CINESIOTERAPIA APLICADA NA MARCHA EQUINA IDIOPÁTICA EM CRIANÇAS: REVISÃO DE LITERATURA
KINESIOTHERAPY APPLIED TO THE IDIOPATHIC EQUINE GAME IN CHILDREN: LITERATURE REVIEW
Gabrielly Castro da Luz1 Ivannia Araujo de Vasconcelos1
Klenda Pereira de Oliveira2
RESUMO: A marcha equina idiopática está relacionada com o padrão de marcha na ponta dos pés, em que na fase inicial da marcha o calcanhar não entra em contato com o solo, alterando a biomecânica do ciclo da marcha. Apresenta etiologia desconhecida e possui uma prevalência de 5 a 12% na infância, sendo considerada marcha anormal a partir dos dois anos de idade. A marcha é considerada uma atividade complexa e a cinesioterapia é um recurso da fisioterapia que atua no tratamento por meio do movimento e exercícios terapêuticos, promovendo a reabilitação, cura e prevenção. O objetivo do contexto é identificar a eficácia da cinesioterapia como plano de tratamento conservador para marcha equina idiopática em crianças, promovendo benefícios como redução da dor, aumento da amplitude de movimento, oferecendo uma melhor mobilidade e qualidade no padrão de marcha dessas crianças. Este estudo trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa, com referencial teórico dos últimos dez anos, através das bases de dados: LILACS, SciELO e PubMed, e segundo os resultados encontrados nesta pesquisa o tratamento conservador através da cinesioterapia se mostrou eficaz para MEI do tipo leve a moderada, sendo primordial o tratamento fisioterapêutico precoce para prevenir os agravamentos dessa patologia. Portanto esse estudo descreve os recursos da cinesioterapia minimizando o tratamento de intervenções invasivas. Contudo são necessárias mais pesquisas que abordem sobre a eficácia do tratamento conservador a longo prazo em crianças com Marcha equina idiopática (MEI).
Palavras-chave: Cinesioterapia. Pé equino. Marcha em pontas. Equinismo. Fisioterapia.
ABSTRACT: Idiopathic equine gait is related to the pattern of gait on tiptoe, in which, in the initial phase of gait, the heel does not come into contact with the ground, altering the biomechanics of the gait cycle. It has an unknown etiology and has a prevalence of 5 to 12% in childhood, being considered abnormal gait from two years of age onwards. Walking is considered a complex activity and kinesiotherapy is a physiotherapy resource that acts in the treatment through movement and therapeutic exercises, promoting rehabilitation, cure and prevention. The objective of the context is to identify the effectiveness of kinesiotherapy as a conservative treatment plan for idiopathic equine gait in children, promoting benefits such as pain reduction, increased range of motion, offering better mobility and quality in the gait pattern of these children. This study is an integrative literature review, with a theoretical framework of the last ten years, through the following databases: LILACS, SciELO and PubMed, and according to the results found in this research, conservative treatment through kinesiotherapy proved to be effective for mild to moderate MEI, with early physical therapy treatment being essential to prevent the worsening of this pathology. Therefore, this study describes the resources of kinesiotherapy minimizing the treatment of invasive interventions. However, more research is needed to address the effectiveness of long-term conservative treatment in children with idiopathic equine gait (IEM).
Key-words: kinesiotherapy. equine foot. Pointed march. Equinism. Physiotherapy.
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1Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE. 2 Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
v. 3, n.4, p. 1-12, 2021 ISSN: 2675-343X
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1. INTRODUÇÃO
As articulações, os ligamentos e os músculos do tornozelo e do pé são estruturas fundamentais para dar estabilidade e mobilidade ao membro inferior. Na posição ortostática, o pé precisa ser capaz de sustentar o peso do corpo utilizando um gasto mínimo de energia muscular. Os ossos que compõem a articulação do tornozelo e do pé são as regiões distais da tíbia e da fíbula, sete tarsais (calcâneo, tálus, navicular, cuboide, cuneiforme medial, lateral e intermédio), cinco metatarsos e 14 falanges. O pé é dividido em retropé, médiopé e antepé que formam os arcos plantares (KISNER e COLBY, 2016).
Os arcos plantares ajudam a dar maior estabilidade, distribuindo o peso corporal, são eles: longitudinal medial, lateral, e arco transverso (HEBERT et al., 2016). Os músculos (mm) responsáveis pela flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo é o mm gastrocnêmio; o mm sóleo tem ação de flexão plantar do tornozelo; o mm fibular longo realiza a flexão plantar do tornozelo e eversão do pé; o mm extensor longo dos dedos realiza a dorsiflexão do tornozelo, extensão dos 4 dedos e eversão do pé; o mm extensor longo do hálux realiza a extensão do hálux e dorsiflexão do tornozelo; o mm tibial anterior realiza a inversão do pé e dorsiflexão do tornozelo; o mm tibial posterior realiza inversão do pé e flexão plantar do tornozelo, na qual são músculos importantes da marcha (LIBERALI, 2016).
frequentemente acometendo mais homens que mulheres (PALADINO, 2013). De acordo com (BEMEL, et al., 2014) a criança começa a andar na ponta dos pés, até chegar um ponto em que ocorre uma contratura dos músculos gastrocnemio e sóleo. O pé equino está relacionado com o padrão de marcha na ponta dos pés. (VOLPON e NATALE, 2019).
Figura 1: Ciclo da Marcha Normal Ilustrando os Eventos Sucessivos.
Fonte: KAUFMAN; SUTHERLAND (2007, p. 43).
Segundo Pomarino existem 3 tipos de classificação clínica para a marcha equina idiopática: o tipo I está relacionada a indivíduos que apresentam o encurtamento do tríceps sural ao nascer, causando o andar na ponta dos pés, e são caracterizadas pela panturrilha em formato de coração (ventre muscular do gastrocnêmio ficando evidente as duas porções do músculo nas laterais), rugas profundas, e deposição de gordura sob o segundo e terceiros ossos metatarsais. E uma característica bem comum são os pés cavos, calcanhar pontudo e o músculo adutor magno encurtado. O tipo II caracteriza-se pela predisposição familiar, músculo do gastrocnêmio hipertrófico e o sinal em “V” do tendão de aquiles. E no tipo III a criança por volta dos quatro ou cinco anos de idade consegue apoiar o calcanhar em contato com o solo na fase da marcha, desaparecendo esse padrão espontaneamente, porém em determinadas circunstâncias como o medo, estresse, cansaço ou ansiedade esse padrão torna a aparecer. Alvarez analisa a cinemática do tornozelo na caminhada equina idiopática e afirma que na fase inicial da marcha (a fase de apoio), o antepé entra em contato com o solo primeiro, ao invés do retropé, alterando a biomecânica da marcha (POMARINO, 2017).
4 gravidade da MEI, o plano de tratamento será traçado. O que varia de acordo com a criança conseguir apoiar o calcanhar no solo, e se apresentam ou não uma limitação na dorsiflexão passiva do tornozelo.
Devido ao padrão de marcha equina adotada pela criança, podem surgir alterações secundárias nos joelhos e quadris gerando compensações estruturais em flexão, podendo ocorrer oscilação pélvica anormal, aumento da lordose lombar e escoliose compensatória (VOLPON e NATALE, 2019).
Segundo Bellot e Cohen (2019) o tratamento é realizado através de uma observação e avaliação clínica detalhada e individualizada que dependendo da gravidade da disfunção, será traçado um plano de tratamento mais adequado, podendo ser cinesioterapia, tratamento fisioterapêutico, tratamento conservador, utilização da toxina botulínica ou indicação cirúrgica.
A cinesioterapia é um recurso da fisioterapia que atua no tratamento por meio do movimento e exercícios terapêuticos, aplicada nos conceitos da fisiologia, anatomia e biomecânica, promovendo a reabilitação, cura e prevenção mais eficiente (RIBEIRO, MARTINS e PEREZ, 2019).
O tratamento conservador (órteses, sapatos especiais, fisioterapia, gesso seriados) atua nas deformidades dinâmicas do pé equino quando há ausência de contraturas musculares e articulares, com uso de órteses de posicionamento do tornozelo a 90° reduzindo a flexão plantar, facilitando a passada e possibilitando maior estabilidade na fase de apoio da marcha (MULLER e VALENTINI, 2016).
De acordo com Volpon e Natale (2019) o procedimento cirúrgico é realizado quando se observa espasticidades do tendão de aquiles, e dos músculos gastrocnêmio e sóleo (tríceps sural) dando preferência a técnica de alongamento seletivo atuando na aponeurose distal do gastrocnêmio, preservando o músculo solear, sendo o responsável pela força de flexão plantar do pé. Em alguns casos, o pé equino varo está associado a espasticidade do tríceps sural e fraqueza do tibial anterior (Muller e Valentini, 2016). O tratamento pela injeção da toxina botulínica tipo A, atua inibindo a contração muscular, que apresenta bons resultados associados a reabilitação (HIJAZI e AVELAR, 2019).
melhorando na qualidade de vida do paciente nos aspectos físicos e emocionais, aprimorando o ciclo da marcha (RYAN et al.,2017).
Desse modo, a proposta desta pesquisa é verificar a importância da fisioterapia, utilizando as técnicas da cinesioterapia, que visam restabelecer o padrão de marcha normal através de condutas aplicadas, trabalhando na disfunção apresentada pelo paciente. A cinesioterapia faz uso das técnicas através do movimento que trabalham alongamentos, mobilizações articulares, exercícios ativos e passivos, fortalecimento muscular, treino de marcha, equilíbrio e propriocepção, visando melhorar a funcionalidade do paciente, propondo um tratamento precoce, onde através da cinesioterapia obtenha-se um excelente resultado, ou seja, o restabelecimento da marcha e funcionalidade do paciente, orientando aos profissionais de saúde, pais e/ou responsáveis sobre um plano de tratamento mais conservador e menos agressivo a criança. Portanto, este estudo tem como objetivo identificar a eficácia da cinesioterapia como plano de tratamento conservador para marcha equina idiopática em crianças, tendo como objetivos específicos analisar as disfunções musculoesqueléticas do pé equino, descrever essas alterações em crianças com faixa etária de dois a doze anos de idade, identificar formas de tratamento sem a utilização da intervenção cirúrgica e evidenciar os benefícios da cinesioterapia.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa e qualitativa, cujos critérios de inclusão foram artigos publicados nos últimos dez anos no período entre 2011 e 2021 através de trabalhos em artigos científicos, livros, periódicos, jornais e revistas profissionais. Esse estudo relata diversos assuntos referentes à base anatômica do tornozelo e do pé, definição, etiologia, ciclos da marcha, diagnóstico e tratamento. O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão bibliográfica da MEI e verificar as atualizações dos recursos terapêuticos utilizados no plano de tratamento com uso da cinesioterapia.
6 Figura 2: Fluxograma da revisão sistemática desse estudo.
Ciências da Saúde – Lilacs; Scientific Electronic Library Online – Brasil Scielo BR; U.S. National Library of Medicine (NIH) – PubMed. Encontramos um total de ... artigos relacionados ao tema, sendo 26 artigos encontrados no LILACS, 8 na SciELO e 55 no PubMed. No LILACS foi pesquisado o modo de busca booleana utilizando o operador “AND” (Pé equino) AND (Marcha), bem como seus descritores em inglês. Os critérios de exclusão se deram por artigos que fugiram do tema proposto e que estavam duplicados, sendo selecionados 8 artigos, incluindo 3 livros de anatomia e biomecânica da marcha e 1 artigo da revista universo recife. Totalizando 12 artigos inclusos, conforme mostra na figura 2.
Artigos rastreados por títulos e resumo após eliminação de duplicados (n= 104)
Estudos incluídos na revisão sistemática (n= 12)
Artigos com texto completo excluído (n= 11) Artigos com texto completo avaliados para
elegibilidade (n=23)
Artigos excluídos após leitura do resumo (n= 81) ID E N TIFI C A Ç Ã O IN C LU S Ã O S E LE Ç Ã O E LE G IB IL ID A D E Artigos duplicados removidos (n= 5) Artigos identificados nas bases de dados (n= 109)
LILACS (n= 26) SciELO (n= 8) PubMed (n= 55)
RBCS (n= 16) Livro (n=3)
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A marcha equina idiopática é um comprometimento musculoesquelético que afeta crianças a partir dos dois anos de idade, mais frequentemente em crianças do sexo masculino, sem causa conhecida, porém o andar em pontas se não tratado precocemente, pode gerar um encurtamento da musculatura do tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo), e em alguns casos ocasionar sinais e sintomas como dor, diminuição da amplitude de movimento em dorsiflexão do tornozelo, dificuldade para se locomover como, andar, correr, subir e descer escadas, perda de equilíbrio e dificuldade em realizar certas atividades de vida diária. E podendo ocorrer alterações secundárias como sobrecarga no quadril e joelho, encurtamento da musculatura dos isquiotibiais, e alteração postural gerando compensações como hiperlordose lombar.
Quadro 1 – tabela comparativa dos artigos selecionados analisados quanto aos autores, ano de publicação, ao título, ao objetivo, aos resultados e conclusão.
AUTOR/
ANO TÍTULO OBJETIVO RESULTADOS CONCLUSÃO
8 Paiva, T., Barbos, A., A., Lira, E., 2017 Principais abordagens fisioterapêuti cas no pé equinovaro congênito - uma revisão de literatura
Verificar quais são as principais abordagem que a fisioterapia utiliza para o tratamento do pé equinovaro Os recursos utilizados são o uso de manipulações, alongamentos, uso de bandagens, posicionamentos, órteses, gessos ou faixas, treino de equilíbrio, treino de marcha e a orientação aos pais. É essencial a intervenção fisioterapêutica na reabilitação de crianças no pé equinovaro, dando início ao tratamento o mais breve possível.
Davies, K., 2018 Long-term gait outcomes following conservative management of idiopathic toe walking Verificar as diferenças no tratamento em crianças com MEI tratadas ativamente com gesso e órteses de tornozelo e pé (AFO) e tratadas inativamente seguindo exercícios de alongamentos da musculatura de cadeia posterior de membros inferiores. Ambos os tratamentos apresentaram resultados satisfatórios para o ganho da dorsiflexão plantar. Crianças que apresentam a MEI do tipo leve a moderada podem ser tratadas com exercícios de alongamentos,
enquanto do tipo moderada a grave são indicados tratamentos com gesso e AFO’s.
Doming ues, S. et al., 2016 Marcha em pontas idiopática em idade pediátrica Identificar a epidemiologia, a fisiopatologia, indicar orientações e abordagens de tratamento adequados em crianças. É realizado exercícios de alongamento, mobilização, fortalecimento, eletroestimulação, treino de marcha, treino de equilíbrio, treino de coordenação motora e feedback auditivo. Se persistir a marcha com a ponta dos pés mesmo após o tratamento conservador, ocasionando uma contratura dos músculos envolvidos, será necessário a intervenção cirúrgica. Paladin o, D., 2013 Marcha en equino idiopatica o habitual. Verificar o diagnóstico, a cinética, a cinemática e os tratamentos
Verificou que existem 3 tipos de gravidade da MEI de acordo com a cinética e cinemática
utilizados na marcha equina idiopática (MEI).
do tornozelo: tipo 1 Leve, tipo 2 Moderada, tipo 3 Grave.
E em crianças do tipo 3 a fisioterapia e gesso isoladamente não tem se mostrado eficaz sendo indicado a intervenção cirúrgica.
A partir da leitura minuciosa dos estudos segundo as bases de dados analisados dentre os anos de 2011 a 2021, foram selecionados 6 artigos compondo o quadro comparativo baseados em achados sobre o tratamento fisioterapêutico com enfoque na cinesioterapia como recurso para tratar crianças com marcha equina idiopática (MEI).
Há uma similaridade de ideias entre os autores Davies e Paladino quanto a intervenção da cinesioterapia ser indicada apenas em crianças com MEI do tipo 1 (Leve) e do tipo 2 (Moderada). Sendo necessário a intervenção fisioterapêutica como primeiro tratamento, dando início a uma reabilitação precoce, evitando agravamentos e futuras intervenções invasivas. E o tratamento irá depender ainda do grau de contratura do gastrocnemio e sóleo, o tempo que a criança leva andando na ponta dos pés e sua idade.
De acordo com os autores Sanz, Pomarino, Paiva, Davies e Domingues há uma tendência nos exercícios de alongamento do tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo), assim como dos músculos da cadeia posterior da coxa (isquiotibiais), para ganhar flexibilidade e mobilidade do tornozelo, aumentando a dorsiflexão plantar. E de acordo com Sanz em um estudo observacional, o alongamento excêntrico se mostrou eficaz na melhora do estado de encurtamento do tendão de aquiles.
Domingues ressalta sobre os exercícios de fortalecimento para os músculos do tibial anterior, devido a fraqueza que o mesmo apresenta. Paiva e Domingues abordam a respeito do treino de marcha e de equilíbrio, uma vez que crianças com padrão de marcha equina apresentam um déficit de equilíbrio.
10 Paiva foi o único autor que falou a respeito da orientação aos pais, sabemos que uma boa interação familiar/profissional é necessária, e conversar com os familiares é importante para um tratamento eficaz, e Domingues aborda a respeito de passar exercícios de alongamento e fortalecimento para serem realizadas em domicílio.
De acordo com o gráfico 1 abaixo, podemos concluir que no decorrer dos anos a cinesioterapia vem sendo mais estudada e utilizada pelos profissionais para um plano de tratamento fisioterapêutico eficaz na reabilitação de crianças com MEI. Conforme os achados nas bases de dados de pesquisas bibliográficas, pode-se notar que o exercício de alongamento vem sendo mais utilizado, em seguida os exercícios de fortalecimento, treino de marcha e equilíbrio, seguindo um raciocínio lógico no plano de tratamento fisioterapêutico.
Gráfico 1 – Plano de tratamento (cinesioterapia) da marcha equina idiopática, de acordo com os autores e ano.
Sanz et al. Pomarino et al. Paiva, Barbos e Lira Davies Domingues et al. Paladino
2010 2012 2014 2016 2018 2020
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cinesioterapia apresenta múltiplos benefícios para pacientes em condição de pé equino, e se mostrou eficaz para pacientes com marcha equina idiopática leve. Os recursos encontrados foram exercícios de alongamento dos músculos do tendão de aquiles, tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo) e isquiotibiais, exercícios de fortalecimento do tibial anterior, treino de marcha e equilíbrio, bem como a orientação aos pais a respeito do tratamento. Baseado nos achados um prognóstico favorável irá depender do quadro funcional, e o grau de disfunção apresentada pela criança. Sendo assim, sugerimos mais pesquisas sobre o assunto especificamente no tratamento onde há um grau mais acentuado dessa patologia. Na cinesioterapia para um tratamento eficaz é necessário que haja um comprometimento da criança e da família.
6. REFERÊNCIAS
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management of idiopathic toe walking. Gait & Posture 62 (2018) 214–219.
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