Domínio: Medicina - Neurologia
Relevância:
Competências testadas:
MD – Mecanismos da Doença D – Diagnóstico
Bibliografia: Cecil Essentials of Medicine 9.º ed. – 121 Harrison's Principles of Internal Medicine, 20.º ed. - 429
Esclerose Lateral Amiotrófica e outras doenças do neurónio motor
C
SÍMBOLO SIGNIFICADO
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO ESTRATÉGIA PEDAGÓGICA
MUITO IMPORTANTE
CONHECIMENTO ESSENCIAL
MENOS perguntável INCOERÊNCIA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA
MECANISMOS
de DOENÇA
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO
Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
Elaborar plano de GESTÃO
DO DOENTE
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA
CHECK
MD
D P T
GD
Legenda
Homem, 67 anos, recorre ao Neurologista por quadro de disfagia, disartria e perda de força muscular com meses de evolução. Ao exame objetivo apresenta temperatura de 37.0ºC, tensão arterial de 123/76 mmHg e frequência cardíaca de 75 bpm. Ao exame neurológico apresenta paraparésia G2, espasticidade generalizada, fasciculações nos membros inferiores, hiperreflexia osteotendinosa nos membros inferiores, reflexos cutâneo-plantares em extensão e clonus nos membros inferiores.
Qual dos sintomas do doente não é devido a lesão da via piramidal?
a) Reflexos osteotendinosos aumentados b) Espasticidade
c) Reflexo cutâneo-plantar em extensão d) Fasciculações
e) Clonus
Pergunta
?
Esclerose Lateral Amiotrófica e outras doenças do neurónio motor
− Doença neuromuscular
− Com envolvimento do neurónio motor superior e superior
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
MD
‒ Doença adquirida do neurónio motor mais comum.
‒ Progressiva e geralmente fatal.
‒ Etiologia desconhecida.
Fatores de risco:
• Exposição a inseticidas
• Tabagismo
• Atletismo
• Serviço militar no Golfo
• em 95%dos casos
Esporádico +++
•em 5%dos casos
•com clínica e patologia INDISTINGUÍVEISda forma esporádica Familiar (AD)
O pico de aparecimento da ELA ocorre na 6ª década de vida, mas pode aparecer em QUALQUER idade adulta.
Ligeiramente mais frequente no sexo masculino.
Epidemiologia
Fisiopatologia da ELA
MD
Modelos genéticos de ELA têm sugerido alguns mecanismos de doença que envolvem:
− Instabilidade de proteínas mutantes → perturbações na sua degradação
− SOD1
− Ubiquitina 1 e 2
− P62
− Alteração do processamento, transporte e metabolismo de RNA
− C9NQE73
− TDP43
− FUS
− Alterações no citoesqueleto axonal e transporte axonal
− Dynactin
− Profilin-1
alvo mais estudado (em ensaios clínicos)
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
MD
Degeneração dos neurónio motores corticais originados na camada 5 do córtex motor e na
via descendente do trato piramidal
Sinais e sintomas de uma doença do neurónio motor superior
Degeneração das células no corno anterior na medula / estruturas homólogas do tronco cerebral que inervam os músculos bulbares
Sinais e sintomas de uma doença do neurónio motor inferior A Esclerose Lateral Amiotrófica causa degeneração tanto do
neurónio motor superior como do neurónio motor inferior
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Logo os sinais e sintomas podem ser tantode lesão do neurónio motor superior como de lesão no neurónio motor inferior.
É este atingimento de ambos os neurónios que nos permite distinguir a ELA de outras doenças que afetam predominantemente um dos neurónios.
Sinais e Sintomas de ELA segundo o neurónio afetado
MD
Sintomas de lesão do neurónio motor superior:
• Perda de destreza
• Lentificação dos movimentos
• Fraqueza muscular
• Rigidez
• Labilidade emocional Sinais de lesão do neurónio motor superior:
• Hiperreflexia patológica
• Espasticidade
• Reflexo plantar em extensão -sinal de Babinski
Sinais e sintomas de lesão do neurónio motor inferior:
• Fraqueza muscular
• Atrofia muscular
• Fasciculação
• Cãibras
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Evolução da fraqueza muscular na ELA
D
Monoparésia Quadriparésia
Distal Assimétrica
A fraqueza muscular pode inicialmente ser limitada à região bulbar ocorrendo precocemente disfagia, dificuldade no discurso, movimentos da face e língua.
Movimentos oculares são POUPADOS até fases tardias da doença.
Função intestinal e urinária são POUPADOS ao longo da evolução da doença.
Hemiparésia Paraparésia
Global Simétrica
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
D
Degeneração das projeções corticobulbares que inervam o tronco cerebral podem levar a “pseudobulbar affect” que causa riso/choro descontrolado.
Até 50% dos doentes com ELA podem ter um componente de demência frontotemporal
• Disfunção executiva
• Défice de “insight”
• Alterações da personalidade (desinibição, impulsividade, apatia)
• Hábitos alimentares anormais, má higiene
• Disfunção da linguagem
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
D
• Toxinas (Chumbo/Mercúrio)
• Distúrbio metabólico
• Síndrome Paraneoplásico
• Doença imune
• Défice vitamínico
• Infeção viral/bacteriana
• Lesão estrutural
Diagnósticos Diferenciais Metais pesados na urina das 24h Glicémia
PTH e Cálcio Função tiroideia
TC CTAP* / anticorpo anti-Hu Estudo auto-imunidade
Doseamento de cobre, Vitamina B12 e Folato Pesquisa HIV, HTLV-1, Borrelia (Lyme),
exame/cultura do LCR RM de crânio / cervical
Exames Complementares de Diagnóstico Então o que é
preciso excluir?
A ELA é um diagnóstico de EXCLUSÃO
*TC CTAP –Tomografia Computorizada cervico-toraco-abdomino-pélvica
Outras doenças adquiridas no neurónio motor
D
Envolvimento bulbar é RARO!
Atrofia Muscular Progressiva
‒ Doença do neurónio motor PURA (2º).
‒ 8 a 10% dos doentes com doenças do neurónio motor.
‒ Fraqueza muscular tipicamente é distal e assimétrica.
‒ Doença do neurónio motor PURA (1º).
‒ Paralisia espástica ou disartria/disfagia lentamente progressivas.
‒ Não existe atrofia, fasciculações ou neuropatia sensitivas
‒ RARA - 2% de todos os doentes com doença do neurónio motor.
Esclerose Lateral Primária
MD
Outras doenças adquiridas no neurónio motor
Atrofia Muscular Espinhal
‒ Doença do neurónio motor PURA (2º)
‒ Hereditária
‒ Pode ter início em qualquer altura (in-útero, na infância, adolescência ou vida adulta)
‒ Ocorre por um defeito da apoptose neuronal.
‒ 2 genes identificados – NAIP (neuronal apoptosis inhibitor protein ) e SMN (survival motor neuron)
D
MDDoença Werdnig-Hoffmann (forma mais precoce) → recém-nascido com fraqueza muscular, hipotónico (“floppy”), arreflexia
Atrofia Muscular Bulboespinhal
‒ Hereditária (ligada ao X) – idade média de início aos 30 anos
‒ Afeta o gene do recetor de androgénios.
‒ Fraqueza proximal, atrofia da língua e fasciculações no queixo.
‒ É comum haver disfagia e disartria.
‒ 90% dos doentes apresenta ginecomastia e infertilidade.
Atrofia Muscular Bulboespinhal (Kennedy’s disease)
Ausência de sinais e sintomas de lesão do neurónio motor superior e presença de neuropatia sensitiva.
Principal diferença para a ELA:
ELA afeta ambos os neurónios
ELA não afeta habitualmente o sistema sensitivo
D
MDHomem, 55 anos, apresenta-se com fraqueza muscular lentamente progressiva (ao longo de alguns meses) localizada inicialmente ao membro superior esquerdo que, agora afeta também o membro superior direito. Ao exame físico apresenta fasciculações e atrofia muscular de ambos os membros superiores com hiperreflexia patológica no reflexo bicipital. Nega alterações na micção e possui já uma RM cervical sem alterações.
Qual será o diagnóstico mais provável?
a) Esclerose Lateral Amiotrófica.
b) Atrofia Muscular Bulboespinhal.
c) Miastenia gravis.
d) Síndrome Guillain-Barré.
e) Síndrome Lambert-Eaton
Pergunta
?
Esclerose Lateral Amiotrófica e outras doenças do neurónio motor
Slides Gold
Ideias Chave - ELA
Quando suspeitar de ELA?
• Hiperreflexia patológica (1ºN)
• Espasticidade(1ºN)
• Reflexo plantar em extensão -sinal de Babinski(1ºN)
• Atrofia muscular e fasciculações (2ºN)
Doente pode descrever “caibras”, perda recente de força, dificuldade em agarrar objetos, músculos presos, com agravamento progressivo (ao longo de semanas/meses).
Padrão membros →TODOS os músculos (mas poupa movimentos oculares!) O que procurar no exame físico?
Que exame fazer para confirmar diagnóstico?
Nenhum! Sendo um diagnóstico de exclusão o objetivo é excluir diagnósticos diferenciais potencialmente tratáveis
Não esquecer que afeta os 2 “neurónios”!
Fasciculação Atrofia muscular
Rigidez
Lentificação dos movimentos
A EMG pode ser particularmente útil pois permite excluir muitos
DD e reforçar o D de ELA
Ideias Chave - ELA
Quando não suspeitar de ELA?
• Se tiver alterações sensitivas
• Se tiver alterações oculomotoras
Classificação de doenças neuromusculares
Doença Neuromuscular
Corno anterior da medula
Nervo periférico Junção
Neuromuscular Músculo
Tabela 121-2 - Características clínicas das doenças neuromusculares
Corno anterior
da medula Nervo periférico Junção Neuromuscular Músculo
Distribuição da fraqueza
Assimétrica dos membros ou
bulbar
Simétrica, geralmente distal
Extraocular, bulbar, membro proximal
Simétrica, membro proximal
Atrofia Marcada e
precoce Ligeira e distal 0 (ou muito tardia) Ligeira no início / marcada tardiamente
Envolvimento
sensitivo 0 Disestesia, hipostesia 0 0
Reflexos
Variável
(dependendo do envolvimento do neurónio motor
superior, 1º)
Desproporcionalmente diminuídos relativamente
à fraqueza muscular
Normal na miastenia gravis, diminuídos no síndrome Lambert-Eaton
Proporcionalmente diminuídos relativamente à fraqueza muscular
Características
"Chave"
Fasciculações, cãibras
Alterações motoras e
sensitivas Fatigabilidade Geralmente indolores
Homem, 67 anos, recorre ao Neurologista por quadro de disfagia, disartria e perda de força muscular com meses de evolução. Ao exame objetivo apresenta temperatura de 37.0ºC, tensão arterial de 123/76 mmHg e frequência cardíaca de 75 bpm. Ao exame neurológico apresenta paraparésia G2, espasticidade generalizada, fasciculações nos membros inferiores, hiperreflexia osteotendinosa nos membros inferiores, reflexos cutâneo-plantares em extensão e clonus nos membros inferiores.
Qual dos sintomas do doente não é devido a lesão da via piramidal?
a) Reflexos osteotendinosos aumentados b) Espasticidade
c) Reflexo cutâneo-plantar em extensão d) Fasciculações
e) Clonus
Pergunta
?
Homem, 55 anos, apresenta-se com fraqueza muscular lentamente progressiva (ao longo de alguns meses) localizada inicialmente ao membro superior esquerdo que, agora afeta também o membro superior direito. Ao exame físico apresenta fasciculações e atrofia muscular de ambos os membros superiores com hiperreflexia patológica no reflexo bicipital. Nega alterações na micção e possui já uma Ressonância Magnética cervical sem alterações.
Qual será o diagnóstico mais provável?
a) Esclerose Lateral Amiotrófica.
b) Atrofia Muscular Bulboespinhal.
c) Miastenia gravis.
d) Síndrome Guillain-Barré.
e) Síndrome Lambert-Eaton
Pergunta
?
Não tem sinais de doença do neurónio motor superior
Fatigabilidade, envolvimento músculos
cranianos Aguda ou sub-aguda, após uma infeção
Reflexos apresentam-se diminuídos ou mesmo ausentes
Bom estudo!
Alguma dúvida, contactem!
dsamartins.emanuel@gmail.com
Esclerose Lateral Amiotrófica e outras doenças do neurónio motor