Halitose: avaliando a criança
Tayana Filgueira
CD Periodontista
Professora assistente do curso Vieira & Falcão XIII CIODF – III COMOM
25 a 28 de março de 2009 Brasília - Brasil
Esta apresentação está disponível na internet:
www.saliva.com.br
Introdução
• Diagnosticar uma doença é o resultado de um processo de identificação de seus
sinais, sintomas e de várias avaliações biológicas
(Mombelli, 2007).
• Experiência clínica
Palavra originada do latim
• HALITUS : Ar Expirado
• OSE : Alteração Patológica
• SINONÍMIAS : Mau Hálito, Fector ex ore, Fetor oris
Conceitos Básicos: Halitose
Halitose
• Odor ofensivo de hálito fétido, resultado de várias causas como higiene oral
pobre, infecções dental ou oral, ou ingestão de determinados alimentos.
Fonte:
Conceito
• Halitose é a percepção de uma alteração na qualidade do odor do fluxo expiratório. Se manifesta como um
sinal, halitose real, perceptível pelo examinador; ou
como um sintoma, pseudo-halitose, perceptível apenas pelo paciente. Ambas se originam de processos
fisiológicos, adaptativos e/ou patológicos e se diferenciam, respectivamente, pela presença ou ausência de odorivetores no fluxo expiratório.
Vieira C, Falcão D. Halitose: diretrizes para o diagnóstico e plano de tratamento.
In: Brunetti MC, Fernandes MI, Moraes RGB. Fundamentos da Periodontia Teoria e Prática. 1ª. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. pp. 293-310.
São compostos de baixo peso
molecular, que se dispersam no ar e possuem a capacidade de sensibilizar
as células olfativas.
Conceitos Básicos: Odorivetores
I. À base de enxofre (C.S.V.)
II. À base dos produtos da putrefação (C.O.V.) III. À base dos produtos aromáticos
IV. À base de subprodutos metabólicos aromáticos
Tipos de Odorivetores
1 - Halitose causada pela
presença de matéria orgânica estagnada, onde as proteínas presentes são formadas por aminoácidos ricos em enxofre.
.
Mecanismos de formação dos Odorivetores
Fonte principal: células
epiteliais descamadas
cistina cisteína metionina
redução Sulfidretos
Metilmercaptanas Dimetilsulfetos
Tonzetich,1977
aminoácidos odorivetores
Compostos Sulfurados Voláteis
2 - Halitose causada pela
presença de focos de necrose tecidual, asséptico ou
contaminado por
microrganismos patogênicos.
Fonte Principal:
Tecido Necrosado Exemplo: GUN
Mecanismos de formação
dos Odorivetores
l- lisina triptofano
descarboxilação
descarboxilação
descarboxilação redução
Putrescina
Cadaverina
Indol e/ou Escatol
aminoácidos odorivetores
l- ornitina
Tonzetich,1964
Compostos Orgânicos Voláteis
Mecanismos de formação dos Odorivetores
3 - Halitose causada pelo
uso de produtos aromáticos capazes de produzir
odorivetores locais e/ou sistêmicos que serão
eliminados pelo ar expirado.
Crohn&Drosd,1942
4 - Halitose causada por variação fisiológica do
metabolismo ou alteração patológica do organismo, onde os subprodutos
metabólicos são odoríferos e capazes de serem detectados no ar expirado.
Exemplo: Pacientes em dietas rigorosas (jejum prolongado),
Doentes renais crônicos, Diabéticos descompensados.
Mecanismos de formação dos
odorivetores
5 - Halitose causada por alteração dos padrões salivares:
• Quantidade
• Qualidade
• pH
Mecanismos de formação dos odorivetores
Kleinberg et al.,1967
Glicoproteína
Mucina
odorivetores
Sulfidretos
Metilmercaptanas Dimetilsulfetos
deglicosilação oxi-redução
STEERER,N. et. al, J.Dent.Res(3) 2002
Compostos Sulfurados Voláteis
Locais de Formação
I. Bucal
II. Sistêmico
III. Trato Respiratório Superior
Vias de eliminação dos odorivetores:
Voláteis
Pouco voláteis
Pulmonar, bucal e vias aéreas
superiores
Saliva, suor e urina
Frequência:
• Contínua:
- quando estiver presente de forma constante.
• Intermitente:
- quando estiver presente de forma intervalada.
Halitose
Período de manifestação da
halitose
Pode ter a presença detectada pelos exames:
• Organoléptico
• Monitores portáteis
Halitose
Halitometria - Organoléptico
• Organoléptico: É considerado o meio mais viável e confiável para uso clínico.
(SCHMIDT et al, 1978; VAN STEENBERGHE, 1997;
MURATA et al, 2002).
Vantagem:
• método simples, prontamente disponível, barato e não restrito
apenas à percepção dos CSV, pois o olfato humano é capaz de detectar mais de 10.000 odores diferentes.
(STEENBERGHE, 2004)
Desvantagem:
Um risco potencial da
avaliação organoléptica que deve ser considerado, é a
possibilidade de se adquirir doenças transmitidas pelo
fluxo expiratório do paciente.
(LEE et al, 2004)
Halitometria - Organoléptico
“Muitos dos odores corporais informam a condição de saúde do indivíduo.
Consequentemente,
aqueles que praticam a
arte da saúde têm utilizado a olfação como meio
auxiliar de diagnóstico de doenças desde os
primórdios da medicina.”
Whittle CL, Fakharzadeh S, Eades J, Preti G. Human breath odors and their use in diagnosis. Ann N Y Acad Sci. 2007 Mar;1098:252-66
“Apesar das vantagens dos diversos testes de diagnóstico, o profissional interessado em
diagnosticar a halitose ainda têm de confiar em sua própria capacidade olfativa para distinguir os principais tipos de odores bucais... Com
prática e experiência, esses odores se tornarão distintos e identificáveis, mesmo presentes em complexas combinações.”
Avaliação Organoléptica
Krespi,P.Y., Shrime, G.M., Kacker,A. The relationship between oral malodor and volatile sulfur compound-producing bacteria. Otol Head and Neck surg.,
v.135,p.671-676,2006
• Organoléptico
qualitativo Æsim Æ não
semi-quantitativo: 0 1 2 3 4
Origem
Origem & & IntensidadeIntensidade & & PropagaPropagaççãoão
Halitometria - Organoléptico
• Halitose Social
qualitativo Æsim Æ não
semi-quantitativo:0 1 2 3 4
Método Vieira & Falcão de
Avaliação Organoléptica
• Halitose do Interlocutor
qualitativa Æsim Æ não
semi-quantitativa: 0 1 2 3 4
Método Vieira & Falcão de
Avaliação Organoléptica
• Organoléptico Æ Halitose da Intimidade
qualitativa Æsim Æ não
semi-quantitativa:0 1 2 3 4
Método Vieira & Falcão de
Avaliação Organoléptica
Graus de Propagação:
Social Interlocutor Intimidade
Halitose
Halitometria - Halimeter
Halitometria - Breath Alert
Identifica
individualmente os 3 principais compostos de enxofre da
halitose:
•Sulfidretos
•Metilmercaptanas
•Dimetilsulfetos
Halitometria - Oral Chroma
Adaptação Olfatória
• É a adaptação do
epitélio olfatório a um determinado odor.
• Ocorre em cerca de 1 minuto.
Guyton – Tratado de Fisiologia Médica
Adaptação Olfatória
• O indivíduo que possui halitose tem dificuldade de perceber a alteração do seu próprio hálito
• Ocorre “fadiga olfatória”, isto é, o portador se
acostuma com o próprio
cheiro
Adaptação Olfatória
• Nas crianças ou adolescentes,
os pais poderão ser os grandes aliados na
percepção desta alteração.
Halitose na Infância
• A halitose durante a infância
compromete a auto-estima, pois as
crianças não são poupadas do excesso de franqueza dos colegas. Causando
traumas que poderão ser levados por
toda a vida.
Durante todo esse tempo (25 anos) fui constatando que a classe médica está totalmente despreparada para esse grave problema de saúde, que antes de mais nada é segregacional, neurotizador e traz graves transtornos psicossociais. Eu preciso de ajuda...”
Carta de um portador de halitose de Mineiros/Go:
Consequências
Sociais da Halitose
9. A halitose causa (ou) mudanças em sua vida?
7% 5%
88%
Sim Não
Não respondeu
9.1 Caso sua resposta tenha sido sim, as mudanças foram na(s) área(s):
36%
30%
31%
3%
Social Afetiva Profissional Não respondeu
10. Você acha que a halitose o (a) tornou:
23%
26%
14%
1%
4%
10%
3% 5%
14%
Retraído Inseguro
Baixa auto-estima Anti-social
Triste
Extremamente triste Deprimido
Outros
Não respondeu
Pesquisa 2006 ABPO
Pesquisa 2006 ABPO -- 127 participantes da região Sudeste, Nordeste e 127 participantes da região Sudeste, Nordeste e Centro
Centro--OesteOeste
Consequências Sociais da
Halitose
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Higiene Bucal Cárie
Sinusite Não sabe
Pesquisa realizada no site www.saliva.com.br
Causas da Halitose
Alterações bucais Rinites e sinusites
Amidalites recorrentes
Verminoses Constipação intestinal
Refluxo gastro-esofágico Presença de corpos estranhos
Síndromes de má absorção Alterações bucais
Alterações bucais
Causas
Alterações bucais Alterações bucais
Causas: Higiene bucal deficiente
• Estudos sugerem
que, assim como nos adultos, a maioria
das causas do mau hálito em crianças encontra se na
boca, em cerca de 90% dos casos .
Halitosis in children. J Pediatr 1999;134:338-43
Evaluation of oral malodor in children Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology
Volume 106, Issue 3, September 2008, Pages 384-388
Causas: Higiene bucal deficiente
• Pesquisas realizadas em indivíduos com idades entre 05 e 14 anos, o odor bucal foi significativamente associado ao índice de placa.
Halitosis in children. J Pediatr 1999;134:338-43
Evaluation of oral malodor in children Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology
Volume 106, Issue 3, September 2008, Pages 384-388
• Uso de aparelhos ortodônticos 9 Dificuldades na higienização
9 Nichos com capacidade de retenção alimentar – superfícies rugosas / acrílicos
9Aumento na
descamação celular
9Modificação alimentar
Causas: Higiene bucal deficiente
•Múltiplas cáries
•Gengivite(sangramento gengival)
•Placa no dorso posterior
da língua (saburra lingual)
Causas: Saburra lingual
• A saburra é resultado do acúmulo de células
epiteliais descamadas + bactérias + resíduos
alimentares + fungos + leucócitos + mucina
salivar sob o dorso da língua
Causas: Saburra lingual
• Matéria orgânica estagnada
• Fermentação - gases de odor desagradável (ricos em
enxofre).
A. Bosy, G.V. Kulkarni, M. Rosenberg and C.A. McCulloch, Relationship of oral
malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations, J Periodontol 65 (1994), pp. 37–46.
E.H. De Boever and W.J. Loesche, Assessing the contribution of anaerobic
microflora of the tongue to oral malodor, J Am Dent Assoc 126 (1995), pp. 1384–
1393.
Causas: Saburra lingual
• Limpadores de língua
Y. Cicek, R. Orbak, A. Tezel, Z. Orbak and K. Erciyas, Effect of tongue brushing on oral malodor in adolescents, Pediatr Int 45 (2003), pp. 719–723.
Causas: Amigdalites recorrentes
• Cáseo
9 Resultado do
acúmulo de células mortas, e outros
componentes
sequestrados da
alimentação.
Causas: Amigdalites recorrentes
9 A amígdala é um tecido irregular e contém pequenos espaços ou
invaginações,
denominadas
CRIPTAS.
9 Além do mau hálito, produz uma irritação na amígdala e pode facilitar infecções
recorrentes.
9 As propriedades salivares estão diretamente
relacionadas com o grau de formação dos cáseos
Causas: Amigdalites recorrentes
Causas: Respiradores Bucais
•Há ressecamento bucal em decorrência da maior evaporação salivar e menor
retenção de saliva residual
•Maior descamação epitelial, que pode
gerar quadros de gengivites
Causas: Respiradores Bucais
•O ar que deveria passar filtrado pelo nariz, passa pela boca, podendo uma pequena parte ser
deglutida – provocando pressão esfíncter cárdia.
Causas: Rinites / Sinusites
• Correlação entre a
halitose e as alterações das vias aéreas
superiores é evidente
• O gotejamento nasal posterior desempenha um papel importante na manifestação do mau hálito.
(Halitosis in children. J Pediatr 1999;134:338-43)
Causas: Rinites / Sinusites
• A Sinusite Crônica e a Rinite Perene são as principais causas, com origem nas vias aéreas superiores.
• Presença de material protéico
estagnado em abundância.
• Evitar contato com superfícies, objetos ou substâncias
conhecidamente alergênicos
Causas: Rinites / Sinusites
Alergia alimentar
• Principais alimentos: Leite de vaca, ovo, soja, trigo, peixe, crustáceos,
chocolate e amendoim.
• Produção excessiva de muco
(semelhante ao quadro de rinite alérgica)
• Saliva mucinogênica.
Causas: Síndromes de Má absorção
• Deficiência de Dissacaridase (lactase)
9 Deficiência congênita é rara, mas a forma adquirida é comum
9 Quando herdada, como uma deficiência enzimática, a má
absorção evidencia-se logo após a ingestão de leite
9 A forma adquirida, possui relação com infecções entéricas virais e bacterianas ou distúrbios
intestinais – consumo excessivo de
derivados do leite
Causas: Síndromes de Má absorção
• Deficiência de Dissacaridase (lactase)
9 Lentidão metabólica
9Estagnação e putrefação alimentar
9A fermentação bacteriana dos açúcares não absorvidos
aumenta a produção de
hidrogênio, que é prontamente
medido no ar exalado
Causas: Síndromes de Má absorção
• Deficiência de Dissacaridase (lactase)
9 A degradação incompleta da lactose
acarreta diarréia osmótica
Causas: Síndromes de Má absorção
• Deficiência de Dissacaridase (lactase)
A correção se dá com a
interrupção do consumo de leite
e seus derivados
Causas: Síndromes de Má absorção
• Doença celíaca
9 Sensibilidade ao glúten (trigo, aveia, cevada, centeio)
9 1 em cada 300 indivíduos é atingido
9 Caracterizada por lesão típica da mucosa do intestino delgado e diminuição da
absorção de nutrientes
Causas: Síndromes de Má absorção
• Doença celíaca
9 Atrofia acentuada ou perda total das vilosidades
9 Modificação da microbiota, mais fermentativa
9 Produção de gases –
flatulências ou corrente
sanguínea.
Figueiredo, RR; Azevedo, AA; Kós, AOA; Tomita,S. Corpos estranhos de fossas nasais:
descrição de tipos e complicações em 420 casos. RBORL 3317 - Vol. 72, 2006
Pesquisa de presença de corpos estranhos nas
fossas nasais:
•em sentido horário, a partir de superior
esquerdo: botão,
fragmento de brinquedo, tampa de caneta,
moeda.
Causas: Presença de Corpos
Estranhos
Encaminhar ao especialista da área médica - Otorrinolaringologista
Causas: Presença de Corpos Estranhos
Figueiredo, RR; Azevedo, AA; Kós, AOA; Tomita,S. Corpos estranhos de fossas nasais:
descrição de tipos e complicações em 420 casos. RBORL 3317 - Vol. 72, 2006
Causas: Refluxo gastroesofágico
• O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como a passagem
retrógrada e involuntária do conteúdo duodeno gástrico para o esôfago,
sendo problema clínico freqüente na infância.
Aspectos atuais da abordagem da esofagite de refluxo complicada em crianças e adolescentes
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S78-S84 78
• O relaxamento
transitório e inadequado do esfíncter esofágico
inferior é o principal
fator etiopatogênico do DRGE
Causas: Refluxo gastroesofágico
Causas: Refluxo gastroesofágico
• A fisiopatologia é complexa e multifatorial, envolvendo fatores
genéticos, ambientais, anatômicos, hormonais e neurogênicos.
• A composição do material refluído e a sua estagnação no dorso posterior da língua são importantes fatores na
presença da halitose.
Causas: Refluxo gastro-esofágico
• Principais sinais e sintomas:
9 Distúrbios do sono(sobressaltos noturnos)
9 Irritabilidade, inquietação e recusa alimentar
9 Tosse seca frequente 9 Rouquidão
9 Vômitos, náuseas e eructações
Causas: Refluxo gastroesofágico
• Casos mais graves:
9 Lesões na mucosa esofágica 9 Sangue oculto nas fezes
9 Anemia ferropriva
9 Pirose, dor e queimação epigástricas 9 Dor retroesternal
9 Disfagia, dor torácica (tipo angina)
9 Dor abdominal recorrente
Causas: Refluxo gastroesofágico
• Monitoração através da pHmetria
esofágica de 24 horas
Causas: Verminoses
• Pancreatite crônica – deficiência na produção de enzimas pancreáticas, essenciais ao processo digestivo
• Inapetência – queima da reserva lipídica
• Náuseas – reflexo salivar oriundo da parte gástrica – saliva mais alcalina
• Constipação ou liberação intestinal
Causas: Verminoses
• Principais queixas relacionadas:
9 Flatulências
9 Fezes extremamente mal-cheirosas
Causas: Verminoses
• Estudo realizado com 162 crianças: mebendazol para 82 crianças e um placebo (substância inócua) para um outro grupo, com 80.
• As crianças foram submetidas a exame de fezes para detectar a presença de parasitas, tais como o oxiúros, no início e ao final do período de estudo.
• Das crianças cujas fezes indicavam infecção por parasitas, 18 de um total de 28 tratadas com mebendazol "recuperaram-se da halitose", comparadas a 2 de 24 crianças com vermes que receberam um placebo, indica o estudo.
• A ingestão de mebendazol correspondeu a uma diferença significativa (no odor do hálito), tanto no caso de crianças infectadas por parasitas como no daquelas livres de vermes", acrescentaram os pesquisadores.
• Os cientistas concluíram que a verminose deveria ser considerada como uma possível causa de mau hálito em crianças.
A randomized placebo-controlled trial of mebendazole for halitosis. Ermis B;
Aslan T; Beder L; Unalacak M. Arch Pediatr Adolesc Med; 156(10): 995-8, 2002 Oct.
Causas: Constipação Intestinal
• Estabelecer hábitos intestinais regulares
• Aumentar a
ingestão de água
•Dieta
anticonstipante
Objetivos do Tratamento:
I. Estabelecer uma relação de confiança entre
profissional-paciente.
II. Auxiliar a restabelecer a auto-confiança do
paciente.
III. Eliminar os fatores
etiológicos formadores
de odorivetores ofensivos
ao olfato humano.
Necessidades de Tratamento
1. Restabelecer a higiene local
2. Restabelecer a saúde odontológica
3. Restabelecer os
padrões salivares
4. Adequar hábitos
sociais e alimentares 5. Encaminhar ao
especialista da área médica
Necessidades de Tratamento
“ Aqueles que estão apaixonados pela prática sem a ciência são iguais ao piloto
que navega sem leme ou sem bússola e nunca têm certeza para onde vai. A
prática deve estar sempre baseada em um perfeito conhecimento da teoria.”
Leonardo da Vinci, Leonardo da Vinci, 14521452--15191519
