TÍTULO
DO RESUMO
RESUMO ESP ECIALID ADES CLÍNIC AS
SEMIOLOGIA DO OMBRO
CURSO: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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1 INTRODUÇÃO
Em uma época de inversão da prática médica na qual os exames comple- mentares são vistos antes da avaliação clínica e os laudos destes estão cada vez menos esclarecedores, cabe ao jovem médico adaptar-se e buscar novas soluções que caibam na atualidade. No entanto, devemos lembrar que uma boa anamnese e o exame físico seguem sendo a alma da medicina.
Um excelente exame físico pode ser atingido por meio da sistematização de sua avaliação, de modo que esta seja reprodutível na prática diária, da execução de manobras e testes físicos repetidas vezes, compreendendo-os e aprendendo com os pacientes e, não menos importante, do estudo inten- sivo. Vivemos assimilando coisas novas com antigos livros e nos atualizando com novos artigos e com nossos grandes professores, os pacientes. A seguir, observa-se nossa sugestão de roteiro para o exame físico.
Sistematização do exame físico ortopédico:
■ anamnese;
■ inspeção estática;
■ inspeção dinâmica;
■ palpação;
■ verificação de força/motricidade;
■ verificação de sensibilidade;
■ manobras especiais.
2 ANAMNESE
Nunca se esqueça de que seu paciente é maior do que só a parte que você pretende examinar.
O paciente poderá chegar com uma dor local ou irradiada e apresentar queixa de um trauma que teve e evoluiu com limitação funcional ou ainda de uma deformidade congênita ou adquirida com o tempo. Quando o paciente se queixa de dor, devemos analisar se esta é local e pontual ou irradiada e referida.
A dor no ombro, na verdade, pode ser fruto de irradiação de uma síndrome coronariana, compressão de raiz nervosa por disco cervical herniado em níveis cervicais (ou por estenoses da coluna) e irritações das cúpulas dia- fragmáticas (como é o exemplo clássico da colecistite, que ocasiona dor no ombro esquerdo). Cabe ao avaliador reconhecer tais sítios de dor referida e/ou irradiada e saber avaliá-los de maneira satisfatória.
De fato, a avaliação do ombro – e de todo o membro superior – deveria fazer parte da prática clínica do ortopedista. É indicado examinar primeiro a região cervical por meio de manobras de Spurling e de distração e avaliar características compatíveis com radiculopatias nas queixas e nos déficits sensitivos, motores ou de reflexo.
3 INSPEÇÃO ESTÁTICA
Na ectoscopia, devemos comparar os dois membros superiores do paciente e observar assimetrias entre estes. Poucas áreas da medicina podem fornecer dados diagnósticos tão assertivos apenas por meio de uma boa ectoscopia como a ortopedia e a traumatologia. Se, por um lado, a queixa de dor no ombro de caráter crônico com referida irradiação para face lateral pode dar indícios da patologia a ser pesquisada, outros casos são avaliados por inteiro apenas pelo olhar atento do ortopedista. São exemplos as rupturas tendi- nosas como a do peitoral maior (FIGURA 1) e a do terço proximal do bíceps com o sinal do Popeye (FIGURA 2) e a luxação acromioclavicular (FIGURA 3).
FIGURA 1
Figura 1: Perda da prega axilar, típica de ruptura tendinosa do peitoral maior.
FIGURA 2
Figura 2: Sinal do Popeye, típico de rupturas do terço proximal do bíceps.
FIGURA 3
Figura 3: Elevação da clavícula em relação ao membro superior, típica de luxação acromioclavicular.
No exame, é necessário buscar ativamente sinais de hipotrofias ou atrofias, cicatrizes, equimoses ou hematomas, desvios, atitudes antálgicas ou típicas de eventos traumáticos conhecidos, bem como achados muito característicos.
4 INSPEÇÃO DINÂMICA (ARCOS DE MOVIMENTO)
A avaliação do movimento do ombro também fornece dados cruciais ao exame físico. Uma paciente com restrição global de movimentos tanto no exame físico ativo quanto no exame físico passivo, por exemplo, é candidata ao diagnóstico de capsulite adesiva, enquanto outra paciente com dor e limitação ao realizar arcos de movimento e mobilização livre passiva pode ter tendinopatia ou rupturas do manguito rotador.
O arco de movimento pode ser dividido didaticamente em flexão anterior, abdução, rotação lateral, rotação medial, extensão e adução.
A flexão anterior não é realizada no trajeto do plano sagital, mas sim no plano da escápula. Este se encontra entre 30° e 45° laterais ao plano anterior. A posição normal do arco é de 0° a 180°, e ele é melhor medido com o dorso do paciente encostado na parede, para não haver compensação do tronco ao realizar o movimento.
A abdução pode ser medida com o antebraço em neutro e o cotovelo fleti- do a 90 ou com o movimento em rotação lateral a 0°, posição na qual não ocorre impacção do úmero sobre o acrômio, o que permite que o úmero cumpra até 180° livremente.
A adução é, na verdade, um movimento complexo que envolve flexão e pode ser medida de 0° a 70°. A extensão do ombro chega a 60° posteriormente.
Já a rotação lateral e a rotação medial podem ser medidas com o braço junto ao corpo. A rotação lateral normal é de 75° a 80°, e a rotação medial é medida em nível de colocação da mão e do punho no dorso, por exemplo, até o nível de T10 ou até o nível do trocanter maior ipsilateral. No entanto, a rotação medial também pode ser medida com o braço em abdução de 90°, em que o ocorrem 90° de rotação lateral máxima e 60° de rotação medial.
5 PALPAÇÃO (ANATOMIA DE SUPERFÍCIE)
O bom conhecimento da anatomia de superfície (FIGURA 4) aliado à avaliação da queixa do paciente pode conduzir a um diagnóstico preciso em todas as áreas do exame físico ortopédico.
FIGURA 4
Figura 4: Exposição adequada do paciente (despido da cintura para cima) para visualização e palpação das estruturas pertinentes ao exame físico do ombro.
No ombro, é importante palpar todas as proeminências ósseas, as inserções ligamentares, as cápsulas articulares e as articulações propriamente ditas, as inserções e os ventres musculares, bem como os sítios de possível compres- são neurológica – a exemplo da compressão do plexo braquial na constrição do intervalo entre o primeiro arco costal e a clavícula ou na topografia da megapófise transversa de C7. Essa palpação pode ser feita de forma orde- nada, iniciando pela articulação do esterno com a clavícula, prosseguindo por toda a extensão clavicular até percorrer a articulação do acrômio com a clavícula, continuando pela espinha e pelas bordas da escápula e incluindo todas as estruturas que cruzam essas regiões e adjacências.
Esse exame direto, pautado no conhecimento anatômico, permite ao avaliador direcionar melhor as queixas do paciente, a fim de avaliá-lo de forma mais completa por meio de manobras e testes especiais.
Também é importante que o cirurgião não procure apenas as patologias que está habituado a tratar, mas também as queixas comuns na prática diária de síndrome da dor miofascial, conhecendo os pontos de gatilho de dor existentes e pesquisando sobre estes ativamente.
6 SÍNDROMES DO OMBRO
De maneira didática, podemos dividir o exame físico direcionado do ombro em grandes síndromes, a partir das quais pesquisamos as patologias que mais comumente acometem o ombro.
São elas a síndrome do manguito rotador, as patologias do complexo bíceps- -labral, a instabilidade glenoumeral, as síndromes acromioclaviculares e as compressões do plexo braquial.
7 MANOBRAS ESPECIAIS
7.1 Síndrome do manguito rotador
Definitivamente uma das mais prevalentes patologias, trata-se, na verdade, de um contínuo de doenças que vão desde as rupturas traumáticas dos tendões do manguito, abrangendo as patologias degenerativas e calcáreas, até a capsulite adesiva e a artropatia do manguito rotador. A seguir, serão citados os exames especiais mais famosos para testar de forma isolada cada uma das porções do manguito.
O supraespinhal, tendão que se insere na face superior da tuberosidade maior, pode ser testado por meio da palpação direta com o braço em rotação interna e com o examinador focado na face justa inferior à borda anterior do acrômio, bem como com o braço em rotação externa e com o examinador focado na face justa inferior à borda posterior do acrômio.
Dos testes provocativos, o mais disseminado é o teste de Jobe, no qual o paciente mantém os cotovelos esticados, os braços em 90° de flexão no plano da escápula (cerca de 45° com o plano frontal) e uma rotação interna do ombro. Interpreta-se como positivo quando a força de inferiorização aplicada pelo examinador contra a resistência do paciente causa dor ou incapacidade de manutenção.
O teste para o infraespinhal é realizado com os braços aduzidos em neutro, o cotovelo fletido a 90° e uma rotação lateral resistida pelo examinador.
O teste de Patte parte do mesmo princípio, mas com o braço abduzido a 90° e o movimento partindo da rotação lateral de 90° contra a resistência, situação na qual o infraespinhal é mais bem isolado.
No teste da cancela, o paciente é incapaz de sustentar a rotação lateral na posição do teste para o infraespinhal. É interpretado como positivo quando há uma folga ou um retorno do braço. Quanto maior a folga, maior a lesão do infraespinhal.
No teste de queda de braço (drop-arm sign), o paciente é incapaz de manter o braço parado na posição do teste de Patte.
Por fim, no teste do corneteiro, o examinador solicita que o paciente leve as mãos à boca. Devido à ausência total da função dos rotadores laterais (infraespinhal e redondo menor), o paciente abduz e fleta o ombro afetado, movimento similar à posição de um corneteiro.
Os testes do subescapular incluem o teste de Gerber, no qual o paciente posiciona a mão na região lombar e realiza força contra a resistência do exa- minador. É considerado positivo quando o paciente é incapaz de superar a
força. Ainda nessa posição, há o teste de folga (lag), no qual o paciente não consegue sustentar a mão fora das costas, posicionada de forma passiva.
Outro teste do subescapular é o teste de aperto da barriga (belly-press), no qual o paciente deve colocar as mãos sobre a barriga e fazer pressão. Caso o paciente realize extensão do ombro, jogando o cotovelo para trás em vez de manter a rotação interna, o teste é positivo.
7.2 Síndromes do impacto
No ombro, quando falamos de síndromes do impacto, estamos nos referin- do a uma das muitas apresentações da síndrome do manguito rotador. Um fator envolvido na patologia tendinosa é a diminuição do espaço abaixo do acrômio (para o impacto subacromial) e entre o úmero e o coracoide (para o impacto subcoracoide).
O teste de Neer para impacto subacromial consiste na elevação passiva abrupta do ombro examinado pelo examinador após estabilizar a escápula.
É positivo quando o paciente refere a dor que o levou à consulta.
Outro teste de impacto é o teste de Yokum, no qual o paciente coloca a mão espalmada sobre o ombro contralateral ao ser examinado e eleva o cotovelo abruptamente, de forma ativa. É positivo quando deflagra sintoma.
Por fim, no teste de impacto de Hawkins-Kennedy (FIGURA 5), o examinador realiza um movimento de abdução e rotação interna simultaneamente a partir de 90°, levando ao quadro de dor. Esse teste também pode ser positivo em caso de impacto subcoracoide.
FIGURA 5
Figura 5: Teste de impacto de Hawkins-Kennedy.
7.3 Síndromes acromioclaviculares
A patologia acromioclavicular degenerativa pode ser isolada como fonte da dor do paciente com um simples toque sobre a articulação acromioclavicu- lar. Porém, testes provocativos podem fornecer melhores informações para distinguir a patologia de síndromes do manguito rotador, visto que ambas muitas vezes se confundem e às vezes vêm combinadas.
O teste de cruzar os braços (cross-arm test) consiste em fazer uma adução forçada no plano horizontal, tanto ativa pelo paciente quanto passiva pelo examinador, causando a dor que o paciente refere no cotidiano.
Quando acometem mais a porção posterior da articulação, as patologias degenerativas da acromioclavicular podem ter sintomas provocados por abdução (ou extensão) horizontal.
Além disso, Charles Neer descreveu um teste de arco doloroso, no qual a elevação do ombro com sintomas álgicos entre 60° e 120° é mais atribuída a síndromes do manguito rotador e a elevação do arco doloroso acima de 120° é mais atribuída à articulação acromioclavicular. Isso ocorre porque tal articulação tem maior movimentação acima desse grau de elevação.
7.4 Síndromes do complexo bíceps- labral
O tendão do bíceps de maior interesse no ombro é o cabo longo, o qual se insere junto ao labrum superior na glenóide.
Além de ser possível palpar o cabo longo do bíceps na goteira bicipital entre as tuberosidades maior e menor da porção externa à articulação, alguns sintomas podem ser referidos por testes especiais.
O teste de O'Brien (figuras 6 e 7) é realizado, no primeiro tempo, com o braço em adução máxima no plano horizontal e em rotação interna, com força sendo aplicada inferiormente contra a resistência do paciente, causando dor.
No segundo tempo, o braço é posicionado sob rotação externa e mesma resistência sem causar dor. A dor em ambos os tempos pode ser atribuída à dor da articulação acromioclavicular.
FIGURA 6
Figura 6: Primeiro tempo do teste de O'Brien.
FIGURA 7
Figura 7: Segundo tempo do teste de O'Brien.
O teste de Speed é realizado com o braço examinado totalmente estendido, a mão supinada e o ombro em flexão de 90°. A partir daí, o examinador exerce força contra a resistência do paciente, e o teste é positivo se o paciente reproduz a queixa clínica.
Um último teste para o cabo longo do bíceps é o teste de Yergason, no qual, com o membro aduzido e o cotovelo fletido a 90°, o paciente faz a supinação da mão a partir da pronação completa contra a resistência do examinador.
Simultaneamente, o examinador palpa a região da goteira bicipital. O teste é positivo se o paciente reproduz a dor na topografia acessada.
7.5 Instabilidade glenoumeral
A instabilidade glenoumeral pode ocorrer em todos os planos, sendo a instabilidade anterior a mais comum.
Para pesquisá-la adequadamente, o examinador pode realizar o teste de apreensão (FIGURA 8), no qual se posiciona posteriormente ao paciente.
Uma das mãos deve estabilizar a escápula e a outra deve fornecer rotação externa. A apreensão do paciente em relação a um novo episódio de luxação glenoumeral ou dor deve ser observada.
FIGURA 8
Figura 8: Teste de apreensão (anterior) do ombro.
O teste pode ser realizado com o paciente sob decúbito dorsal, posição na qual a escápula já é estabilizada pela maca. Após sentir apreensão sob rotação lateral e abdução, o examinador pode realizar força discreta ao posteriorizar o terço proximal do braço para cessá-la. Tal teste combinado é chamado de teste de recolocação.
A instabilidade glenoumeral posterior pode ser testada pelo teste de Fukuda, com o paciente sob rotação interna do ombro, adução e flexão até cerca de 90°. O examinador aplica força axial sobre o cotovelo fletido na direção posterior com uma das mãos enquanto estabiliza a escápula com a outra. É comum que a instabilidade posterior não gere apreensão propriamente dita, mas sim dor, o que também é considerado um achado positivo.
Ainda mais rara, a instabilidade inferior secundária a um episódio de luxação glenoumeral inferior pode ser avaliada com o teste de Gagey, no qual o examinador exerce abdução sobre o ombro.
7.6 Síndromes compressivas do plexo braquial
As compressões do plexo braquial podem ocorrer em diversos níveis e por diversas razões, sendo uma destas a presença de uma costela supranumerária
cervical. Para identificar tais compressões no exame físico, existem diversas manobras, citadas a seguir.
O teste de Adson é realizado inicialmente com a face do paciente voltada para o lado afetado, com o ombro em abdução e rotação externa e o queixo elevado (extensão do pescoço). Pede-se, então, que o paciente inspire de forma profunda e forçada. O achado é positivo quando ocorre diminuição do pulso radial, interpretada como uma provável compressão arterial (artéria subclávia) pelo músculo escaleno anterior. No entanto, vale ressaltar que o teste é positivo em 20 a 25% da população assintomática.
Outro teste para compressão do plexo braquial é o teste de hiperabdução de Wright, no qual o paciente posiciona o braço em abdução passiva e rotação externa máxima do ombro e o cotovelo semifletido a 90°. O teste é positivo quando há diminuição ou desaparecimento do pulso radial. Na ausculta da artéria subclávia, pode ser ouvido um sopro, o que evidencia oclusão parcial. Essa posição é relativamente comum em repouso, com o braço acima ou atrás da cabeça e o cotovelo fletido. O teste positivo indica que a compressão vasculonervosa poderá ocorrer em dois locais: na região costoclavicular e/ou no tendão do peitoral menor.
O teste de Allen é realizado com o braço em abdução passiva e rotação neutra do ombro e o cotovelo fletido em 90°. O paciente deve olhar para o lado não afetado. O achado é positivo se houver diminuição do pulso radial palpado ou se o paciente referir parestesia.
Por fim, no teste de David Ross (FIGURA 9), uma modificação do teste de Allen, o paciente abre e fecha a mão diversas vezes por 1 a 3 minutos. O teste é positivo se gerar parestesia ou palidez mantida. Pode ser feito de modo bilateral para comparação.
FIGURA 9
Figura 9: Teste de David Ross para compressão do plexo braquial.
8 CONCLUSÃO
Este resumo foi baseado em um compêndio dos livros de semiologia orto- pédica mais utilizados, tanto brasileiros quanto internacionais.
Espero que o leitor encontre respostas quanto ao exame osteomioarticular e sugiro assistir ao vídeo da aula sobre exame físico ortopédico disponível na plataforma do Jaleko.
Para terminar, é importante salientar que, embora o objetivo seja oferecer um material completo, há exames físicos direcionados a patologias específicas e achados que não foram citados. É apenas ao estudar as patologias e assistir às aulas que o conhecimento se torna o mais repleto possível.
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