O QUE É ANEMIA???? ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNOMEDIADA 25/07/2014. Não é uma doença. Pode ocorrer em diversas condições

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ANEMIA HEMOLÍTICA

IMUNOMEDIADA

M. V. Dra. Paula Nunes Rosato paula@anclivetlab.com.br

Santos Julho/2014

ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNOMEDIADA

O QUE É ANEMIA????

• Não é uma doença

• Pode ocorrer em diversas condições

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Hgb Bilirrubina Bilirrubina Não-conjugada Bilirrubina Conjugada Hemácias novas Hemácias senescentes _Macrófago Hepatócito Canalículos biliares Urina Fezes Bile

QUAIS SÃO AS

CAUSAS DE ANEMIA??

• Não há produção

não houve tempo

não há recursos

(proteína, Fe, B12, hormônios...)

não há tecido hematopoiético ativo

há uma falha na eritropoiese

• Há perda

• Há destruição

QUAIS SÃO AS

CAUSAS DE ANEMIA??

• Destruição

imunomediada

não imunomediada

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QUAL O MECANISMO ENVOLVIDO

NA DOENÇA HEMOLÍTICA?

Hgb Bilirrubina Bilirrubina Não-conjugada Bilirrubina Conjugada Hemácias novas

Hemácias senescentes Macrófago

Hepatócito Canalículos biliares Urina Fezes Bile

Destruição imunomediada

PORQUE OCORRE A

DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA?

• Primária

• Secundária

Agentes infecciosos (hematológicos)

Inflamações sistêmicas (CID)

Medicações

Vacinações

Neoplasias

ONDE OCORRE ESTA

DESTRUIÇÃO?

• Baço

• Intravascular (mais aguda)

• Intramedular

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CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

•

Anemia

mucosas pálidas mucosas ictéricas

intolerância à exercícios

taquicardia

taquipnéia

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

•

Mais comum em cães

• Fêmeas mais acometidas

• Raça Cocker relatada como mais predisposta

• Considerando os casos “não primários”, não há

predisposição

CONSIDERAR O HISTÓRICO!!!!

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CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

• Esplenomegalia

• Linfadenomegalia

• Febre

• Mucosas ictéricas

• Vômito, diarreia...

COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO?

• Constatação da anemia

Hemácias .

Hemoglobina .

Hematócrito .

CARACTERÍSTICAS DE ANEMIA REGENERATIVA

COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO?

•Macrocitose (VCM) •Hipocromia (CHCM) •Anisocitose e policromasia •Esferocitose •Reticulocitose •Aglutinação em tubo •Hemólise plasmática •Icterícia plasmática

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AGLUTINAÇÃO EM TUBO ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNOMEDIADA

COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO?

•

Tenho histórico clínico que justifique um quadro

de destruição?

• Verificar uso de medicações

• Histórico de vacinação

• Histórico de ectoparasitas ou hemoparasitose

• Histórico de contato com roedor

SE SIM PARA ALGUMA DAS PERGUNTAS....

VAMOS CONTINUAR INVESTIGANDO...

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COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO?

• Outros achados clínico-laboratoriais

Trombocitopenia ou leucopenia

(síndrome de Evans, hemoparasitas)

Alterações que indiquem lesão renal

(especialmente glomerular)/ UPC

Hiperproteinemia – gamopatias

• Bilirrubinúria/Bilirrubinemia

(plasma ictérico)

• Hemoglobinúria/Hemoglobinemia

(plasma hemolisado)

COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO?

• Outras alterações a se considerar

Avaliação ultrassonográfica

Esplenomegalia

Avaliação citológica de linfonodos

Linfonodo reacional

HÁ UMA EXCEÇÃO...

E se a destruição ocorrer antes da saída para a periferia?

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HÁ UMA EXCEÇÃO...

A anemia será arregenerativa

HÁ UMA EXCEÇÃO...

A anemia será arregenerativa

Normocromia

Normocitose

Baixa contagem de reticulócitos

Considerar a possibilidade de outras “penias”

ANEMIA IMUNOMEDIADA CONTRA PRECURSORES

Diagnóstico dependente do mielograma

• elevada celularidade

• elevação da população de células mais imaturas • eritrofagocitose

• hemossiderina

• ausência de anisocitose na MO

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TRATAMENTO

•

_{Identificar se está presente uma causa de base}

Hemoparasitose antibiótico e antiparasitário Infecções antibiótico Uso de medicações interromper o uso

TRATAMENTO

• Terapia imunossupressora

NA PRIMÁRIA

Predinisona

Azatioprina

Ciclosporina

Clorambucil

Ácido micofenólico

TRATAMENTO

• Terapia transfusional

Concentrado de hemácias

10mg/Kg

É UMA TERAPIA DE EMERGÊNCIA

CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE REAÇÃO

NÃO USAR SANGUE TOTAL

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Hemácias 4.610.000 (/µL)] Leucócitos4900 (/µL) Hemoglobina 9,5 (g/dL) Bastonetes 0 Hematócrito 29(%) Segmentados 2107 VCM 62,91 (fL) Linfócitos 2401 CHCM 32,76 (g/dL) Monócitos 98 PPT 11,4 (g/dL) Eosinófilos 294 Plaquetas 200.000 (/µL) Basófilos 0

HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO (10.09.12)

SOROLOGIA PARA E. canis (Igg) Bioquímica sérica Reagente; score 6 Sem alterações (titulação aproximada 1:640) Hemácias 6.000.000 (/µL)] Leucócitos 13.800(/µL) Hemoglobina 13,6 (g/dL) Bastonetes 0 Hematócrito 40(%) Segmentados 5.520 VCM 66,67 (fL) Linfócitos 7.314 CHCM 34,00 (g/dL) Monócitos 414 PPT 11,4 (g/dL) Eosinófilos 552 Plaquetas 268.000 (/µL) Basófilos 0

THYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO (05.10.12)

Hemácias 4.360.000 (/µL)] Leucócitos10.200 (/µL) Hemoglobina 9,6 (g/dL) Bastonetes 0 Hematócrito 32(%) Segmentados 8160 VCM 73,39 (fL) Linfócitos 1224 CHCM 30,0 (g/dL) Monócitos 102 PPT 9,4 (g/dL) Eosinófilos 714 Plaquetas 396.000 (/µL) Basófilos 0

THYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO (30.01.2013)

RETICULÓCITOS 16.568 (/µL)

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HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO

ELETROFORESE DE PT SÉRICA (g/dL)

Albumina: 3,47 (2,3-3,8) Proteína total: 8,7 (5,3-7,8) Globulinas Relação A/G: 0,66 (0,55-1,7) Alfa 1: 0,27 (0,2 – 0,5) Alfa 2: 0,66 (0,35-0,66) Beta 1+2: 0,54 (0,3 – 0,60) Gama globulina: 3,76 (0,8 – 2,20) MONOCLONAL

MIELOGRAMA

Celularidade: normal - aumentada Série eritróide:

Relação M/E: 0,7 Elevação na população global

Série mielóide: ndn Elevação da população de rubrícitos

Série megacariocítica: ndn Diminuição da população de metarrubrícitos Discreta elevação na quantidade

plasmócitos

Presença de elevada quantidade de macrófagos com debris em citoplasma e alguns exemplares fagocitando precursores eritróides

PROVÁVEL DIAGNÓSTICO: ANEMIA IMUNOMEDIADA CONTRA PRECURSORES

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Hemácias 5.440.000 (/µL)] Leucócitos9.300 (/µL) Hemoglobina 11,1 (g/dL) Bastonetes 0 Hematócrito 39(%) Segmentados 6.138 VCM 71,69 (fL) Linfócitos 2.139 CHCM 28,46 (g/dL) Monócitos 186 PPT 9,4 (g/dL) Eosinófilos 837 Plaquetas 300.000 (/µL) Basófilos 0

THYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO (21.02.2013)

ALEXIA, FELINO, “SIAMÊS” – color point , F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS

AVALIAÇÃO

HEMATOLÓGICA

SEM RESULTADO

HEMÓLISE

PLASMÁTICA

HT: 10%

Sem histórico aparente de pulga... ...mas iniciou a doxiciclina

ALEXIA, FELINO, “SIAMÊS” – color point , F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS

REPETIR A COLETA

AGUARDOU A

SEDIMENTAÇÃO

HEMÓLISE

PLASMÁTICA

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ALEXIA, FELINO, “SIAMÊS” – color point , F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS Hemácias 2.450.000 (/µL)] Leucócitos5.100 (/µL) Hemoglobina 4,8 (g/dL) Bastonetes 0 Hematócrito 11 (%) Segmentados 4.131 VCM 44,9 (fL) Linfócitos 867 CHCM 43,64 (g/dL) Monócitos 0 PPT 7,4 (g/dL) Eosinófilos 51 Plaquetas 400.000 (/µL) Basófilos 0 Hemólise + 3 eritroblastos/100 leuc

Ret iculócitos agregados 222.950 (/µL)

ALEXIA, FELINO, “SIAMÊS” – color point , F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS