DIABETES MELLITUS. Clínica Médica/Programas Diabetes

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Clínica Médica/Programas Diabetes

Professor: Elton Chaves Revisão e Exercícios

DIABETES MELLITUS

É um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina, ou ambas.

A hiperglicemia crônica do diabetes frequentemente está associada com dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos.

O DM constitui-se em um dos mais sérios problemas de saúde na atualidade, tanto em termos de números de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura,

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CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES

insulino-dependentes

^{Tipo 1}

Tipo 2

não-insulino-dependentes diabetes

Os termos diabetes Tipo 1 e Tipo 2 foram substituídos pela denominação

CESPE–FUB–2015

Julgue o próximo item , com relação a aspectos gerais da medicina.

Na população em geral, é mais prevalente a ocorrência de diabetes melito tipo 1 que de diabetes melito tipo 2.

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Errado

DIFERENCIAÇÃO ENTRE OS DIABETES TIPO 1 E TIPO 2

O DM tipo 1 caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente, na grande maioria dos casos de uma destruição autoimune indolente das células beta. A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídos. Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, infecções virais), em indivíduos geneticamente susceptível.

Geralmente, os pacientes têm índice de massa corporal normal, mas a presença de obesidade não exclui o diagnóstico. No DM tipo 1 é comum a associação com outras doenças autoimune como tireoide de Hashimoto.

Uma característica marcante de os diabéticos tipo 1 é terem tendência à cetose e requerem, obrigatoriamente

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Errado

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O DIABETES AUTO-IMUNE LATENTE EM ADULTOS (DIABETES AUTO-IMUNE LATENTE EM ADULTOS(LADA) LADA

Trata-se de uma forma diabetes tipo 1 em que a velocidade da destruição das células beta é mais lenta do que habitual. Em geral, se manifesta entre 30 e 50 anos de idade e representa cerca de 10% dos casos de DM tipo1.

DIABETES TIPO 2

Responsável por 80% a 90% de todos os casos de diabetes surge habitualmente após os 40 anos de idade e a maioria dos pacientes é obesa. Contudo, pode acometer adultos mais jovens mesmo em criança e adolescentes.

Aproximadamente 80% a 90% dos pacientes com DM tipo 2 têm também a síndrome metabólica, caracterizado por um aglomerado de fatores que implicam risco cardiovascular elevado (dislipidemia, obesidade abdominal, resistência insulínica, tolerância alterada à glicose).

Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM tipo 2 são:

resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e principalmente, no músculo esquelético;

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TRATAMENTO

O tratamento medicamentoso inicial do DM tipo 2 é feito com hipoglicemiantes ou anti-hiperglicemiantes orais.

Entretanto pelo menos 30% futuramente vão requerer insulinoterapia para obtenção de um controle glicêmico adequado. Isso ocorre porque lenta e progressivamente a exaustão da capacidade secretória de insulina é uma característica intrínseca da célula beta no DM tipo 2.

Julgue o próximo item, relativo à assistência de enfermagem a pacientes com alterações das funções cardiovascular e circulatória.

O tratamento e acompanhamento de jovens portadores de diabetes melito do tipo 2 pode ser realizado mediante a administração de metformina como fármaco de primeira escolha, associada a um programa de modificação de estilo de vida, como orientação nutricional e atividade física.

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Julgue o próximo item, relativo à assistência de enfermagem a pacientes com alterações das funções cardiovascular e circulatória.

O tratamento e acompanhamento de jovens portadores de diabetes melito do tipo 2 pode ser realizado mediante a administração de metformina como fármaco de primeira escolha, associada a um programa de modificação de estilo de vida, como orientação nutricional e atividade física.

Certo

SÍNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICA NÃO-CETÓTICA

É a complicação aguda do diabetes tipo 2 que,

ultimamente vem também descrita em

crianças com DM tipo 2.Cetoacitose raramente

ocorre espontaneamente, quando surge,

geralmente o faz em associação com o estresse

de alguma outra doença, como infecção grave.

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CETOACIDOSE

É um tipo de acidose metabólica que é causada por altas concentrações de cetoácidos, formados pela desaminação dos aminoácidos. Ela é mais comum na diabetes mellitus tipo 1 não tratada, quando o fígado quebra a gordura e proteínas em resposta a uma necessidade percebida de substrato respiratório.

CETOACIDOSE

Glicemia maior que 300 mg/dl

Acidose metabólica = pH < 7,3 e BIC < 15

mEq/l.

É uma decorrência de uma deficiência insulínica grave e

de um estado de resistência a insulina, e tem como

critérios clínicos:

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CETOACIDOSE

Desidratação que pode ser em todos os níveis;

Diurese normal ou aumentada;

Náuseas e

vômitos; Hálito cetônico;

Dor abdominal; Respiração

acidótica; Letargia

CETOACIDOSE

Deve-se iniciar pelo tratamento da

desidratação;

Manutenção da hidratação com reposição contínua das perdas hídricas;

Correção dos déficits de eletrólitos;

Correção da Hiperglicemia.

Tratamento

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RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL

Respiração de Kussmaul é um padrão respiratório profundo e trabalhoso associado com acidose metabólica grave, particularmente com a cetoacidose diabética, mas também com a insuficiência renal. É uma forma de hiperventilação, que é qualquer padrão respiratório que reduz o [dióxido de carbono, co2] no sangue devido a um frequência ou profundidade maior de respiração.

RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES

Há uma fase de apneia.

As respirações de Cheyne-Stokes ocorrem mais habitualmente nos pacientes com aterosclerose cerebral e outras lesões cerebrais; contudo, o prolongamento do tempo circulatório do pulmão ao cérebro, que ocorre na insuficiência cardíaca, principalmente dos pacientes com hipertensão e coronariopatia e doença vascular cerebral associada, também parece desencadear esse tipo de respiração.

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PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS DIABETES TIPO 1 E 2

Início usual = crianças e adolescentes (tipo 1), maiores de 40 anos( tipo 2).

Frequência relativa= 10% (tipo 1) e 90% (tipo 2).

Tratamento medicamentoso= Insulina (tipo 1) e Hipoglicemiantes orais (tipo 2)

Complicações agudas características= cetoacidose diabética (tipo 1) e Síndrome hiperosmolar não-cetótica (tipo 2).

Peso usual ao diagnóstico = baixo (tipo1) e obesos (tipo2).

DIAGÓSTICOS DO DIABETES

Os sintomas clássicos do DM (poliúria, polidpsia e polifagia, associados à perda de peso) são bem mais característicos do diabetes tipo 1, no qual estão quase sempre presentes. A presença de obesidade não exclui, contudo, o diagnóstico. No diabetes tipo 2, cerca de 50% dos pacientes desconhecem ter a doença por serem assintomáticos, apresentando mais comumente sintomas inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou cãibras. Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil podem ser, também, os sintomas iniciais. Cerca de 80%

dos pacientes têm excesso de peso.

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A glicemia de jejum representa forma mais prática de se avaliar o status glicêmico e dois valores maiores ou iguais a 126 mg/dl, obtidos em dias diferentes, são suficientes para se estabelecer o diagnóstico de diabetes mellitus.

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE

Consiste, após a coleta da glicemia de

jejum, na administração de 75g de

glicose, dissolvidos em 250 a 300 ml de

água. Duas horas após, colhe-se uma

nova glicemia maior ou igual a 200 mg/dl.

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HEMOGLOBINA GLICOLISADA

É o produto da reação não-enzimática entre glicose e o grupo amino terminal de um resíduo de valina na cadeia beta da hemoglobina. A percentagem depende da concetração de glicose no sangue, da duração da exposição da Hb à glicose e do tempo de meia-vida dos eritrócitos( cerca de 120 dias).

O valor de referência é de 4% a 6% .

GLICOSÚRIA

A pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que a glicosúria costuma surgir apenas com glicemias

> 180 mg/dl. Além disso, pode-se ter glicosúria

na ausência de diabetes mellitus: ex na

gravidez, insuficiência renal crônica e etc.

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PRINCIPAIS OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL

Manutenção da glicemia normal ou próximo do normal;

Manutenção ou adequação do peso ideal;

Prevenção e tratamento de complicações agudas e crônicas do diabetes;

Demanda energética para atividades físicas.

OPÇÕES DE TRATAMENTO

O tratamento inicial do DM tipo 2 consiste em seguir uma terapêutica nutricional apropriada, associada a mudanças no estilo de vida (exercícios, perda de peso, para de fumar etc.). Se o controle glicêmico permanece ou torna-se inalterado, os hipoglicemiantes orais devem ser usados. Classicamente, inicia- se com monoterapia. No entanto, a tendência atual é iniciar mais precocemente a terapia combinada. Quando a hiperglicemia ou sintomas não puderem ser controlados pelo uso combinado de duas ou três drogas orais, a insulinoterapia torna-se necessária.

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No que diz respeito às doenças e alterações oculares, julgue o item subsequente.

A duração do diabetes é o principal fator determinante do aparecimento da retinopatia diabética, que é a principal causa de cegueira na idade adulta e que ocorre, em geral, cinco anos após o inicio da doença, independentemente de o paciente se submeter a controle glicêmico.

No que diz respeito às doenças e alterações oculares, julgue o item subsequente.

A duração do diabetes é o principal fator determinante do aparecimento da retinopatia diabética, que é a principal causa de cegueira na idade adulta e que ocorre, em geral, cinco anos após o inicio da doença, independentemente de o paciente se submeter a controle glicêmico.

Errado

(16)

No que diz respeito a aspectos relacionados a atividade física, saúde e aptidão física, julgue o item a seguir.

A prática regular de atividades físicas é uma estratégia não medicamentosa que pode ajudar na prevenção do diabetes tipo 2.

No que diz respeito a aspectos relacionados a atividade física, saúde e aptidão física, julgue o item a seguir.

A prática regular de atividades físicas é uma estratégia não medicamentosa que pode ajudar na prevenção do diabetes tipo 2.

Certo

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CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DAS PRINCIPAIS INSULINAS HUMANAS

RÁPIDA=INSULINA REGULAR ( PICO DE AÇÃO 2-3 H E DURAÇÃO EFETIVA DE 8-10 H) ULTRA-RÁPIDA= LISPRO, ASPART E GLULISINA ( PICO DE AÇÃO 30 MINUTOS A 1 HORA E DURAÇÃO EFETIVA 4-6 H).

INTERMEDIÁRIA= NPH ( PICO AÇÃO 4-12 H E DURAÇÃO EFETIVA 12-18 H).

LENTA= ULTRALENTA( PICO 10-16H E DURAÇÃO EFETIVA DE 18-24);

GLARGINA , NÃO TEM PICO DE AÇÃO E DURAÇÃO EFETIVA DE 24 H.

EFEITOS COLATERAIS DA INSULINA

Hipoglicemia; Ganho de peso;

Reações

alérgicas

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CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE INSULINAS

Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2º).

Evite expor os frascos à luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradação.

Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogão ou forno elétrico, etc.

As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior.

A insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), por até um mês. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de água.

Não usar a insulina se notar mudança na cor e presença de grânulos .

CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE INSULINAS

Colocar os frascos de insulina em bolsa térmica ou caixa de isopor. Não precisa colocar gelo.

Caso não tenha bolsa térmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a você, onde não receba a luz do sol, diretamente

Em caso de viagens

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Julgue o item que se segue, relativo ao medicamento a ser utilizado por uma paciente obesa que tenha recebido o diagnóstico de diabetes melito, distúrbio metabólico crônico caracterizado pelo aumento nos níveis sanguíneos de glicose.

O uso de insulina seria indicado no caso de essa paciente possuir diabetes melito tipo 1; ou, por um período curto, no caso de ela ter intolerância à glicose por estar grávida, ou por estar com infecções, ou por ter tido infarto do miocárdio ou ter sido submetida a uma cirurgia de grande porte.

Julgue o item que se segue, relativo ao medicamento a ser utilizado por uma paciente obesa que tenha recebido o diagnóstico de diabetes melito, distúrbio metabólico crônico caracterizado pelo aumento nos níveis sanguíneos de glicose.

O uso de insulina seria indicado no caso de essa paciente possuir diabetes melito tipo 1; ou, por um período curto, no caso de ela ter intolerância à glicose por estar grávida, ou por estar com infecções, ou por ter tido infarto do miocárdio ou ter sido submetida a uma cirurgia de grande porte.

Certo

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BIZU

Atua sobre as células beta do pâncreas estimulando a produção de insulina e

consequentemente a

normalização do metabolismo dos carboidratos.

Diminui a absorção dos carboidratos a nível intestinal.

Reduz a produção de glicose pelo fígado. O fígado utiliza parte da sua alimentação para fazer uma reserva de glicose.

A glibenclamida Metformina

HIPERGLICEMIA MATINAL

•Consiste no aparecimento de hiperglicemia de rebote, consequente a liberação hormônios contra-reguladores, em resposta à hipoglicemia no meio da madrugada.

EFEITO SOMOGYI

•Mostra-se mais comum do que o efeito Somogyi e tem com tratamento aumento da dose noturna de insulina NPH.

QUEDA DOS NÍVEIS CIRCULANTES DE

INSULIN

•Tem sido observado em até 75% dos diabéticos tipo 1 , na maioria daqueles com diabetes mellitus tipo 2 e também em indivíduos normais. Caracteriza-se por uma redução da sensibilidade tissular à insulina entre 5 e 8 horas. Aparentemente édesencadeado pelos picos de hormônios do crescimento, liberado horas antes, no início do sono.

FENÔMENO DO ALVORECER

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PÉ DIABÉTICO

Úlceras de pés e amputação de extremidades são as complicações mais graves. Sua prevenção primária visa a prevenir neuropatia e vasculopatia.

ORIENTAÇÕES EDUCACIONAIS

Examinar os pés diariamente;

Avisar ao Enfermeiro se tiver calos, rachaduras,

alterações de cor;

Vestir sempre meias limpas e sem elástico;

Nunca andar descalço mesmo em casa;

Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão.

Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente

entre os dedos

Cortar as unhas de forma reta , horizontalmente;

Não remover calos ou unhas encravadas em casa;

procurar equipe de saúde para orientação.

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

É definido como intolerância à glicose de grau variável de intensidade, que apareceu ou é diagnosticada pela primeira vez na gravidez, podendo ou não persistir após o parto. Essa definição não exclui a possibilidade de que a intolerância à glicose tenha antecedido ou surgido concomitantemente com a gravidez.

O DMG implica risco de morbidade e mortalidade elevadas, tanto para a mãe como para o feto. Dentre as alterações a mais evidencia a é macrossomia fetal ( peso maior ou igual a 4.000 g).É observado em até 30% dos casos e pode predispor à trauma obstétrico e distorcia de ombro, e o parto for por via transvaginal.

FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

História familiar de

diabetes;

História de morte fetal ou

neonatal;

Presença de hipertensão

arterial;

Macrossomia; Idade superior

a 25 anos.

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DIABETES INSÍPIDOS

Diabetes insípidos é uma síndrome clinicamente caracterizada pela excreção de volume excessivo de urina diluída. Em adultos com ingestão irrestrita de líquidos, o volume urinário nas 24 horas tipicamente supera 45-50 ml/kg.

O DI resulta de dois mecanismos principais: deficiência na síntese da arginina vasopressina(AVP) –também chamada hormônio antidiurético(ADH) e

diminuição da sensibilidade renal a esse hormônio. No primeiro caso, temos o chamado DI neurogênico, também dito central, Hipotalâmico, neuro-hipofisário.

No segundo temos o DI nefrogênico ou não-responsivo à vasopressina.

DIAGNÓSTICO DIABETES INSÍPIDUS

Os principais sintomas são poliúria e polidipsia, que se manifestam durante o dia e à noite. O inicio da polaciúria é habitualmente abrupto apenas no DI central.Nictúria está quase sempre presente nos pacientes com DI central e nefrogênico; muitas vezes , é o motivo que leva os pacientes a procurarem assistência médica.

Os pacientes com DI central congênito retêm alguma limitada capacidade de secretar ADH durante a desidratação grave e os sintomas de poliúria e polidipsia usualmente aparecem após o primeiro ano de vida, quando a demanda por água da criança é mais facilmente perceptível pelo adulto. Por isso não apresentam retardo

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1 fase –diminuição/

parada da produção do ADH, levando a poliúria e polidpsia

acentuadas.

2–fase redução progressiva do volume urinário (antidiurese), não

responsiva à administração de líquidos, consequente

a descarga de ADH pelos neurônios

lesados

3 –fase retorno ao quadro de DI central-

geralmente 10 a 14 dias após a cirurgia –

que pode ser transitória ou permanente, total ou

parcial, na dependência da extensão da lesão Surge após neurocirurgia ou TCE frequentemente evolui com uma resposta trifásica:

CESPE–STJ–2015

Uma paciente de trinta e dois anos de idade, com estatura de 1,58 m e 78 kg, histórico de hipertensão, com doze semanas de gestação, procurou uma clínica de fisioterapia para assistência pré-natal, e apresentava diagnóstico clínico de diabetes melito gestacional.

Com relação ao caso clínico apresentado, julgue o item subsequente.

O quadro clínico de diabetes melito da paciente é resultado de uma situação temporária que, embora mereça acompanhamento constante, tem duração restrita ao período da gestação.

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CESPE–STJ–2015

Uma paciente de trinta e dois anos de idade, com estatura de 1,58 m e 78 kg, histórico de hipertensão, com doze semanas de gestação, procurou uma clínica de fisioterapia para assistência pré-natal, e apresentava diagnóstico clínico de diabetes melito gestacional.

Com relação ao caso clínico apresentado, julgue o item subsequente.

O quadro clínico de diabetes melito da paciente é resultado de uma situação temporária que, embora mereça acompanhamento constante, tem duração restrita ao período da gestação.