Tratamento da fissura labial unilateral pela técnica de Fisher: uma série de casos
Treatment of unilateral cleft lip by Fisher technique:
a series of cases
Renatoda Silva FReitaS1, adRiana SayuRi KuRogi2, iSiS Juliane guaReSi naSSeR3, lady WilSon Canan JunioR4, luCiano BuSato5
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Introdução: As fissuras labiais são malformações congênitas que rompem a integridade do lábio, sendo a anomalia congênita mais comum da face. Durante o século XIX, e principalmente o século XX, houve grande avanço nas técnicas de reparação das fissuras labiais, surgindo então grande número de técnicas cirúrgicas. Objetivo: O objetivo do presente estudo é descrever a experiência com a técnica de Fisher realizada em pacientes fissurados labiais unilate- rais, no CAIF. Método: Realizou-se um estudo retrospectivo, descritivo e analítico de pacientes submetidos à queiloplastia a Fisher. Os dados avaliados foram: idade, sexo, tipo de fissura, lado da fissura, tempo de cirurgia, cirurgias ante- riores, associação com outras malformações, necessidade de reoperações e complicações. Resultados: Foram ana- lisados 13 pacientes submetidos à técnica proposta; 61,5%
dos pacientes eram portadores de fissuras pré-forame e 38,5% de fissuras transforame. A idade na época da cirurgia variou de 5 meses a 11 anos, com média de idade 22,8 meses e mediana de 6 meses. Apenas 1 paciente evoluiu com complicação de desabamento nasal e foi submetido a reoperação. Conclusão: O tratamento do paciente com fissura labial unilateral tem como objetivo proporcionar a reconstituição de uma face harmoniosa e balanceada. A queiloplastia pela técnica de Fisher é eficaz e proporciona um resultado estético e funcional satisfatório, apresentando baixos índices de complicações e de reoperações. A técnica descrita proporciona uma cicatriz bem posicionada e com boa dimensão labial.
Descritores: Fenda labial. Doenças labiais/cirurgia.
Anormalidades da boca/cirurgia.
Correspondência: Renato da Silva Freitas
Rua General Carneiro, 181 – 9º andar – Curitiba, PR, Brasil – CEP 80090-600
E-mail: dr.renato.freitas@gmail.com 1. Professor Adjunto III da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora
do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPr). Ci- rurgião Crânio-facial do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF), Curitiba, PR, Brasil.
2. Médica residente de Cirurgia Plástica do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
3. Médica residente de Cirurgia Geral do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
4. Cirurgião plástico e craniofacial do CAIF, Curitiba, PR, Brasil.
5. Cirurgião Plástico do CAIF, Curitiba, PR, Brasil.
ABSTRACT
Introduction: Cleft lip is congenital malformation that disrupts the integrity of the lip, being the most common con- genital anomaly of the face. During the XIXth, and especially the XXth centuries, occurred significant advances in surgical techniques to cleft lip repair, emerging then a large number of surgical techniques. Objective: The aim of this study is to describe the experience with Fisher technique in unilateral cleft lip patients at CAIF. Methods: A retrospective, descriptive and analytic study of patients submitted to cleft lip repair by Fisher’s technique at CAIF. The data analyzed included: age, gender, cleft type, side of cleft, surgical time, previous surgeries, associated malformations, reoperations and complications.
Results: We are analyzed 13 patients who underwent to this technique; 61.5% of them had pre-foramen clefts and 38.5%
had transforamen clefts. The age at surgery ranged from 5 months to 11 years, mean age 22.8 months and median of 6 months. Only one patient developed a complication of nasal collapse and underwent to reoperation. Conclusion: The treatment of patients with unilateral cleft lip aims to rebuild a balanced and harmonious face. In literature, many techniques to unilateral cleft lip repair have been described, with different placement of the scar. Through this study was evidenced that the lip repair by Fisher technique was effective and provided a satisfactory functional and aesthetic result with low rates of complications and reoperations. This procedure provides a well-placed scar and with appropriate lip height.
Key words: Cleft lip. Lip diseases/surgery. Mouth ab- normalities/surgery.
INTRODUÇÃO
As fissuras labiais são malformações congênitas que rompem a integridade do lábio, sendo a anomalia congênita mais comum da face. Sua incidência oscila amplamente entre diversos estudos, variando de 1 caso a cada 550 a 1.200 nascidos vivos. Tem incidência maior no sexo masculino e em asiáticos. Sua etiologia é controversa, mas a maioria dos autores concorda que existe mais de um fator causal, estando a hereditariedade e os fatores ambientais implicados.
Durante o século XIX, e principalmente o século XX, houve grande avanço nas técnicas de reparação das fissuras labiais, surgindo então grande número de técnicas cirúr- gicas. As técnicas para reparo de fissura labial unilateral se dividem basicamente em: reparo em linha reta e técnicas geométricas1. Entre os reparos em linha reta, encontram-se as técnicas de Thompson2, Chait, Nakajima3 e De Laire4. Essas técnicas objetivam evitar a quebra da crista filtral, mantendo uma cicatriz vertical linear na sua maior extensão.
Entretanto, podem evoluir com encurtamento do lábio devido à contração cicatricial.
No ano de 1993, Nakajima descreveu o reparo da fissura labial com cicatriz reta, utilizando um pequeno retalho triangular na base alar, avançando para a região inferior da columela (que fica dentro da narina) e um pequeno retalho macho-fêmea na transição cutânea-mucosa. Posteriormente, em 2008, apresentou 25 anos de sua experiência com a técnica.
As técnicas de reparo geométrico podem ser subdivi- didas em: técnicas de retalho quadrangular, retalho trian- gular e rotação e avanço. Essas técnicas têm a vantagem teórica de serem utilizadas para todas as fissuras, por permitirem rotação adequada com bom alongamento labial.
A técnica de retalho quadrangular mais conhecida é a de LeMesurier5 que utiliza um back-cut acima do arco do cupido e um retalho retangular inferior para preencher o defeito rotacional do lábio medial, produzindo cicatrizes quebradas em linha reta que compromete a região mediana do lábio. Entre as técnicas de retalhos triangulares podemos citar: Tennison, Spina, Song I e Fernandes. Tennison6, em 1952, utilizou retalhos triangulares que se formam ao final da cicatriz em Z. Utiliza-se um back-cut que começa acima do arco do cupido do elemento medial e angula superola- teralmente. Spina, em 1968, descreveu a queiloplastia por meio de uma plástica em Z a nível cutâneo. A técnica inicial de Millard (avanço e rotação) foi uma revolução no reparo das fissuras unilaterais. A inovação foi o desenho das inci- sões que permitiram rotação, minimizando o rompimento de subunidades estéticas. A descrição de 1955 consiste em incisão ascendente pelo elemento medial do ápice do arco do cupido, espelhando o contorno do filtro contralateral normal. Com essa técnica, tornou-se possível obter cicatriz resultante sobre a projeção da coluna filtral, ao mesmo tempo em que o arco de cupido e a concavidade filtral eram preservados, tensão era colocada sobre a base alar e o alargamento da narina era reduzido7-9. Mohler10 estendeu a incisão de rotação para cima até a base da columela para obter uma rotação adicional.
Fisher11, em 2005, observando a posição ideal de posi- cionamento da cicatriz labial, descreveu sua técnica, em que estende o bordo medial da incisão superolateralmente em direção à margem da fissura em torno da base da colu- mela. Acrescentou um pequeno triângulo inferior acima da linha branca para rotação adicional, colaborando com a preservação dos limites naturais das subunidades, permi- tindo rotação do bordo medial e alongamento do filtro.
Essa técnica é claramente um híbrido de vários princípios, incluindo retalho triangular e incisões geométricas curvilí- neas para atingir um fechamento vertical.
O objetivo do presente estudo é descrever a experiência com a técnica de Fisher realizada em pacientes fissurados labiais unilaterais, no CAIF - Centro de Atendimento Inte- gral ao Fissurado Lábio Palatal, em Curitiba, e analisar os resultados e as suas complicações.
MÉTODO
Realizou-se um estudo retrospectivo, descritivo e analí- tico de pacientes submetidos à queiloplastia a Fisher, no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal, o CAIF, no Hospital do Trabalhador, em Curitiba.
Foram analisados os prontuários dos pacientes subme- tidos ao reparo cirúrgico primário por meio da técnica de Fisher, no período de fevereiro de 2009 a fevereiro de 2011.
Foram incluídos todos os pacientes submetidos a essa técnica nesse período, não havendo exclusões. Os dados avaliados foram: idade, sexo, tipo de fissura, lado da fissura, tempo de cirurgia, cirurgias anteriores, associação com outras malformações, necessidade de reoperações e complicações.
Treze pacientes portadores de fissura labial unilateral foram submetidos à técnica descrita.
Técnica cirúrgica
Após indução anestésica e colocação de tubo endotra- queal via oral, o paciente é colocado em posição supina com o pescoço discretamente estendido. Antissepsia é realizada com emprego de povidine tópico.
Para demarcação dos pontos, define-se os pontos 1,2 e 3 no segmento medial, denotando o meio de arco de cupido, crista filtral no lado normal e crista filtral no lado fissurado, respectivamente. Define-se a linha branca (de extensão entre 1 e 2 mm), que deve ser preservada, diferenciando da técnica de Nakajima. Inicia-se uma incisão levemente curvilínea superiormente, em direção à columela ipsilate- ralmente, não cruzando a linha média (diferente da técnica de Millard). Esta linha deve espelhar o filtro do lado não afetado em sua parte superior. Finaliza-se a linha de incisão num semicírculo na base da columela. Logo acima da linha branca, uma incisão de 1-2 mm é realizada para encaixar um retalho triangular lateral a ser confeccionado (Figura 1).
No segmento lateral, demarca-se a transição cutânea- mucosa, no local onde a prega cutânea e a linha do vermelhão (junção vermelhão-mucosa) começam a convergir medial- mente. Demarca-se a linha branca, e acima dela determina- se a extensão do retalho triangular, ajustando pela “altura
vertical do lábio lateral”. Posteriormente, uma linha curva é demarcada em direção à narina, seguida de outra linha semicircular que deverá encaixar na base da columela. As medidas do retalho triangular são feitas da transição lábio- columelar aos pontos marcados acima dos ápices do arco do cupido acima da prega cutânea; linha 2-7 representa o comprimento total do lábio, a linha 3-8 representa “maior comprimento do lábio”. O comprimento total do lábio é medido com o lábio em repouso. O maior comprimento do lábio é medido com tração descendente suave no lábio, para desdobrar o lábio medial e prever a tensão após o reparo. O menor comprimento do lábio (largura da base do pequeno triângulo inferior) é igual à altura total do lábio menos o maior comprimento do lábio menos 1 mm. Por fim, o retalho lateral deve ser posicionado em relação ao medial, de tal forma que quando forem aproximados, a circunferência da narina do lado afetado seja igual ao lado não afetado e que as bases alares estejam no mesmo nível verticalmente. A direção do retalho triangular pode variar conforme a neces- sidade de alongamento labial. Os retalhos do vermelhão são então demarcados, conforme proposto por Noordhoff12.
Alta hospitalar ocorre no primeiro dia pós-operatório.
Durante a primeira semana, restringe-se o uso de mamadeira e chupeta. Retorno ambulatorial é feito com cinco, quinze e trinta dias e, a partir daí, os pacientes são avaliados periodicamente, de maneira multidisciplinar, de acordo com a rotina do serviço.
RESULTADOS
Treze pacientes portadores de fissura labial unilateral foram submetidos à queiloplastia primária a Fisher, conforme a técnica proposta, no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal, o CAIF, no Hospital do Trabalhador, em Curitiba.
Todos os pacientes foram também submetidos à rinoplastia primária pela técnica de Skoog (Figuras 2 e 3).
Oito (61,5%) pacientes eram portadores de fissura pré- forame, sendo 15,4% (2 pacientes) fissuras completas e 46,1% (6 pacientes) incompletas. Cinco (38,5%) pacientes eram portadores de fissura transforame. Quanto à lateralidade, 69,2% (9 pacientes) apresentavam fissura à esquerda e 15,4%
(2 pacientes), à direita. Somente 1 (7,7%) paciente era portador de outra malformação.
Figura 2 – A: Pré-operatório. Fissura unilateral esquerda completa. B: Pós- operatório tardio.
A B
Figura 3 – A: Pré-operatório. Fissura unilateral esquerda completa. B: Pós-operatório de 2 anos.
A B
Figura 1 – Demarcação da técnica de Fisher. A altura total (a) e a altura maior (b) são medidas de pontos logo acima da linha branca sobre o ápice do arco do cupido até a altura da coluna filtral na transição labio-columelar. A largura da base do triângulo inferior(c) é calculada pela fórmula: c=a-b-1.
(fotografia autorizada pelo autor).
A idade na época da cirurgia variou de 5 meses a 11 anos, com média de idade 22,8 meses e mediana de 6 meses. Três (23,1%) pacientes foram submetidos a cirurgia aos 5 meses de idade, 53,8% (7 pacientes) aos 6 meses, 7,7% aos 7 meses, 1 paciente aos 7 anos e 11 meses e 1 paciente aos 11 anos e 6 meses. Em relação ao sexo, 53,8% (7 pacientes) eram do sexo masculino e 46,2% (6 pacientes) do sexo feminino. Nenhum paciente havia sido submetido a tratamento cirúrgico prévio.
O tempo total da cirurgia variou de 50 a 80 minutos, com média de 63,5 minutos.
Apenas 1 paciente evoluiu com complicação de desaba- mento nasal e foi submetido a reoperação.
DISCUSSÃO
O tratamento do paciente com fissura labial unilateral tem como objetivo proporcionar a reconstituição de uma face harmoniosa e balanceada, com oclusão dentária estável, que restabeleça o sorriso e remova o estigma da fissura labiopa- latal. Para que isto seja possível, a abordagem multidisciplinar, particularmente a integração cirúrgica e ortodôntica, o profundo conhecimento dos mecanismos que causam a deformidade do lábio e do nariz e meticulosa técnica cirúrgica são fatores fundamentais.
Idealmente, o reparo cirúrgico da fissura labial unilateral deve proporcionar a reconstituição de lábio e nariz com forma e função normal, permitindo o crescimento e o desenvolvimento normal dos ossos da face. Para isto, a confecção de arco de cúpido simétrico, com coluna filtral de aparência natural, uma linha branca contínua e bem alinhada, com cicatriz minima- mente visível sobre a coluna filtral, a distribuição correta de vermelhão e mucosa, com preservação do tubérculo mediano e, a reconstituição funcional e harmoniosa da musculatura orbicular associada à simetria de narinas e assoalho nasal são parâmetros essenciais que devem estar presentes.
Na literatura, diversas técnicas de reparo da fissura labial unilateral foram descritas, cada qual com diferente posicio- namento da cicatriz cutânea. Devido à importante retração cicatricial e ao aparecimento de entalhes no lábio, modificações do reparo em linha reta, introduzido por Thompson2 atualmente estão restritas aos casos em que a deformidade da fissura labial é mínima. Técnicas baseadas na utilização de retalhos locais, introduzida por Mirault13, como o emprego do retalho quadri- lateral de LeMesurier5 ou o retalho triangular de Tennison6, foram bastante populares no início do século passado, mas a cicatriz final violando a integridade do filtro demonstrou ser importante desvantagem destas técnicas; o mesmo acontecendo com o alongamento da vertente medial por meio da interposição de retalhos em Z, como preconizado por Spina & Lodovici14,15.
Em 1957, foi introduzido por Millard8,10 o conceito do reparo tipo avanço e rotação e, por meio desta técnica, tornou- se possível obter cicatriz resultante sobre a projeção da coluna filtral, ao mesmo tempo em que o arco de cupido e a concavi- dade filtral eram preservados, tensão era colocada sobre a base alar e o alargamento da narina era reduzido. Em decorrência dessas vantagens e da melhor moldagem do processo alveolar subjacente, essa técnica tornou-se o procedimento mais utili- zado para o reparo da fissura labial unilateral em todo o mundo.
No entanto, dificuldades para a sua utilização em fendas amplas,
com encurtamento acentuado do segmento medial, deficiência de vermelhão seco e úmido e a necessidade de descolamentos amplos em partes moles levaram ao desenvolvimento de uma série de modificações, entre as quais, destacam-se: o “back- cut” na incisão de rotação, introduzido por Millard, o retalho de vermelhão da vertente lateral descrito por Noordhoff12, a incisão de rotação estendida para a columela proposta por Mohler e, as subunidades anatômicas de Fisher.
Em nossa prática, temos utilizado a técnica de Millard para a reconstrução de pacientes fissurados unilaterais. Entretanto, alguns pacientes evoluem com hipertrofia da cicatriz em região superior, próximo da região de inserção do retalho de avanço, próximo à base columelar. Acreditamos que esta cicatriz hiper- trófica seja decorrente da tração exagerada, da rotação inferior proporcionada pelo “back-cut” associada à tração lateral do retalho de avanço. Muitos desses pacientes evoluem com o encurtamento labial, que necessita de revisão cirúrgica. Por definição, não realizamos revisão cirúrgica de lábio antes de 6-7 anos de idade.
Devido a isto, temos procurado uma técnica que também proporcione bons resultados, com cicatriz em boa localização.
Após 9th International Congress on Cleft Palate and Related Craniofacial Anomalies, em 2001, iniciamos a utilização da técnica de Nakajima, que proporciona uma cicatriz linear com duas pequenas plásticas em Z, uma na transição cutânea-mucosa e outra dentro da narina. Os resultados foram superiores àqueles obtidos com a técnica de Millard. Em 2009, tomamos contato com Dr. Fisher, que utiliza uma associação de técnicas, mas, ao nosso ver, é basicamente a técnica de Nakajima, com melhor posicionamento da cicatriz. E este é o objeto deste estudo.
Aplicando o princípio das subunidades anatômicas no reparo do lábio fissurado, Fisher combinou o pequeno triângulo inferior de Noordhoff na região do vermelhão, com o retalho triangular (proposto por Nakajima) acima da linha branca, e a rotação e avanço da incisão de Millard. Isto leva ao alonga- mento, ficando a maior parte da cicatriz sobre uma linha ideal na crista filtral. O grande benefício é que a cicatriz não cruza a parte superior do lábio e a base do nariz, como na técnica de Millard16.
A técnica de Fisher é bastante difícil de demarcação, princi- palmente do retalho lateral. Pode-se dizer que o retalho medial é semelhante para todos os pacientes, independente do tipo da fissura, porém o retalho lateral necessita ajustes para se evitar lábios muito longos. No seu trabalho original, o autor descreveu todas as possibilidades de demarcação11. A realização do ato operatório é mais simples que a técnica de Millard, visto que é uma técnica quase totalmente linear.
Apesar da pequena casuística apresentada, verificou-se que a queiloplastia pela técnica de Fisher é eficaz e proporciona um resultado estético e funcional satisfatório, apresentando baixos índices de complicações ou necessidade de reoperações. É uma técnica que todos os cirurgiões que militam na área deveriam estudá-la.
CONCLUSÃO
A técnica de Fisher para tratamento de fissura labial unila- teral proporciona uma cicatriz bem posicionada, sobre a crista filtral, com boa dimensão labial. Independentemente do tipo
de fenda, foi possível a obtenção de bons resultados estéticos e funcionais. Para que melhores resultados possam ser obtidos ao longo do tempo, refinamentos técnicos e a análise criteriosa dos resultados devem ser rotineiramente buscados.
REFERÊNCIAS
1. Demke JC, Tatum SA. Analysis and evolution of rotation prin- ciples in unilateral cleft lip repair. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2011;64(3):313-8.
2. Nakajima T, Tamada I, Miyamoto J, Nagasao T, Hikosaka M. Straight line repair of unilateral cleft lip: new operative method based on 25 years experience. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(8):870-8.
3. Delaire J. Primary cheilorhinoplasty for congenital unilateral labio- maxillary fissure. Trial schematization of a technic. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1975;76(3):193-215.
4. Tennison CW. The repair of the unilateral cleft lip by the stencil method. Plast Reconstr Surg. 1952;9(2):115-20.
5. LeMesurier AB. A method of cutting and suturing the lip in the treatment of complete unilateral clefts. Plast Reconstr Surg. 1949;4(1):1-12.
6. Millard DR. The primary camouflage of the unilateral harelook.
In:Skoog T, Ivy R, eds. Transactions of the International Society of Plastic Surgeons, First Congress, Stockholm;1955. Baltimore:Willians
& Wilkins;1957. p.160-6.
7. Millard DR Jr. A radical rotation in single harelip. Am J Surg.
1958;95(2):318-22.
8. Millard DR. Cleft craft: the evolution of this surgery.
Boston:Little,Brown;1976.
9. Mohler LR. Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg.
1987;80(4):511-7.
10. Fisher DM. Unilateral cleft lip repair: an anatomical subunit approxi- mation technique. Plast Reconstr Surg. 2005;116(1):61-71.
11. Thompson JE. An artistic and mathematically accurate method of repairing the defect in cases of harelip. Surg Gynecol Obstet.
1912;14:498-505.
12. Mirault G. Deux lettres sur lóperation Du bec-de-lievre considere dans sés divers etats de simplicite et de complication. J Chir. 1844;2:257.
13. Noordhoff MS. The surgical technique for the unilateral cleft lip-nasal deformity. Taipei: Noordhoff Craniofacial Founda- tion;1997.
14. Spina V, Lodovici O. Técnica conservadora para o tratamento do lábio leporino unilateral: reconstituição do tubérculo mediano. Rev Assoc Med Bras. 1959;5(5):325-30.
15. Spina V, Lodovici O. Conservative technique for treatment of unila- teral cleft lip: reconstruction of the midline tubercle of the vermilion.
Br J Plast Surg. 1960;13:110-7.
16. Ajmal S, Khan MA, Khan AT, Yousaf K, Shadman M, Iqbal T. Evalu- ating anatomical subunit approximation technique for unilateral cleft lip repair. JPMI. 2010;24(1):68-72.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF), Curitiba, PR, Brasil.
Artigo recebido: 3/2/2011 Artigo aceito: 21/3/2011
