 596,64 R$ 680,20
49 a 53 anos R$ 705,87 R$ 840,08 R$ 775,64 R$ 884,26
54 a 59 anos R$ 917,63 R$ 1.092,10 R$ 1.008,33 R$ 1.149,55
+ de 59 anos R$ 1.322,58 R$ 1,574,04 R$ 1.453,30 R$ 1.656,85
Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto.
Plano Advance
VALORES DE COPARTICIPAÇÃO
TABELA DE PREÇO - SEM COPARTICIPAÇÃO
Smart
200 RJ Smart
300 Smart
400 Smart
400 Smart
500 Smart
500
ANS 481.680/18-3 474.468/15-3 474.454/15-3 474.465/15-9 474.453/15-5 474.452/15-7
Acomodação Enfermaria Enfermaria Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento
0 a 18 anos R$ 157,12 R$ 201,67 R$ 214,78 R$ 265,79 R$ 232,19 R$ 287,88
19 a 23 anos R$ 212,08 R$ 272,20 R$ 289,38 R$ 358,76 R$ 313,41 R$ 388,59
24 a 28 anos R$ 250,63 R$ 321,69 R$ 341,98 R$ 423,99 R$ 370,40 R$ 459,23
29 a 33 anos R$ 261,86 R$ 336,10 R$ 357,30 R$ 442,98 R$ 386,99 R$ 479,80
34 a 38 anos R$ 270,61 R$ 347,33 R$ 369,24 R$ 457,78 R$ 399,92 R$ 495,82
39 a 43 anos R$ 297,68 R$ 382,06 R$ 406,17 R$ 503,56 R$ 439,91 R$ 545,41
44 a 48 anos R$ 386,98 R$ 496,68 R$ 528,02 R$ 654,63 R$ 571,88 R$ 709,03
49 a 53 anos R$ 503,07 R$ 645,69 R$ 686,43 R$ 851,01 R$ 743,45 R$ 921,74
54 a 59 anos R$ 654,00 R$ 839,39 R$ 892,36 R$ 1.106,31 R$ 966,48 R$ 1.198,27
+ de 59 anos R$ 942,60 R$ 1.209,81 R$ 1.286,16 R$ 1.594,53 R$ 1.392,99 R$ 1.727,06
Plano Smart
Planos Consultas Exames Terapias Internação* Limite máximo pagamento**
Eletivas PS Simples Especiais Simples Complexas
Smart 200 R$ 12,00 R$ 20,00 R$ 5,00 R$ 12,00 R$ 3,50 Isenta R$ 200,00 R$ 50,00
Smart 300 R$ 12,00 R$ 20,00 R$ 5,00 R$ 12,00 R$ 3,50 Isenta R$ 200,00 R$ 50,00
Smart 400 R$ 12,00 R$ 20,00 R$ 5,00 R$ 12,00 R$ 3,50 Isenta R$ 200,00 R$ 50,00
Smart 500 R$ 12,00 R$ 20,00 R$ 5,00 R$ 12,00 R$ 3,50 Isenta R$ 200,00 R$ 75,00
Advance 600 R$ 20,00 R$ 30,00 R$ 5,00 R$ 15,00 R$ 3,50 Isenta R$ 250,00 R$ 100,00
Advance 700 R$ 25,00 R$ 40,00 R$ 5,00 R$ 20,00 R$ 5,00 Isenta R$ 250,00 R$ 100,00
* Isento na rede própria. ** Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação.
Estes valores poderão sofrer reajustes, conforme previsão contratual.
Advance
600 Advance
600 Advance
700 Advance
700 Referência
ANS 474.441/15-1 474.440/15-3 474.435/15-7 474.342/15-3 408.050/99-5
Acomodação Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento
0 a 18 anos R$ 267,14 R$ 317,94 R$ 285,00 R$ 324,91 R$ 589,70
19 a 23 anos R$ 360,58 R$ 429,15 R$ 384,70 R$ 438,57 R$ 795,98
24 a 28 anos R$ 426,13 R$ 507,18 R$ 454,64 R$ 518,30 R$ 940,68
29 a 33 anos R$ 445,23 R$ 529,90 R$ 475,00 R$ 541,52 R$ 982,82
34 a 38 anos R$ 460,10 R$ 547,59 R$ 490,86 R$ 559,61 R$ 1.015,64
39 a 43 anos R$ 506,11 R$ 602,35 R$ 539,95 R$ 615,58 R$ 1.117,20
44 a 48 anos R$ 657,95 R$ 783,05 R$ 701,93 R$ 800,25 R$ 1.452,37
49 a 53 anos R$ 855,34 R$ 1.017,97 R$ 912,52 R$ 1.040,32 R$ 1.888,08
54 a 59 anos R$ 1.111,95 R$ 1.323,36 R$ 1.186,27 R$ 1.352,42 R$ 2.454,50
+ de 59 anos R$ 1.602,65 R$ 1,907,36 R$ 1.709,77 R$ 1.949,24 R$ 3.537,67
Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto.
Plano Advance
TABELA DE REEMBOLSO
Exemplo de reembolso Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700
Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento
Hemograma R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,32
Fisioterapia R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 19,03
Sessão de psicoterapia individual R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 59,38
US - obstetrica R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 68,95
Consulta R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 75,00
Tomografia de coluna lombo-sacra R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 290,51
Parto R$ 1.000,00 R$ 2.000,00 R$ 1.000,00 R$ 2.000,00
O reembolso de eventos por livre escolha se dará apenas para os produtos relacionados nesta tabela.
TABELA DE PREÇO - ESTUDANTE
Smart 200 RJ
(Sem Obstetrícia) Smart 200 RJ
(Sem Obstetrícia)
Com Coparticipação Sem Coparticipação
ANS 482.454/19-7 482.453/19-9
Acomodação Enfermaria Enfermaria
0 a 18 anos R$ 113,05 R$ 157,12
19 a 23 anos R$ 138,72 R$ 212,08
24 a 28 anos R$ 180,34 R$ 250,63
29 a 33 anos R$ 188,43 R$ 261,86
34 a 38 anos R$ 194,72 R$ 270,61
39 a 43 anos R$ 213,06 R$ 297,68
44 a 48 anos R$ 278,46 R$ 386,98
49 a 53 anos R$ 362,00 R$ 503,07
54 a 59 anos R$ 470,59 R$ 654,00
+ de 59 anos R$ 671,51 R$ 942,60
Plano Smart RJ
RESUMO DE REDE
Smart 200 Município Atendimento
H.S. Cor - Serv. de Hemodin. de Duque de Caxias Duque de Caxias H
Hospital Daniel Lipp Duque de Caxias H/M/PS
Casa de Saúde e Mat. Santa Martha Niterói H/PS
Clínica Luiz Pires de Mello Niterói H/PS
Maternidade São Francisco Niterói M
Hospital Geral Prontonil Nova Iguaçu H/PS
Amiu - Assist Med Pediatrica de Urgência Rio de Janeiro H/M/PS Cemeru - Amesc Associação Med. Espírita Cristã – Sta. Cruz Rio de Janeiro H/M/PS
Clínica Cristo Rei Rio de Janeiro H/PS
Hospital Notre Care Rio de Janeiro H
Hospital São José Dos Lírios São Gonçalo H
Casa De Saúde São Bento Rio de Janeiro H/PS
Hospital Quali Ipanema Rio de Janeiro H/PS
Instituto de Oftalmologia do Rio de Janeiro Rio de Janeiro H/PS
Clínica da Gávea S.A. Rio de Janeiro H
C. Saúde São José - São Gonçalo São Gonçalo H/M/PS
Hospital Rio Mar Rio de Janeiro H/PS
CC Oeste (Pa 24 Horas) Rio de Janeiro PA
Smart 300 Município Atendimento
Assistência Médica Pediátrica de Urgência Rio de Janeiro H/M/PS C. Saúde São Bento (C. Saúde Rosa Barca) Rio de Janeiro H/PS
C.T.O. Clínica Traumato-Ortopédica Rio de Janeiro H/PS
CC Zona Oeste Rio de Janeiro PA
Cemeru Amesc - Associação Médica Espírita Cristã Rio de Janeiro PS
Clínica Cristo Rei Rio de Janeiro H/PS
Clínica de Repouso Santa Alice Rio de Janeiro H
Clínica Médica Areia Branca Rio de Janeiro H/M/PS
Clínica São Carlos Rio de Janeiro H/PS
Fund. Ary Frauzino para Pesq. e Controle do Câncer Rio de Janeiro H/PS
Fundação Bela Lopes de Oliveira Rio de Janeiro H/PS
Hospital de Clínicas de Jacarepaguá Rio de Janeiro H/PS
Hospital Irajá - Quatro Amigos Rio de Janeiro H/PS
Hospital Rio Laranjeiras Rio de Janeiro H/PS
Hospital Notre Care Rio de Janeiro H
Hospital Tijutrauma Rio de Janeiro H/PS
Hospital Vital Rio de Janeiro H/PS
Obra Portuguesa de Assistência Rio de Janeiro H/PS
Policlínica de Botafogo Rio de Janeiro H/PS
Pronto-Socorro Clínico Prontocor - Tijuca Rio de Janeiro H/M/PS
Rio Day Hospital Rio de Janeiro H
Semiu - Serv. de Especs. Meds. e Intern. de Urgência Rio de Janeiro H/PS
Hospital Ilha do Governador Rio de Janeiro H/PS
Clínica da Gávea S.A. Rio de Janeiro H
CC Duque de Caxias Duque de Caxias PA
H.S. Cor - Serv de Hemodin. em Duque de Caxias Duque de Caxias H/PS
Hospital Daniel Lipp Duque de Caxias H/PS
Casa de Saúde e Maternidade Santa Martha Niterói H/M/PS
Casa de Saúde Sta. Rita de Cássia Niterói H/PS
Clínica Luiz Pires de Mello Niterói H/PS
Hospital Geral Prontonil Nova Iguaçu H/PS
C. Saúde São José - São Gonçalo São Gonçalo H/M/PS
Hospital do Coração Samcordis São Gonçalo H/PS
Smart 400 Município Atendimento
Casa de Saúde N. S. do Carmo Rio de Janeiro H/M/PS
Centro Pediátrico da Lagoa Rio de Janeiro H/PS
Pró-Oftalmo Microcirurgia Ocular Rio de Janeiro H
Hospital Casa de Saúde São Bernardo Rio de Janeiro H/PS
Sociedade Italiana de Beneficência e Mútuo Socorro Rio de Janeiro H/PS
Hospital Nova Iguaçu Mesquita H/PS
C. Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus São João do Meriti H/M/PS
Smart 500 Município Atendimento
Casa de Saúde Santa Lúcia Rio de Janeiro H/M/PS
CHN - Complexo Hospitalar de Niterói Niterói H
Hospital Bangu Rio de Janeiro H/PS
Hospital de Clínicas São Matheus Rio de Janeiro H/PS
Hospital Israelita Albert Sabin Rio de Janeiro H/PS
Hospital São Francisco na Providência de Deus Rio de Janeiro H/PS
Hospital de Praia Brava Angra dos Reis H/M/PS
Hosp. das Clins. da Região dos Lagos Araruama H/M/PS
Casa de Saúde Santa Maria Barra Mansa H/H/PS
Clinerp - Cl. de Videoendoscopia e Repr. Humana Cabo Frio H/PS Hospital Santa Izabel Centrocor Serviços Médicos Cabo Frio H/M/PS Clínica Cirúrgica e Maternidade Lilia Neves C. dos Goytacazes H/PS Inst. de Medicina Nuclear e Endocrinologia C. dos Goytacazes H/M/PS
Prontocardio C. dos Goytacazes H/PS
Grupo Cemeru Saúde C. dos Goytacazes H/PS
Clínica São Lucas Itaguaí H/M/PS
Hospital Oftalmológico Santa Beatriz Macaé H/M/PS
Casa de Saúde N. S. Aparecida de Paracambi Niterói H
SMH - Sociedade Médico-Hospitalar Paracambi H/M/PS
Samer Serv. de Assist. Médica de Resende Petrópolis H/M/PS
Assoc. Congr. Sta. Catarina - Hosp. São José Resende H/M/PS Hospital de Clínicas N. S. da Conceição Teresópolis H/PS
Hospital Jardim Amália Três Rios H/M/PS
Hospital Vita Volta Redonda Volta Redonda H/M/PS
Orto Sider Centro Ortopédico Volta Redonda H/M/PS
Hospital do Coração Samcordis Volta Redonda PS
Advance 600 Município Atendimento
Calren Hospital do Cálculo Renal Rio de Janeiro H/PS
Casa de Saúde Pinheiro Machado Rio de Janeiro H/PS
Clínica Beneficente Guanabara Rio de Janeiro PS
Hospital de Clínicas Dr. Aloan Rio de Janeiro H/PS
Hospital Mario Kroeff Rio de Janeiro H
Hospital São Lourenço Rio de Janeiro H/PS
Ibol - Instituto Brasileiro de Oftalmologia Rio de Janeiro PS
Nortecor Hospital de Clínica Rio de Janeiro H/PS
Hospital de Clínicas Mario Lioni Duque de Caxias H/M/PS
Clínica Materno-Infantil Domingos Lourenço Nilópolis H/M
Hospital Geral do Ingá Niterói H/PS
Hospital Universitário Sul Fluminense Vassouras H/PS
Advance 700 Município Atendimento
Casa de Saúde Santa Therezinha Rio de Janeiro H/PS
Climes Clínica Médica Especializada Rio de Janeiro H
Clínicas Reunidas São Victor Rio de Janeiro H
Day Clinic Rio Rio de Janeiro H
Hospital Adventista Silvestre Rio de Janeiro H/PS
Hospital de Olhos do Méier Rio de Janeiro H
Hospital di Camp Rio de Janeiro H
Hospital Dr. Badim Rio de Janeiro H/PS
Hospital Pasteur Rio de Janeiro H/M/PS
Inst. Minnesota Rio de Janeiro H
Maternidade São Francisco Niterói H/M/PS
Oftalmoclínica Icaraí Niterói H/PS
Associação Hospitalar Armando Vidal São Fidelis H/PS
Hosp. Atlântico São Gonçalo PS
Oftalmoclínica São Gonçalo São Gonçalo H
REDE CREDENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA OPERADORA, SEM AVISO PRÉVIO. ESSE MATERIAL CONTÉM INFORMAÇÕES RESUMIDAS PREVALECENDO AS CONDIÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO.
Para mais informações acesse: www.clubecare.com.br/corretor
Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações.
Atendimento ao corretor
(21) 3553-2501 - das 9h às 18h
02/07/2020
Clube Care Administradora Grupo Notredame Intermédica
