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Administradora de benefícios

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Academic year: 2022

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(1)

Essa Proposta Contratual poderá ser comercializada para usuários residentes nos municípios:

Produto regional: Cobertura Grupo de Municípios

Belo Horizonte e em outros 33 municípios da Grande BH: Baldim | Barão de Cocais | Betim | Brumadinho | Caeté | Capim Branco | Catas Altas | Conceição do Mato Dentro | Confins | Contagem | Esmeraldas | Ibirité | Igarapé | Jaboticatubas | Juatuba | Lagoa Santa | Mário Campos | Matozinhos | Nova Lima | Nova União | Pedro Leopoldo | Raposos | Ribeirão das Neves | Rio Acima | Sabará | Santa Bárbara | Santa Luzia | Santana do Riacho | São Joaquim de Bicas | São José da Lapa

| Sarzedo | Taquaraçu | Vespasiano.

Produto Estadual: Cobertura no Estado de Minas Gerais.

No caso de comercialização em outros municípios e/ou estados, a proposta será recusada e devolvida.

Outubro

Data do aniversário do contrato firmado entre a AllCare Administradora e a Operadora Unimed Belo Horizonte

Dados do Produtor

Cód. da Concessionária Nome da Concessionária DDD Telefone

83496 Coutinho E Saliba Agrega Saude 31 3431-1000

Cód. do Gerente / Supervisor CPF do Gerente / Supervisor Nome do Gerente / Supervisor

9479 101.655.646-28 Gracielle Soares Gomes

Nome do Vendedor CPF do Vendedor

Cintia Alves Dos Santos 098.980.606-54

Dados da Entidade Conveniada

ANTRACC - Antracc Associacao Nacional Dos Trabalhadores Da Construcao Civil X

(2)

LINHA DE PRODUTOS

Linha de Produto ANS Segmentação Acomodação Abrangência Característica

UNIMAX REGIONAL

ENFERMARIA S/C 459.581/09-5 Ambulatorial + Hospitalar com

Obstetricia Enfermaria Grupo de

Municípios Sem coparticipação

Declaração - Plano Referência.

Declaro que me foi ofertado, como primeira opção de contratação, o Plano Referência da Central Nacional Unimed, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e alterações posteriores, mas optei pela contratação do Plano selecionado anteriormente, conforme assinalado por mim na folha 02 desta Proposta.

(3)

Dados do Proponente Titular

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

125.309.296-61 Samara Silva Dos Santos

Cartão Nacional de Saúde (SUS) Nº Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os Nascidos a partir de 01/01/2010)

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Maria Aparecida Silva De Souza

ARC Estado Civil Profissão

4006 Solteiro Armador

Data de Nascimento Sexo Município de Nascimento

26/07/1993 F Pains

Endereço Residencial

CEP Endereço

31680-150 Antônio Brígio Pinto 35

Complemento UF Cidade Bairro

MG Belo Horizonte Maria Helena

DDD Telefone Residencial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal

9945-1229 E-mail

samarasilvasantos12@gmail.com

Dados do Responsável

Nome Completo e Sem Abreviações do Responsável Samara Silva Dos Santos

CPF Estado Civil Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

125.309.296-61 Solteiro 26/07/1993 F

(4)

Relação dos Dependentes

01

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Nome Completo da Pai e Sem Abreviações

02

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo da Pai e Sem Abreviações

03

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo da Pai e Sem Abreviações

(5)

04

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo da Pai e Sem Abreviações

05

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo da Pai e Sem Abreviações

Adesão e Vigência

Data do início da vigência e da cobertura assistencial Vencimento do Boleto / Débito automático

15/11/2021 Todo dia 15 de cada mês

(6)

Valores de mensalidades do plano previstos de acordo com a tabela de vendas vigente - em reais

Proponente Idade Valor do Plano

Médico Valor do Plano

Adicional Total

Titular 28 R$ 368,84 R$ 368,84

Dependentes

1 2 3 4 5 6

R$ 368,84

Valor Total dos proponentes a ser cobrado diretamente pela

Administradora.

Atenção: Os valores indicados acima sofrerão mudança na incidência do:

(I) reajuste financeiro: que ocorre na data de aniversário do contrato firmado entre a AllCare e a Operadora Unimed Belo Horizonte ou na menor periodicidade permita em lei;

(II) reajuste por sinistralidade: que ocorre na data do aniversário do contrato firmado entre a AllCare Administradora e a Operadora Unimed Belo Horizonte ou na menor periodicidade permitida em lei; e

(III) reajuste por faixa etária: que ocorre a qualquer tempo quando o cliente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava. Todos os itens anteriores podem ocorrer entre a data de assinatura desta Proposta de Adesão e a data da 1ª cobrança do benefício. A tabela de faixa etária encontra-se na folha 16 desta Proposta.

Taxa de Angariação - Corretagem

A cobrança de eventual remuneração pelos serviços de corretagem prestados em razão da captação, aproximação e obtenção do resultado útil na contratação do plano de saúde quando proposta pelo Corretor Angariador e ACEITA pelo Proponente, não se confunde e/ou substitui e/ou exclui o pagamento da primeira mensalidade devida pela cobertura assistencial aqui contratada, assim como não antecipará e/ou modificará o início da vigência previsto na folha 05/17 desta Proposta .

Declaro que possuo plena ciência de que a taxa de angariação paga ao angariador nesta data, em decorrência da prestação de serviços deste nesta contratação, possui valor diverso do valor das mensalidades do plano de saúde por mim contratado.

Declaro estar ciente e de acordo que o valor da primeira mensalidade do plano contratado será cobrado exclusivamente pela Administradora, por intermédio de boleto bancário ou débito em conta corrente, no valor fixado na folha 06/17.

Declaro estar ciente e de acordo que o início da vigência da cobertura assistencial contratada se dará na data fixada na folha 05/17 desta Proposta, independentemente do pagamento de eventual Taxa de Angariação diretamente ao Corretor.

(7)

Cobrança

Atenção: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site:

www.allcare.com.br, o boleto bancário para pagamento do benefício.

Boleto Bancário X

X Autorizo o envio do boleto bancário por meio de e-mail e SMS em meus contatos informados, em substituição do envio do boleto bancário por meio dos correios.

DDD Telefone Celular E-mail

37 9945-1229 samarasilvasantos12@gmail.com

Débito automático em conta-corrente Autorizo o banco indicado a debitar em minha conta-corrente, acima discriminada, por tempo indeterminado, o valor informado pela AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda., através de meios magnéticos, submetendo-me às normas internas daquela instituição financeira.

Somente para os bancos autorizados pela AllCare (consulte-os em nosso site)

Dados bancários do titular

Nº do banco Banco Nº da agência Dígito Nº da conta-corrente Dígito

Após a aceitação desta Proposta a primeira mensalidade será cobrada pela ADMINISTRADORA, diretamente do Proponente Titular ou Responsável Financeiro do Contrato, através de boleto bancário correspondente ou débito em conta corrente, de acordo com os valores aqui definidos.

Os dados informados serão preservados pela AllCare Administradora, sendo utilizados única e exclusivamente para os fins desta Proposta, sendo vedada a sua comercialização e ou divulgação sem a anuência do cliente.

Estou ciente e autorizo, reconhecendo como válida e eficaz, que a Administradora de Benefícios faça todo tipo de comunicação relacionada ao plano contratado, incluindo, mas não se limitando a avisos, alertas, cobranças, comunicados de inadimplência, suspensão e/ou cancelamentos, dentre outros, por meio eletrônico, podendo ser por whats app, e-mail, SMS, ou outro meio eletrônico disponível. Para tanto, me comprometo a manter meus dados cadastrais sempre atualizados junto à Administradora de Benefícios.

(8)

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento do FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É O FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano

privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc. *) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses da assinatura contratual; após esse período, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

NÃO haverá restrições de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

Não caberá alegação posterior de omissão de informação no Formulário de Declaração de Saúde

por parte da operadora para esta doença ou lesão.

(9)

AO NÃO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher o Formulário de Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

** Beneficiário se refere à pessoa que utilizará o plano de saúde. Nos casos de menor de idade e/ou incapaz, preencher os dados com nome e assinatura do responsável legal.

***Intermediário é o responsável pela orientação de preenchimento deste formulário.

(10)

Formulário de Declaração de Saúde Empresarial / Adesão com cobrança faturada

Nome do titular (completo sem abreviaturas) Nome dependente 1:

Samara Silva Dos Santos

Nome dependente 2: Nome dependente 3:

Nome dependente 4: Nome dependente 5:

Escolha “SIM” caso esteja ciente de que é portador de tal condição e especifique. Caso contrário, assinale “NÃO”.

RESPONDA AS QUESTÕES ABAIXO, UTILIZANDO OS ESPAÇOS RESERVADOS AO TITULAR E SEUS DEPENDENTES. PESSOA FÍSICA UTILIZAR O ESPAÇO RESERVADO AO

TITULAR. Titular DEPENDENTES

1 2 3 4 5

01 É portador(a) de alguma doença do sangue, como anemias adquiridas (carencial, hemolítica e aplástica) ou anemias hereditárias (talassemia e falciforme) ou outra ? N 02 É portador(a) de algum distúrbio do sono, como apneia do sono; ronco,em caso de menor de

idade; ou outro ? N

03 É portador(a) de alguma doença das articulações, como artrose, tendinite ou outra ? em que

parte do corpo ? N

04 É portador(a) de alguma doença dos rins, como calculose, insuficiência renal ou outra; tem rim

transplantado ou necessidade de transplante? N

05 É portador(a) de alguma doença dos olhos , como miopia, hipermetrópia, astigmatismo, presbiopia, catarata, estrabismo, glaucoma, lesão de córnea, pterígio, ou tem necessidade de

transplante de córnea ? N

06 É portador(a) de alguma colagenose, como lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite,

reumatoide, vasculites ou outras ? N

07 É portador(a) de diabetes mellitus ? especificar o tipo ? N

08 É portador(a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares, maxilares, hipertrofia de

adenoide ou amigdalas, ou outra ? N

09 É portador(a) de alguma da coluna(cervical, dorsal, lombossacra, coccigea) ? N

10 É portador(a) de alguma das artérias e dos capilares ? N

11 É portador(a) de alguma doença do coração (reumática, valvular,isquêmica, infecciosa,

muscular, congênita, etc) N

(11)

TITULAR E SEUS DEPENDENTES. PESSOA FÍSICA UTILIZAR O ESPAÇO RESERVADO AO

TITULAR. Titular

1 2 3 4 5

12 É portador(a) de alguma doença do aparelho digestivo, como cirrose hepática, hepatite, calculose de vesicula, pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera, hemorroida,esofagite,

diverticulose ou outra ? N

13 É portador(a) de alguma doença dos ouvidos e mastoides, como surdez, otite crônica, rinite,

alérgica ou outra ? N

14 É portador(a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença de parkinson,doença de alzheimer, epilepsia, sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite ou outras ? N 15 É portador(a) de alguma doença da próstata (para homens), das mamas ou endometriose(para

as mulheres), de doenças dos orgãos genitais,de incotinência urinária ou outra ? N

16 É portador(a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, sequela de fraturas ou outra ? N 17 É portador(a) de alguma doença dos pulmões como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma,

enfisema, tuberculose ou outra ? N

18 É portador(a) de algum tipo de hèrnia, como inguinal, de hiato, umbilical , incisional, epigástrica

ou outra? N

19 É portador(a) de hipertensão arterial ou, no caso de gestantes, de doença hipertensiva

específica da gravidez? N

20 É portador(a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou outras ? especificar o

local N

21 É portador(a) de alguma deficiência fisica, como malformação congênita ou anomalias

cromossômicas ? N

22 É portador(a) de algum tipo de câncer (neoplasia maligna) ? especificar ano do diagnostico N

23 É portador(a) de obesidade mórbida ? N

24 É portador(a) de alguma doença muscular, como miastenia grave ou outra ? N

25 É portador(a) de vírus HIV (vírus da AIDS) ? N

26 É portador(a) de alguma doença das glândulas endócrinas, como tireoide, paratireoide, hipófise

ou suprarrenal ? Especificar glândula e doença N

27 É portador(a) de alguma doença das veias como varize, microvarize, trombose, úlcera de perna

ou outra ? N

(12)

Formulário de Declaração de Saúde Empresarial / Adesão com cobrança faturada

ITENS TIT. 1º DEP 2º DEP 3º DEP 4º DEP 5º DEP

Peso (kg) 120

Altura (m) 1,59

IMC 47,47

Se desejar, utilize o espaço abaixo para comentários e informações adicionais sobre as perguntas formuladas nas páginas anteriores.

Item Dependentes Data do Evento Esclarecimentos

Declaração

Declaro que as informações acima são a expressão da verdade, podendo a Unimed-BH considerá-las para análise, aceitação e manutenção das coberturas. Declaro, ainda, que estou ciente de que a omissão de informações sobre a existência de doenças ou lesões preexistentes das quais saiba ser portador(a) no momento do preenchimento deste Formulário de Declaração de Saúde, desde que tal omissão seja comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, serei responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Unimed-BH alegando a presença de doença ou lesão preexistente não declarada.

(13)

(os “benefícios”), celebrados entre a AllCare Administradora de Benefícios em Saúde Ltda. (a “Administradora de Benefícios”) e a Unimed BH Cooperativa de Trabalho Médico (a "operadora") indicados na página 2 desta Proposta e destinado à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17 desta Proposta, conforme resolução normativa 195/09 da ANS;

2. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) com até 24 (vinte e quatro) anos; o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) entendo(a) solteiro(a) com até 24(vinte e quatro) anos; e o(a) menor solteiro (a) sob minha guarda ou tutela judicial.

Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente no(s) benefício(s), desde que ele(a) seja solteiro(a) e com até 24(vinte e quatro) anos.

3. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios.

4. Aceita esta Proposta, o(s) benefício(s) será(ão) disponibilizado a partir da data indicada no campo “Início da Vigência”, constante na página 1/17 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominado “beneficiários”.

5. Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações deste(s) benefício(s), bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

6. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 01/17 desta proposta está de acordo com o período de adesão informado na página 05/17 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre Administradora de Benefícios e Operadora.

7. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e as disponibilidades dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a(s) Operadora(s) poderá(ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.

8. A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.

9. O benefício de planos de assistência à saúde estão relacionados no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s).

10. As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98 e no contrato de plano de assistência à saúde e as não incluídas no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;

11. Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir, o qual a contagem se iniciará a partir do início da vigência do benefício, conforme página 5/17. Para efeitos da isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que

(14)

Prazos de Carência

Carência Contratual

Grupo de Benefícios

Urgências e emergências 24 (vinte e quatro) horas

Consultas e exames básicos de diagnósticos e terapia 30 (trinta) dias

Cirurgias em nível ambulatorial 120 (cento e vinte) dias

Demais cirurgias 180 (cento e oitenta) dias

Exames especiais de diagnóstico e terapia 180 (cento e oitenta) dias

Fisioterapia 180 (cento e oitenta) dias

Diálise e hemodiálise 180 (cento e oitenta) dias

Internações e internações psiquiátricas 180 (cento e oitenta) dias

Demais procedimentos 180 (cento e oitenta) dias

Parto a termo 300 (trezentos) dias

Transporte Aeromédico 60 (sessenta) dias

Tratamentos Odontológicos 90 (noventa) dias

12. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), ou sendo estas detectadas por meio da perícia médica, poderá ser aplicada pela(s) Operadora(s) a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

13. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 2 desta Proposta;

14. A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora;

(15)

cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) anos de Contrato.

16. Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios (I) toda e qualquer alteração cadastral, tais como exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de informações etc.; (II) a perda ou extravio da carteirinha de identificação; e (III) a perda do vínculo que mantenho com a Entidade.

17. Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do plano através dos seguintes canais de atendimento: I. Central de Atendimento ao Cliente; II. Site da AllCare:

www.allcare.com.br; e III. Presencial nos endereços da AllCare Administradora disponíveis no site.

18. Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser formalizada à Operadora ou à Administradora de Benefícios, que tomará as medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.56/98

19. Tenho ciência de que o cancelamento do plano não me isentará da cobrança dos valores referentes a minha coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

20. Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 6/20 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s).

21. Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 02 (dois) dias a contar da data do vencimento original da mensalidade, independente de aviso prévio, poderá ocorrer a suspensão do(s) benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida em até 05 (cinco) dias, a partir da quitação integral do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados.

22. Tenho ciência que a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente instrumento de adesão.

23. Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.

24. No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), por período superior a 30 (trinta) dias a contar da data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito.

25. Em caso de cancelamento e/ou exclusão do(s) benefício(s), assumirei todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.

26. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefícios(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s).

27. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste financeiro e/ou por índice de sinistralidade, que ocorre anualmente na data de aniversário do contrato firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora ou na menor periodicidade permitida em lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II)

(16)

Os percentuais de reajuste incidentes em cada mudança de faixa etária são os seguintes:

FAIXA ETÁRIA

UNIFÁCIL FLEX QC REGIONAL ENFERMARIA

UNIPART FLEX QC REGIONAL ENFERMARIA

UNIPART FLEX QP REGIONAL APARTAMENTO

UNIMAX QC REGIONAL ENFERMARIA

UNIMAX QP REGIONAL APARTAMENTO

Até 18 Anos 0% 0% 0% 0% 0%

De 19 a 23 anos 20% 20% 20% 20% 20%

De 24 a 28 anos 24% 24% 24% 24% 24%

De 29 a 33 anos 24% 24% 24% 24% 24%

De 34 a 38 anos 12% 12% 12% 12% 12%

De 39 a 43 anos 4% 4% 4% 4% 4%

De 44 a 48 anos 26% 26% 26% 26% 26%

De 49 a 53 anos 14% 14% 14% 14% 14%

De 54 a 58 anos 19% 19% 19% 19% 19%

59 anos ou mais 63% 63% 63% 63% 63%

28. Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.

29. Tenho ciência de que devo informar imediatamente a administradora de benefícios a eventual perda de vínculo que mantenho com a entidade indicada;

30. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento;

31. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

(17)

TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de Benefícios") e a Unimed BH Cooperativa de Trabalho Médico. (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17 desta Proposta.

2. Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da Operadora (www.unimedbh.com.br).

3. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site da operadora.

4. Declaro estar ciente de que o cancelamento e/ou exclusão do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e de meus dependentes, nem mesmo as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

5. Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) planos(s), mencionado(s) na página 2 desta proposta.

Após a leitura e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta de Inclusão, declaro que de livre e espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha inclusão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 3,4, e 5 desta Proposta, ao benefício.

Declaro ter recebido, lido e compreendido, neste ato, o "Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde", e a cópia da presente "Proposta", da "Carta de Orientação ao Beneficiário" e da "Declaração de Saúde", e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico- hospitalares, de responsabilidade da Operadora, bem como o "Guia de Leitura Contratual (GLC)" serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora. O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

Estou ciente que o início da vigência e da cobertura assistencial do plano escolhido por meio desta proposta se dará no prazo de 1/17 e 5/17 e está condicionada à comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual mantenho vínculo.

Em caso de dúvida, ligue para a Central de Atendimento AllCare:

0800 941 4962 / 3003-6400

(18)

ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA E DOS PRAZOS

PARA INÍCIO DA COBERTURA DE DOENÇAS PREEXISTENTES CONTRATOS - COLETIVOS POR ADESÃO

Objeto

Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na Proposta de Adesão, o prazo de carência, contado a partir do início de vigência contratual, durante o qual o beneficiário não terá acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

Das normas para o cadastramento dos beneficiários

Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes, após análise, inscritos na Proposta Contratual, observados os planos escolhidos e as faixas etárias. Os prazos das carências reduzidas dos Aditivos de Redução de Carência são válidos apenas na contratação dos produtos da operadora.

Dos prazos para carência

Para início da utilização dos serviços contratados, os beneficiários deverão cumprir os prazos de carência, conforme descrito abaixo:

Carência Contratual

Grupo de Benefícios

4006 PromocionalCarência 3453

Carência Promocional

3454

Carência Promocional

3194

Urgência e emergência 24 horas Isento Isento Isento

Consultas e Exames básicos de diagnósticos e terapia 30 dias Isento Isento Isento

Cirurgias ambulatoriais 120 dias 120 dias Isento Isento

Exames especiais de diagnóstico terapia e fisioterapia 180 dias 180 dias Isento Isento

Demais cirurgias 180 dias 180 dias 180 dias Isento

Diálise e hemodiálise 180 dias 180 dias 180 dias Isento

Internações 180 dias 180 dias 180 dias Isento

Demais procedimentos e terapias 180 dias 180 dias 180 dias Isento

Transporte aeromédico 60 dias 60 dias 60 dias Isento

Tratamentos odontológicos 90 dias 90 dias Isento Isento

Parto 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias

(19)

3453 Válido para clientes filiados AEB e ANCEPLA que contratarem os produtos com inclusão nas vigências 15/10/2021 a 01/11/2021.

Válido para clientes filiados ABRE BRASIL, SINTEC, SINDINEVES, SINDEP e AFPB que contratarem os produtos com inclusão nas vigências 15/10/2021 a 01/11/2021 e filiados a CORECON, ANSEF e COOPERTAXI que contratarem os produtos com inclusão na vigência 01/11/2021.

3454

3194 Válido para clientes filiados ANTRACC que contratarem os produtos com inclusão nas vigências 15/10/2021 e 01/11/2021

3163 Aproveitamento de carências conforme regra abaixo da operadora:

TIPO DE CLIENTES CONDIÇÕES

1 - Clientes advindos da Unimed BH Haverá aproveitamento das carências proporcional ao período já cumprido no contrato anterior, inclusive doenças e lesões preexistentes.

2 - Clientes advindos da Unimed BH de planos não regulamentados

Haverá aproveitamento das carências proporcional ao tempo já cumprido no contrato anterior. Caso o beneficiário tenha menos de 2 anos no contrato anterior haverá cumprimento de carência para novos procedimentos.

3 - Clientes advindos do Sistema Unimed Haverá aproveitamento das carências proporcional ao período já cumprido na operadora de origem limitado aos grupos A e B, exceto para doenças e lesões preexistentes.

4 - Clientes advindos da Central Nacional ou Seguros Unimed

Haverá aproveitamento das carências proporcional ao período já cumprido no contrato anterior, exceto doenças e lesões preexistentes.

5 - Clientes advindos das demais operadoras com planos regulamentados ou adaptados de segmentação hospitalar enfermaria ou apartamento

Haverá aproveitamento das carências proporcional ao período cumprido na operadora de origem limitado aos grupos A e B, exceto para doenças e lesões preexistentes.

6 - Clientes advindos das demais operadoras com planos regulamentados ou adaptados com segmentação

ambulatorial ou não especificada, não regulamentados ou autarquias

Haverá aproveitamento das carências proporcional ao período já cumprido na operadora de origem limitado aos grupos A e B, exceto para partos , doenças e lesões preexistentes.

7 - Portabilidade de carências.

Portabilidade de carências seguirá diretrizes previstas na Resolução

Normativa n° 438/18, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Aproveitamento total das carências e cobertura parcial temporária

8 - Portabilidade especial de carências.

Portabilidade de carências seguirá diretrizes previstas na Resolução

Normativa n° 438/18, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Aproveitamento proporcional das carências e cobertura parcial temporária de acordo com o período já cumprido na operadora de origem.

Grupo A: Consultas e exames básicos: exames que possuem baixa complexidade: Exames Laboratoriais simples, Biópsia e Exames Patológicos; Citopatologia; Teste ergométrico; Eletrocardiograma Convencional, Eletrocefalograma Convencional; Endoscopia Diagnóstica; Radiografias, Exames de teste Alergológicos e Testes Oftalmológicos; exames e Testes Oftalmológicos; Exames e Testes Otorrinolaringologicos; Prova de Função Pulmonar; Ultrassonografia etc. conforme contrato.

(20)

Informações Importantes

Itens 1 ao 6: Apresentar declaração de carências do plano anterior informando data de vigência e cancelamento do plano no prazo máximo de 30 dias da data do desligamento.

Itens 7 e 8: É necessário preencher todos os demais requisitos definidos pela ANS e apresentar documentação específica para cada situação, conforme Resolução Normativa n° 438/18, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Documentação Obrigatória

1. Anexar últimos 3 boletos devidamente quitados (sendo o último há menos de 30 dias) e cópia do cartão de identificação com informação de plano adaptado ou regulamentado: e/ou declaração de tempo de permanência da operadora anterior (atualizada e original). Adeclaração de permanência da operadora anterior deverá constar, ínicio do plano, data exclusão ou plano ativo, e se o plano é regulamentado ou adaptado.

2. Este aditivo valerá para aproveitamento de carência de qualquer operadora regulamentada pela ANS.

3. Não serão aceitos comprovantes de planos anteriores na modalidade "Ambulatorial", "Pós Pagamento" ou "Custo Operacional".

Termo de Responsabilidade

Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabelas de Vendas que me foram apresentadas e que este termo aditivo somente terá sua validade e efeito após aprovação por parte da Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico. Caso ele não seja aprovado, prevalecerão as normas do contrato principal.

Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrem nas condições descritas nesta proposta e não forem elegíveis à redução de carência deverão cumprir integralmente as carências contratuais.

Referências

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