PROTOCOLO SEPSE E L A B O R A Ç Ã O V A L I D A Ç Ã O F O R M A T A Ç Ã O D A T A S

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S E P S E

P R O T O C O L O

| E L A B O R A Ç Ã O |

Francisco Julimar Menezes | Coordenador Médico do Centro de Estudos | HGWA

| V A L I D A Ç Ã O |

Késsy Vasconcelos de Aquino | Diretora Técnica - DITEC | ISGH

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S E P S E

P R O T O C O L O

1. INTRODUÇÃO PAG. 04

2. DEFINIÇÕES DE SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS), INFECÇÃO,

SEPSE E CHOQUE SÉPTICO PAG. 05

2.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)

PAG. 05

2.2 INFECÇÃO SEM DISFUNÇÃO

PAG. 06

2.3 SEPSE

PAG. 06

2.4 CHOQUE SÉPTICO

PAG. 07

3. DETECÇÃO PRECOCE DE ALTERAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS PAG. 10

4. TRATAMENTO PAG. 15

4.1 MEDIDAS DO PACOTE DE DE 3 HORAS

PAG. 15

4.2 REAVALIAÇÃO DE 6 HORAS

PAG. 17

5. DETECÇÃO PRECOCE DE ALTERAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS PAG. 19

5.1 MEDIDAS DO PACOTE DE DE 3 HORAS

PAG. 15

5.2 REAVALIAÇÃO DE 6 HORAS

PAG. 17

5.3 MANEJO DO PACIENTE COM DIAGNÓSTICO À BEIRA DO LEITO [PASSO A PASSO]

PAG. 19

6. LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE SÉPTICO PAG. 24

7. INDICADORES PAG. 25

7.1. FICHAS TÉCNICAS INDICADORES PAG. 26

8. APÊNDICE PAG. 35

8.1 FICHA DE ABERTURA DO PROTOCOLO SEPSE PAG. 35

9. REFERÊNCIAS PAG. 36

| SUMÁRIO |

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S E P S E

P R O T O C O L O

A sepse pode ser definida como a resposta sistêmica a uma doença infecciosa, seja ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. Manifesta-se através de diferentes estágios clínicos de um mesmo processo fisiopatológico, tornado-se, portanto, um desafio para o profissional da área de saúde. Além de ser uma síndrome extremamente prevalente, possuir alta letalidade e ter um tratamento de custo elevado, vem sendo a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTIs).

Seu reconhecimento precoce e tratamento adequado são fatores primordiais para a mudança desse cenário.

Assim, mesmo os profissionais não diretamente envolvidos no atendimento ao indivíduo com sepse, devem ser capazes de reconhecer os sinais e sintomas de gravidade, bem como providenciar o tratamento correto e/ou a referência correta para realização do suporte adequado.

Portanto, a implementação de protocolos clínicos gerenciados é uma ferramenta útil neste contexto, auxiliando as instituições na padronização do atendimento ao paciente séptico, diminuindo desfechos negativos e proporcionando melhor efetividade do tratamento.

As recomendações contidas neste documento estão baseadas nas diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse (SSC, Surviving Sepsis Campaign) e visam ao tratamento de pacientes adultos nas unidades de internação e nas unidades de terapia intensiva do eixo adulto.

Neste documento, foram atualizadas as nomenclaturas utilizadas, conforme as novas definições do Sepsis 3, sendo agora os termos utilizados: Infecção, Sepse e Choque Séptico. A Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), embora não utilizada para a definição de sepse, continua sendo importante para a triagem de pacientes com suspeita de sepse.

| 1. INTRODUÇÃO |

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Figura 1 - Principais mecanismos de disfunção orgânica

| 2.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS) |

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é definida pela presença de, no mínimo, dois dos sinais abaixo:

Resposta inflamatória

-Vasodilatação -Hipovolemia relativa e

absoluta -Hipotensão -Depressão miocárdica

-Apoptose -Hipóxia citopática -Aumento da permeabilidade capilar

-Redução da densidade capilar -Edema intersticial -Heterogeneidade de fluxo -Alteração da reologia celular

-Trombose -Depressão miocárdica Alterações na

circulação sistêmica Alterações na

microcirculação Alterações celulares

| 2. DEFINIÇÕES DE SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS), INFECÇÃO, SEPSE E CHOQUE SÉPTICO |

PARÂMETRO MEDIDA

Temperatura central OU equivalente em termos de temperatura axilar

> 38,3°C ou < 36°C

Frequência cardíaca > 90 bpm

Frequência respiratória > 20 rpm

Quadro 1: Parâmetro dos critérios SIRS

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A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse, mas continua tendo valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico.

| 2.2 INFECÇÃO SEM DISFUNÇÃO |

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é definida pela presença de, no mínimo, dois dos sinais abaixo:

Entende-se como paciente com infecção sem disfunção aquele que, tendo ou não os critérios de SRIS, possui foco infeccioso suspeito ou confirmado (bacteriano, viral, fúngico, etc.) sem apresentar disfunção orgânica.

| 2.3 SEPSE |

Como já mencionado, adotou-se a definição de sepse lato senso do Sepse 3, presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência da presença de resposta desregulada à infecção.

Entretanto, não adotamos os critérios clínicos para definição de disfunção orgânica do Sepse 3, variação do escore SOFA, por entender que os mesmos não são aplicáveis em iniciativas de melhoria de qualidade.

Portanto, foram mantidos os critérios utilizados anteriormente, inclusive a hiperlactatemia, por entendermos que a mortalidade em países em desenvolvimento ainda é muito elevada e a identificação precoce destes pacientes é parte fundamental do objetivo deste protocolo.

As principais disfunções orgânicas são:

• hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg)

• oligúria (≤ 0,5 mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (> 2 mg/dL);

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P R O T O C O L O

ATENÇÃO!

| 2.4 CHOQUE SÉPTICO |

Segundo a Surviving Sepsis Campaign (SSC), choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluidos, independente dos valores de lactato. A SSC não adotou o novo conceito de choque, que exige a presença concomitante de lactato acima do valor de referência mesmo após reposição volêmica inicial.

A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de

sepse deve ser feito e o pacote de tratamento iniciado imediatamente após a identificação.

PARÂMETRO PONTOS

Sepse Disfunção orgânica ameaçadora à vida, secundária à resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. Disfunção orgânica: aumento em 2 pontos no escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) como consequência da infecção.

Choque séptico Anormalidade circulatória e celular/metabólica secundária à sepse, suficiente para aumentar significativamente a mortalidade. Requer a presença de hipotensão com necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média ≥ 65mmHg e lactato ≥ 2mmol/L após adequada ressuscitação volêmica.

Quadro 2: Definições de sepse e choque séptico (2016)

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As manifestações clínicas da sepse incluem aquelas associadas ao foco infeccioso em questão. Como já foi detalhado, a sepse se caracteriza pela presença de sinais de disfunção orgânica, com manifestações clínicas decorrentes dos órgãos em disfunção (Quadro 3).

O choque séptico é o de mais pronto diagnóstico, pois a hipotensão é facilmente perceptível. Entretanto, o diagnóstico nessa fase pode ser considerado tardio. Todos os esforços devem ser feitos no sentido de diagnosticar a sepse em seus estágios iniciais, quando a intervenção tem maiores possibilidades de evitar o óbito.

Embora não façam mais parte da definição de sepse, os sinais de resposta inflamatória são relevantes para o diagnóstico de infecção. A taquicardia é geralmente reflexa à redução da resistência vascular, objetivando Quadro 3: Conceitos utilizados pelo Instituto Laitino Americano de Sepse na implementação de protocolos gerenciados de sepse.

CLASSIFICAÇÃO ANTIGA CLASSIFICAÇÃO ATUAL

(A SER USADA) CARACTERÍSTICA

Sepse Infecção sem disfunção Infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SRIS.

Sepse Grave Sepse Infecção suspeita ou confirmada

associada à disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SRIS.

Choque Séptico Choque séptico Sepse que evoluiu com

hipotensão não corrigica com reposição volêmica (PAM ≤ 65 mmHg), de forma indpendente de alterações de lactato.

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com história clássica de pneumonia. Porém, constitui um grande desafio quando se trata de diagnosticar infecção em um paciente politraumatizado, em pós-operatório, grande queimado ou portador de pancreatite.

Dessa forma, a busca por esses sinais apresenta problemas tanto de sensibilidade como de especificidade.

Da falta de especificidade e sensibilidade dos critérios supracitados surgiu a necessidade de agregar-lhes biomarcadores. Infelizmente, nenhum exame laboratorial até o momento permite o diagnóstico apropriado de infecção, ao contrário do que ocorre,por exemplo, com o infarto agudo do miocárdio.

As alterações leucocitárias têm acurácia baixa para diagnosticar infecção em

pacientes com SRIS por outras causas. Apesar de também serem limitados na capacidade de fazer essa diferenciação, alguns achados clínicos e laboratoriais podem ser úteis, como edema periférico ou balanço hídrico muito positivo, sugerindo aumento de permeabilidade capilar, níveis aumentados de lactato, níveis aumentados de proteína C-reativa e procalcitonina e hiperglicemia.

Como já mencionado, a redução da oferta de oxigênio e as alterações celulares levam à disfunção orgânica.

As principais disfunções são cardiovascular, respiratória, neurológica, renal, hematológica, intestinal e endócrina, demonstradas no quadro abaixo.

Quadro 4 - Principais manifestações clínicas da sepse

SISTEMA SINAIS, SINTOMAS E ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, hiperlactatemia, edema periférico, diminuição da perfusão periférica, livedo, elevação de enzimas cardíacas e arritmias.

Respiratória Dispneia, taquipneia, cianose e hipoxemia.

Neurológica Confusão, redução do nível de consciência, delirium, agitação e polineuromiopatias.

Renal Oligúria e elevação de escórias.

Hematológica Plaquetopenia, alterações do coagulograma, anemia, leucocitose, leucopenia e desvio à esquerda

Gastroenterológica Gastroparesia, íleo adinâmico, úlceras de stress, hemorragias digestivas, diarreia e distensão abdominal.

Hepática Colestase, aumento de enzimas canaliculares e elevação discreta de trasaminases.

Endócrinas e metabólicas Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo proteico, hipoalbuminemia, hipotensão por comprometimento suprarrenal e redução dos hormônios tireoidianos

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Em nossa unidade hospitalar, aplicamos um escore de deterioração clínica, que nos permite perceber alterações no status clínico do indivíduo internado em nossas unidades assistenciais abertas, a fim de permitir uma abordagem de toda equipe assistencial na identificação do indivíduo com SUSPEITA para SEPSE.

Trata-se do escore de alerta precoce do adulto (EAPA), o qual foi baseado na escore MEWS (“Modified Early Warning Score”), e funciona para o reconhecimento imediato, bem como para o manejo precoce de indivíduos com risco de se tornarem criticamente doentes ou que já estão nessa condição. Baseia-se em um sistema de atribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais, sendo a sua principal finalidade a identificação precoce do risco de deterioração do paciente.

O registro do escore é feito na folha de controle hemodinâmico, de forma rotineira após aferição dos sinais pela equipe de enfermagem a cada 6 horas.

Em algumas subpopulações específicas, entretanto, esses sinais não são frequentes e, por vezes, o diagnóstico

| 3. DETECÇÃO PRECOCE DE ALTERAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS |

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Figura 2 - Registro de controle hemodinâmico HGWA

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Figura 2 - Registro de controle hemodinâmico HGWA

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Figura 3 - Escore de Alerta Precoce

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PAR METRO Aferição

Nível de consciência Alterado (Glasgow < 15) Frequência respiratória ≥ 22 irm

Pressão arterial sistólica < 100 mmHg

Quadro 5 Quick SOFA (qSOFA): Definições de sepse e choque séptico (2016)

Embora tenha sido sugerida a utilização desse escore no processo de triagem de pacientes com infecção, não houve validação para esse fim. A avaliação baseou-se apenas na área sob a curva ROC (AUC), sem levar em conta qual o componente preponderante a gerar essa área, seja sensibilidade ou especificidade.

Provavelmente, a AUC do qSOFA observada pelos autores é determinada muito mais pela especificidade do que pela sensibilidade – o que confere a capacidade de predizer óbito. Se essa hipótese for verdadeira, a sensibilidade pode ser baixa, o que desqualifica o qSOFA como instrumento de triagem, mas sim para, após a triagem adequada de pacientes com base em critérios mais sensíveis, identificar aqueles com maior risco de óbito.

Pelo exposto e por ser o HGWA um hospital de referência na rede pública para cuidados de pacientes idosos e portadores de afecções crônicas de alta dependência, optamos por utilizar o EAPA como sinalização de deterioração clínica associada aos critérios de SIRS e de disfunção orgânica como sinalizadores de sepse, a fim de obter maior sensibilidade.

A equipe médica decide se deve ou não haver o seguimento do protocolo, com base nas informações disponíveis para tomada de decisão em relação à probabilidade de tratar-se de sepse.

Salientamos algumas recomendações a serem seguidas nas unidades assistenciais abertas do HGWA:

-Recomendamos que, no HGWA, durante a avaliação dos pacientes crônicos, caso não seja possível afastar o diagnóstico de sepse, deve-se iniciar o manejo clínico para essa afecção;

-Ao identificar disfunção orgânica (conforme apresentadas no item 2.3), iniciar o protocolo sepse

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| 5.1 MEDIDAS DO PACOTE DE DE 3 HORAS |

Este conjunto de medidas consiste em:

1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções orgânicas: gasometria e lactato arterial (resultado em até 30min), hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma;

2. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora, conforme rotina específica do hospital, e culturas de todos os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administração do antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta de qualquer cultura antes da primeira dose, a administração de antimicrobianos não deverá ser postergada;

3. Prescrição e administração de antimicrobianos adequados para a situação clínica, por via endovenosa, visando ao foco suspeito, dentro da 1ª hora da identificação da sepse;

4. A utilização de antimicrobianos deve seguir a orientação do SCIH do HGWA (Anexo 1 - Tratamento empírico de infecções HGWA); que define as recomendações para o tratamento empírico conforme o foco de infecção identificado e a característica da infecção comunitária ou associada à assistência à saúde;

5. Todas as recomendações visando à otimização da terapia antimicrobiana devem ser feitas com auxílio do farmacêutico e da enfermagem e encontram-se disponíveis a todos os profissionais do HGWA através do Manual e apêndices para prescrição e administração segura de medicamentos (Plano Medicamentoso);

6. Para pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou, eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, entre eles níveis de lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser iniciado ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristaloides dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecção dos sinais de hipoperfusão;

7. Coloides proteicos, albumina ou soro albuminado podem fazer parte dessa reposição inicial. O uso de amidos está contraindicado, pois está associado a aumento da incidência de disfunção renal;

8. Nos casos em que foi optado por não realizar reposição volêmica (cardiopatia, por exemplo), parcial ou integralmente, após avaliação de fluido responsividade, esta decisão deve estar adequadamente registrada no prontuário. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir pressão de perfusão adequada

| 5. TRATAMENTO |

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(após a infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se deve tolerar PAM abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. Por isso, o vasopressor deve ser iniciado dentro da primeira hora nos pacientes em que ele está indicado. Em casos de hipotensão ameaçadora à vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes ou durante a reposição volêmica. É fundamental garantir pressão de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o vasopressor pode ser iniciado em veia periférica, enquanto se providencia o acesso venoso central;

10. O uso de outros vasopressores pode ser necessário. Dentre os disponíveis, a recomendação é o uso de vasopressina, com intuito de desmame de noradrenalina ou como estratégia poupadora de catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em pacientes que se apresentem com débito cardíaco reduzido;

11. A dobutamina pode ser utilizada quando exista evidência de baixo débito cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa saturação venosa central ou lactato aumentado;

12. Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência, a meta terapêutica é a normalização do seu nível. Assim, como um complemento às medidas recomendadas na 1ª hora, dentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação volêmica, novas dosagens devem ser solicitadas.

ATENÇÃO

!

Nem sempre se obtém a normalização do lactato, haja vista existirem outras causas para a hiperlactatemia que não a hipoperfusão tecidual. A busca pela normalização deve ser feita cuidadosamente, sob risco de intervenções terapêuticas desnecessárias, e potencialmente deletérias. A hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos

de hipoperfusão ou má evolução, não necessariamente precisa ser tratada.

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Figura 4 - Causas de hiperlactatemia

-Hipóxia tecidual -Hipóxia citopática -Efeito calorigêncio de drogas (adrenalina/

dobutamina)

-Alteração da piruvatodesidrogenase -Intoxicação por nitroprussiato

-Uso de antiretroviarias -Deficiência de Tiamina -Alcalose intracelular

Aeróbica

Aumento da produção

Anaeróbica Alvo Hb 7-9 g/dL

(nível A de evidência) Transfusão habitualmente indicada (nível A de evidência)

Hiperlactatemia

| 5.2 REAVALIAÇÃO DE 6 HORAS |

A reavaliação deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual. A continuidade do cuidado nesses pacientes é importante, por isso entende-se que durante as seis primeiras horas o paciente deve ser reavaliado periodicamente. Para isso é importante o registro da reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual.

1. Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais. As seguintes formas de reavaliação poderão ser consideradas:

-Mensuração de pressão venosa central;

-Variação de pressão de pulso;

-Variação de distensibilidade de veia cava;

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fluidos, por exemplo);

-Mensuração de saturação venosa central;

-Tempo de enchimento capilar;

-Presença de livedo;

-Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença de diurese).

2. Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo de 7mg/dL devem receber transfusão o mais rapidamente possível.

3. Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser monitorados com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorização invasiva não está disponível.

4. Pacientes sépticos podem apresentar-se hipertensos, principalmente se já portadores de hipertensão arterial sistêmica. Nesses casos, a redução da pós-carga pode ser necessária para o restabelecimento da adequada oferta de oxigênio. Não se deve usar medicações de efeito prolongado, pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão. Assim, vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiato são as drogas de escolha.

Quadro 6 - Pacotes de 3 e de 6 horas para manejo dos pacientes com sepse ou choque séptico PACOTE DE 3 HORAS:

Coleta de lactato sérico e resultado em até 30 minutos Coleta de hemoculturas antes do início da antibioticoterapia Início de antibioticoterapia adequada por via endovenosa (1ª hora)

Reposição volêmica agressiva em pacientes com hipotensão ou lactato 2 vezes acima do normal Reavaliação dos níveis de lactato (se hiperlactatemia inicial)

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| 5.3 MANEJO DO PACIENTE COM DIAGNÓSTICO À BEIRA DO LEITO (PASSO A PASSO) |

MEDIDAS GERAIS:

Obter acesso venoso, suplementação de oxigênio e monitorização;

Ressuscitação inicial seguindo o pacote das 3 e 6 horas. Após isso, novo lactato e reavaliação para discutir as próximas medidas.

MEDIDAS ESPECÍFICAS:

• Antibioticoterapia:

• Antibioticoterapia de amplo espectro (antes da primeira hora da abertura do protocolo):

• A escolha do antibiótico depende do sítio de infecção, do uso prévio de antimicrobianos, comorbidades, patógenos locais.

• Deve ser reavaliado diariamente para possível descalonamento.

• Se houver suspeita que o acesso venoso seja a fonte de infecção, esse deve ser removido imediatamente.

• Se houver suspeita de abscesso, drenar o mais breve possível (sugere-se nas próximas 12 horas desta suspeita);

• Se comprometimento de extremidades (membros inferiores e/ou superiores) com comprometimento crítico da perfusão, avaliar para realização de amputação (controle do foco).

REPOSIÇÃO VOLÊMICA:

• Coloide sintético: não utilizar;

• Cristaloide: 30mL/kg (objetivar pelo menos esse volume, mas pode usar mais ou menos conforme reavaliação da volemia).

TERAPIA VASOPRESSORA:

• É recomendada quando não se atinge o alvo da PAM, após a reposição volêmica;

• Noradrenalina é a droga de escolha;

• Adrenalina pode ser associada, quando for necessário um agente adicional para manter PAM. A vasopressina é uma opção.

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• Vasopressina: 0,01 a 0,04 U/min;

• Adrenalina: 0,005 a 0,1 mcg/kg/min.

TERAPIA INOTRÓPICA:

• É recomendada caso haja evidência de disfunção do miocárdio ou sinais de hipoperfusão apesar da PAM e volume intravascular otimizados (podemos usar saturação venosa central, clearance de lactato ou outros parâmetros para avaliar).

-Dobutamina: 2,5 a 15 mcg/kg/min.

CORTICOTERAPIA:

• Indicado quando choque refratário.

-Hidrocortisona: 200 mg/dia preferencialmente em infusão contínua.

• Frente aos resultados do recente estudo Adrenal, é também possível que os demais pacientes com choque tenham benefícios, em termos de redução de tempo de ventilação mecânica e de tempo de internação em UTI. Assim, a utilização deve ser individualizada;

HEMODERIVADOS:

• Concentrado de hemácias: Indicado se Hb < 7,0 g/dl, na ausência de IAM ou de hipoxemia severa ou de hemorragia aguda. Objetivo é um Hb entre 7,0 e 9,0. (vide fluxograma abaixo sobre anemia aguda/

anemia pacientes críticos).

• TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS:

< 50.000 – se sangramento ativo, cirurgia ou procedimento invasivo.

< 20.000 – se risco de sangramento.

< 10.000 – profilático.

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Fluxograma anemia aguda/anemia pacientes críticos

• SEDAÇÃO:

Tanto na sedação contínua, como na intermitente, deve-se utilizar a menor dose possível;

Caso optado por sedação contínua; recomenda-se realizar o despertar diário.

• BLOQUEIO NEUROMUSCULAR:

Deve ser evitado em pacientes SEM Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA);

Se necessário, tanto o uso continuo como bolus intermitente podem ser usados.

• CONTROLE DA GLICEMIA:

Manter glicemia < 180 mg/dL e evitar hipoglicemia;

-Alteração da função hepática -Redução do fluxo sanguíneo hepático

Nível Hb (g/dL) < 7g/dL

Redução de clareamento

Nível Hb (g/dL) > 9g/dL

Aumento da produção

Transfusão habitualmente indicada - Máx 1unid - Alvo Hb 9-10g/dL (reavaliar Hb e

clínica após cada unid.)

NÃO transfundir Síndrome

coronariana,

*SVO₂ <75%,

¨SVCO₂ < 70%, Acidose

láctica

*SVO₂- Saturação venosa de O₂

¨SVCO₂ - Saturaçao venosa mista de O₂

SIM NÃO

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• NUTRIÇÃO:

Pacientes hemodinamicamente estáveis: A dieta (oral, enteral ou parenteral) deve ser iniciada nas primeiras 24h a 48h;

Pacientes hemodinamicamente instáveis: A recomendação é não haver recebimento de aporte nutricional, até que a perfusão esteja restabelecida;

-Recomendação de 25 kcal/kg e 1,3 a 2 g de proteina/kg para paciente em fase aguda e aumenta para 25-30 kcal/kg e 1,5 a 2,5 g de proteína/kg em fases de anabolismo e também para pacientes com desnutrição grave;

-Com relação ao valor proteico quando IMC<30 kg/m² a recomendação é de 1,3 a 2g/kg peso atual;

-Para pacientes obesos críticos as recomendações são específicas, quando IMC >30 kg/m² a recomendação calórica é de 11 a 14 kcal de peso atual ou 22 a 25 kcal /kg de peso ideal. IMC entre 30 a 40 kg/m² recomendação de ≥2g/kg peso ideal, e IMC >40 kg/m² recomendação de ≥2,5g/kg peso ideal;

-A Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN) recomenda que a nutrição avance para atingir 50 a 65% das necessidades calóricas nas 48 a 72 horas de internação. Se não for possível atingir as necessidades (100% das kcal) depois de 7 a 10 dias de Nutrição Enteral exclusiva, deve-se considerar nutrição parenteral suplementar.

• VENTILAÇÃO MECÂNICA:

-A intubação orotraqueal não deve ser postergada, em pacientes sépticos, com insuficiência respiratória aguda e evidências de hipoperfusão tecidual.

-Ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA):

-Baixos volumes correntes (4-6 mL/kg de peso ideal) e;

-Limitação da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O;

-FiO suficiente para manter PaO2 entre 70 - 90 mmHg;

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• BICARBONATO:

-Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática em pacientes com pH > 7,15, pois o tratamento dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusão;

-Nos pacientes com pH abaixo desse valor, esta terapia pode ser avaliada como medida de salvamento.

• TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA:

-Não existe recomendação para o início precoce de terapia renal substitutiva, devendo-se individualizar cada caso, conforme discussão com equipe especialista;

-Da mesma maneira, não existe recomendação para hemodiálise intermitente ou modalidades contínuas, devendo-se reservar estes métodos para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, nos locais onde este recurso é disponível.

• PREVENÇÃO

-PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE PAV ISGH E PRAS ISGH):

-Descontaminação oral: Gluconato de clorexidina;

-Cabeceira elevada 30° a 45°;

-Aspiração e cuidados com o tubo.

PREVENÇÃO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP):

-Heparina de Baixo Peso molecular (HBPM) é a droga de escolha. Caso haja contraindicações à HBPM, utilizar Heparina não Francionada (HNF). Se houver contraindicação ao uso de heparinas, utilizar dispositivos de compressão pneumática.

-Enoxaparina: 40 mg subcutânea uma vez ao dia;

-HNF: 5000UI subcutânea 12/12h (preferir em lesão renal aguda).

-Na sepse grave/choque séptico pode-se associar dispositivos de compressão pneumática à terapia farmacológica.

PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE ESTRESSE;

-Inibidor de bomba de prótons é a droga de escolha Omeprazol: 40 mg EV uma vez ao dia.

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O atendimento ao paciente séptico nas primeiras 24 horas é de suma importância para o desfecho favorável.

Entretanto, outras ações são necessárias para o sucesso pleno em termos de sobrevida hospitalar e reabilitação após a alta, com estabelecimento de uma linha de cuidado adequada, desde o momento da internação hospitalar ou do diagnóstico de sepse até o momento da alta.

O paciente deve ser seguido e atendido de forma adequada durante toda a internação hospitalar. O atendimento multidisciplinar contribui para os desfechos favoráveis tanto dentro do hospital como após a alta.

A enfermagem tem fundamental importância para a recuperação funcional, desde o momento do reconhecimento precoce até a alta hospitalar. Nutrição adequada, fisioterapia respiratória e motora, Quadro 7- Metas Terapêuticas

METAS DEFINIDAS PAM > 65 mmHg

Saturação venosa central > 70%

Diurese > 0,5 mL/Kg/h

Clearance de lactato após medidas iniciais de 10%

PVC de 8 a 12 mmHg (11 a 16cmH2O) ou 12 a 15 mmHg (16 a 20cmH₂O) se ventilação mecânica Gap CO₂ (CO₂ arterial – CO₂ venoso) < 6

Controlar glicemias, mantendo abaixo de 180, mas evitando hipoglicemia

Redução da frequência cardíaca, da frequência respiratória e do tempo de enchimento capilar Melhora da relação PaO₂/FiO₂

Evitar hipo ou hipertermia

6. LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE SÉPTICO

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Serão acompanhados alguns indicadores para gerenciar o desempenho e os resultados do Protocolo Sepse:

1. Taxa de adesão à administração do antibiótico na primeira hora de abertura do Protocolo Sepse 2. Taxa de adesão à expansão volêmica adequada

3. Taxa de adesão ao Protocolo Sepse

4. Taxa de conformidade da coleta de hemocultura antes da administração do antibiótico 5. Taxa de conformidade na entrega do lactato em até 30 minutos

6. Taxa de conformidade na entrega do pacote sepse em até 2h

7. Taxa de conformidade na entrega do antibiótico pela farmácia em até 15 minutos 8. Taxa de conformidade no uso de antibiótico adequado

9. Taxa de vidas salvas do Protocolo Sepse estratificada pelo risco

| 7. INDICADORES |

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| 7.1. FICHAS TÉCNICAS - INDICADORES |

Indicador: Taxa de adesão à administração do antibiótico na primeira hora de

abertura do Protocolo Sepse Unidade: HGWA

Meta 2019: Atingir 90% de adesão à administração do antibiótico na primeira hora da abertura do pro- tocolo

Justificativa: avaliar o processo de adesão à administração do antibiótico na primeira hora, conforme definido pelo Protocolo Sepse.

Observações:

1- Será considerada como adesão à administração do antibiótico quando administrado em até uma hora da abertura do protocolo ou até 12 horas antes da abertura;

2- Não serão considerados para fins de cálculos, protocolos cujas informações estejam incompletas (na ficha ou no prontuário).

Descrição do Indicador

Numerador: Número de pacientes que iniciaram antibiótico em até 1 hora após a abertura do protocolo Denominador: Número de protocolos abertos

Fórmula: (Número de pacientes que iniciaram antibiótico em até 1 hora após a abertura do protocolo / Total de protocolos abertos) x100

Polaridade: Positiva

Fonte e frequência de coleta: Coleta mensal através da Planilha de Gerenciamento do Protocolo Sepse Sistemática de avaliação dos resultados: O indicador deve ser analisado pela coordenação, mensalmente, com objetivo de corrigir as fragilidades e desenvolver propostas consistentes para a melhoria dos resultados.

A avaliação estratégica dos resultados ocorrerá trimestralmente junto a diretoria coorporativa Responsável pela meta: Gestor(a) do Protocolo

Gestor do indicador: Diretor(a) de Práticas Assistenciais

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Indicador: Taxa de adesão à expansão volêmica adequada Unidade: HGWA Meta 2019: Atingir 90% de adesão à expansão volêmica adequada

Justificativa: avaliar a conformidade do processo de adesão à expansão volêmica nas três primeiras horas, conforme definido pelo Protocolo Sepse.

Observações:

1- É indicação de expansão volêmica: lactato acima de duas vezes do valor de referência ou pressão arterial média abaixo de 65 mmHg;

2- Será considerada expansão volêmica adequada: mínimo de 30mL/Kg de solução cristalóide, ou menores quantidades se justificado em prontuário, em até três horas da abertura do protocolo;

Numerador: Número de pacientes que iniciaram a expansão volêmica adequada Denominador: Total de pacientes com indicação de expansão volêmica

Fórmula: (Número de pacientes com expansão volêmica adequada/ Total de pacientes com indicação expansão volêmica) x100

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Indicador: Taxa de adesão ao Protocolo Sepse Unidade: HGWA

Meta 2019: Atingir 90% de adesão ao Protocolo Sepse

Justificativa: avaliar a adesão aos marcadores do Protocolo Sepse: antibioticoterapia na primeira hora e expansão volêmica em até três horas.

Observações:

1. Serão consideradas como adesão ao protocolo as seguintes situações:

· Indicação de expansão volêmica adequada e administração do antibiótico até uma hora da abertura do protocolo;

· Indicação de expansão volêmica adequada e administração do antibiótico nas 12 horas que antecederam a abertura do protocolo;

2. Será considerada expansão volêmica adequada: mínimo de 30mL/Kg de solução cristalóide, ou menores quantidades se justificado em prontuário, em até três horas da abertura do protocolo;

3. Não serão considerados para fins de cálculos, protocolos cujas informações estejam incompletas (na ficha ou no prontuário).

Numerador: Número de protocolos com adesão global ao protocolo Denominador: TNúmero de protocolos abertos

Fórmula: (Número de protocolos com adesão global ao protocolo / Total de protocolos abertos) x 100 Polaridade: Positiva

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Indicador: Taxa de conformidade da coleta de hemocultura antes da adminis-

tração do antibiótico Unidade: HGWA

Meta 2019: Atingir 95% de conformidade da coleta de hemocultura antes da administração do antibió- tico

Justificativa: avaliar o processo de coleta de hemoculturas antes da administração do antibiótico na primeira hora, conforme orientação do Protocolo Sepse.

Observações:

1- Serão consideradas conformidades:

a. hemoculturas coletadas até 72h antes da abertura do protocolo;

b. hemoculturas coletadas antes da administração do antibiótico;

c. hemoculturas coletadas com diferença de até 5 minutos entre a coleta da hemocultura e administração do antibiótico.

2- Serão consideradas não conformidades:

a. antibiótico mantido mas sem coleta de hemocultura nas ultimas 72 h

Numerador: Número de pacientes que coletaram hemocultura antes da administração do antibiótico Denominador: Número de protocolos abertos

Fórmula: (Número de pacientes que iniciaram antibiótico em até 1 hora após a abertura do protocolo / Total de protocolos abertos) x 100

A avaliação estratégica dos resultados ocorrerá trimestralmente junto a diretoria coorporativa Responsável pela meta: Gestor(a) do Laboratório

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Indicador: Taxa de conformidade na entrega do antibiótico pela farmácia em

até 15 minutos Unidade: HGWA

Meta 2019: Garantir 90% de conformidade na entrega do antibiótico em até 15 minutos

Justificativa: avaliar o processo de entrega do antibiótico pela farmácia em até 15 minutos, conforme definido no Protocolo Sepse.

Observações:

1- A avaliação do prazo de 15 minutos é considerada a partir da prescrição médica do antibiótico no sistema até o momento da liberação;

2- Protocolos em que o antibiótico seja mantido não serão considerados para o cálculo;

3- Não serão considerados para fins de cálculos, protocolos cujas informações estejam incompletas (na ficha ou no prontuário)

Numerador: Número de protocolos com antibiótico entregue no prazo Denominador: Número de protocolos abertos com solicitação de antibiótico

Fórmula: (Número de protocolos com antibiótico entregue no prazo / Número de protocolos abertos com solicitação de antibiótico) x 100

A avaliação estratégica dos resultados ocorrerá trimestralmente junto a diretoria coorporativa Responsável pela meta: Gestor(a) do Farmácia

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Indicador: Taxa de conformidade no uso de antibiótico adequado Unidade: HGWA Meta 2019: Atingir 90% de conformidade na indicação do antibiótico adequado

Justificativa: Avaliar a conformidade na indicação do antibiótico adequado no Protocolo Sepse.

Observações:

1. A conformidade do uso de antibiótico será avaliada em dois momentos distintos:

· na indicação empírica no momento de abertura do Protocolo Sepse;

· após o resultado dos exames de cultura solicitados.

2. Será considerado adequado o antibiótico prescrito de acordo com os protocolos institucionais:

“Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias” e “Terapia Antimicrobiana para Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS)”.

3. Será considerado conforme quando houver, simultaneamente, indicação empírica de antibiótico adequado e ajuste do antibiótico após resultado das culturas solicitadas.

4. Casos em que hajam condições clínicas especiais, alergias ou que não estão previstos nos protocolos, serão avaliados pelos médicos infectologistas da CCIH que definirão se houve uso adequado do antibiótico prescrito.

Numerador: Número de pacientes com uso de antibiótico adequado Denominador: Número de protocolos abertos

Fórmula: (Número de protocolos abertos / Número de protocolos abertos) x 100 Polaridade: Positiva

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Indicador: Taxa de vidas salvas do Protocolo Sepse estratificada pelo risco Unidade: HGWA Meta 2019: Atingir 88% de vidas salvas

Justificativa: avaliar o percentual de pacientes com baixo ou nenhum risco que evoluíram com desfecho favorável devido à adesão ao Protocolo Sepse. A estratificação do risco se baseia no Índice de Comorbidade de Charlson (ICC).

Observações:

1. Serão considerados para o cálculo pacientes de nenhum e de baixo risco;

2. São considerados desfechos favoráveis: alta, transferência ou permanência na unidade após 28 dias do acionamento do protocolo;

3. Considerar estratos de risco:

ICC 0 a <1: sem risco ICC 1 a <3: risco baixo ICC 3 a <5: risco moderado ICC >= 5: risco elevado

4. Não serão considerados para fins de cálculos, protocolos cujas informações estejam incompletas (na ficha ou no prontuário).

Numerador: Número de pacientes de nenhum e de baixo risco com desfecho favorável Denominador: Número de protocolos abertos em pacientes de nenhum e de baixo risco

Fórmula: (Número de pacientes de nenhum e de baixo risco com desfecho favorável / Número de protocolos abertos em pacientes de nenhum e de baixo risco) x 100

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Indicador: Taxa de conformidade na entrega do pacote sepse em até 2h Unidade: HGWA Meta 2019: Atingir 95% de conformidade na entrega do pacote sepse em até 2h

Justificativa: Avaliar o desempenho do Laboratório na entrega do Pacote Sepse em até 2h, conforme descrito no Protocolo.

Observações:

1-São considerados exames do Pacote Sepse para cálculo de indicador: bilirrubina total e frações, ureia, creatinina, gasometria arterial e venosa, TAP e TTPA, TGO e TGP, PCR, glicose, cálcio iônico, sódio, potássio, magnésio.

A avaliação do prazo de 2 horas é considerada a partir da solicitação médica dos exames no sistema até o momento da liberação.

Numerador: Número de protocolos com pacote sepse entregues no prazo

Denominador: Número de protocolos abertos com solicitação de exames do pacote sepse

Fórmula: (Número de protocolos com pacote sepse entregues no prazo / Número de protocolos abertos com solicitação de exames do pacote sepse) x 100

A avaliação estratégica dos resultados ocorrerá trimestralmente junto a diretoria coorporativa.

Responsável pela meta: Gestor(a) do Laboratório Gestor do indicador: Diretor(a) de Práticas Assistenciais

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Indicador: Taxa de conformidade na entrega do lactato em até 30 minutos Unidade: HGWA Meta 2019: Atingir 97% de conformidade na entrega do lactato em até 30 minutos

Justificativa: Avaliar o desempenho do laboratório na entrega do lactato, um exame relevante para a avaliação da perfusão tecidual, ponto crítico no Protocolo de Sepse.

Observações:

1-A avaliação do prazo de 30 minutos é considerada a partir da solicitação médica do exame no sistema até o momento da liberação.

Não serão considerados para fins de cálculos, protocolos cujas informações estejam incompletas (na ficha ou no prontuário).

Numerador: Número de protocolos com exames de lactato entregues dentro do prazo Denominador: Número de protocolos abertos com solicitação de lactato

Fórmula: (Número de protocolos com exames de lactato entregues dentro do prazo / Número de protocolos abertos com solicitação de lactato) x 100

A avaliação estratégica dos resultados ocorrerá trimestralmente junto a diretoria coorporativa Responsável pela meta: Gestor(a) do Laboratório

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| 8. APÊNDICE |

| 8. 1 FICHA DE ABERTURA DO PROTOCOLO SEPSE |

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| 10. REFERÊNCIAS |

1. Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS)/Conselho Federal de Medicina (CFM). Sepse: um problema de saúde pública. Brasília: CFM, 2016. 90p.

2. Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS). Implementação de protocolo gerenciado de sepse: atendimento ao paciente adulto com sepse / choque séptico. http://www.ilas.org.br. Disponível em http://

www.ilas.org.br/materiais-adulto.php. Acesso em setembro de 2018.

3. Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN, sigla do inglês American Society for Pa- renteral and Enteral Nutrition) e Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN, sigla do inglês European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).