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El programa maternoinfantil y los servicios de salud publica rural en el Ecuador

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EL PROGRAMA MATERNOINFANTIL Y LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA RURAL EN EL ECUADOR*

DRES CARLOS FERRUFINO B.,’ ISIDRO SORIANO PEÑA2 Y LUIS G. CAMACHO3

GENERALIDADES

Como resultado de un convenio tripartito entre el Gobierno del Ecuador, la Oficina Sanitaria Panamericana-Organización Mun- dial de la Salud y UNICEF, y la incorpora- ción posterior de Asistencia Técnica de las Naciones Unidas, comenzó a funcionar desde el mes de noviembre de 1953 el programa al cual nos referiremos en el presente artículo. El Gobierno proporcionó locales, personal y presupuesto de funcionamiento; UNICEF facilitó equipos médicos hasta un total de 30.000 dólares americanos, más dos vehícu- los; la Oficina Sanitaria Panamericana- Organización Mundial de la Salud aportó un médico asesor especializado en salud pública, una enfermera consultora y becas; Asistencia Técnica brindó los servicios de una consultora de Servicios Sociales.

Antes de la llegada del grupo de asesores recién enumerado, los funcionarios interna- cionales que, por cortos períodos, envió la Oficina Sanitaria Panamericana-organiza- ción Mundial de la Salud y los funcionarios del Ecuador, hicieron la planificación del programa. En esos proyectos previos se enfocó el programa hacia el campo de la higiene maternoinfantil.

Posteriormente, una vez iniciado el pro- yecto, y después que los nuevos asesores tknicos pudieron observar y conocer los problemas sanitarios del país, se cambió la orientación inicial maternoinfantil hacia un programa de servicios integrados de salud pública, para cuyo objeto se hicieron los ajustes y modificaciones necesarios del plan

* Manuscrito recibido en diciembre de 1955. 1 Jefe del Grupo de Asesores Técnicos de la OMS.

2 Director del Departamento Nacional Ma- ternoinfantil del Ecuador.

3 Subdirector del Departamento Nacional Maternoinfantil del Ecuador.

de trabajo original en la medida que las cir- cunstancias permitieron.

En los capítulos que siguen se han con- densado las ideas y los hallazgos de los pri- meros planificadores con las ideas y hallaz- gos de los que se encargaron de ampliar el plan y de ejecutar el programa.

EL PAIS Y SUS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUBRIDAD

El Ecuador, país de más de 3.500.000 habitantes, en su mayoría de ascendencia indígena, tiene tres zonas geográficas de acentuadas diferencias territoriales y ét- nicas; sus vfas de comunicación estAn poco desarrolladas.

En el aspecto sanitario, el Ministerio de Trabajo y Previsión Social, que es la au- toridad máxima, se encuentra en Quito con todos los otros ministerios; en cambio, la Dirección General de Sanidad está en Guaya- quil, a una distancia de 500 kilómetros de la capital.

Además de las reparticiones de la Sanidad Nacional, existen en el pafs una multitud de instituciones de carácter médico-asistencial que funcionan en forma autónoma y semi- autónoma; algunas de estas instituciones gozan de mejor situación económica que la Sanidad Nacional.

Las autoridades sanitarias cambian con bastante frecuencia. Las reparticiones de la Sanidad Nacional llegan solamente hasta las capitales de provincias, donde se en- cuentran las llamadas Jefaturas de Sanidad Provincial.

Por término medio, la población de cada una de las 17 provincias del Ecuador? está comprendida entre 100.000 y 400,000 habi-

t Recientemente una de las provincias se sub- dividió en dos, de manera que en la actualidad hay 1X provincias.

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tantes. Cada provincia está dividida en sumamente limitada y pobre en relación cantones y éstos lo están en parroquias. con la magnitud de los problemas existentes. En la mayorfa de las Jefaturas de Sanidad Para completar el panorama, debemos Provincial el personal es escaso, trabaja referirnos a las estadísticas vitales: la mayor habitualmente a tiempo parcial y gana suel- fuente de información utilizada es la Oficina dos sumamente bajos. Este personal suele Nacional de Bioestadística, que depende de componerse de 2 médicos, un dentista, una la Sanidad; cuenta con suficiente informa- obstetriz, unas pocas enfermeras e inspec- ción sobre las capitales de provincia, pero tores sanitarios. Los dos últimos grupos lo no posee datos completos del resto del país. forman casi siempre personas que no han En los cuadros presentados en este tra- seguido ningún curso de adiestramiento. bajo se muestran datos pertenecientes a las Además, las facilidades de local y equipo con capitales de 17 provincias, cuya población mucha frecuencia son deficientes. total, en 1954, alcanzó a 826.515 habitantes, Por término medio las capitales de pro- cifra que comprende más o menos la cuarta vincia donde actúa el personal recién des- parte de la población total de la República, crito tienen una población comprendida que en dicho año era de 3.507.933 habitantes. entre 13.000 y 35.000 habitantes. En el cuadro No. 1 llama la atención que

Las condiciones de saneamiento ambiental tanto las tasas de natalidad como las de son deficientes. En los últimos afios se está mortalidad general son altas, pero ello no proveyendo o mejorando el agua de beber, sorprende, por ser ésta una característica así como el alcantarillado de algunas de las de los pueblos jóvenes, poco desarrollados. ciudades, pues las capitales, como Quito, En cambio, las tasas de mortalidad infantil Guayaquil y otras tienen esos servicios desde y de mortalidad materna, aunque altas, no hace muchos años. son tan elevadas como se pudo haber espe- Las enfermedades infectocontagiosas, rado después dc leer la descripción del estado como la tifoidea, la viruela, el tifo exante- sanitario del país. No tenemos una explica- mático, las disenterías, la tos ferina, etc. ción concreta de esas tasas de mortalidad tienen carácter endémico en la mayor parte infantil y de mortalidad materna, pero nues- de la República. tra impresión personal es que dichas cifras Resulta fácil comprender por qué la acción no corresponden a la situación real, pues de las Jefaturas Provinciales de Sanidad es basándonos en el estado sanitario del país y

4G8 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CUADRO Yo. l.-Injormaci6n demográfica de las ciudades capitales de provincia de la República de Ecuador, 1960-1964.

Información

Población. . .

Natalidad* . .

Mortalidad general*. i

Mortalidad infantilj

Mortalidad materna?.

-

Cifra Tasa

Cifra Tasa

Cifra Tasa

Cifra Tasa

* Tasas por 1.000 habitantes t Tasas por 1.000 nacidos vivos

-

I

1950

688.408

33.594 48,s

14.024 20,4

3.947 117,5

121 376

- -

-

1951 1952 1953

720.650 754.728 790.637

35.855 35.624

49,s 47,2

37.499 47,4

13.827 13.402

19,2 17,s

13.781 17,4

3.929 4.181 4.248

109,6 117,4 113,3

142 134

4,O 3,s

145 379

-

-

-

-

- -

- 1954

826.515

39.936 48,3

13.989 16,9

4.396 110,l

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nhyo 19571 SERVICIOS MATERNOINFANTIL Y DE SALUD PUBLICA RURAL 469

en la forma en que muchos datos estadkticos de las provincias son llevados, creemos que tanto la tasa de mortalidad infantil como la de mortalidad materna deben ser más altas que las consignadas. Este tema merece un estudio posterior.

Como primera causa de mortalidad ge- neral (cuadro No. 2) encontramos las infec- ciones gastrointestinales, que son el resultado de las deficientes condiciones de saneamiento ambiental y de la poca educación higiénica de los habitantes.

En segundo lugar aparecen las enferme- dades de la primera infancia, y este dato viene a corroborar nuestra impresión de que las tasas de mortalidad infantil son segura- mente mayores que las consignadas oficial- mente.

Luego se advierte que, en tercer término, están las ‘Lcausas mal definidas y desconoci- das”, que son el reflejo de que las facilidades médicas y la calidad de atenciones son aun deficientes.

El resto de las causas de mortalidad ge- neral siguen más o menos la línea que se puede prever.

CUADRO No. X-Principales causas de mortali- dad infantil en las ciudades capitales de provincia, durante el año 1954.

Al examinar eri el cuadro No. 3 las princi- pales causas de mortalidad infantil, encon- tramos nuevamente que en primer lugar están las afecciones gastrointestinales; es decir, la falta de educación higiénica, los hábitos alimenticios y el deficiente sa- neamiento ambiental son los que ocasionan mayores bajas, tanto entre los adultos como entre los lactantes.

Causas de muerte 1 kfuncio nes 1.000 Por nacidos vivos

1.316 Gastroenteritis y colitis, salvo

diarrea del recién nacido

(571,572) . . :. 33,0

Enfermedades de la primera in- fancia mal definidas, e inma-

turidad no calificada (773-776). 13,5 Bronquitis (aguda, sin cualificar

y la crónica) (500, 501-502). ll,3 Bronconeumonía, salvo del recién

nacido (491) . . . . . 971

Causas mal definidas y desco

nacidas (780-793, 795) . 8,4

Asfixia y atelectasia postnatal

(762) 719

Infecciones de los recién nacidos

(763-768) . 411

Lesiones debidas al parto

(760, 761). . 2,5

Coqueluche (056). 2,3

Tétanos (061). . . 231

en el Boleth de la Oficina Sanitaria Pana-

mexicana (1). vivos Mortalidad infantil: 110,l por 1.000 nacidos

En segundo lugar encontramos las “en- fermedades de la primera infancia mal de- finidas, e inmaturidad no calificada (773- 776)“. Repetimos el comentario de que ello obedece a las pocas facilidades médicas y a la escasa calidad de las atenciones ofrecidas. Pero en este punto debemos agregar aún que la incidencia de prematuros es alta y que existen grandes confusiones con los llamados débiles congénitos, conforme hizo notar uno de los autores en un artículo publicado

538

451

365

336

316

162

98 90 82

CUADRO No. 2.-Principales causas de mortali-

dad general en las ciudades capitales de provin- cia del Ecuador durante el año í954-Defunciones y tasas por 100.000 habitantes.

Enfermedades

Gastroenteritis y colitis, salvo diarrea del recién nacido

(571,572)

Enfermedades de la primera in- fancia (760-776)

Causas mal definidas y descono- cidas (780-795)

Bronconeumonía (491)

Bronquitis (aguda, sin cualificar y la crónica) (500-501-502) Tuberculosis (OOlHl9).

Enfermedades del corazón (410-434) .

Tumores malignos (140-205) . Nefritis y nefrosis (590-594) Sarampión (085) . . .

2.433 294.4

1.211 146,5

1.159 140,2 870 105,3

795 96,2 765 92,6

711 86,O 709 85,s 343 41,5 309 37,4

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infantil, de nuevo encontramos a las otras dirección bien organizada y amplia en Quito, infecciones, especialmente del tracto respira- donde está el Ministerio de que depende.

torio. Si bien la parte normativa y administra-

Por todo lo que antecede se puede com- tiva del Departamento quedó en la oficina prender fácilmente la reacción de los colegas de Guayaquil, a la oficina de Quito se la que planearon el convenio tripartito, quienes invistió, en cambio, de bastante jerarquía al verse frente a esta montaña de problemas para que pueda actuar con eficiencia ante el sanitarios proyectaron circunscribir los es- Ministerio.

fuerzos al campo maternoinfantil; pero los Por consiguiente en ambas oficinas, o sea ejecutores, no obstante comprender bien en la Dirección y en la Subdirección del este punto de vista y conocer los escasos DENAMI (sigla adoptada para el Departa-

recursos disponibles, resolvieron con mucho mento Nacional Maternoinfant,il) se coloc optimismo orientar el programa desde un personal con adiestramiento y con responsa- principio hacia la salud pública integral, bilidades más o menos similares.

tomando como base las actividades de hi- Al lado del Director y del Subdirector, que giene maternoinfantil. son obstétricos especializados en salud pú- Se fijaron para los dos primeros años de blica, se colocaron enfermeras graduadas, jefe trabajo dos grandes objetivos: primero, y subjefe, respectivamente; a cada oficina se adiestrar personal de provincias en el campo le asignó una zona geográfica de responsa- de la salud pública y, segundo, establecer bilidad directa, no obstante que la Dirección pequeños centros de salud. tiene autoridad nacional y que la Subdirec- El abocar esos dos objetivos primordiales ción, como su nombre lo indica, depende de exigía otros pasos previos, y, después de la Dirección.

visitar y observar casi todo el país, se confec- El pais se dividió en dos áreas, una que cionó un plan de trabajo que se sintetizó en comprende toda la costa y el sur de la sierra los siguientes 5 puntos: 1. Organización del que es de fácil acceso desde Guayaquil, bajo Departamento Nacional Maternoinfantil; la inmediata responsabilidad de la Dirección, II. Promoción del interés colectivo hacia y la otra zona, que comprende las provincias los problemas de salubridad; III. Coordi- del norte y del centro de la sierra, la cual nación de servicios; IV. Adiestramiento de queda bajo la responsabilidad de la Sub- personal, y V. Establecimiento de centros dirección.

de salud. ’ Para cada una de las oficinas se organizó

un Comité Consultivo, constituído por re-

EJECUCION DEL PROGRAMA presentantes de las instituciones médico-

Organización del Departamento Nacional asistenciales más importantes del Ecuador. Maternoinfanlil Los tres asesores técnicos internacionales Por la especial y rara circunstancia de dividieron su tiempo entre ambas ciudades que la Dirección General de Sanidad se y sirvieron por igual a ambas oficinas, ayu- halla en Guayaquil, una ciudad alejada de dando a mantener en lo posible las líneas de la sede del Gobierno y situada en una zona autoridad y responsabilidad dentro de la geográfica muy distinta de aquella donde se estructura interna del DENAMI, asf como

encuentra la capital de la República, Quito, también en sus relaciones con otros orga- que es la que alberga todos los Ministerios, nismos.

incluso el de Previsión Social, al cual perte- Los asesores técnicos promovieron perió- nece la Sanidad, fue necesario organizar el dicamente reuniones de personal, tanto en Departamento Nacional Maternoinfantil cada área como de conjunto del personal de manera que su Dirección est6 en Guaya- superior del DENAMI.

quil, anexa a la Dirección General de Nacionales e internacionales, revisaron y Sanidad, y que, por otro lado, tenga una sub- corrigieron las fichas básicas existentes en

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Mayo 19573 SERVICIOS MATERNOINFANTIL Y DE SALUD PUBLICARURAL 471

los pocos centros de salud que había, luego establecieron nuevos sistemas de documen- tación, incluyendo un código o clave de clasificación de actividades, y formularios para los diferentes tipos de informes diarios y mensuales; posteriormente, cuando ya se establecieron nuevos centros de salud, redac- taron en conjunto un “Manual de procedi- mientos” (2).

La Sección de Higiene Escolar que antes funcionaba independientemente en todo sentido, se incorporó al DENAMI, es decir,

que las reparticiones de Higiene Escolar no tenían un organismo central que las coordi- nase; en cada una de las 3 ciudades princi- pales, había una repartición que, en el campo técnico, actuaba con independencia y en lo administrativo, dependía de la respectiva Inspectoría Técnica de Sanidad.

Respecto a las actividades de educación sanitaria, obtuvimos en las oficinas de Guayaquil y Quito una estrecha colabora- ción para desarrollar el programa trazado por el DEN~~MI, de suerte que, en los aspectos

de adiestramiento de personal y en los de educación de las comunidades donde se establecieron centros, los funcionarios de educación sanitaria de la Sanidad traba- jaron con nosotros con el mismo entusiasmo de los funcionarios propios del Departa- mento.

Para los fines de organización y super- visión de las labores de enfermería de salud pública relacionadas con el programa ma- ternoinfantil, se designaron una enfermera jefe en Guayaquil y una enfermera sub-jefe en Quito.

En cuanto al Servicio Social, se crearon cargos para trabajadoras sociales en cada uno de los centros de salud de Quito, Guaya- quil y Cuenca. No fue posible obtener parti- das en el presupuesto para nombrar a una supervisora pagada en cada una de las dos áreas del DENAMI, pero últimamente se ha

convenido en que una de las trabajadoras sociales de los centros de salud de cada área, actríe ad honorem como supervisora.

Finalmente, al organizar el DENAMI, se

tuvo que enfrentar el siguiente problema:

ocurría que los dos centros de salud, más un centro maternoinfantil existentes en el país, actuaban independientemente entre sí y dependían de las Inspectorías de Zona, pues- to que la Dirección de Sanidad aún no contaba con una repartición encargada de los centros de salud; por otra parte, el recién creado DENAMI, siguiendo un rápido desarro-

llo, determinó que sobre la base de los servi- cios maternoinfantiles, se establezcan desde un principio pequeños centros de salud en las diferentes provincias; ante esta situación, las autoridades sanitarias resolvieron que con carácter temporal, o sea hasta la creación de un nuevo departamento encargado de centros de salud, sea el DENAMI el que tome

bajo su cuidado técnico-normativo a los centros de salud de la Sanidad, en el enten- dido de que, para la supervisión de las activi- dades distintas de las de Mat,ernoinfantil,

el DENAMI actúe en coordinación con los

otros departamentos técnicos de la Sanidad,

y que en los aspectos administrativos los centros de salud se pongan al cuidado de las respectivas Inspectorías de Zona, ya sea directamente o por intermedio de las Jefa- turas de Sanidad Provincial.

Para el grupo de centros de salud que no dependen de la Sanidad, el grado y la forma de asesoría o de supervisión del DENAMI tuvo

que ser diferentes en cada caso, ajustándose a las circunstancias existentes.

Al resumir este capitulo destinado a la organización del Departamento, deseamos destacar que en todo momento tuvimos presente que el DENAMI debe encargarse

únicamente de las actividades maternoin- fantiles, y que si en el transcurso de su desarrollo se han tomado posiciones de apa- riencia invasiva, ellas obedecieron a necesi- dades imperiosas para poder continuar con la marcha del programa y con el convenci- miento de que dichas posiciones serían estric- tamente transitorias.

Promoción del interés colectivo hacia los pro- blemas de salubridad

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472 BOLETIN DE LA OFICINA SAKITARIA PANAMERICANA

programa y le brinden su apoyo, se desarro- 116 una metódica labor de información y de explicación de las actividades y de los ob- jetivos perseguidos.

La acción se dirigió hacia esos grupos unas veces, durante sus reuniones, y otras veces se empleó el sistema de entrevistas indivi- duales con los dirigentes y las personas de mayor influencia dentro de cada comunidad.

De esta manera se logró actuar en las sociedades científicas, como las de pediatría y obstetricia; en las escuelas de enfermeras y de trabajadoras sociales; en los Clubs Rotarios, en los Clubs de Leones; en las municipalidades; en mesas redondas de la Casa de la Cultura, en las comisiones del presupuesto del Congreso, en los patronatos y tribunales de menores.

Desde el punto de vista de la. actuación ante público heterog&neo, se tuvo oportuni- dad de hacerlo por medio de charlas en todos los actos inaugurales de los centros de salud, en las celebraciones del Dia Mundial de la Salud, en todos los actos de inauguración y clausura de los cinco cursos de adiestra- miento de personal y también por medio de charlas radiales y artículos de prensa.

Es obvio que esta amplia labor estuvo a cargo tanto de los asesores internacionales, como de los funcionarios nacionales del

DENAMI y del personal de los centros de salud

de provincias.

Como tema central de todas estas actuaciones casi siempre se utilizó el de la protección maternoinfantil, y sobre esa base se plante6 con mayor o menor ahinco la necesidad y la conveniencia de desplegar actividades de salud pública en forma inte- gral.

A esta acción que pudiéramos calificar de directa, se sumó la colaboración de los pe- riódicos de Quito, de Guayaquil, Cuenca, Portoviejo, Ambato y Esmeraldas, los cuales publicaron con alguna frecuencia crónicas sobre las diversas actividades del programa. Los grupos organizados de las poblaciones no se hicieron esperar mucho en responder favorablemente a la acción de estímulo, y es así que resulta muy grato el enumerar las siguientes obras ejecutadas ya: La munici-

palidad de Sangolquf terminó un edificio que estaba a medio construir y dedicó una apreciable parte de su presupuesto a sos- tener integramente un centro de salud; el Club de Leones, de Guayaquil, donó un amplio edificio para el Centro de Salud No. 2 de dicha ciudad; El “Rotary Club,” de Quito, que construyó un edificio anexo al hospital de niños destinado a consulta externa, aceptó que, simultáneamente, fun- cionara en este edificio un centro de higiene maternoinfantil; la municipalidad de Ca- yambe adaptó un local y sostiene ínte- gramente un centro de salud; los concejos provinciales, las municipalidades, los Clubs Rotarios y de Leones, de Ambato, Porto- viejo, Cuenca, Loja, Esmeraldas y Lata- tunga han colaborado, en mayor o menor grado, en la obtención de locales y de muebles para los centros de salud de sus respectivas localidades; algunas damas in- fluyentes de Quito y Guayaquil han for- mado comit&s o patronatos para conse- guir apoyo econbmico y social para los centros de salud, y, por último, la Casa de la Cultura de Quito, editó gratuitamente el folleto “Cursos de entrenamiento de personal de salud pública”.

Además de las obras recién enumeradas, se debe mencionar todavia que, en los últimos meses, han manifestado gran in- terés por crear centros de salud las munici- palidades de Quevedo, Jipijapa y Milagro; también es interesante mencionar que muchos legisladores ecuatorianos están em- peñados en buscar fondos y crear un “Ins- tituto del Niño” en el cual se centralicen todas las actividades en favor de la in- fancia. Por su parte, la Facultad de Medi- cina de Quito, como consecuencia de su participación en el curso de adiestramiento de médicos que se organizó, tiene la inten- ción de crear facilidades para que los médicos puedan especializarse en salud pública.

Coordinación de servicios

a) Con instituciones no dependientes de la Sanidad:

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Mayo í957] SERVICIOS MATERNOINFANTIL Y DE SALUD PUBLICA RURAL 473

Beneficencia, dos entidades autónomas que tienen sus rentas propias mayores que las de la Sanidad, que controlan prácticamente todos los hospitales y maternidades del país, además de algunos dispensarios y casas- cuna, están colaborando en todos los sitios donde el programa estableció centros de salud, pues ellas proporcionan camas a las embarazadas cuando llega el período del parto y también a los enfermos remitidos de los centros de salud, y aun más, por inter- medio de los laboratorios de sus hospitales ayudan a varios de los centros de salud.

En Guayaquil la coordinación llegó a su mayor grado, al aceptar la Asistencia Pública la transformación de sus dispensa- rios en centros de higiene maternoinfantil, para cuyo objeto el DENAMI adiestró el

personal y proporcionó la supervisión técnica, Caso parecido ocurre en Quito, donde la Asistencia Pública y el “Rotary Club” han acordado establecer otro centro de higiene maternoinfantil siguiendo las regulaciones técnicas del DENAMI, el cual

también ha adiestrado al correspondiente personal.

En ambos casos se tomó el acuerdo de dividir el caso urbano de la ciudad en zonas de trabajo, asignar dichas zonas a los res- pectivos centros.

Con el Servicio Cooperativo Interameri- cano de Salud Pública, que tiene carácter internacional, la coordinación ha sido amplia, pues de parte del programa corrió el adiestramiento de personal técnico, (médicos, auxiliares de enfermería y traba- jadora social) para dotar el centro que aquél mantiene en Ibarra; además el pro- grama proporcionó las muestras de todos los formularios y fichas, así como el Manual de Procedimientos; los centros de salud del

DENAMI son utilizados por el Servicio Coope-

rativo Interamericano de Salud Pública para el adiestramiento de las alumnas de la Escuela de Enfermeras, donde trabajan consultoras estadounidenses; además la enfermera subjefe y otras enfermeras del

DENAMI dictaron clases y hacen trabajos de

supervisión para la ya mencionada escuela

de enfermeras. En cambio el SCISP con- tribuye pagando sobresueldos al personal de algunos centros; facilitó varios de sus profesionales para dictar clases en los cursos de adiestramiento de personal organizados por el programa y, por último, las dos enfermeras consultoras del SCTSP partici- paron en el adiestramiento de las auxiliares de enfermería del DENAMI, especialmente la

consultora residente en Quito, quien tam- bién participó en la redacción del manual de las enfermeras.

b) Con instituciones y departamentos de- pendientes de la Sanidad:

El Departamento Nacional Antivenéreo ayuda al programa con la dotación de penici- lina a unos pocos centros; y, como paso inicial, ha impartido las instrucciones técnicas para el funcionamiento de las clínicas de venéreas; en cambio, esos centros de salud se hacen cargo del control de las enfermedades venéreas en sus áreas de trabajo y pasan los informes estadísticos al Departamento Antivenéreo. Esta coordina- ción se irá ampliando paulatinamente a todos los centros de salud del DENAMI.

El Instituto Nacional de Higiene toma a su cargo los exámenes de laboratorio remiti- dos por los centros de Guayaquil; mantiene un pequeño laboratorio anexo al Centro de Salud de Portoviejo; ha proporcionado aulas, profesores y alojamiento para los alumnos de los cursos realizados en Guayaquil. Además, ha formado parte del comité organi- zador del primer curso de adiestramiento para médicos.

El Servicio Nacional Antituberculoso, en el aspecto de vacunación de BCG, también está trabajando ya en coordinación con algunos de los centros de salud de DENAMI.

Se tiene el propósito de ampliar esa labor. El Instituto Nacional de Nutrición, las Oficinas de Bioestadística de Quito y Guayaquil y el Departamento de Ingeniería Sanitaria, que se encuentra en proceso de organización, también han ayudado y trabajan en estrecha relación con el

DENAMI cada vez que se producen situaciones

(8)

474 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Adiestramiento de personal

a) Dentro del pah:

miento, los alumnos recibieron el respectivo certificado.

Sin lugar a duda, este ha sido el campo que ha absorbido la mayor parte de las actividades, porque significó, entre otras cosas: el realizar entrevistas individuales y reclutar alumnos de provincias para 5 cursos intensivos, con un total de más de un centenar de alumnos inscritos; prepara- ción de programas y obtención de la ayuda de numerosos profesionales de Guayaquil y Quito para formar parte del profesorado; obtención de facilidades físicas para la realización de los cursos, incluyendo aulas y alojamiento para los alumnos; actuación de los autores de este trabajo como profesores de una o más asignaturas de cada curso, y por Iîltimo, supervisión de dichos cursos.

El plan general de adiestramiento per- seguia las siguientes finalidades: 1) Capaci- tar a los funcionarios de sanidad de provincias y a elementos voluntarios para trabajar en los centros de salud que establece el programa. 2) Enseñar en un lapso corto de tiempo los conceptos básicos de la salud pública en general, destacando en especial la higiene maternoinfantil. 3) Completar el adiestramiento por grupos, como paso previo al establecimiento de los centros de salud.

En un folleto titulado “Cursos de En- trenamiento de Personal de Salud Pública” (3) se publicó toda la documentación existente, incluyendo objetivos, programas, duración, profesorado, alumnado, costo, etc.

A continuación describimos en forma resumida las características de dichos cursos.

1. Médicos.-Se efectuaron dos cursos,

uno en Guayaquil y otro en Quito; cada uno de ellos tuvo una duración de 368 horas hábiles de clases teúricas, de demostraciones y prácticas, que significaron dos meses intensivos de estudios; entre los profesores se contaron más de 10 especialistas y “masters” de salud pública, tanto del personal internacional como del personal nacional; participaron también profesores regulares de las Facultades de Medicina y de la mayoría de las instituciones medicas de ambas ciudades; para cada curso se formaron comités organizadores sobre la base de los directores del DENAMI y del Jefe

del Grupo de Asesores Técnicos; este último tuvo a su cargo la mayor parte de la super- visión de los cursos.

El adiestramiento de personal comprendió a 33 médicos, 41 auxiliares de enfermería sanitaria y 18 trabajadoras sociales.

No se pudo actuar con enfermeras gra- duadas porque no existen en las provincias y porque la posibilidad de crear cargos está aún en discusión. Será posible realizar el adiestramiento de inspectores sanitarios cuando el Departamento de Ingeniería Sanitaria de la Sanidad adquiera mayor desarrollo y el presupuesto de la Sanidad permita tener inspectores mejor pagados en todos los centros de salud. Finalmente las obstetrices deben ser adiestradas a la mayor brevedad posible.

El curriculum comprendió las siguientes asignaturas: Administraciún y organización sanitaria, epidemiología, higiene infantil (lactante, pre-escolar y escolar), higiene materna, educación sanitaria, parasitologfa aplicada, bacteriología aplicada, sanea- miento ambiental, bioestadística y nutri- ción.

En cada asignatura se di6 preferencia al estudio y discusión de los problemas locales; las prácticas se realizaron en los centros de salud existentes y en las diferentes reparti- ciones de la sanidad.

Al final de ambos cursos se realizaron seminarios, para cuyo objeto se dividió a los alumnos en grupos y se les señalaron, con varios días de anticipación, algunos temas de tipo práctico y de actualidad nacional para luego discutirlos en conjunto.

Para la realización de cada uno de los Los médicos alumnos fueron reclutados de cursos, se formaron los respectivos comités entre los profesionales que trabajan en las organizadores. Terminando el adiestra- Jefaturas de Sanidad Provincial, a quienes

(9)

se les ofrecieron facilidades económicas para trasladarse a las sedes del adiestramiento; además concurrieron médicos de otras reparticiones de sanidad, así como tam- bién médicos municipales y voluntarios, incluyendo a dos dentistas.

En ambos cursos se admitieron ciertos alumnos que, previo el cumplimiento de ciertos requisitos, tendrían opción a un certificado, y otros alumnos que, sin tener opción al certificado, asistieron a determi- nadas asignaturas. El total de ambos grupos alcanzó a 43 inscritos. Los que terminaron el curso y obtuvieron certificados fueron 33 profesionales.

2. Auxiliares de enfermería sanitaria.- Para suplir la total ausencia de enfermeras graduadas en las provincias, se decidió capacitar a las empíricas que trabajan en esas reparticiones. Se organizaron dos cursos, el primero en Guayaquil y el segundo en Quito; ambos tuvieron aproximadamente cinco meses y medio de duración compren- diendo clases teóricas, demostraciones y práctica en los centros de salud de Guaya- quil y Quito.

A decir verdad, el curriculum del segundo curso estuvo mejor preparado que el primero, porque para este segundo curso se utilizó, además de la experiencia del anterior, la valiosa ayuda de las enfermeras consultoras de las oficinas de Washington y Lima.

Las alumnas se seleccionaron de entre las empíricas que trabajan en las Jefaturas de Sanidad Provincial y de diversas reparti- ciones sanitarias de Quito y Guayaquil, además un grupo de voluntarias de diferentes partes del país. Todas habían terminado instrucción primaria, y muchas de ellas, principalmente las voluntarias, habían cur- sado algún grado de instrucción secundaria. Se matricularon 46 alumnas y lograron el certificado un total de 41.

El profesorado estuvo compuesto por las enfermeras graduadas especializadas en salud pública que trabajan en los centros de salud de Quito y Guayaquil, y en la Escuela Nacional de Enfermeras, más un grupo de médicos y técnicos de ambas

ciudades, incluyendo a los funcionarios deI

DENAMI y a los asesores internacionales.

Las asignaturas enseñadas fueron las siguientes: Enfermería de salud pública y salud familiar, nociones elementales de en- fermería y primeros auxilios, anatomía y fisiología humanas, microbiología y para- sitología, enfermedades transmisibles, acti- tud profesional y etica, higiene infantil (lactante, pre-escolar y escolar), higiene materna, saneamiento ambiental, estadís- tica, fichas e informes, educación sanitaria y nutrición.

Las prácticas se llevaron a cabo en los centros de salud de Quito, Guayaquil y Sangolquí, en la maternidad de Quito y en muchas reparticiones de la Sanidad Nacional de ambas ciudades.

3. Trabajadoras sociales.-El adiestra- miento de trabajadoras sociales fue crono- lógicamente el primero en efectuarse porque existían muchas profesionales recién gradua- das de las dos escuelas de servicio social de Quito y porque no tuvimos problemas económicos que afrontar, pues todos los profesores y alumnas tenfan su residencia en la ciudad elegida para el curso.

El objeto fue: Adiestrar a las trabajadoras sociales graduadas en el conocimiento y la solución de los problemas socio-económicos de la madre y el niño, y familiarizarlas con los otros problemas de salud pública en general, de manera que la labor de estas trabajadoras sea más efectiva en los centros de salud que establece el programa.

El profesorado estuvo formado por los profesores de las dos escuelas de servicio social, profesionales de la Sanidad de Quito y los asesores internacionales; entre estos últimos debemos mencionar a la consultora que aportó la administración de Asistencia Técnica de las Naciones Unidas, pues esta consultora, además de dictar algunas de las asignaturas, tomó bajo su cargo la super- visión del desarrollo del curso.

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ción y supervisión, servicio social de coopera- ción médica, medicina social, puericultura, metodología de conferencias populares, higiene mental y educación sanitaria.

Después de cumplir 265 horas de clases, obtuvieron su certificado 18 trabajadoras sociales.

En un período posterior al curso, se adiestró por medio de participación en el trabajo por el espacio de dos meses, a la trabajadora social destinada al Centro de Salud de Ibarra.

13) Adiestramiento fuera del pak

La Oficina Sanitaria Panamericana-Or- ganización Mundial de la Salud, en cumpli- miento del convenio, otorgó y tramita las siguientes becas que benefician al programa de los servicios de salud pública rural del Ecuador: una beca en la Escuela de Salubri- dad de Chile a favor del actual Director del

DENAMI ; una beca para estudiar salud

pública en la misma escuela, a favor del Médico Inspector Técnico de Sanidad de Cuenca; dos becas para adiestrar inspectores sanitarios en Chile y una beca, recién solicitada para un médico que estudie salud pública y dedique especial atención a la educación sanitaria.

FIG. 1

DISTRIBUCION DE CENTROS DE SALUD EN EL ECUADOR

El establecimiento de centros de salud y el rendimiento de su trabajo

Cuando se inició el convenio, existían en el país tres centros de salud en total entre Quito y Guayaquil, y funcionaban indepen- dientemente los unos de los otros y no dependian de un departamento que los coordinase.

En consecuencia, los primeros pasos del programa estuvieron dirigidos a obtener la incorporación efectiva de dichos centros al

DENAMI y, luego, a ayudarlos para mejorar

y coordinar sus procedimientos, al mismo tiempo que se los preparaba para utilizarlos a corto plazo, según los planes, en el adies- tramiento práctico del personal de salud pública. La acción se pudo efectuar, tanto por medio de reuniones periódicas del personal de dichos centros, donde se revisa- ron técnicas, fichas e informes, y discutieron planes futuros, como por medio de frecuen- tes visitas individuales de los autores de este trabajo a las diferentes clínicas.

Terminado el aspecto anterior y el adies- tramiento de los primeros grupos de personal, se dotó de trabajadoras sociales a los centros antiguos y luego se procedió a establecer los primeros 5 centros de salud, para los cuales UNICEF proporcionó equipos.

En orden cronológico se inauguraron, a partir de octubre de 1954 hasta mayo de 1955, los centros de Ambato, Cuenca, San- golquí, Portoviejo y el No. 2 de Guayaquil.

Posteriormente, después de adiestrar un nuevo grupo de médicos y auxiliares, se inició la inauguración del segundo grupo de centros: En junio de 1955 comenz6 a fun- cionar, en forma incompleta, el Centro No. 3 de Guayaquil; en septiembre y en octubre de 1955, los centros de salud de Ibarra y Cayambe; en noviembre, los centros de Latacumba, Loja y Esmeraldas, y el centro maternoinfantil anexo al hospital de niños de Quito.

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Como puede apreciarse en el mapa ad- junto, el Ecuador tiene actualmente 15 centros de salud que están funcionando, lo que significa que, gracias al convenio tripartito, se han establecido un total de 12 centros nuevos, los cuales, sumados a los tres antiguos, totalizan 15 centros bajo el control técnico directo e indirecto del

DENAMI.

El hacer una descripción de las caracterís- ticas de cada uno de los centros enumerados daría lugar a una serie de repeticiones; en consecuencia, hemos considerado más prác- tico agruparlos de acuerdo con las similitudes existentes entre ellos.

Si nos guiamos por el desarrollo alcanzado y por el rendimiento de trabajo, podemos formar cuatro grupos de centros:

a) Entre los centros nuevos que han alcanzado un desarrollo rápido y satisfac- torio, debemos mencionar el No. 2 de Guayaquil, que depende de la Sanidad, y el Centro de Sangolquí, que depende de la municipalidad del cantón Rumiñahui.

El Centro de Salud No. 2, de Guayaquil, fue el producto de la acción desplegada por los autores, apoyada decididamente por el Director de Sanidad, ante el Club de Leones de Guayaquil y la municipalidad.

Como parte del programa se eligió el sitio, se prepararon los planes funcionales, se dirigió toda la parte técnica de la organiza- ción, incluyendo preparación del personal y, además, se asignó una suma para el funcio- namiento; la municipalidad don6 el terreno; el Club de Leones construyó el edificio; la Dirección de Sanidad consiguió el dinero para muebles y los sueldos, UNICEF dió el equipo.

El Centro se inauguró en mayo del pre- sente año; está ubicado en uno de los barrios más populares y pobres de la ciudad, barrio que todavía se encuentra en condiciones suburbanas, es decir, que el agua potable tan sólo llega a determinadas esquinas, donde existen grifos públicos; no existe alcantari- llado para la eliminación de excretas, y la mayoría de las viviendas tienen pozos

negros, mientras el resto carece de toda

facilidad; muchos sectores del barrio están construídos en un terreno de nivel más bajo que el de las calles y en consecuencia abun- dan charcos de agua estancada, que se convierten en criaderos de mosquitos; en la estación no lluviosa, debido al intenso tráfico de vehículos, se levantan grandes nubes de polvo; las basuras y las moscas también abundan en el barrio. Finalmente, todas estas deficiencias de saneamiento ambiental contribuyen a elevar la morbilidad de la población.

El personal del Centro comprende un médico-director, con 4 horas diarias (higiene infantil), 1 médico-ayudante, con 4 horas diarias (higiene materna, 2 horas y clínica de niños, 2 horas), 1 enfermera graduada especializada en salud pública, a tiempo completo, 3 auxiliares de enfermería adies- tradas por el programa, 1 trabajadora social, 1 inspector sanitario, 1 secretaria recepcio- nista y 1 portero.

El Centro ofrece los siguientes servicios: Clínica de niños sanos (lactantes y pre- escolares) ; clínica de niños enfermos; clínica materna para pre y post natales; vacuna- ción, incluyendo BCG, para toda la pobla- ción del barrio; saneamiento ambiental, aunque en forma limitada; servicio social; gracias a la coordinación con otros departa- mentos que envían profesionales en ciertos días de cada semana, existe atención dental, clínica para escolares y para enfermedades venéreas; visitas y control domiciliario a cargo de la enfermera y una auxiliar; final- mente, las necesidades de camas para los partos y para los niños enfermos, así como los servicios de laboratorio y de rayos X se soluciona gracias a la colaboración de otras instituciones médicas de la ciudad.

Durante los primeros meses de funciona- miento del Centro, se llevó a cabo una en- cuesta domiciliaria a cargo del inspector sanitario y de la trabajadora social, quienes pudieron cubrir un total de 146 manzanas en las cuales se encontró que habían 13.137 habitantes pertenecientes a 2.162 familias, o

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familiar alcanza a 6,08 individuos por fami- lia.

La población asignada al Centro cubre 340 manzanas donde, a juzgar por los datos anteriores, viven 30.000 habitantes aproxi- madamente.

La atención diaria del Centro varía alrede- dor de 60 casos.

El centro de salud de la municipalidad de Sangolquí difiere del anterior en que, en vez de dos médicos, tiene uno solo a tiempo completo, el cual, además de atender los aspectos maternoinfantiles, atiende una consulta general. El Centro cuenta con una obstetriz que atiende partos a domicilio y un dentista propio, un inspector sanitario y 3 auxiliares de enfermería adiestradas. Aún no tiene trabajadora social ni enfermera graduada.

El rendimiento de trabajo del Centro de Sangolquí es satisfactorio, y su promedio de atención varia alrededor de 50 casos diarios.

b) En este grupo reunimos a los centros de salud de las Jefaturas Provinciales de Ambato, Cuenca y Portoviejo.

Estos cuentan con un médico propio, adiestrado por el programa, y en algunos casos con la colaboración de otro médico de la Sanidad; ninguno de estos centros tiene una enfermera graduada; en todos existen 2 auxiliares de enfermería adiestradas por el programa y una obstetriz. En Cuenca hay una trabajadora social, en Ambato un dentista.

Los servicios ofrecidos comprenden : clínica de niños sanos y enfermos, clínicas de pre y post natales y vacunaciones. Además, en Cuenca se tiene servicio social y actividades limitadas de saneamiento ambiental; en Ambato y en Portoviejo la atención dental funciona en un laboratorio anexo al Centro. El promedio de atenciones diarias de cada uno de los tres centros varia alrededor de 25 casos.

La razón principal de que estos centros no hayan logrado un mayor desarrollo radica en que la Sanidad paga sueldos muy pobres al persopal y, por añadidura, las

miento de los centros no pueden ser utiliza- das en forma fácil y oportuna a causa de las dificultades que existen en el mecanismo, administrativo.

c) Llamamos centros antiguos a los 3 que: existían en Quito y Guayaquil desde antes de iniciar el programa.

Cada uno de ellos tiene por personal a dos o más médicos, dos o más enfermeras graduadas especializadas en salud pública, dentista, kabajadora social y varias auxi- liares de enfermería.

Sus actividades son casi exclusivamente de higiene maternoinfantil, incluyendo con- trol domiciliario. Recientemente en los centros de Quito se están tomando acuerdos para ampliar estas actividades hacia el control de enfermedades transmisibles y el saneamiento ambiental (con la ayuda de las otras reparticiones).

Respecto a su labor, estos centros han unificado sus procedimientos de trabajo siguiendo las normas del DENAMI y han

servido para hacer las prácticas durante el adiestramiento del personal.

El promedio de atenciones diarias oscila entre 60 y 90 casos.

Con el propósito de hallar el aumento de volumen de actividades que se produjo al funcionar los 5 primeros centros establecidos por el D3sN.4~1 en comparación con el volu-

men de trabajo de los centros antiguos, se hizo un breve estudio estadistico de dos meses consecutivos de actividad de los llamados centros antiguos cuando funciona- ban solos, o sea antes del programa, y luego los comparamos con otros dos meses del año 1955, época en que ya se habían agregado 5 de los centros nuevos.

Se aspiraba a comparar, tanto el volumen de casos nuevos que acuden a los servicios, como las rcvisitas que se atienden, pero ello, no ha sido posible porque surgieron dificul- tades al tratar de catalogar las revisitas anteriores a la aparición del convenio.

El volumen de trabajo se duplicó fácil- mente en la mayor-fa de los servicios y en algunos aún llegó hasta a cuadruplicarse;

478 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

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Mayo 19571 SERVICIOS MATERNOINFANTIL Y DE SALUD PUBLICARURAL 479

nuevos centros significó la aparición de nuevas actividades y solamente en los rubros de higiene dental y de post-partum no se produjeron aumentos.

Si se recuerda que los 5 centros nuevos no han completado ni un año de funciona- miento, se comprende todo el éxito que significa el haber duplicado el rendimiento del trabajo.

d) Centros recién inaugurados 0 en proceso de establecimiento:

En los meses de septiembre, octubre y noviembre se inauguraron los centros de salud de Ibarra, Cayambe, Latacunga, Loja y Esmeraldas, y un centro maternoinfantil anexo al hospital de niños de Quito.

Se encuentran en proceso de ser inaugura- dos en los próximos meses los centros de Riobamba y Machala, y, tialmente, tene- mos un centro que funciona en forma in- completa en Guayaquil, el No. 3, que está a cargo de la Asistencia Pública.

Algunos de estos centros dependen de las Jefaturas de Sanidad Provincial y sus características son similares a las descritas en el grupo b) ; otros centros, como el de la municipalidad de Cayambe y el de Ibarra, que se encuentra bajo la responsabilidad administrativa del Servicio Cooperativo de Salud Pública, son semejantes a los del grupo a), porque cuentan con mayores facilidades económicas. Finalmente, el centro anexo al hospital de niños de Quito y el que funciona en forma incompleta en Guayaquil, se caracterizan porque sus actividades están exclusivamente destinadas al binomio ma- dre-niño.

El denominador común a todos estos 12 nuevos centros es que poseen personal adiestrado por el nuevo programa, equipos de UNICEF (excepción del de Ibarra y el No. 3 de Guayaquil) y que siguen las regu- laciones técnicas del DENAMI.

Es obvio que resultaría muy prematuro querer mostrar el rendimiento de trabajo de los centros inaugurados en los últimos meses del presente año, debido al escaso tiempo que tienen de vida.

RESTJMEN

Gracias a un convenio tripartito entre el Gobierno del Ecuador, la Oficina Sanitaria Panamericana-Organización Mundial de la Salud y UNICEF y a la incorporación posterior de Asistencia Técnica de las Naciones Unidas, se llevó a efecto en el Ecuador un programa de salud pública rural, el cual comenzó con actividades de higiene maternoinfantil y posteriormente amplió su campo de acción a los servicios integrados.

En el lapso de dos años de trabajo, o sea desde noviembre de 1953 hasta noviembre de 1955, el programa consiguió organizar el Departamento Nacional Maternoinfantil; adiestrar 92 trabajadores de salud pública, de los cuales 33 fueron médicos, 41 auxiliares de enfermería sanitaria y 18 trabajadores sociales; inauguró 10 pequeños centros de salud en diferentes regiones del país, los cuales sumados a los 3 centros antiguos y a los dos donde su participación fué más limitada (centros de Ibarra y Centro No. 3 de Guayaquil), hacen que el DENAMI, en el

momento de cerrar este artículo, supervise un total de 15 centros; estimuló el interés de las comunidades hacia los problemas de salubridad y pudo obtener la coordinación de algunos servicios sanitarios.

Las condiciones de saneamiento ambiental existentes en la mayoría de las provincias del Ecuador, la falta de facilidades médico- preventivas y de personal adiestrado, y la ausencia de educación higiénica entre la gran parte de la población, justifican en nuestro concepto, el establecimiento de un programa de salud pública rural que, si bien se encuentra aún en su etapa inicial, es de esperar que, en el futuro, se robustezca y amplíe al máximum.

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aumente sus asignaciones económicas en de los centros de salud ya establecidos y los una escala que garantice el funcionamiento próximos a inaugurarse.

REFERENCIAS

(1) Ferrufino, C.: El niño prematuro como quil, Imprenta Roya1 Print, septiembre, problema de salud pública, Boletin de Za 1955.

Oficina Sanitaria Panamericana, 4:407-413, (3) Ministerio de Previsih Social y Sanidad:

1955. “Chsos de Entrenamiento de Personal de

Imagem

CUADRO  Yo.  l.-Injormaci6n  demográfica  de  las  ciudades  capitales  de  provincia  de  la  República  de  Ecuador,  1960-1964
CUADRO  No.  X-Principales  causas  de  mortali-  dad  infantil  en  las  ciudades  capitales  de  provincia,  durante  el  año  1954

Referências

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