Bol Of Sanit Panam 95(5), 1983
Reseñas
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION’
El Grupo Consultivo Mundial del PAI, que se ha reunido anualmente desde 1978 para evaluar la marcha del Programa, Ile- gó a la conclusión de que se había realiza- do un progreso significativo, pero señaló también que por cada minuto que pasa 10 niños mueren y otros 10 quedan impe- didos porque todavía no se dispone de ser- vicios generalizados de inmunización en el mundo en desarrollo. Advirtió que el rit- mo actual de progreso del Programa no era suficiente para alcanzar la meta de atender a toda la población infantil del mundo para 1990. Eso representa no solo un problema para el PA1 sino también una amenaza a las aspiraciones de la Or- ganización Mundial de la Salud de alcan- zar la meta de salud para todos en el año 2000.
Las medidas que se tomen sobre asigna- ción y distribución de fondos son parte de la solución. Se asignará al Programa Ampliado de Inmunización alrededor de US$ 160 800 del presupuesto ordinario de la Organización Panamericana de la Salud y de la OMS para el período 1984-1985. La mayor parte de esos fondos se dirigirá a la formulación de programas, especialmente en los campos del adiestramiento, eva- luaciones, mejoras de los sistemas de infor- mación y vigilancia, investigación operati- va y difusión de información.
’ Versión condensada del documento CE90/15 de la 90a Reunión del Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud, Washington. D.C., 22 junio-l julio de 1983.
El Programa Ampliado de Imnuniza- ción requiere un compromiso a largo pla- zo con la continuidad de las actividades de inmunización y es un elemento esencial de la estrategia de la OPS para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. De allí que entre los indicadores sugeri- dos para vigilar el resultado de la estrate- gia a escala regional y mundial se ha incluido la cobertura de inmunización.
Todos los países de la Región de las Américas se han comprometido a aplicar el Programa en el que la OPS ha selec- cionado cinco campos principales de co- operación técnica: el adiestramiento, la adquisición de vacunas y suministros afi- nes mediante un Fondo Rotatorio, la ela- boración y la implantación de la cadena de frío, el establecimiento de sistemas de difusión de información sobre inmuniza- ción y la evaluación completa del Progra- ma. También se prevé el fomento de la investigación operativa, especialmente en cuanto a la morbilidad y mortalidad de las enfermedades y la eficacia de las dis- tintas estrategias del programa en rela- ción con el costo.
Adiestramiento e investigación
de la planificación, ejecución y eva- luación. Los materiales básicos son los cinco módulos de los talleres del Progra- ma que cubren la epidemiología de las enfermedades, las vacunas, la cadena de frío, la programación local y la eva- luación. Desde principios de 1979, cuan- do comenzaron las actividades de adies- tramiento, hasta fines de 1982, casi 10 000 agentes de salud han participado en esos talleres. Se han distribuido más de 9 000 módulos en la Región, de modo di- recto por el Programa o mediante el Pro- grama de Libros de Texto de la OPS.
Además, en 1982, el Punto Focal Re- gional para la Elaboración de Equipo pa- ra la Cadena de Frío, establecido por la OPS en colaboración con el Centro de In- vestigaciones Multidisciplinarias para el Desarrollo Rural y la Universidad del Valle, Cali, Colombia, organizaron talle- res especiales de adiestramiento sobre la reparación y el mantenimiento de equipo para la cadena de frío. Actualmente el número de técnicos adiestrados en la Re- gión asciende a más de 25.
A medida que el PA1 entra en la fase de plena ejecución en todos los países de la Región, es preciso que el centro de formu- lación y fomento del Programa se trans- fiera del personal regional y nacional de la OPS al personal nacional que trabaja en el marco de las instituciones naciona- les. Con ese cambio es posible elaborar y mejorar de manera continua las activida- des mediante el adiestramiento, la eva- luación y las investigaciones operativas, ya que el personal de esas instituciones tiene que resolver los múltiples problemas técnicos y de gestión que impiden alcan- zar las metas del Programa. A medida que una institución desarrolla esa capaci- dad de apoyo a escala nacional con buenos resultados puede desempeñar una función más activa, prestando apoyo si- milar a escala internacional y participan- do en la cooperación técnica entre los países en desarrollo, con la meta a largo
plazo de fomentar el establecimiento de instituciones similares en otros países.
Para alcanzar las metas citadas, la OPS ha celebrado acuerdos con los gobiernos de Colombia y Brasil. También se llevó a ca- bo un estudio de cooperación para conocer la edad más apropiada para la inmuniza- ción contra el sarampión en América Lati- na, en colaboración con los ministerios de salud de Brasil, Chile, Costa Rica y Ecuador. Se iniciaron investigaciones ope- rativas, en especial sobre la morbilidad y mortalidad del sarampión y del tétanos neonatal, y sobre la eficacia de las distintas estrategias de servicios de vacunación en relación con el costo.
En cuanto a las investigaciones y al de- sarrollo de la cadena de frío, el Punto Fo- cal Regional de Cali, ha iniciado un programa de ensayos a escala mundial pa- ra señalar el equipo apropiado que debe emplearse en la cadena de frío. Se han probado varias cajas frías de la Región y se ha notificado a los países acerca de los re- sultados. En ese centro se están probando refrigeradores fabricados en Estados Uni- dos de América, Europa, Africa y Asia, y se llevan a cabo estudios sobre cronómetros y termómetros para vigilar la manipula- ción de vacunas durante el transporte y el almacenamiento. Otra técnica que co- menzó a probarse en la práctica a fines de 1982 es un indicador de la potencia de la vacuna contra el sarampión durante su permanencia en dicha cadena.
Fondo Rotatorio
RESEÑAS 463
FIGURA l-Adquisiciones de dosis de vacunas por medio del Fondo Ro- tatorio, 1979.1983.
35
&979 30
q
1983(Estimado)Poliomielitis Sarampión BCG Toxoide tetánico
dos de vacunas teniendo por lo tanto que solicitar a varios países el pago en dólares estadounidenses. Es posible que este problema se agrave en 1983, colocando una carga adicional a escala nacional, y hasta interrumpiendo los suministros de vacunas.
A pesar de los problemas financieros ci- tados con que se enfrentan el Fondo Rota- torio y sus miembros, las adquisiciones de este han ayudado a controlar los costos de las vacunas durante un período de rápida inflación. Aunque los precios de los pro- ductos farmacéuticos han aumentado en un 41,4%, los precios de las vacunas contra la poliomielitis y el sarampión solo han aumentado en un 33 a 35%, mien- tras que han disminuido los precios de las demás vacunas del Programa. El Fondo Rotatorio beneficia a los fabricantes por- que facilita la planificación de la produc- ción y asegura una corriente de fondos es- table.
A fines de 1982 se sabía que la calidad de las vacunas empleadas en más del 95 % de los países y territorios de las Américas cumplía los requisitos establecidos por la OMS. Durante los primeros cuatro años de operación, el Fondo Rotatorio del PA1
recibió pedidos de vacunas por valor de más de 18 millones. Aunque el Fondo Ro- tatorio ha podido atender muchos de los pedidos, sus recursos se agotaron en 1982. En el transcurso de ese año fue preciso cancelar envíos hasta que hubiera fondos disponibles. En algunos casos se pidió a los países que efectuaran un pago antici- pado en dólares debido a la falta de capi- tal. El número de dosis de vacunas ad- quiridas durante el período 1979-1982 a través del Fondo aumentó considerable- mente (figura 1).
Es evidente la necesidad de continuar la expansión del Programa que ha de- mostrado ser eficaz en la prevención de numerosos casos de enfermedades debili- tadoras. Sin embargo, para atender la de- manda será preciso aumentar los recursos del Fondo Rotatorio al nivel de capitaliza- ción autorizado, o sea $ 4 millones.
pedidos paguen un depósito en dólares. Si se tiene en cuenta que los recursos de que dispone el sector salud son cada vez más escasos en los países latinoamerica- nos, que se enfrentan con graves proble- mas económicos y con una carga creciente de la deuda externa y de los costos de los combustibles, es evidente que hay que ad- judicar prioridad a soluciones eficaces en relación con el costo para la prevención de las enfermedades.
Evaluación de programas
La OPS ha elaborado y ensayado una metodología completa de evaluación mul- tidisciplinaria que se aplicó por primera vez en Colombia y en Bolivia a fines de 1980. Esto tiene su fundamento en que la mayoría de los países dirigen sus activida- des al aumento de la cobertura de inmu- nización, en particular de los grupos de alto riesgo de niños menores de un año y de mujeres gestantes, y por lo tanto, la evaluación de los programas adquiere mayor importancia porque permite a las autoridades nacionales señalar los proble- mas de la ejecución, analizar posibles op- ciones para resolverlos y, en consecuen- cia, corregir la programación.
La metodología de evaluación requiere la participación de un equipo multidis- ciplinario del ministerio de salud que tra- baje de manera conjunta durante dos se- manas. En la primera semana se analizan todos los datos disponibles sobre la ejecu- ción del Programa y se visitan algunos centros asistenciales escogidos de los paí- ses para acopiar información adicional y efectuar entrevistas con el personal de sa- lud y los miembros de la comunidad. Du- rante la segunda semana se trabaja en el nivel central del ministerio de salud, con entrevistas y análisis de actividades lleva- dos a cabo por todas las unidades rela- cionadas con las actividades de inmuniza- ción. A fines de la segunda semana se pre-
para un informe completo, puntualizan- do los principales problemas y las solu- ciones propuestas en forma de recomen- daciones, que se organizan según los si- guientes temas: programación, estrate- gias y tácticas, supervisión, suministro de vacunas y funcionamiento de la cadena de frío, promoción y participación de la comunidad, coordinación, adiestramien- to, sistemas de información, vigilancia epidemiológica y financiamiento. Luego se prepara un plan pormenorizado de tra- bajo, en el que se señalan todas las activi- dades recomendadas y la unidad del mi- nisterio de salud encargada de aplicarlas. Desde 1980 hasta fines de 1982 se llevaron a cabo evaluaciones en Argentina, Boli- via, Colombia, Cuba, Ecuador, Hondu- ras, Perú, República Dominicana y Uru- guay. En Colombia y Ecuador ya se han efectuado evaluaciones de seguimiento. Sin embargo, en la mayoría de los países, los niveles de inmunización de niños me- nores de un año han permanecido inva- riables o han experimentado cambios muy leves (figura 2).
Un factor importante que afecta la co- bertura de los niños menores de un año es la alta tasa de abandono que se produce entre la primera y tercera dosis de las va- cunas de dosis múltiples como la DPT y la antipoliomielítica. Es sumamente impor- tante la cobertura con vacuna de toxoide tetánico en las mujeres gestantes, para proteger al recién nacido contra el tétanos neonatal. No se dispone de datos de la mayoría de los países de la Región, y en aquellos donde se han acopiado datos, se registran niveles inferiores al 10%.
RESEÑAS 465
FIGURA P-Porcentaje promedio de cobertura de niños menores de un año, por subregih, en las Américas, 1981.
100 DPT (3a dosis1
80
60 40 20 0
Pobo (3a dosis) R7
80 60 40 20 0
Sarampión
80 60 40 20 0
100 BCG
60
60
Difusión de información
La difusión de información es otro ele- mento clave para la formulación del programa a todos los niveles. El principal vehículo
es
elBoletin del PAI,
que se distribuye cada dos meses al personal de salud en todos los niveles del sistema. En el BoZetZn se publica información sobre lamo extractos de artículos relacionados con las enfermedades y vacunas del PAI, material didáctico sobre la vigilancia de las enfermedades y gráficos para adiestrar al personal local de salud en las normas de logística y mantenimiento del equipo para la cadena de frío.
Programa para el decenio 1980-1989
Según el informe de evaluación de la marcha de las actividades del Programa Ampliado de Inmunización presentado por el Director General de la OMS a la 35a Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1982, habrá que resolver varios problemas en un breve plazo para que el Programa tenga buen éxito. Entre los as- pectos que es necesario tener en cuenta se encuentran: atención primaria de salud, recursos humanos y adiestramiento, eva- luación y adaptación de programas, e in-
vestigaciones y desarrollo. Ulteriormente, la Asamblea Mundial de la Salud, por Resolución WHA35.31, recomendó a los Estados Miembros que aplicaran el si- guiente programa de cinco puntos:
l Fomentar el Programa Ampliado de
Inmunización dentro del contexto de la atención primaria de salud.
l Invertir recursos humanos suficientes.
* Invertir recursos financieros sufi- tientes .
l Velar porque los programas sean obje-
to de evaluación y adaptación continuas con el fin de conseguir una elevada cober- tura de inmunización y la máxima reduc- ción posible del número de defunciones causadas por las enfermedades objeto del programa y del número de casos de esas enfermedades.
l Proseguir las actividades de investiga-
ción como parte de las operaciones del Programa.
MEDICAMENTOS PARA LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD’
En 1980, el Consejo Directivo de la Orga- nización Panamericana de la Salud aprobó la resolución 20 en la que se señalaba como uno de los elementos importantes para la aplicación de la estrategia de atención pri- maria de salud en las Américas la disponi- bilidad de suministros y equipo básicos (1). Ante la importancia de este asunto, en ge-
’ Carlos E. Pérez, Universidad de Alabama. Departamento de Ingeniería Industrial y de Sistemas, Huntsville. Alabama, EUA: Enrique Fefer. Jorge Peña, Marilynn Katatsky y Jorge Ortiz, Orga- nización Panamericana de la Salud, Washington, DC, y Elvira Marchán, Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Control Sanitario, Quito, Ecuador.
neral, y teniendo en cuenta el papel pri- mordial de los productos farmacéuticos para la salud, en la OPS se realizó en 1980- 1981 un estudio sobre el terreno para averi- guar la situación de los sistemas de sumi- nistro de medicamentos a los centros de atención primaria de salud en América Latina. El estudio se proponía determinar el estado de esos sistemas de distribución e identificar problemas que se pudieran afrontar a nivel local 0 regional (2).
