ENFERMAGEM
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA
PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE
PULMONAR NOSOCOMIAL
NURSE PERFORMANCE IN THE PREVENTION
OF NOSOCOMIAL PULMONARY
TUBERCULOSIS
CRISTIANE ARAÚJO SOARES NEPOMUCENO
RUTH BRAZ SANTOS SILVA
MAURO TREVISAN
Resumo
Introdução: A tuberculose pulmonar nosocomial pode ser prevenida através de precauções e cuidados antecipados no ambiente hospitalar. A prestação desses cuidados devem ser contínuos a fim de garantir a manutenção das condições de atendimento e de salubridade, prevenindo assim a transmissibilidade do agente patológico causador da doença. O enfermeiro como percursor nos cuidados ao paciente tem o papel fundamental na organização, gerência e controle das atividades destinadas à prevenção da transmissibilidade da tuberculose pulmonar no ambiente hospitalar. Objetivo: Abordar iniciativas e apontar meios de prevenção; destacar as estratégias utilizadas por enfermeiros na prevenção da transmissão de tuberculose pulmonar Nosocomial. Materiais e Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura utilizando as bases de dados: Scielo, Bireme, Biblioteca virtual de saúde, portal Ministério da Saúde, além de livros e protocolos de saúde. Foram utilizados os termos (tuberculose pulmonar, tuberculose pulmonar nosocomial, prevenção, enfermeiro, transmissão). Conclusão: Com este estudo, foi possível observar que existem meios eficazes de prevenir a transmissibilidade da tuberculose pulmonar nosocomial, através de medidas de prevenção, que incluem: medidas administrativas, ambientais e de proteção individual, onde o enfermeiro é responsável por coordenar e gerenciar as respectivas medidas.
Palavras-Chave: tuberculose pulmonar; tuberculose pulmonar nosocomial; prevenção; enfermeiro; transmissão. Abstract
Introduction: The pulmonary tuberculosis nosocomial can be prevented through early precautions and care in the hospital. The provi-sion of such care should be continued to ensure the maintenance of conditions of service and health, thus preventing the transmisprovi-sion of the pathogen that causes the disease. The nurse as a precursor in patient care has a fundamental role in the organization, manage-ment and control of activities aimed at preventing transmission of pulmonary tuberculosis in clinic. Objective: Addressing initiatives and point out means of prevention; highlight the strategies used by nurses in preventing the transmission of pulmonary tuberculosis noso-comial. Materials and Methods: A literature review using the databases w as performed: Google Scholar, Scielo, Bireme, Virtual Health Library portal Ministry of Health, as w ell as books and health protocols. the terms (pulmonary tuberculosis, nosocomial pulmonary tu-berculosis, prevention, nurse, transmission) w ere used. Conclusion: In this study, w e observed that there are effective means of pre-venting the transmission of nosocomial pulmonary tuberculosis through preventive measures, including: administrative, environmental and personal protection, w here the nurse is responsible for coordinating and managing the respective measures.
Keywords: Pulmonary tuberculosis, nosocomial pulmonary tuberculosis, prevention, nurse transmission. INTRODUÇÃO
A tuberculose é um grave problema de saúde mundial e nacional permanecendo ainda como a principal causa de morte entre as doenças infectocontagios as. A infecção causada pela bactéria res ponsável da tuberculose o bacilo Mycobacterium tuberc ulosis destaca-se como a mais comum das infecções humanas podendo ser encontrada em um terço da população mundial (BRASIL, 2011).
Para interromper a cadeia de transmissão da tuberculose pulmonar e, assim, ter o controle da doença, fazem-se necessárias medidas de prevenção e de biossegurança por parte dos profissionais de saúde, em especial o enfermeiro, que trabalha diretamente com a população, definindo assim o cenário saúde-doença (BARBOZA, 2011).
Segundo a lei n° 7498/86 o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe a direção e chefia do órgão de enfermagem (CORRE IA, 2007).
Embora se trate de doença que tem diversos meios preventivos, tratamento e cura, a taxa de mortalidade ainda é alta. O presente estudo visa a contribuir, como elemento instrutivo, no combate e redução da transmissibilidade da tuberculose nosocomial, uma vez que serão
relatados, na sequência, métodos de prevenção mais eficazes e utilizados pelos enfermeiros no combate a essa patologia (B RASIL, 2011).
A tuberculos e pulmonar nosocomial pode acometer tanto profissionais de saúde como pacientes e acompanhant es, e deve ser prevenida através de iniciativas, meios de controle e protocolos, conforme será explanado nesse artigo (FE RNA NDES, 2009).
Por se tratar de uma doença infecciosa grave que pode levar à morte, queríamos ressaltar a importância que o enfermeiro tem na prevenção da t ransmissão da t uberculose pulmonar. O enfermeiro, tendo conhecimento sobre a doença, poderá contribuir para prevenir sua propagação. Os objetivos deste artigo são: abordar iniciativas e meios de prevenção da transmissão da tuberculose pulmonar em ambiente hospitalar, enfatizando a atuaç ão do enfermeiro. Para melhor entendimento dos leitores, o trabalho está estruturado nos seguintes tópicos: embasamento teórico; controle administrativo, ou gerencial; controle ambiental, ou de engenharia; proteção respiratória e conclusão.
Foi realizada uma revisão de literatura utilizando as bases de dados: Google acadêmico, Scielo, Bireme, Biblioteca Virtual de S aúde, Portal Ministério da Saúde, além de livros e prot ocolos. Os descritores foram: tuberculose pulmonar, tuberculose pulmonar nosocomial, prevenção, enfermeiro, transmissão.
Critérios de Inclusão
Artigos originais em língua portuguesa. Não foram incluídos resumos, relatos de casos, dissertações ou teses acadêmicas que não tinham relação com o tema.
Referencial teórico
Trata-se de uma doença grave que pode levar a morte, porém, com tratamento correto o paciente pode obter a cura.
“A tuberculose (TB) é doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb), também conhecido como bacilo de Koch (BK), que afet a, preferencialment e, os pulmões, mas pode afetar qualquer órgão do corpo” (SAMPAIO, SALES, BARBOZA, 2011).
Segundo B rasil (2011a), a tuberculose é transmitida de uma pessoa infectada com a bactéria para outra, sendo via de transmissão o contato com gotículas de saliva. A doença apresenta-se na forma de tosse com ou sem catarro com duração de três ou mais semanas, febre, fraqueza, sudorese, inapetência e perda de peso.
O conceito de risco hospitalar da tuberculose começou a ser discutido a partir de surtos de tuberculose resistente, com elevada t axa de mortalidade, que acometeram os profissionais da área da saúde, sobretudo em hospitais na América do Norte. O risco de t ransmissão de Tuberculose Pulmonar não está ligado ao tipo de unidade e sim ao ambiente compartilhado por profissionais de saúde (CONDE, et al. 2011).
O risco hospitalar está ligado aos riscos que os profissionais de saúde sofrem ao adquirir uma doença em seu local de trabalho. Para diminuir esses riscos, é necessário que os profissionais utilizem meios de proteção ao realizarem a assistência ao paciente com tuberculose.
Conforme Brasil (2014), a melhor forma de prevenção da tuberculose é pela vacina BacillusCalmett-Guérin (BCG), condições de habitação favoráveis, evitar aglomerações, lugares com pouca luz e sem ventilação e uso de Equipament o de P roteção Individual (EP I) quando entrar em contato com paciente cont aminado com a bactéria da tuberculose.
Segundo Brasil (2011b), o diagnóstico precoce e o tratamento correto são as principais medidas para controle e rompimento da cadeia de transmissão da doença. Nesse sentido, o enfermeiro tem papel fundamental na prevenção da transmissão da tuberculose pulmonar. É
importante que ele tenha organização e planejamento, para elaborar ações, atividades educacionais e de biossegurança, visando à prevenção da doença.
As medidas de prevenção tomadas pelo enfermeiro no ambiente hospitalar, incluem ações como evit ar internações desnecessárias e permanência de pacientes, restringir acesso às enfermarias de isolamento, evitar atendimento de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contínuas, manter o paciente suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório, zelando para que seu tempo de permanência no setor seja o menor possível (B RASIL, 2011).
Para a equipe de enfermagem, é essencial uso de máscara N95 durante a assistência ao paciente e uso de equipamento de proteção individual (EPI). O olhar crítico do enfermeiro é importante para mant er o paciente seguro e, principalmente, sua equipe. É indispensável a avaliação de aspectos da estrutura como a iluminação da sala de isolamento, a ventilação, a necessidade de uma sala separada para escarro, além da participação em treinamento para uso corret o de máscaras, higiene das mãos e biossegurança (BRAS IL, 2011).
Conforme a Norma Regulamentadora 6 (NR-6), são equipamento de proteção individual (EPI) t odo dispositivo ou produto, de uso individual, utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho. A empresa é obrigada a fornecer gratuit ament e, aos empregados, EPI adequado ao risco (MINIS TÉRIO DO TRABALHO, 2001). Os EPIs mais utilizados em precaução de contato por gotículas são: máscara cirúrgica, máscara N95, luvas, gorro, óculos e avental (MEDICE, CARDOSO 2014).
Também cabe ao enfermeiro manter o paciente informado sobre a doença, a importância do tratamento diretamente observado, esclarecer dúvidas do paciente e da família e prestar todos os níveis de assistência.
A iniciativa de prevenção tomada pelo enfermeiro se faz necessária a fim de evitar mortes ou poss íveis danos causados pela tuberculose pulmonar.
O termo “prevenir” tem o significado de “preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize”. A prevenção em saúde “exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável progresso posterior da doença” (CZE RESNIA, 2003).
A tuberculose nosocomial é definida como a infecção tuberculosa adquirida por doentes ou profissionais de saúde, numa instituição de saúde como result ado da prestação de serviço (FERNANDES, 2009).
infectocontagiosas, sendo esse risco acentuado quando se tem medidas de biossegurança inadequadas e maior exposição aos agentes patológicos (GONÇALVES, CAVALINI, VALENTE, 2010).
As condições impróprias de trabalho podem dificultar a implementação de medidas de biossegurança para a tuberculose pulmonar no ambiente hospit alar e nos procedimentos de controle de infecção hospit alar, podendo repercutir negativamente sobre a saúde dos trabalhadores e da client ela (COUTO, 2010).
Boas condições de trabalho refletem diretamente nos resultados almejados e a segurança garante uma boa assistência aos clientes.
A equipe de enfermagem e a equipe médica estão mais suscetíveis à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, pois passam maior tempo com o paciente (PA ULA, et al. 2007/2010).
As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória (BRAS IL, 2010), as quais serão abordadas na sequência.
Para controlar a disseminação da tuberculose, faz-se necessária atenção diferenciada aos pacientes portadores da doença pelo potencial de disseminação de aerossóis contendo bacilos que podem contaminar o ambiente (COS TA, 2013). Nesse sentido, o tópico seguinte aborda aspectos administrativos e gerenciais.
Controle administrativo ou gerencial
Por se tratar de uma medida informativa, organizadora e avaliativa, é a mais importante, pois tem objetivo preventivo.
Manter o quarto do paciente com tuberculose positiva recebendo a luz solar, pois esta, em contato direto com o Mycobacterium tuberculosis, o destrói em algumas horas, promovendo, assim, o controle na sua disseminação (BE ZE RRA, et al 2014). Essa medida é simples e eficaz no combate ao bacilo.
O atraso no isolamento dos pacientes com tuberculose pulmonar deve ser evitado a fim de prevenir a ocorrência de contaminação do ambiente (GOUVE IA, 2011).
Pacientes com tuberculose multirresistente devem ser alojados em quarto individual, visitantes e acompanhantes devem usar máscara cirúrgica. Rec omenda-se a proibição da presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos. A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o Comissão de Controle de Infecção Hospit alar (CCIH) (UNIVE RSIDADE FEDE RAL DE SANTA CATARINA 2012-2013).
As ações de enfermagem ao portador de
tuberculose têm como objetivo estimular o paciente a aderir ao esquema terapêutico para evitar sua transmissão e obter sua cura, como também educá-lo quanto ao conhecimento da doença, orient ando-o para controlar a disseminação da infecção (BE ZERRA, et al 2014).
O enfermeiro assiste os pacientes acompanhando-os e ressaltando a importância do tratamento e dos cuidados a serem tomados.
Para o controle da tuberculose, espera-se que o profissional de saúde seja capaz de identificar o indivíduo sintomático respiratório. Para isso, é importante que a instituição de saúde lhes ofereça treinamento e capacitação (COS TA, 2013).
Os profissionais de saúde fazem parte de um grupo que corre grande risco ocupacional por estar em contato com pacientes sintomáticos no ambiente hospitalar. Cabe aos profissionais a conscientização e a tomada de medidas preventivas de proteção (FIGUEIRE DO, CALIA RI 2006).
Pode-se prevenir a disseminação da tuberculose em serviços de saúde por meio do controle da infecção, obediência às diretrizes de biossegurança, capacitação e c onscientização dos trabalhadores sobre o risco biológico. (HELE NA, BRITO 2013).
O atendimento ao grupo sintomático nas unidades de saúde tem que ser o mais precoce possível, pela rápida disseminação de aerossóis expelidos pelas vias aéreas dos pacientes, o que gera a necessidade de medidas de controle pela instituição e proteção para os profissionais e os pacientes (B RASIL, 2010).
As medidas administrativas, consideradas as mais efetivas, englobam a identificação de um profissional responsável pelas ações de cont role de infecção no serviço; o estabelecimento de fluxos bem definidos; a formação e educação sobre a tuberculos e, com foco na prevenção, na transmissão e nos sintomas (FORMIGA, et al 2014).
As medidas administrativas visam a desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a rápida identificação, isolament o respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar; proporcionar educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado trat amento anti-tb (B rasil, 2011). Essas medidas são as iniciais no combate e controle da TB pulmonar.
A lavagem básica das mãos deve ser adotada por todos os profissionais antes e após prestarem assistência a qualquer paciente a fim de prevenir o risco de transmissão de micro-organismos patogênicos e o risco de contaminação ambiental (UNIVE RSIDA DE FEDERAL DE SANTA CATA RINA 2012-2013).
algumas medidas preventiva que incluem: o transporte do paciente de forma segura, com o uso de máscara cirúrgic a; o encaminhamento desse paciente para o quarto de isolamento com sistema de pressão negativa; a utilização da máscara cirúrgica N95 pela equipe de enfermagem e a identificação de precaução de contato nos registros para que a equipe de enfermagem que presta assistência a este paciente esteja ciente (CRIS TIANE et al 2013). O transporte do paciente deve ser feito de maneira segura e adequada, evitando a ex posição dos demais e da equipe de enfermagem ao bacilo. Controle ambiental ou engenharia
As medidas de cont role ambiental, ou de engenharia, deverão se criadas após planejamento e avaliação da unidade.
“Medidas de controle ambiental incluem adaptação de mobiliário, adaptação dos espaços de atendimento, construções e reformas visando a melhora da ventilação e iluminação” (B RASIL, 2011).
Manter o quart o de isolamento dos pacientes bacíferos sempre com as portas fechadas e número suficiente de ventilação mecânica (ventiladores, exaustores ), número suficiente de filtração do ar para remoção de part ículas infectantes; filtros de alta eficácia (filtros hepas), manter sempre identificado o tipo de isolamento e o uso de máscaras capazes de proteger contra aerossóis infectant es (PAULA et al. 2007/ 2010).
A unidade hospitalar deve disponibilizar leitos de isolament o respiratório para pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar, tanto na urgência quant o na enfermaria e em unidades de terapia intensiva.
O número de isolamento deve ser proporcional ao número de casos suspeit os internados por ano e a média de dias que cada paciente passa no isolament o. O quarto de isolamento deve ser individual, que deverá mant er as portas fechadas e janelas abertas. Se possível, com porta dupla e exaustão que permita geração de pressão negativa (BRAS IL, 2011).
O isolamento adequado do pacient e restringe o Mycobacterium tuberculosis, evitando que se prolifere em áreas adjacentes.
Na prevenç ão da disseminação das part ículas infectadas com o Mycobacterium tuberculosis, deve-se mant er o fluxo de direção do ar a fim de garantir que áreas adjacentes não sejam contaminadas (GOUVEIA, 2011).
Entre as medidas de controle ambiental estão incluídas: utilização de ventilação natural, ventiladores, exaustores e filtros (FIGUE REDO, CALIARI, 2006).
“Exaustores ou ventiladores devem ser posicionados de forma que o ar dos ambientes potencialmente cont aminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição”
(BRASIL, 2011).
A pressão negativa é gerada por exaustores, a descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, a, pelo menos, nove metros de qualquer abertura e três metros acima do teto da construção (B RITO, 2001).
A sala da c oleta de escarro deve ser abert a e nunca em cômodos fechados, mantendo a privacidade do paciente, salas que atendam às normalidades de biossegurança. É necessário que tenha renovaç ão de ar seis vezes por hora, além da pressão negativa (BRITO, 2001).
“Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e quanto menor a ventilação desse ambient e, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes” (BRASIL, 2011).
Os resíduos com secreções respiratórias, assim como as máscaras utilizadas pelos pacientes portadores de tuberculose pulmonar, deverão ser acondicionados em sacos plásticos e fechados ainda dentro do quarto de isolamento e, depois, introduzidos em sacos brancos (FERNANDES, 2009).
Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizarem procedimentos que promovam a formação de part ículas infectantes (escarro induzido, nebulização em pentamidina) devem usar máscaras especiais (respiradores N95) por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames. O acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser restrito aos funcionários responsáveis (JUNIOR, 2004).
Nesse tipo de exposição, a máscara N95 é a que confere maior proteção, e o acesso restrito é necessário para prevenir poss íveis acidentes. Precaução respiratória
Para proteção respiratória, é important e que os profissionais tenham orientação técnica sobre o uso correto dos EPI, em es pecial a máscara N95.
“A medida de proteção respiratória consiste no uso de máscaras especiais (respiradores ) que devem ser utilizadas em áreas de alto risco de transmissão. Estas máscaras devem ter a capacidade de filtrar part ículas de 0,3 micra com eficiência de 95%” (B RASIL, 2010).
“Medidas de proteção individual consistem no uso correto de máscaras adequadas por profissionais de saúde em ambientes de maior risco. Somente as máscaras N95 são eficazes para proteção de profissionais de saúde em áreas de alto risco de transmissão” (BRAS IL, 2011).
O uso de E quipamento de P roteção Individual é obrigatório para todos os profissionais de saúde que entrarem em contato com sangue e secreções corpóreas dos pacientes (UNIVE RSIDA DE FEDERAL DE SANTA CATARINA, 2012-2013).
Os familiares, antes de entrarem no quarto, deverão usar as máscaras cirúrgicas e evitar a abertura da porta desnecessariamente (FERNANDES, 2009).
As máscaras cirúrgicas devem ser utilizadas pelos pacientes com tuberculose positiva quando precisarem sair de seus quartos de isolamento e/ou partilhar áreas com outras pessoas (COUTO, 2010).
Orientar o pacient e com suspeita ou diagnóstico de tuberculose pulmonar a cobrir adequadamente a boca e nariz no ato de tossir ou espirrar (B IS COITTO e PEDROS O, 2007).
O paciente deve ser conscientizado de que esse gesto previne e evita que a doenç a seja transmitida a outras pessoas.
Conclusão
Com o estudo, podemos observar que existem meios capazes de prevenir a transmissibilidade da tuberculose pulmonar nosocomial através de medidas preventivas que incluem: medidas administrativas ou gerenciais ambientais e de proteção individual, sendo o enfermeiro o responsável por coordenar e gerenciar medidas tais como: identificar sinais e sintomas de tuberculose pulmonar para iniciar as medidas preventivas; participar na escolha de iluminação, modelo, tipo de ar, filtro, porta e janela da sala de isolamento; orientar e conscientizar os profissionais de saúde sobre o uso correto da máscara N95 e dos EPIs, bem como oferecer cursos educativos, treinamentos e auxiliar na elaboração de protocolos da unidade. Agradecimentos
O nosso agradecimento a Deus por nos ter dado força e sabedoria para superar as dificuldades e concluir nosso projeto; aos nossos pais, pelo apoio; a universidade e, em especial, ao nosso orientador Mauro Trevisan.
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