LAS ENFERMEDADES DENTALES EN LA AMERICA LATINA*
DR. A. L. RUSSELL
Jefe del Servicio de Epidemiologia y Biometria del Instituto Nacional de Investigaciones Dentales, Institutos Nacionales de Higiene, Servicio de Salud Pziblica de Estados Unidos
h
Mesoamérica y América del Sur tienen una extensión de más de 20,7 millones de Km2., y una longitud de 8.045 Km. de largo desde los 35” de latitud sur hasta más allá de los 30” de latitud norte. La mayor parte de sus 200 millones de habitantes viven en las cercanías de las costas, donde, con frecuencia, la densidad de población casi llega a 200 habitantes por Km2. ; sin embargo, en el interior hay grandes extensiones cuya población relativa es menor de un habitante por Km2., cuando no están totalmente deshabitadas (1). La mayoría de los habi- tantes son jóvenes. Unas dos quintas partes de la población corresponde al grupo de edad de 15 años o menos, y ~610 el 3% pasan de los 65 años de edad (2). Esta distribución de población se parece a la de Estados Unidos en 1850 (3).
En seis pdses de los que hay datos relativamente fidedignos, el ingreso per capita de los más prósperos ~610 equivale a un 20% del promedio del ingreso per capita de Estados Unidos; en cuatro de estos seis países, dicho ingreso es inferior a 500 d6lares por persona al año. Las tasas de mortalidad en la primera y segunda infancia son de 8 a 40 veces más elevadas que las correspondientes a Estados Unidos. La causa principal de esta elevada mortalidad son las enfermedades diarreicas, que son la causa principal de defunción de niños de 1 a 4 años en ll de los 16 pafses de los que hay información de esta índole, y en los demás pafses figuran dichas enfermedades entre las cinco causas principales de defunción. Este problema es difícil de controlar en regiones
*Algunos de los datos aquí presentados se obtuvieron en colaboración con el Comité Inter- departamental de Nutrición para la Defensa Na- cional, de Estados Unidos. Este trabajo se publicó en in&% en el Journal of the American College of
Dentists, marzo, 1963.
donde la mayoría de la población carece de alcantarillado y en donde el 20% de los habitantes que viven en poblaciones de 2.000 6 más habitantes no cuentan con servicios colectivos de abastecimiento público de agua. La situación viene a complicarse más con la desnutrición, pues, en efecto, las tasas registradas son todavía más altas en donde la nutrición es un problema grave (2).
En el área que aquí se examina, vista en su conjunto, hay un dentista por cada 5.300 habitantes (2), pero en esto hay tanta diversidad como en todos los demás aspectos antes mencionados. La proporción dentista- paciente varía, según el país, de uno por 1.600 personas, en Uruguay (proporción ligeramente más favorable que la de Estados Unidos, que es de uno por cada 1.700 habitantes), a uno por 35.700 personas (4).
En general, en los países de situación económica menos favorable, los problemas de salud son más graves y los medios para hacerles frente, menos adecuados. Dado que la población de América Latina es joven, con recursos limitados y una elevada tasa de ataque de caries, es evidente que las enferme- dades dentales pueden ser una seria amenaza para el progreso de los pueblos de esta región.
MATERIALES
Los datos examinados en el presente informe se ciñen principalmente a los resultados de las encuestas dentales llevadas a cabo por miembros de nuestro grupo de investigación, que han sido adiestrados de modo que los resultados de sus obser- vaciones sean comparables; las diferencias que se examinarán no pueden, por tanto, atribuirse a diferencias de método o de criterio de examen. Las encuestas suda-
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mericanas fueron llevadas a cabo en cola- boración con el Comité Interdepartamental de Nutrición para la Defensa Nacional, de Estados Unidos (ICNND) (5), que está administrado por una secretaría dependiente del Instituto Nacional de Artritis y Enferme- dades del Metabolismo, uno de los Institutos Nacionales de Higiene del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos. A solicitud de un país huésped, el ICNND proporciona los servicios de equipos de nutrición, formados por especialistas en nutrición, medicina, odontología, bioquímica, tecnología de los alimentos, agricultura y otras disciplinas, según las necesidades y deseos de la nación interesada. Ya se detallaron en otra ocasión (6) los procedimientos seguidos en la encuesta dental, y se han dado a conocer algunos de los resultados preliminares (7). En resumen, los exámenes se hacen con buena luz natural y con espejo y explorador, siguiendo criterios que permiten comparar bien tanto los resultados de los distintos examinadores como los estudios.
En nuestras encuestas en Sudamérica se estudiaron militares y civiles del Ecuador (S), Chile (9) y Colombia (lo), y sólo militares, en el Perú (ll). Se examinaron en cuatro sectores nacionales un total de 10.745 personas, cuya edad oscilaba entre 5 y más de 80 años. En cada caso, se intentó estudiar grupos representativos de toda la nación. En el cuadro No. 1 se indica el número de personas examinadas.
RESULTADOS
Caries dental
La caries dental no es necesariamente una condición inherente a la vida humana, como indican los datos de la Fig. 1. En todos estos estudios tomaron parte directa exa- minadores de nuestra unidad y en todos los casos se siguieron los mismos criterios. Sin duda la prevalencia de caries dental es muy baja en Etiopía y en el Lejano Oriente, moderada en el Líbano (que representa al Cercano Oriente) y relativamente elevada en los tres países representativos de la América del Sur. En realidad, la prevalencia de caries en estos tres países es en esencial la misma que la de los grupos de población blanca examinados en Baltimore, Maryland, Estados Unidos, en 1954 (12).
La Fig. 2 muestra el promedio de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados
(CPO), por persona y por grupos de edad. También se indican datos comparativos correspondientes a personas del sexo mas- culino de Baltimore. La aparente ventaja de los militares no puede ser más que el resultado del método de la selección de muestras, puesto que hay poca diferencia entre los hallazgos relativos a los grupos civiles, como indica la Fig. 3. Parece ser que el problema fundamental de la caries dental es en esencia el mismo en ambas partes del Hemisferio.
Sin embargo, varió mucho el grado de
CUADRO No. l.-Personas objeto de examen dental-Encuestas del ICNND en las Américas.
Edad
Perú (1959) Ecuador (1959) Colombia (1960) Chile (1960) Militares Militares Civiles Militares Civiles Militares Civiles
Todas las edades 1.539 2.028 2.752 1.184 1.365 904 973
5-9 829 342 163
10-14 715 524 189
15-19 458 275 273 627 125 261 90
20-24 942 875 127 468 52 200 57
25-29 139 349 140 70 64 160 73
30-39 381 248 19 172 188 158
40-49 108 166 62 87 124
hG. 1 .-Grupos de población civil de 20 a 24 años de edad.
ETIOPIA
TRIBUS DELAS MONTAidAS DE VIETNAM BIRMANIA TAILANDIA
FIG. 3.-La caries dental en grupos civiles. 30
r
. ECUADOR . COLOMBIA 25 A CHILE
- BALTIMORE
VIETNAM ii 20 -
REFUGIADOS EN PALESTINA v>
LIBANO E
ESOUIMALES PRIMITIVOS
DE ALASKA 8
15 - 0
NEGROS OE BALTIMORE 0
ECUAOOA 6 lo-
CHILE COLOMBIA
ESOUIMALES URBANOS 5-
OE ALASKA BLANCOS DE BALTIMORE
ALEUTIANOS OE ALASKA 01 0 10 I 20 , 30 40 , 50 7 60
0 5 10 15 20 EDAD EN ANOS
CPO POR PERSONA
FIG. 2.-La caries dental en personal militar.
/ ción de cinco a uno y hasta de 122 a uno
5
t
_/’ (15).
De acuerdo con nuestra experiencia, el modo de ataque de la caries en la América
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favorable para el hemisferio. No obstante, Criner informó que los escolares de 12 a 14 años del distrito de Pinar del Río necesita- ban? sólo en los primeros molares, y como término medio, la obturación de 1,7 dientes por niño, e indicó que esto era la situación general entre los escolares de toda Cuba
(14). En las Indias Occidentales Británicas los dientes permanentes cariados y sin obturar están a los obturados en la propor-
0 10 ;0 30 40 6i so ecuatorial es único en determinado aspecto.
EDAD EN A@O5 En los demás lugares, la primera lesión
de caries casi siempre aparece en los pri- atención prestada a las necesidades dentales meros molares inferiores, y los dientes pos- en las diversas poblaciones. Ante todo, entre teriores, son, por lo general, mucho más las personas examinadas en Baltimore el susceptibles que los incisivos. Sin embargo, número de dientes que necesitaban ser nuestros investigadores en Colombia y Ecua- obturados era de 1,l per capila, mientras los dor dieron cuenta de un gran número de inci- que requerían extracción era 0,7 dientes per sivos superiores cariados o perdidos entre in- capita. Según Barros y Witkop (13), las dividuos cuyos primeros molares y otros necesidades sin atender entre las fuerzas dientes posteriores estaban libres de caries. armadas de Chile eran poco más o menos el Esto parece relacionado con el hábito de doble, o sea que el promedio de los individuos chupar azúcar, de una u otra forma, necesitaban obturarse más de dos dientes, sostenido entre los labios y los incisivos más otro que requería extracción. Esto superiores.
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partes, hay una gran correlación entre la prevalencia de caries y el consumo de azúcar, según los dietetistas del ICNND. Este consumo en el Lejano Oriente, oscilaba entre 6 y 16 Kg. por persona al año; en el Cercano Oriente, entre 13 y 19 Kg., y en Sudamérica tropical, entre 23 y 44 Kg., o sea, poco más 0 menos el mismo consumo que en Europa occidental y Estados Unidos. Las familias tailandesas estudiadas con- sumían un promedio de 0,2 g. de azúcar por persona al día; las familias libanesas, 26 g.; las chilenas, 50 g., y las ecuatorianas de 45 a 58 g. diarios (16). En Etiopía, menos de la mitad de las familias estudiadas consumían azúcar a diario y la prevalencia de caries dental era menor en grado significativo entre las familias que lo consumían en menos cantidad (17). Dentro de la misma América se ha relacionado el consumo relativamente bajo de azúcar, en grupos aislados como los indios jívaros del Ecuador, con niveles muy bajos de caries dental (8). En lo que se refiere a la nutrición en sí, nuestros hallazgos en las Américas y otros lugares vienen a apoyar las conclusiones de Hurtarte y Scrimshaw, quienes observaron que los niños desnutridos de Guatemala no tenían más caries dentales que los debidamente alimentados (18).
Estas cifras de prevalencia nacional de caries están muy simplificadas; las diferen- cias de prevalencia entre distintos lugares dentro de cada país fueron considerables, y a muchas de ellas no se les hall6 explicación. El único factor siempre relacionado con la mayor 0 menor prevalencia, era la ingestión de fluoruro. De todos los casos en que se pudo determinar, se halló que la prevalencia de caries era marcadamente menor entre grupos que lo ingerían en grado suficiente que entre los que no. Así lo indican los datos sobre Colombia (10) y Ecuador (8) (Fig. 4), en comparación con datos similares hallados en Colorado (19). La inhibición óptima de caries, con vestigios de fluorosis dental, se observó algunas veces en lugares donde el agua de uso doméstico contenía de 0,6 a 0,7 partes por millón del ión flúor,
FIG. 4.-La caries dental y el JIuoruro en tres paises.
z5r ESCASOS EH FLUORURO:
7
0 io io io so
EDAD EN AROS
cifra bastante inferior a 1,0 p.p.m. de F, dosis recomendada para la fuoración del agua en Estados Unidos. Witkop, Barros y Hamilton, basándose en sus observaciones en Chile, suponen que esto puede deberse al consumo relativamente escaso de leche integral líquida por los chilenos, de modo que el agua suministra una fracción mayor de la demanda corporal de líquido (20), y en consecuencia se ingiere más cantidad de fluoruro contenido en el agua (21). De aquí que sea conveniente hallar la exacta inges- tión de fluoruro, bien por individuo o por población, antes de suministrarlo, bien individua1 o colectivamente.
Parodontopatias
FIG. Li.-Grupos civiles de 40 a 49 años de edad. FIG. 6.-Parodmtopatias en el personal militar. BLANCOS DE BALTIMORE
ESOIJIMALES PRIMITIVOS DE ALASKA ECUAOOR ETIOPIA
NEGROS OE BALTIMORE VIETNAM
COLOMBIA ESCIUIMALES URBANOS
OE ALASKA CHILE LIBANO TAILANDIA
REFUGIADOS EN PALESTINA BIRMANIA
TRIBUS DE LAS MONTAidAS OE VIETNAM
IP POR PERSONA
paises acusaron valores significativamente más altos, según los estándares estadísticos o chnicos, que los individuos blancos del mismo grupo de edad en Baltimore, y en los grupos de Colombia y Chile el alcance de la enfermedad fue bastante mayor que en los negros de Baltimore. La Fig. 6 resume las cifras específicas del IP correspondiente a las poblaciones militares estudiadas, y en la Fig. 7, las obtenidas de poblaciones civiles. De una manera uniforme, los militares manifestaban mejor estado parodontal que los civiles. Igualmente las poblaciones civiles de Sudamérica acusaban una mayor prevalencia de la enfermedad que los grupos correspondientes de habitantes blancos de Baltimore (12).
La explicación de las diferencias entre las poblaciones militares y las civiles, en éstos y otros estudios, reside en el grado de limpieza de la boca observada en general entre el personal de las diversas fuerzas armadas. Análisis, independientes unos de otros, de los datos obtenidos por nosotros en Vietnam del Sur y en el Líbano (23), por Waerhaugh en Malaya (24), y por Greene y Leatherwood en Ecuador y entre los indios de Montana, Estados Unidos (25), concuerdan en que la enfermedad parodontal, expresada en fun- ción del IP, se debe en gran medida a la edad, a la presencia o a la cantidad de
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3.0 r
-- PERU
I
l ECUADOR m COLOMBIA A CHILE- INOIVIOUOS VARONES
DE BALTIMORE /
0-
0 10 20 30 40 50 60
EDADENAÑOS
FIG. 7.-Parodontopatias en grupos civiles.
residuos en la boca, a las placas y a los cálculos. Una vez que el efecto de estos factores ha sido determinado y explicado, es muy poca la variación que queda por explicar mediante la nutrición o cualquier otro factor.
01 I 8 I I l
0 10 20 30 40 50 60
EDAD EN ANOS
A
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parodontopatías siguen siendo significativa- mente elevados en vietnameses con déficit de caroteno y niacina, después de tener en cuenta los efectos concurrentes de la edad, residuos y cálculos, y lo mismo puede decirse de los libaneses cuyos valores hemato- críticos son bajos Estos valores más bajos estaban relacionados con una mayor recesión gingival (22), tanto en las poblaciones vietnamesas como en las libanesas, en igualdad también de los efectos de la edad, los residuos y los cálculos. Esto concuerda con el supuesto general de que la enfermedad parodontal activa, o falta de ella, se debe sobre todo al cálculo; pero su gravedad y el alcance de la consecuente destrucción de tejidos, depende, en parte, del estado nutritivo y de la edad del paciente. La primera parte de esta afirmación cuenta con excelentes pruebas en su apoyo. En cuanto a la segunda parte, se requieren más estudios antes de poder aceptarla sobre una base epidemiológica.
RESUMEN
El problema fundamental de la caries puede reducirse a términos sencillos: la prevalencia de ésta entre la población joven y en crecimiento de LaGnoamérica es bastant#e similar a la de Estados Unidos. La
necesidad que ha creado esta prevalencia no se atiende y no se puede atender por com- pleto con el tratamiento, porque, con la excepción de algunas zonas, los dentistas son muy escasos. A medida que se llegue a tener un mejor control de la caries dental en América Latina se evidenciará, como ha sucedido en Estados Unidos, que para que los adultos conserven su dentadura en buen estado durante la edad madura y la vejez, se debe combatir la parodontopatía igual que la caries dental.
Esta es una situación cambiante que dista mucho de ser desesperada. El agua de todas las nuevas instalaciones de abasteci- miento de agua puede ser tratada con fluo- ruro; en realidad, la fluoración del agua se hace, por lo menos, en 43 de las 191 ins- talaciones de abastecimiento público de agua tratadas con filtros de arena (2). Hay motivo para creer que, a medida que mejore la nutrición, irán decreciendo las paro- dontopatías. Además, los vigorosos e in- teligentes programas de adiestramiento, educación sanitaria, aplicación en gran escala de medidas preventivas bien cono- cidas ya, o nuevas, ofrecen alentadoras perspectivas. Tal vez algunos de nosotros tengamos el honor de colaborar en estos esfuerzos, cuyos frutos beneficiarán a todos.
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DENTAL DISEASE IN LATIN AMERICA (Summary)
The basic general problem can be reduced to simple terms: dental caries is quite as prevalent in the young and growing population of Latin America as it is in people of the United States. The need thus created is not being met, and can- not be met fully by treatment, because there are too few dentists in most areas. When and if dental caries is brought under a measure of control our experience in the United States is apt to be re- peated-that periodontal disease must be man- aged as well as dental caries if the typical adult is to retain a functional natural dentition through bis middle and later years.
This is a dynamic situation and the outcome
is far from hopeless. Each new water supply can be fluoridated; in fact, at least 43 of the 191 com- munity supplies treated by sand filtration are fluoridated today. There is reason to hope that periodontal disease will be lessened as standards of nutrition rise. Beyond such things as these there is both hope and promise in the intelligent and vigorous programs of training, of health edu- cation, of the application of known preventive measures and the development of new ones cur- rent in the Americas. Some of us may be privi- leged to help in these efforts. Al1 of us will henefit from the results.
