UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
INGRID LOUHANNE ALVES DE ARAÚJO
Influência do ciclo menstrual no tratamento de linfedema congênito de membros inferiores: um estudo de caso
Santa cruz- RN
2016
INGRID LOUHANNE ALVES DE ARAÚJO
Influência do ciclo menstrual no tratamento de linfedema congênito de membros inferiores: um estudo de caso
Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof Dr. Rodrigo Pegado de Abreu Freitas
Santa Cruz-RN
2016
INGRID ALVES
Influência do ciclo menstrual no tratamento de linfedema congênito de membros inferiores: um estudo de caso
Artigo científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovado em: ________ de ____________________ de ___________
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________. Nota:_____
Prof. Dr. Rodrigo Pegado de Abreu Freitas – Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Norte
____________________________________________________. Nota: _____
Prof. Dr Diego de Sousa Dantas – Membro da banca Universidade Federal do Rio Grande do Norte
____________________________________________________. Nota: _____
Profa. Dra Grasiéla Nascimento Correia – Membro da banca
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
AGRADECIMENTOS
A Deus, que se mostrou criador, que foi criativo. Seu fôlego de vida em mim me foi sustento е me deu coragem para questionar realidades е propor sempre um novo mundo de possibilidades.
Aos familiares e amigos pelo o apoio e compreensão na construção desse trabalho, em especial a minha mãe que foi meu porto seguro nas horas difíceis.
Ao meu orientador, que foi peça chave na elaboração dessa pesquisa.
Agradece-lo por todo o apoio dado e a paciência que dispôs comigo durante a
construção desse trabalho.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 8
2 DESCRIÇÃO DO CASO ... 10
3 DISCURSSÃO ... 13
REFERÊNCIAS ... 16
Influência do ciclo menstrual no tratamento de linfedema congênito de membros inferiores: um estudo de caso
Influence of the menstrual cycle without treatment of congenital lower limb lymphedema: a case study
Ingrid Louhanne Alves de Araújo 1 , Rodrigo Pegado de Abreu Freitas
1 Estudante do curso de fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí UFRN, Santa Cruz Brasil.
2 Doutor em Psicobiologia , Professor do curso de fisioterapia da Faculdade de Ciencias da Saúde do nTrairí, UFRN Santa Cruz Brasil
Autor para correspondência:
Ingrid Louhanne Alves de Araújo/ rua Junior Toscano, 164, Bairro JK/ 59380-000,
Currais Novos-RN (Brasil)/ Ingrid.alves.fisio@outlook.com
Influência do ciclo menstrual no tratamento de linfedema congênito de membros inferiores: um estudo de caso
Ingrid Louhanne Alves de Araújo
RESUMO: O linfedema é uma condição crônica, grave e progressiva, caracterizada pelo acúmulo de líquido e proteína no interstício em virtude de deficiência congênita ou adquirida do sistema linfático. Diversos estudos sugerem que a terapia física complexa (TFC)
descongestiva de Földi e compressão são eficazes no tratamento do linfedema. Alguns
pacientes do sexo feminino reportam diminuição do líquido drenado após uma sessão de TFC em determinados momentos do ciclo menstrual. O objetivo desse estudo foi avaliar a
influência do ciclo menstrual na terapêutica descongestiva por TFC em uma paciente com linfedema congênito. Esta pesquisa é um estudo de caso de uma paciente do sexo feminino, portadora de linfedema congênito de membros inferiores. A pesquisa foi realizada durante três ciclos menstruais (12 semanas) e o protocolo de tratamento foi composto por TFC e
fortalecimento muscular com compressão anelástica, a avaliação realizada pela pletismografia de água antes e depois de cada seção. As análises estatísticas foram realizadas com os
programas SPSS 19.0 e GraphPad Prism5. Foi observado diferença significativa entre a pletismografia de água realizada antes e após o tratamento para o MID (<0.0001) e MIE (0.0093). Não foi possível observar efeitos estatísticos na diferença entre a capacidade de drenagem e as fases do ciclo. Efeito visto principalmente no MID. A terapia aplicada é eficaz no tratamento do linfedema congênitos de membros inferiores. Não foi observada influencia do ciclo menstrual no volume de liquido drenado.
Palavras chaves: Linfedema, ciclo menstrual, fisioterapia.
ABSTRACT: Lymphedema is a chronic, severe and progressive condition, characterized by accumulation of fluid and protein in the interstitium due to congenital or acquired deficiency of the lymphatic system. Several studies suggest that Földi Complex Decongestive
Physiotherapy (CDP) is effective in lymphedema treatment. Some female patients report decreased fluid drainage after a CDP session at certain points in the menstrual cycle. The objective of this study was to evaluate the influence of the menstrual cycle on CDP in a patient with congenital lymphedema. This research is a case study of a female patient with congenital lower limb lymphedema. The research was performed during three menstrual
Graduanda do curso de fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
cycles (12 weeks) and the treatment protocol was composed of CDP and muscle
strengthening. The evaluation was performed by water plethysmography before and after each section. Statistical analyzes were performed with SPSS 19.0 and GraphPad Prism5 programs.
A significant difference was observed between water plethysmography before and after treatment for right and left lower limb (<0.0001 and 0.0093 respectively). It was not possible to observe statistical effects on the difference between the drainage capacity and the phases of the cycle. The therapy is effective in the treatment of congenital lower limb lymphedema.
There was no influence of the menstrual cycle on the volume of drained liquid.
Keywords: Lymphedema, menstrual cycle, physiotherapy
8
1. INTRODUÇÃO
O linfedema é uma condição crônica, grave e progressiva, caracterizada pelo acúmulo de líquido e proteína no interstício em virtude de deficiência congênita ou adquirida do sistema linfático¹. Este fluido linfático pode conter proteínas do plasma, células do sangue extravasadas, excesso de água e produtos parenquimatosos². O linfedema é um preditor independente de diminuição da qualidade de vida, mesmo quando outros fatores preditivos tais como status socioeconômico, diminuição da amplitude de movimento, idade e obesidade são levados em conta¹. De forma geral, o paciente com linfedema necessita de tratamento multiprofissional de forma contínua e de longo prazo³.
Pacientes com linfedema podem reportar uma ampla variedade de queixas, incluindo peso ou plenitude relacionadas com o peso do membro, uma sensação de aperto da pele, ou diminuição da flexibilidade da articulação afetada² ,4 . A textura da pele pode apresentar-se com hiperceratose, lesões cutâneas vesiculares e aspecto verrucoso, comumente descrita como pele em casca de laranja. Dificuldades comumente relatadas em linfedema das extremidades inferiores incluem uma sensação de aperto ou de dificuldade do uso de sapatos, prurido em pernas e pés, dor e perturbações nas atividades de vida diária 5 . A deambulação pode ser afetada por causa do aumento do tamanho e peso do membro afetado.
O linfedema congênito primário (LCP), também conhecida como síndrome de Milroy, apresenta-se como um estado crônico de linfedema congênito das extremidades inferiores. O LCP tem uma incidência estimada de 1 em 33.000 nascidos vivos e geralmente afeta mais mulheres que homens 6 .
Há três subtipos de linfedema hereditário: LCP, que apresenta-se no nascimento, o linfedema precoce que se manifesta durante a infância, e o linfedema tardio que se apresenta no adulto 7 . O LCP exibe um padrão de herança autossômica dominante com uma penetrância relatada de 80-84% 8 . O grau e a gravidade do edema, no entanto, são altamente variáveis mesmo dentro da mesma família 6 .
Diversos estudos sugerem que a terapia física complexa é eficaz na redução do volume de membros com linfedema 2,4,9 . Reduções significantes de volume também foram relatados após o uso de roupas de compressão, drenagem mecânica e drenagem linfática manual 1,9 . Os melhores resultados terapêuticos são relatados quando esses tratamentos são realizados de forma combinada 9.
No entanto algumas pacientes do sexo feminino apresentam diminuição importante da
quantidade de líquido drenado após uma sessão de terapia física complexa, bem como um
9
padrão cíclico de aumento e diminuição das medidas dos membros afetados. Esse padrão de retenção hídrica parece estar associado ao ciclo menstrual e as modulações hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal 10 . A progesterona e o estrógeno parecem estar envolvidos nesse processo de retenção hídrica, dificultando a terapia descongestiva durante algumas fazes do ciclo menstrual 11 .
Vários estudos prospectivos descrevem a presença de retenção de líquidos com pico no início do ciclo menstrual, porém os fatores hormonais subjacentes a estas alterações permanecem pouco compreendidos 11-13 . Não obstante, não é claro se a ovulação é necessário, ou se as alterações ocorrem de forma semelhante também em ciclos anovulatórios de extensão normal, mesmo com estudos recentes defendendo que a retenção de líquidos independe de ciclos ovulatórios ou não 13 .
Quando estudado a dinâmica de fluidos transcapilar na fase folicular e fase lútea em mulheres sem sintomas da síndrome pré-menstrual, observou-se que a pressão coloidosmótica estava reduzida tanto no plasma quanto no interstício. As pressões hidrostáticas intersticiais parecem não ter alterações significativas e sugere-se um aumento discreto mas significativo de peso corporal durante a fase folicular e lútea 10 . Com isso os fenômenos que ocorrem ao longo do ciclo menstrual devem ser melhor descritos, possibilitando escolher qual o melhor curso de tratamento para mulheres com linfedema congênito de membros inferiores.
Não há estudos que investiguem a possível interação entre as diferentes fases do ciclo menstrual os resultados da terapia descongestiva em pacientes com linfedema congênito de membros inferiores. Nessa perspectiva surge um problema, as flutuações hormonais do ciclo menstrual tem relação com o acumulo de líquido, bem como, com a dificuldade de drenagem do mesmo pela terapia física complexa em uma paciente com linfedema congênito? Sugere-se que as flutuações hormonais do ciclo menstrual possam atuar promovendo o acumulo e a dificuldade de drenagem do líquido nos membros inferiores em uma paciente com linfedema congênito.
Esse tipo de investigação possibilitará melhorar o modelo de terapia entregado na
rotina clínica para esse caso em especial, potencializando os métodos terapêuticos e o tempo
de sessão. O objetivo desse estudo será avaliar a influência do ciclo menstrual na terapia física
complexa em uma paciente com linfedema congênito, além de avaliar a eficácia da terapia
física complexa no linfedema congênito de membros inferiores.
10
2 DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 42 anos, casada, 2 filhas, residente na cidade de Santa Cruz-RN, branca, ocupação de açougueira, com sintomas de linfedema há 23 anos e há apenas 4 anos de diagnóstico.
Aos 18 anos a paciente relata que ocorreu a sua primeira gravidez, e a partir desse momento descreve o aparecimento de varizes em membros inferiores, edema e sensação de peso nas pernas. Após o parto houve piora no quadro físico com o surgimento de febre alta, vermelhidão em áreas específicas das pernas, bolhas subcutâneas, e incapacidade física para deambulação. Foi dado diagnóstico de erisipela e realizando tratamento com antibióticos onde apresentou melhora. Decorridos 3 anos sem recidivas, engravidou novamente e no 6º mês de gestação ocorreu o surgimento dos mesmos sintomas ainda mais exacerbados. No 8º mês de gravidez adquiriu um quadro de erisipela no MID ficando internada durante 2 semanas onde fez uso de antibióticos, apresentando melhora após o parto. Após 1 ano sem sintomatologia adquiriu erisipela novamente, apresentando um quadro mais grave comparado ao último acometimento.
Após antibioticoterapia apresentou melhora, mas nesse momento o aspecto clínico dos membros inferiores sofreu intensa alteração com um quadro crônico de edema, varizes, sinal de Stemmer positivo e com isso disfunção física limitando-a de suas atividades laborais e de vida diária.
Em 2013 conseguiu encaminhamento para um cirurgião vascular, que requisitou
alguns exames, sendo diagnosticada com linfedema congênito de MMII, passando a fazer
tratamento com meias compressivas. Realiza fisioterapia desde maio de 2014 sendo aplicado
o tratamento standard padrão ouro para linfedema de MMII, incluindo portanto a terapia física
complexa que é composta de educação em saúde através de cuidados de higiene, terapia
descongestiva e exercícios de fortalecimento muscular. Apresenta um período menstrual
regular de 28 dias e atualmente não faz uso de anticoncepcionais.
11
Figura 1- Vista anterior (A), posterior (B), lateral esquerda (C).
O estudo foi apresentado ao Comitê de Ética em pesquisa da UFRN/FACISA aprovado com CAAE: 50117715.2.0000.5568. A paciente aceitou participar da pesquisa mediante o aceite através do preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.
A pesquisa foi realizada durante três ciclos menstruais (12 semanas) da paciente e as sessões de fisioterapia foram realizadas 3 vezes por semana com duração de 50 minutos cada na Clínica Escola da FACISA.
O protocolo geral de atendimento foi composto de avaliação inicial, tratamento e avaliação final. Toda a pesquisa foi realizada no turno da manhã. A paciente foi avaliada quanto a: (1) fatores de risco para doenças cardiovasculares; (2) questionário sócio econômico e avaliação geral (Apêndice II); (3) exame físico (pletismografia de água); (4) coleta de sangue para avaliação hormonal do níveis de progesterona no 21º dia do ciclo menstrual.
A paciente foi avaliada quanto ao risco de doenças cardiovasculares através de
avaliação dos seguintes fatores: presença de hipertensão arterial, dislipidemia, estresse, uso de álcool ou tabagismo, diabetes e obesidade. Para a avaliação da obesidade foi realizada
avaliação antropométrica sendo aferidos o peso e estatura corporal. Para verificação da estatura, foi utilizado um estadiômetro (Sanny ® , São Paulo, Brasil) perfilado em alumínio anodizado, com dispositivo de apoio em tripé e capacidade de medição de 115 a 210 cm. Para a avaliação da altura a paciente foi posicionada de costas para a haste, adotando o plano de Frankfurt 14 . A medida do peso foi realizada em balança digital portátil (Plenna ® , São Paulo, Brasil), com capacidade para 150kg.
A B C
12
Para avaliar as alterações de volume dos membros inferiores, foi realizada a medida direta do volume desses setores do membro pela pletismografia de água. A pletismografia de água foi realizada no início e no final de cada sessão terapêutica sempre pelo mesmo
examinador. A paciente colocou um membro inferior de cada vez de forma lenta e progressiva dentro do recipiente até atingir o apoio total do pé no fundo. O recipiente possui profundidade para emergir o membro inferior até terço médio de coxa. Considera-se que o volume do membro imerso seja equivalente ao volume de água deslocado que sai para o recipiente graduado, no caso, uma proveta onde se medem em números absolutos em mililitros 15 . No 21º dia do ciclo menstrual foi realizado coleta de sangue para avaliação dos níveis de progesterona e com isso confirmação da fase do ciclo menstrual da paciente. Como a paciente possui ciclo regular de 28 dias, a mensuração dos níveis desse hormônio no 21º dia do ciclo é o necessário para mapear todo as demais fases do ciclo 13 .
O protocolo de tratamento foi realizado com base na terapia física complexa (TFC) descongestiva de Földi, composto de drenagem linfática manual, compressão, cuidados higiênicos e exercícios miolinfocinéticos 16 . Foi realizado também o fortalecimento muscular de tríceps sural com 60% de 1RM. Para a aplicação da terapia a paciente foi posicionada em decúbito dorsal com os membros inferiores elevados com a ajuda de um travesseiro em forma de cunha elevando o membro a 30º. A técnica de drenagem iniciou-se com a execução de manobras descongestivas dos linfonodos da região da base do pescoço, axilar, inguinal e poplíteo. As manobras de descongestão foram seguidas de exercícios respiratórios diafragmáticos sendo realizado 3 séries de 8 repetições. Após essa etapa, foi realizando a DLM em forma de deslizamento com uma pressão estimada de 40mmhg, sendo executados de forma proximal/distal mediante técnica descrita por Földi 16 . Após a realização da DLM, ainda com os membros elevados, foi aplicado enfaixamento compressivo anelástico em ambos os membros inferiores obedecendo uma pressão decrescente de distal para proximal partindo de uma pressão estimada de 40 mmHg e assim realizando exercícios miolinfocinéticos em 3 vezes de 20 repetições. Foi também realizado fortalecimento de gastrocnêmico com 60% de 1RM em 3 séries de 12 repetições, evoluindo em carga até atingir a máxima de 75% de 1RM máximo mediante aceitação da paciente em relação ao limiar de dor durante o exercício.
Conduta preconizada pela literatura e apresentada como padrão ouro para o tratamento do linfedema de membros inferiores 17, 18 .
Ao final da terapia foram dadas orientações de cuidado como hidratação, utilização de
meias compressivas de uso diurno de 40 mmHg e exercícios miolinfocinéticos para ser
realizado em domicílio nos dias em que não houve conduta da fisioterapia.
13
As análises estatísticas foram realizadas com os programas SPSS 19.0 e GraphPad Prism 5 (GraphPad Software Inc., 2009). O primeiro passo da estatística foi testar a
normalidade da amostra com o teste de Shapiro-Wilk. Para se avaliar os resultados da terapia foi aplicado o teste t pareado para amostras paramétricas e o teste de Wilcoxon para amostras não paramétricas. Com isso os dados foram descritos em média, desvio padrão, mediana e percentis 25% e 75%. O teste de One Way Anova foi aplicado para avaliação das diferenças entre as 3 fases do ciclo menstrual estudada. Considerou-se um valor de p ≤ 0,05 como resultado estatisticamente significativo.
3 DISCUSSÃO
O tratamento evidenciou diferença significativa entre a pletismografia de água
realizada antes e após o tratamento para o MID (<0.0001) e MIE (0.0093) (tabela 1). Não foi possível observar efeitos estatísticos da diferença entre a capacidade de drenagem e as fases do ciclo (Tabela 2). Porém, clinicamente nota-se uma maior retenção de líquido durante a parte final da fase lútea quando comparada com a fase folicular. Efeito visto principalmente no MID (Figura 1).
A variação do volume de líquido drenado no MID não parece acompanhar o do MIE.
Sugere-se que, por ser um caso de linfedema congênito, a integridade e a perviabilidade dos vasos em cada membro seja distinto. Talvez tal fato não seja encontrado em pacientes com o sistema vascular periférico integro, onde a capacidade de acúmulo de líquido e de drenagem tenham comportamento homogêneo entre os membros inferiores.
Mesmo não havendo uma avaliação objetiva sobre esse aspecto, foi relatado pela paciente um melhora na função dos membros e uma melhoria da qualidade de vida e nas atividades de vida diária.
O estudo objetivou avaliar a influência do ciclo menstrual na terapia física complexa em uma paciente com linfedema congênito, bem como a eficácia da terapia física complexa no linfedema congênito de membros inferiores através de um estudo de caso. Não foi encontrada diferença estatística entre a quantidade de líquido drenado ou a quantidade de líquido antes das sessões de fisioterapia ao longo do ciclo menstrual. O protocolo utilizado demonstrou ser eficaz no tratamento desse tipo de distúrbio.
Um estudo realizado durante 1 ano o auto relato de retenção de líquido e o padrão do
ciclo mesntrual em 62 mulheres saudáveis e relataram que há maior retenção de líquidos
durante o período pré-menstrual com o pico no primeiro dia da menstruação. Além disso o
14
estudo aponta que o padrão de retenção de líquido ao longo de todo o ciclo é variado e que não há significância quando correlacionado aos níveis de progesterona e estradiol 13 . Isso sugere que os estudos incluam o primeiro dia da menstruação como item de avaliação, caso não apresentado em nosso trabalho.
A terapia física descongestiva é um tratamento que inclui compressão, exercício, cuidados com as unhas e pele, drenagem linfática manual e promove resultados na melhoria da função, nas atividades de vida diária, reduz sua necessidade de cuidadores e, assim, melhorar sua qualidade de vida 19,20 .
Um relato de caso descreve a resposta do edema da perna em um paciente com lesões musculoesqueléticas graves usando a terapia física complexa e foi observado que após o início do tratamento, o edema da perna e circunferência da ferida diminuiu e a cura dos tecidos progrediu em relação direta à diminuição do edema. A bandagem de compressão elástica compensa a insuficiência do tecido conjuntivo e auxilia impedindo a reacumulação de fluido em tecidos evacuados aumentando a pressão do tecido. O conceito de CDP é que a drenagem linfática central é maximizada pela abertura de canais colaterais para que a região linfedematosa possa ser drenada para dentro dos linfonodos normalmente. A vantagem deste tratamento em relação a esforços anteriores é que o edema é reduzido por estimulação da atividade linfática, não só no membro afetado, mas em todo o sistema linfático para uma drenagem mais eficaz 21 . Estudos mostram a eficácia da CDP associado a exercícios corretivos em um programa de uma hora em casa para linfedema de MMSS pós mastectomia, mostrando diminuição do edema, diminuição do medo de realizar exercícios, melhora na qualidade de vida e diminuição das limitações físicas. Quando estes tratamentos são utilizados em conjunto e com a adição de exercício, massagem e higiene com a pele tem-se sucesso 22 .
Nennhum desses estudos apresentados anteriormente investigaram a influencia das fase do ciclo em suas pacientes. Mesmo as mesmas reportanto sensação de edeman e inchado no período peri menstrual.
Em um estudo clínico, prospectivo e observacional, avaliou sessenta mulheres com idade média de 24,6 ± 4,7 anos foram avaliadas durante o período pré-menstrual (entre os dias 21 e 28) e menstrual (entre os dias 1 e 3) mostrou que 65% apresentavam queixas de edema que foi detectado nas seguintes áreas: facial, epigástrico, mamário, umbilical e púbico, o terço médio dos braços, distal do antebraço, em ambas as coxas e no meio do terço das pernas determinadas por medidas de circunferência 23 .
Estudos mostram que níveis plasmáticos elevados de progesterona e, possivelmente de
estrogênio, estão envolvidos na permeabilidade capilar, permitindo o cruzamento aumentado
15
de fluido e albumina para o interstício e, a presença de vasodilatação arterial periférica durante a fase lútea poderia também contribuir para a gênese desse edema, corroborando com o nosso achado em relação ao MID ( figura 1), que apresenta um pico de retenção de líquido na fase lútea 24 .
Outra ação da progesterona é fazer com que a parede venosa ceda, afetando o retorno do sangue, mas também atua como um agonista para a aldosterona, que induz a natriurese, imediatamente compensada pelo aumento dos níveis de secreção de renina. As alterações nos níveis renina-angiotensina-aldosterona também aumentam a progesterona, que é
natriurética 23 . Tem sido sugerido que a mulher apresenta ganho de peso e desenvolve edema periférico durante a fase lútea do ciclo menstrual porque elas tendem a reter sódio e água. O edema clínico é sempre associado com retenção renal de sódio.
O edema pré-menstrual ocorre em muitas mulheres e podem afetar a vida diária. O mecanismo exato ainda não está claro. Sugere-se que os hormônios esteroides feminino desempenham um papel importante no desenvolvimento do edema pré-menstrual na fase lútea, fase que é caracterizada por gradual elevação da progesterona 25 .
CONCLUSÃO
A literatura ainda apresenta-se escassa para esse tema, sendo necessários mais estudos
para determinar a influência do ciclo menstrual e seus hormônios na drenagem de líquido em
pacientes com linfedema. A terapia física complexa é eficaz no tratamento do linfedema
congênitos de membros inferiores e sugere-se que as diferentes fases do ciclo não influenciem
de forma importante a quantidade de liquido drenado durante a terapia. Não foi observada
influencia do ciclo menstrual no volume de liquido drenado. Estudos longitudinais e que
avaliem o dia inicial da menstruação são fundamentais para melhor entendimento da
problemática exposta.
16
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19
Tabela 1. Resultado da terapia aplicada.
Antes Depois
Med 25% 75% M DP Med 25% 75% M DP P valor MID a 9 8,7 9,8 9,1 0.6 8,5 7,5 9 8,1 0,8 <0.0001 MIE b 8,2 7,7 8,6 8,2 0,1 7.7 6,8 8 7,3 0,9 0.0093
a
