Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número3

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

¿Existe

una

correlación

entre

el

volumen

ecográfico

de

la

glándula

tiroides

y

la

intubación

difícil?

Un

estudio

observacional

夽

Basak

Ceyda

Meco

,

Zekeriyya

Alanoglu

,

Ali

Abbas

Yilmaz

,

Cumhur

Basaran

_,

_Neslihan

_Alkis

_,

_Seher

_Demirer

_y

_Handan

_Cuhruk

a_{DepartamentodeAnestesiologíayTratamientoIntensivo,AnkaraUniversityFacultyofMedicine,Ankara,Turquía}

b_{DepartamentodeCirugíaGeneral,AnkaraUniversityFacultyofMedicine,Ankara,Turquía}

Recibidoel15demayode2014;aceptadoel17dejuniode2014 DisponibleenInternetel19demarzode2015

PALABRASCLAVE

Ecografía; Manejodelasvías aéreas;

Glándulatiroides

Resumen

Justificaciónyobjetivos:Laevaluaciónecográficapreoperatoriadelaglándulatiroideshecha por loscirujanos puede prevenirlosretos en elmanejode las víasaéreas. Elobjetivo de esteestudioobservacionalfueevaluarlosefectosdeparámetrosrelacionadosconlatiroides investigadosporcirujanosantesdelaoperación,medianteecografíayradiografíadetóraxen condicionesdeintubación.

Métodos: Fueroninscritos50pacientessometidosacirugíadetiroides.Ladistancia tiromen-toniana,puntuación deMallampati,circunferenciadelcuello yamplituddemovimientodel cuellofueronevaluados antesdelaoperación.Tambiénfueron registradoselvolumendela tiroides,signosdeinvasiónocompresión,ydesviacióndelatráqueaenlaradiografíadetórax. LascondicionesdeintubaciónsecalcularonconlapuntuacióndeCormackyLehaneylaescala deintubacióndifícil(EID).LosanálisisestadísticosfueronrealizadosconelsoftwareSPSS15.0.

Resultados: Lamedia delvolumen dela tiroides de lospacientesfuede 26,38±14mL.La medianadelaEIDfue1(0-2).FueroncorrelacionadosconlaEIDladistanciatiromentoniana (p=0,011;r=0,36;IC95%:0,582-0,088),puntuacióndeMallampati(p=0,041;r=0,29;IC95%: 013-0,526), signosdecompresión oinvasión(p=0,041;r=0,28; IC95%:0,006-0,521) y des-viacióndelatráqueaenlaradiografíadetórax(p=0,041;r=0,52;IC95%:0,268-0,702).Los pacientesfueronclasificadosen2grupostambiénrelacionadosconlaEID(grupoi,n=19:EID=0;

grupoii,n=31:1<EID≤5),ylospredictoresdeintubacióndifícilylosparámetrosdelatiroides relacionadosfueroncomparados.SolamentelapuntuacióndeMallampatifuesignificativamente diferenteentrelosgrupos(p=0,025).

夽

Esteestudiofuepresentadoenel44.o_{CongressoNacionaldeAnestesiologíayReanimacióndelaAsociaciónTurca,TARK2010,Antalya,}

Turquía.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:basakceyda@hotmail.com(B.C.Meco).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.06.002

Conclusión: Elvolumendelatiroidesnoestáasociadoconlaintubacióndifícil.Sinembargo, losparámetrosdeevaluaciónclínicapuedenpreverlaintubacióndifícil.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS

Ultrasonography; Airwaymanagement; Thyroidgland

Doesultrasonographicvolumeofthethyroidglandcorrelatewithdifficultintubation? Anobservationalstudy

Abstract

Backgroundandobjectives: Preoperativeultrasonographicevaluationofthethyroidglanddone bysurgeonscouldletusforeseeairwaymanagementchallenges.Theaimofthisobservational study was toevaluatethe effectsofthyroid-relatedparametersassessedpreoperatively by surgeonsviaultrasonographyandchestX-rayonintubationconditions.

Methods:Fifty patients undergoing thyroid surgery were enrolled. Thyromental distance, Mallampatiscore,neckcircumferenceandrangeofneckmovementwereevaluatedbeforethe operation. Thyroidvolume,signsofinvasionorcompressionandtrachealdeviationonchest X-raywerealsonoted.TheintubationconditionswereassessedwithCormackandLehanescore andtheintubationdifficultyscale(IDS).StatisticalanalysesweredonewithSPSS15.0software.

Results:The meanthyroidvolume ofthepatients was26.38±14mL.The medianIDS1 (0-2). Thyromentaldistance(P=.011; r=0.36;95%CI 0.582-0.088),Mallampatiscore (P=.041;

r=0.29;95%CI0.013-0.526),compressionorinvasionsigns(P=0.041;r=0.28;95%CI 0.006-0.521) and tracheal deviation on chest X-ray(P=0.041; r=0.52; 95% CI 0.268-0.702) were correlated withIDS.Alsopatientswereclassifiedinto2groupsrelatedtotheirIDS (groupI, n=19:IDS=0;groupII,n=31:1<IDS≤5)anddifficultintubationpredictorsandthyroid-related parameterswerecompared.OnlyMallampatiscorewassignificantlydifferentbetweengroups (P=.025).

Conclusion: Thethyroidvolume isnotassociatedwith difficultintubation. Howeverclinical assessmentparametersmaypredictdifficultintubation.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

Elmanejodelasvíasaéreasesunadelaspreocupaciones másimportantesenelquirófano,nosoloparalos anestesis-tas,sinotambiénparaloscirujanosenlascirugíaspróximas alasvíasaéreas,porqueunaintubaciónsinéxitoestá aso-ciadaconlamorbimortalidad.Laevaluaciónpreoperatoria de las vías aéreas realizada por médicos con parámetros objetivosesesencialentodosloscasos.Lacirugíade tiroi-desesunprocedimientoquirúrgicocomúndelaregióndel cuello, yel aumentodela glándulatiroidespuedeser un factorderiesgoparaelmanejodifícildelas víasaéreas1_.

Sinembargo,elexamenfísicoderutinanolograpreverel

tama˜no realde la glándula tiroides aumentada. Por otra

parte,laecografíasuministraunaestimaciónrelativamente

más exacta del tama˜no de la tiroides; así, los pacientes

queseránsometidosatiroidectomíasoncasisiempre

preo-peratoriamente examinadospor ecografía dela tiroidesy

radiografíadetóraxporsusrespectivoscirujanos.Así,enel

momentodelaevaluaciónpreoperatoriaparalacirugíade

tiroides,losresultadosdeesosexámenesquedarána

dispo-sicióndecasitodoslospacientes.Teniendoestoencuenta,

algunosdatosconcretos obtenidosde esasinvestigaciones

preoperatorias también podrían ser usados por el equipo

médicointerdisciplinarioparaelcálculopreoperatoriodel

riesgodevíaaéreadifícilenesegrupodepacientes.

Comoel volumenecocardiográfico delaglándula

tiroi-desaumentadaysuimpactoenelmanejodelasvíasaéreas

todavíanohansidoverdaderamenteevaluados,elobjetivo

primariodeesteestudiofuevalorarelimpactodelvolumen

delaglándulatiroidesestimadoporecografíaenlas

condi-cionesdeintubaciónendotraqueal. Elobjetivosecundario

fuecorrelacionaresosparámetrosconindicadoresclásicos

como la clasificación de Mallampati, distancia

tiromento-niana(DTM),circunferenciadelcuello ymovimientospara

prevenirlaintubaciónendotraquealdifícil.

Métodos

Después de la aprobación por parte del Comité de Ética

enInvestigación de la Universidad y tras obtener el

con-sentimiento informado firmado de cada paciente, fueron

registradas en este estudio 50 pacientes consecutivas,

estadofísicoASAI-II,sometidasatiroidectomía.Las

pacien-tes con historial de intubación difícil, índice de masa

corporalsuperiora35yconmalformacióndelasvíasaéreas

(nodebidaalaumentodelatiroides),menoresde18a˜nos

evalua-ciónpreoperatoriadelasvíasaéreasqueconsistióenDTM

(>70mm o <70mm), clasificacióndeMallampati,

puntua-ción de Cormack y Lehane, amplitud de movimiento del

cuello (>80◦ _{o <80}◦_{) y circunferencia del cuello (>43cm}

o <43cm) fue realizada por un anestesista asistente. El

volumen de la tiroides, los signos de invasión o

compre-sión y la desviación de la tráquea en la radiografía de

tóraxfueron registrados.Ladeteccióndedisfonía,

altera-ciónenlacalidaddelavoz,disnea,estridor,ronqueray/o

tosdurante laevaluación preoperatoria fueron

considera-doscomo signosde invasiónocompresión.El volumende

latiroidesfuecalculadopormediciónecocardiográfica.El

volumendecada lóbulotiroideo fuecalculado con la

fór-mulaelipsoide (altura×ancho×profundidad×0,524) y el

volumentotal dela tiroidesfueobtenido con la sumade

2 lóbulos tiroideos2_{. También se llevó a cabo el examen}

directo de las radiografías del cuello y tórax para

eva-luar la desviación traqueal, definida como desviación de

1cmdelatráqueadelalíneamedia.Además,el

diagnós-ticohistopatológicodecadapacientefueregistradocomo

enfermedadmalignaobenigna.

Todaslaspacientesfueronpremedicadascon0,01mg/kg

demidazolam intravenoso.La monitorizaciónconsistió en

una toma de presión arterial no invasiva, oximetría de

pulso,electrocardiogramaydióxidodecarbonoespirado.El

dexcetoprofenotrometamol(50mgintravenoso)fue

admi-nistrado para el dolor en el postoperatorio. La anestesia

fueinducidaconlidocaína (1mg/kg)ypropofol(3mg/kg).

Laintubacióntraquealfuefacilitadaconlaadministración

derocuroniointravenoso(0,6mg/kg).Laspacientesfueron

intubadas 90s después de la administración de rocuronio

porun anestesista,con el uso deun laringoscopio

Macin-tosh(lámina3o 4)ylavisibilidaddelalaringesecalculó

deacuerdoconelsistemadeclasificaciónporlapuntuación

deCormack-Lehane definido como: grado1=visualización

totalde las cuerdasvocales; grado2=visualizaciónde la

porción inferior de la glotis; grado 3=visualización

sola-mente de la epiglotis; grado 4=epiglotis no visualizada3_.

La evaluación de intubación difícil se hizo con la escala

deintubacióndifícil(EID).Esaescalatiene7criterios

aso-ciadosconla intubación difícil:1)númerode intentosde

intubación; 2) número de operadores; 3) número de

téc-nicas alternativas;4) gradode Cormack-Lehane menos1;

5)fuerzadeelevación necesariaparahacerla

laringosco-pia;6)necesidad depresionarlalaringe; y7)posiciónde

lascuerdasvocales. Unapuntuación iguala0 indica

intu-baciónfácil,de1-5indicaunaintubación moderadamente

difícilypor encima de 5 indica unaintubación de

mode-radaagrandificultad4_{.Tambiénseregistraroneltiempode}

intubación (intervalo de tiempo entre el primer contacto

del laringoscopio y la intubación endotraqueal exitosa e

insuflacióndelmanguito)yelnúmerodeintentosde

intuba-ción.Despuésdelaintubacióntraqueal,elposicionamiento

correctodeltuboendotraquealfueconfirmadomediantela

auscultacióndeamboshemitórax.Laconcentraciónde

sevo-fluranoqueseajustaa1MACconun50%deóxidonitroso

enoxígenofueusadaparaelmantenimientodela

aneste-sia.

Latiroidectomíafuerealizadaconlaspacientesen

decú-bitodorsal, conla cabezaligeramenteenhiperextensión.

Losefectoscolateralesrelacionadosconlaintubación,como

Tabla1 Datosdemográficosyquirúrgicos

Edad(a˜nos) 47±9

Altura(cm) 162±6

Peso(kg) 78±13

Tiempodeanestesia(min) 143,8±33 Tiempoquirúrgico(min) 134±36 Diagnóstico(maligno/benigno)(n) 6/44

Datosexpresadosenmedia±DEovaloresnuméricos.

elsangrado,dolordegargantaoronquera,fueronevaluados despuésdelaextubaciónyregistrados.

Antesdeliniciodelestudiofuerealizadounanálisisdel poder. Los resultados del estudio anteriorllevado a cabo porAmathieuetal.fueronusadosparacalcularelnúmero necesario depacientesinscritos enelestudiopara encon-trarunacorrelaciónestadísticamentesignificativaentreel aumentodelaglándulatiroidesylapuntuacióndelaEID1_.

De acuerdo con el cálculo, eran necesarios 50 pacientes

paracalcularlacorrelaciónentreelvolumendelaglándula

tiroides y la puntuación de la EID. Los análisis

estadísti-cos fueron realizados usando el software SPSS 15.0 (SPSS

Inc., Chicago, IL, EE: UU.). Los datos demográficos y los

predictores de intubación difícil fueron expresados como

media±DEynúmerodepacientes.Losanálisisde

correla-cióndelaEIDconlospredictoresdeintubacióndifícil(DTM,

puntuacióndeMallampati,signosdecompresiónoinvasión,

desviacióntraquealenradiografíadetórax,movilidaddel

cuelloycircunferenciadelcuello),volumendelaglándula

tiroidesydiagnósticofueronrealizadospormediodel

aná-lisisdecorrelaciónde Pearson.Los resultados delanálisis

de correlación fueron expresados como r (coeficiente de

correlación)yvalor dep conelintervalodeconfianza.La

poblacióndepacientesfuedivididaen2gruposdeacuerdo

conelvalordelaEID(grupoi: n=19,EID=0;ygrupoii: n=31;

1<EID≤5).Asimismolospredictoresdeintubacióndifícil,el

númerodeintentosdeintubación,eltiempodeintubacióny

lapresenciadesignosdecompresiónfueronanalizadoscon

el test-tdeStudent,test-UdeMann-Whitney yeltest de

laChi-cuadrado,cuandoestabaindicó,yexpresadoscomo

media±DE,medianaycuartiles,yelnúmerodepacientes.

Unvalordep<0,05seaceptócomosignificativo.

Resultados

Losdatosdemográficosyquirúrgicos delas pacientes

apa-recenenlatabla1.Elvolumenmediodelatiroidesdelas

pacientesfuede26,38±14mL.Elnúmerodepacientescon

predictores de intubación difícil (DTM<7cm, puntuación

de Mallampati III-IV,movimiento del cuello<80◦ _o

circun-ferenciadelcuello>43cm)apareceen latabla2. Seisde

Tabla2 Predictoresdeintubacióndifícil

Variables Númerodepacientes

MallampatiIII-IV 7 Movilidaddelcuello<80◦ ₂₆

Circunferenciadelcuello>43cm 11 Distanciatiromentoniana<7cm 1

Tabla3 AnálisisdelacorrelaciónentreEIDylospredictoresdeintubacióndifícil

Variables Valordep Valorder IC95%

Distanciatiromentoniana<7cm 0,011 0,36 0,582-0,088

MallampatiIII-IV 0,041 0,29 0,013-0,526

Signosdecompresiónoinvasión 0,041 0,28 0,006-0,521 Desviacióntraquealenradiografíadetórax 0,041 0,52 0,268-0,702

Diagnóstico(maligno/benigno) 0,28 0,15

---Movilidaddelcuello<80◦ _{0,25 0,17}

---Circunferenciadelcuello>43cm 0,21 0,18 ---Volumendelaglándulatiroides 0,85 −0,03

---EID,escaladeintubacióndifícil;IC,intervalodeconfianza.

50 pacientespresentaron signosde compresióno invasión y 6 evidenciaron desviación traquealen la radiografía de tórax.En4pacientes,esoshallazgosfueronconcomitantes. Todaslaspacientesfueronintubadasenelprimerintentosin ningunadificultassignificativa.LamedianadelaEIDfuede 1(0-2)ylaincidenciaglobaldeintubacióndifícil,definida comoEID>5,fuedel0%.El38%delasintubaciones(n=19) fueron realizadas sin dificultad (EID=0), mientras que el 62%(n=31) tuvieronunapeque˜na dificultad(1<EID≤5)y 3pacientestuvieronEID=5.Lasmedianasycuartilesdela puntuacióndeCormack-Lehanefuede2(1-2).Lamediana de intento de intubación fue de 1 (1-1) y del tiempo de intubaciónfuede85(48-98)s.

Los análisisdecorrelacióndelaEIDconlospredictores deintubación difícilyvolumendelatiroidesaparecenen latabla3.Además,nohubocorrelaciónsignificativaentre

EIDylosefectoscolateralesenelpostoperatorio,como

ron-queraydolordegargantaenreposoyaltragar.

Laspacientesfueronclasificadasen2gruposdeacuerdo

con sus puntuacionesen la EID (grupo i: EID=0; grupo ii:

1<EID≤5). Los datosdemográficosfueron similares entre

los grupos. Los predictores de rutina para la intubación

difícil y los parámetros relacionados con la tiroides

fue-ron comparados entre esos grupos, y la puntuación de

Mallampatifuesignificativamentediferenteentrelosgrupos

(tabla4).

Discusión

Losresultadosprimariosdeesteestudiofueronquenohubo

correlaciónentrelaEIDylosparámetrosrelacionadoscon

latiroides,como el volumen yla malignidad,pero la EID

fuecorrelacionada conladesviacióndelatráquea,signos

decompresiónypredictoreshabitualesdeintubacióndifícil,

comoDTMypuntuacióndeMallampati.Losresultados

secun-dariosfueronladiferenciaentrelosgruposconrelaciónala

EIDypuntuacióndeMallampati.

Amathieuetal.,conunproyectodeestudiomuysimilar

sinel cálculoecocardiográfico delvolumendelaglándula

tiroides,relataron que la presenciade un bocio o

defor-midades de las vías aéreas asociadas al bocio, síntomas

compresivos o posición endotorácica no fueron asociados

conlaintubacióndifícil1_{.Encontrasteconesosresultados,}

ennuestroestudio,lasdeformidadestraqueales

relaciona-dasconlaglándulatiroidesylossignosdecompresiónfueron

correlacionadosconla puntuacióndeintubación. La

glán-dulatiroides,cuandoaumenta,puedeejercerunapresión

sobrelatráqueaylostejidosadyacentes,pudiendodesviar

latráqueaycausaralgunossignosdecompresión.Esas

alte-racionesenla anatomíatisularpuedenhacermásdifícily

disminuirlacalidaddelaintubación.Enconcordanciacon

nuestroestudio,Voyagisetal.relataronqueelaumentode

latiroidesestuvoacompa˜nadodeunadeformidaddelasvías

Tabla4 Comparacióndelospredictoresyexpresionesparaintubacióndifícilentrelosgrupos

Variables EID=0(n=19) 1<EID≤5(n=31) p

Distanciatiromentoniana<7cm 0 1 NS

PuntuacióndeMallampati 1,5±0,6 2±0,6 0,025

MallampatiIII-IV 1 6 NS

PuntuaciónCormach-Lehane 1(1-1) 2(1-4) <0,001

Movilidaddelcuello<80◦ _{8 16 NS}

Circunferenciadelcuello>43cm 2 9 NS

Diagnóstico(maligno/benigno) 0/19 6/25 NS

Volumendelaglándulatiroides 27,20±12,21 25,74±16,77 NS

Signosdecompresión 2 4 NS

Desviacióntraquealenradiografíadetórax 1 5 NS Númerodeintentosdeintubación 1(1-1) 1(1-5) 0,026 Tiempodeintubación 81,93±34,55 80,21±38,74 NS

EID,escaladeintubacióndifícil;NS,nosignificativo.

aéreas quese presentócomo unfactor agravante parala intubacióndifícil5_.

En otro estudio, Bouaggad et al. relataron que, en

320 pacientes sometidos a tiroidectomía, la dificultad de

intubación aumentósolamente encasosde enfermedades

malignas de la tiroides6_{. El mecanismo para intubación}

difícil se explica como un estadio avanzado de la

enfer-medadqueconllevainvasióntraquealeinfiltracióntisular.

Ennuestro estudio,la presenciadecarcinomade la

tiroi-des no fue relacionada con el aumento de la dificultad

de intubación. Esa discrepancia puede ser explicada por

el tiempo de diagnóstico. Todas nuestras pacientes con

neoplasiafuerondiagnosticadas enelestadioinicialdela

enfermedad.

En nuestro grupo de estudio, solamente 6 pacientes

presentaron signos de invasión y compresión y 6

tuvie-ron desviación traqueal en la radiografía de tórax. En

4pacientesesoshallazgos fueronconcomitantes;poreso,

8 pacientes los presentaron. Curiosamente, el

diagnós-tico de todas las pacientes con signos de compresión y

desviación traqueal fue benigno. También en este grupo

de estudio, el volumen de la glándula tiroides fue de

20,21±13mL en el grupo con enfermedad maligna y de

27,70±15enelgrupoconenfermedadbenigna.Aunqueno

seaestadísticamentesignificativo,laspacientescon

enfer-medadesbenignastuvieronunaglándulatiroidesmayor,lo

quepuedeexplicarlaincidenciadesignosdecompresióny

desviacióndelatráquea.Además,Bouaggadetal.midieron

eltama˜nodela glándulatiroidesenmilímetrosa lolargo

de la principal línea recta de la glándula y no

encontra-ronningunacorrelaciónentreeltama˜nodelatiroidesyla

intubacióndifícil6_{.Esamedicióntieneunacorrelacióncon}

nuestrosresultadosrelacionadosconlasmedidas

volumétri-casdetiroides.

SekeryTasevaluarona251voluntariossanosy

definie-ron la media del volumen de la tiroides de la población

turcacomo13±6,27mL7_{.Erbiletal.,enunapoblaciónde}

402pacientes,tambiénrelataronqueelvolumendela

tiroi-desenpacientesconcarcinomadetiroidesfuede38±18mL

yenpacientesconenfermedadesbenignasde73,3±48mL8_.

Lamedia delvolumen de la tiroidesde nuestro grupode

estudiofuede26,38±14mL,siendomayorqueelvolumen

delapoblaciónsana,perotodavíamenorquelosresultados

deErbiletal. Esoshallazgos puedenexplicar elhechode

queesevolumennotuvoningúnefectosobrelas

condicio-nesdeintubaciónennuestroestudio.Unaglándulatiroides

mayorpodríahabertenidoalgúnefectodiferentesobrelas

condicionesdeintubación.

El análisis de los factores predictores habituales de

intubación difícil reveló que la DTM y la puntuación

de Mallampati (usados más a menudo), presentaron una

correlacióncon la EID, pero lacircunferencia yla

motili-daddelcuellono.Esosresultadosestán,enparte,acordes

conlosresultadosdeAmathieuetal.,queafirmaronquelos

predictorespreoperatoriosnormalesparaintubacióndifícil,

comoaberturadelaboca,puntuacióndeMallampati,DTMy

movilidaddelcuello,fueronparámetrosconfiablestambién

enpacientessometidosalacirugíadetiroides1_.

Además,aldividiralospacientesen2gruposdeacuerdo

conlaEID,hubosolamenteunadiferenciasignificativaentre

lapuntuacióndeMallampati,queessimilaralosresultados

anterioresdelestudio.

Considerando que ninguna de nuestras pacientes tuvo

intubación difícil, es complicado asociar los parámetros

relacionadosconlatiroidesconlaintubacióndifícil.Aunque

esopuedaparecerunalimitacióndeesteestudio,enverdad

reflejaque, ennuestrapráctica clínica diariaycon

nues-trapoblacióndepacientes,losparámetrosrelacionadoscon

latiroidesnoaumentanrealmenteel riesgodeintubación

difícilennuestroservicio.Sinembargo,talvezseaprecisa

una serie mayor de pacientespara arribar a conclusiones

másprofundas,especialmente congrupos más específicos

(enfermedadmalignaogranmasatiroidea).Enesoscasos,

losresultados dela tiroidesen ecografíay radiografíade

tórax solicitados en el preoperatorio pueden suministrar

informacionesvaliosasal anestesistapara hacerunmejor

análisisdelriesgo.

Comoconclusión podemos decir que el volumen de la

glándulade latiroidesnoestácorrelacionadoconla

pun-tuacióndeintubacióndifícil.Comolossignosdedesviación

delatráqueaenradiografíadetóraxylossignosde

compre-siónoinvasiónrepresentan unacorrelaciónmoderada con

laspuntuacionesdelaEID,debendedicarsecuidados

espe-cialesalospacientescondesviacióndelatráqueaysignos

decompresión.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

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