Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761
Fatores associados ao tempo de internação de idosos em um hospital de ensino
Factors associated with the length of stay of the elderly in a teaching hospital
DOI:10.34117/bjdv6n11-099
Recebimento dos originais: 05/10/2020 Aceitação para publicação: 05/11/2020
Isabela Vanessa Tavares Cordeiro Silva
Graduada em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá; Residente em Saúde do Idoso pelo HU-UEPG.
Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais.
Endereço: Alameda Nabuco de Araújo, 601- Uvaranas, Ponta Grossa, Paraná. Email: isabela14tavares@gmail.com
Danielle Bordin
Pós Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Ponta Grossa.
Endereço: Avenida General Carlos Cavalcanti, 4748, bloco M, Uvaranas, Ponta Grossa, Paraná. E-mail: daniellebordin@hotmail.com
Suellen Vienscoski Skupien
Mestre em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Universidade Estadual de Ponta Grossa.
Endereço: Avenida General Carlos Cavalcanti, 4748, bloco M, Uvaranas, Ponta Grossa, Paraná. E-mail: suvienscoski@hotmail.com
Clóris Regina Blanski Grden
Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná.
Endereço: Avenida General Carlos Cavalcanti, 4748, bloco M, Uvaranas, Ponta Grossa, Paraná. E-mail: reginablanski@hotmail.com
Luciane Patrícia Andreani Cabral
Mestre em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais.
Endereço: Alameda Nabuco de Araújo, 601- Uvaranas, Ponta Grossa, Paraná. E-mail: luciane.pcabral@gmail.com
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 RESUMO
Objetivou-se identificar os fatores associados ao tempo de internação em idosos de um hospital universitário. Estudo quantitativo, transversal de caráter descritivo e inferencial realizado com 144 idosos em um hospital, localizado no Estado do Paraná. A coleta de dados foi realizada através de ligação telefônica com questionário estruturado contendo a situação de informação sobre a hospitalização, situação sociodemográfica, estilo de vida e utilização de serviços hospitalares. Os dados foram analisados pelo teste qui-quadrado. Os resultados apontam que, 40% (n=57) permaneceram até 3 dias internados; 32% (n=28) de 3 a 7 dias e 28% (n=41) mais de 7 dias. Estiveram associados ao tempo de internação: sexo masculino; presença de multimorbidade; internação em UTI; tempo de internação em UTI; internação hospitalar anterior; necessidade de atendimento do serviço social durante a internação; agendamento de retorno ao hospital, pós alta e; necessidade de ajuda de alguém (familiar/cuidador) para seguir as recomendações médicas no pós alta (p<0,05). Conclui-se que a maioria dos idosos permaneceu internado por até uma semana, sendo que os fatores associados a esta permanência perpassam desde condição demográfica as condições clínicas de saúde e de internamento e necessidade de auxílio. Denotando a importância da equipe de saúde um monitoramento adequado destes fatores para o direcionamento na assistência à saúde dos idosos no âmbito hospitalar.
Palavras-chave: Hospitalização, Fatores de Risco, Tempo de Internação, Saúde do Idoso. ABSTRACT
The objective was to identify the factors associated with length of stay in the elderly of a university hospital. Quantitative, cross-sectional, descriptive and inferential study carried out with 144 elderly people in a hospital, located in the State of Paraná. Data collection was carried out through a telephone call with a structured questionnaire containing information about hospitalization, sociodemographic situation, lifestyle and use of hospital services. The data were analyzed using the chi-square test. The results show that 40% (n = 57) remained in hospital for up to 3 days; 32% (n = 28) from 3 to 7 days and 28% (n = 41) more than 7 days. The following were associated with length of stay: male; presence of multimorbidity; ICU admission; length of stay in the ICU; previous hospital stay; need for social service assistance during hospitalization; scheduling of return to hospital, post discharge and; need for help from someone (family member / caregiver) to follow medical recommendations after discharge (p <0.05). It is concluded that the majority of the elderly remained hospitalized for up to one week, and the factors associated with this permanence range from the demographic condition to the clinical health and hospitalization conditions and the need for help. Denoting the importance of the health team, an adequate monitoring of these factors to guide health care for the elderly in the hospital.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento é processo singular, sequencial e não patológico, trata-se de modificações que ocorrem por mudanças universais e genéticas, as quais acarretam a redução da plasticidade e aumento da vulnerabilidade dos idosos (VIEIRA et al., 2016). Sendo acompanhado pelo preceito de saúde da população e ao se correlacionar com as diferenças socioeconômicas, não se difere de modo brusco, ou seja, torna-se nítido que chegar a velhice é uma realidade alcançada em todos os continentes (VERAS; OLIVEIRA, 2018).
Deste modo, com o aumento da expectativa de vida, torna-se evidente o acréscimo relacionado aos serviços de saúde, visto que a pessoa idosa faz o uso mais preciso da assistência direcionada. Este fato, explica-se pelas internações mais frequentes e com o maior tempo de ocupação nos leitos hospitalares, ou seja, os idosos ficam mais tempo internados do que as demais faixas etárias (BARBOSA et al., 2019).
Frente ao exposto, a permanência de internação do cliente idoso em âmbito hospitalar tende a acarretar alterações relacionadas a sua capacidade funcional e que trata-se de um momento de fragilidade, onde o mesmo é retirado do seu contexto social/familiar e é transferido para um ambiente privado e com limitações, devido a sua situação de saúde. Consequentemente, acaba gerando quadros de ansiedade e declínio em suas funcionalidades, ou seja, o idoso acaba tendo uma dependência maior e necessidade de ajuda em suas atividades no cotidiano no pós-alta (BORGES et al., 2015).
Sendo assim, com o avançar da idade aumenta-se a predisposição de doenças crônicas, as quais propiciam o aumento de atendimento a saúde. O recurso de internação hospitalar está inserido na rede de atenção à saúde e os idosos, encontram-se com maior periodicidade em unidades hospitalares em decorrência da idade e suas condições relacionadas à sua saúde (NUNES et al., 2017).
Nesta perspectiva, o envelhecimento cerca-se de novas ações direcionadas a saúde da pessoa idosa e que envolvem demandas direcionadas com enfoque em suas especificidades. Contudo, torna-se fundamental o planejamento na assistência hospitalar com informações astorna-sertivas, visando a promoção, prevenção e recuperação da saúde (MARQUES; CONFORTIN, 2015).
Justifica-se este estudo pela necessidade de conhecer os fatores que levam a internação de idosos, podendo assim propiciar uma assistência multiprofissional de qualidade, sendo pauta em conhecimento técnico e científico voltado a assistência à pessoa idosa.
O presente estudo tem por objetivo avaliar os fatores associados ao tempo de internação de idosos em um hospital de ensino, segundo características sociodemográficas, de estilo de vida e utilização de serviços na rede de atenção à saúde.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 2 METODOLOGIA
Versa-se em um estudo quantitativo, transversal, de caráter descritivo e inferencial, desenvolvido junto a 144 pacientes com mais de 60 anos, internados no período de janeiro a junho de 2018 em um hospital universitário do Estado do Paraná.
Para o cálculo amostral, considerou-se a média mensal de pacientes idosos internados (n=60) multiplicado por 6 (número de meses estimado para a coleta) (n=1200), com precisão de 5%, intervalo de confiança de 95% e efeito de desenho 1, para uma prevalência de 88% de indivíduos internados satisfeitos com o serviço hospitalar, objeto do macroprojeto de pesquisa, o qual fomentou o presente estudo. Esta prevalência foi estimada através da média de satisfação de estudos prévios em âmbito hospitalar (PENA; MELLEIRO, 2012; SCHMIDT, 2014; KOTAKA et al., 1997). Resultando em um total de 144 indivíduos. Utilizou-se o software Epi. Info 7.1.4 para esta estimativa.
Considerou-se como critérios de inclusão: ter idade igual ou superior a 60 anos; ter sido internado hospital no período de coleta; ou ser membro familiar ou cuidador que tenha acompanhado integralmente o processo de internamento (quando o próprio indivíduo não apresentava condições de responder ao questionário); ter recebido alta hospitalar a 30 dias da realização da entrevista. Foram excluídos indivíduos com idade inferior a60 anos, idosos que evoluíram para óbito, pacientes que não possuíam contato telefônico no prontuário e familiares ou cuidadores que não aquiesceram com a participação no estudo.
Para a coleta de dados foi utilizado um questionário estruturado, contendo características sociais e questões relacionadas ao objeto de estudo, baseado em instrumentos propostos pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013, 2015), artigos (PAIVA; GOMES, 2007; PICOLO et al., 2009; SANTOS et al., 2014) e tese (CASTRO et al., 2004).
A coleta de dados estruturou-se em três etapas: a primeira etapa foi condizente à coleta de informações sobre internação no sistema próprio de informática do hospital. A segunda referiu-se ao acesso ao prontuário eletrônico do paciente para obtenção das informações sociodemográficas e contato telefônico, com vistas a elencar pacientes elegíveis. Enquanto a terceira etapa configurou-se nas ligações telefônicas junto ao paciente, para angariar informações as características sociodemográficas complementares ao prontuário, de estilo de vida e utilização de serviços de saúde hospitalares. Vale destacar que todas as etapas foram realizadas por pesquisadores previamente treinados e calibrados.
Após a explicação dos objetivos do estudo, meios e intermeios de coleta, análise e divulgação de resultados, os indivíduos que concordaram em participar da pesquisa foram então considerados. O tempo médio da realização das entrevistas foi de 20 minutos.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 Os dados foram tabulados no softwareMicrosoft Excel2013 e analisados utilizando o IBM SPSS
Statistics20. Considerou-se como variável dependente o tempo de internação, como variáveis
independentes considerou-se as características sociodemográficas, de estilo de vida e utilização de serviços de saúde hospitalares.
Para investigar a associação entre o tempo de internação e os itens pesquisados, foi utilizado o teste qui-quadrado, ao nível de significância de p≤0,05.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas com seres humanos da Instituição de Ensino Superior (parecer nº 2.461.494/2018; CAAE: 81453417.1.0000.0105), respeitando os ditames da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e a Declaração de Helsinki.
3 RESULTADOS
De um total de 144 idosos internados em um hospital universitário do Paraná, verificou-se que 57 dos idosos (40%) permaneceram internados até 3 dias, 46 (32%) de 3 a 7 dias e 41 (28%) mais de 7 dias (Tabela 01).
Prevaleceram na amostra indivíduos do sexo feminino (53%), de cor da pele branca (65%), casados ou em união estável (57%), que residem com outras pessoas(85%), com baixa escolaridade (69%), com renda entre 1 e 2 salários mínimos (53%), não fumantes (51%), não etilistas (82%), sedentários (63%), não obesos (82%), e com multimorbidade(56%) (Tabela 01).
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761
Tabela 01. Perfil sociodemográfico de pacientes idosos internados em um Hospital de Ensino do Paraná, segundo tempo de internação. Ponta Grossa, Paraná, 2018 (n=144).
Variável e Classe até 3 dias n (%) 3 a 7 dias n(%) mais de 7 n(%) Total n (%) p valor Tempo de internação 57(40) 46(32) 41(28) 144(100,0) Sexo 0,013 Feminino 34 (24) 29 (20) 14 (10) 77(53) Masculino 23 (16) 17 (12) 27 (18) 67(47) Cor da pele 0,135 Branca 36 (25) 35 (24) 23 (16) 94(65) Outras 21 (15) 11 (8) 18 (12) 50(35) Estado Civil 0,584
Casado/ União estável 35 (24) 25 (17) 22 (15) 82(57)
Viúvo 5 (4) 5 (4) 8 (6) 18(12) Outros 17 (12) 16 (11) 11 (7) 44(31) Reside sozinho 0,794 Não 50 (35) 39 (27) 34 (23) 123(85) Sim 7 (5) 7 (5) 7 (5) 21(15) Escolaridade 0,785
10 ou mais anos de estudos completos 7 (5) 3 (2) 3 (3) 14(10) De 6 a 9 anos de estudo completos 13 (9) 8 (6) 9 (6) 30(21) Analfabeto e alfabetizado 37 (26) 35 (24) 28 (19) 100(69) Renda Mensal 0,886 2 ≥ salários mínimos# 11 (8) 10 (7) 12 (8) 33(23) 1 > 2 salários mínimos# 32 (22) 25 (17) 21 (14) 78(53) >1 salário mínimo# 10 (7) 7 (5) 7 (5) 24(17)
Não sabe/não respondeu 4 (3) 4 (3) 1(1) 9(7)
Fumante 0,057 Não 27 (19) 29 (20) 18 (12) 74(51) Sim/ Ex fumante 30 (21) 17 (12) 23 (16) 70(49) Etilista 0,137 Não 51 (35) 38 (26) 30 (21) 119(82) Ex etilista/ etilista 6 (5) 8 (6) 11 (7) 25(18) Sedentário 0,114 Não 22 (15) 21 (15) 10 (7) 53(37) Sim 35 (24) 25 (17) 31 (22) 91(63) Obesidade 0,849 Não 48 (33) 37 (26) 33 (23) 118(82) Sim 9 (6) 9 (6) 8 (6) 26(18) Presença de multimorbidade 0,000 Sim 20 (14) 29 (20) 31 (22) 80 (56) Não 37 (26) 17 (12) 10 (7) 64 (45) Fonte: autores
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 A maioria (62%) ficou internada até 3 dias, não necessitou de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (79%)e não apresentou histórico de internação prévia na instituição de saúde (73%). No pós-alta, (93%) pacientes tiveram agendamento para consulta de retorno no hospital na especialidade a qual levou ao internamento, ( 91%) recebeu atendimento da equipe do serviço social durante a internação e quando recebeu alta, retornou para sua casa (Tabela 02).
Tabela 02. Serviços de saúde hospitalares utilizados por idosos que foram internados em um Hospital de Ensino do Paraná, segundo tempo de internação. Ponta Grossa, Paraná, 2018 (n=144).
Variável e Classe até 3 dias n (%) 3 a 7 dias n (%) mais de 7 n (%) Total n (%) p valor Internação em UTI Não 53 (37) 38 (26) 23 (16) 114(79) 0,009 Sim 4 (3) 8 (6) 18 (12) 30(21)
Tempo de internação em UTI
Até 3 dias 1(4) 8 (29) 8 (29) 17(62) 0,029
Mais de 3 dias 3(11) 0 (0) 8 (29) 11(40)
Atendimento do serviço social durante a internação
Não 9 (7) 2 (2) 0 (0) 11 (9) 0,005
Sim 29 (31) 41 (32) 37 (29) 117 (91)
Internação hospitalar anterior
Não 38 (26) 36 (25) 31 (22) 105(73) 0,529
Sim 19 (13) 10 (7) 10 (7) 39(27)
Agendamento de retorno ao hospital, pós alta
Não 3 (2) 5 (4) 2 (1) 10(7) 0,023
Sim 54 (38) 41 (29) 39 (27) 134(93)
Encaminhamento para outra especialidade
Não 41 (29) 36 (25) 26 (18) 103 (72) 0,308
Sim 16 (11) 10 (7) 15 (10) 41 (28)
Encaminhamento para a UBS no pós alta
Não 46 (32) 39 (27) 33 (23) 118 (82) 0,832
Sim 11 (8) 7 (5) 8 (5) 26 (18)
Quanto teve alta voltou para sua casa
Sim 54 (38) 41 (28) 37 (26) 132 (92) 0,549
Não 3 (2) 5 (4) 4 (2) 12 (8)
Necessidade, de ajuda de alguém para atividades do dia a dia
Não 17 (12) 15 (10) 9 (6) 41 (28) 0,524
Sim 40 (28) 31 (22) 32 (22) 103 (72)
Necessidade, de ajuda de alguém (familiar/cuidador), no pós alta, para seguir as recomendações médicas
Não 39 (27) 26 (18) 17 (12) 82(57) 0,000
Sim 18 (13) 20 (14) 24 (16) 62(43)
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 Verificou-se, neste estudo, que as variáveis associadas ao tempo de internação foram: sexo (p=0,013); presença de multimorbidade (p=0,000) internação em UTI (p=0,009); tempo de internação em UTI (p=0,029); internação hospitalar anterior (p=0,529); atendimento da equipe de serviço social durante a internação (p=0,005); agendamento de retorno ao hospital (p=0,023); pós alta e necessidade de ajuda de alguém (familiar/cuidador) no pós alta (p=0,000), para seguir as recomendações médicas, conforme as Tabelas 1 e 2.
4 DISCUSSÃO
As internações em idosos tem sido amplamente discutida em outros estudos, no quais apontam maiores índices de procura e permanência hospitalares são em pessoas com idade acima de 60 anos de idade. Dentre os motivos de procura pelo atendimento hospitalar, diversas vezes estão relacionados a doenças crônicas de manifestações agudas e com maior gravidade (ROSSETO et al., 2019). Podendo assim ser associado com os resultados do presente estudo, no qual 56% dos idosos apresentavam-se com multimorbidades pelo aumento da expectativa de vida.
No que concerne aos resultados apresentados, neste estudo, houve predomínio Diferentemente de outros estudos que apontam um tempo médio de internação entre 8 a 12 dias de permanência hospitalar (TEIXEIRA et al., 2017). A Linha Guia da Saúde do Idoso aponta diferença significativa, onde as internações relacionadas ao tempo de permanência de idosos foram de 4,9 dias a mais do que a população geral (CORDEIRO et al.,2016; PARANÁ, 2017).
Segundo a Portaria 1.631/2015 do Ministério da Saúde (2015), que dentre os seus eixos possui o tema relacionado ao tempo de permanência (TP), na qual se utiliza dados estatísticos hospitalares, sendo um dos indicadores relacionados à produtividade por especialização e leitos atendidos. Deste modo estabelecem o tempo de permanência permitido segundo o Sistema Único de Saúde (SUS).
Na velhice independente do desfecho, a hospitalização se torna mais frequente e com um aumento no tempo de internação, tornando necessária a estruturação dos serviços de saúde devido à maior demanda assistencial aos idosos e consequentemente, os custos relacionados à assistência hospitalar se elevam (MALTA et al., 2017; QUEIROZ et al., 2016).
No estudo, o sexo com maior incidência foi onde as mulheres/idosas obtiveram o maior número de internações. Segundo Almeida e colaboradores (2015), ressalta-se que o processo de feminização na velhice, tem sido um assunto amplamente abordado, relacionado aos dados quantitativos, sendo a que há a predominância mundial relacionado ao predomínio em mulheres. Podendo-se assim explicar a maior procura em atendimento direcionado a sua saúde.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 Conforme apresentado por Santos e colaboradores (2016), existe divergência frente a prevalência de hospitalização em pacientes idosos do sexo masculino, no qual explica-se pela falta de descuido relacionado à saúde, e assim, obtendo maior predisposição de alterações clínicas. Torna-se nítido que a baixa adesão dos homens em programas direcionados a prevenção de doenças está relacionado à cultura do mesmo, em que se deve ser forte, protetor da família, não se pode ser vulnerável. Posteriormente, o modo de lidar com questões relacionadas à sua saúde acarreta prejuízo a si mesmo, sendo constato o maior número de hospitalizações e podendo levar a complicações irreversíveis (CARNEIRO et al., 2017).
No que se refere a presença de multimorbidade, segundo o estudo de Nunes e colaboradores (2017) afirmam que o aumento da ocorrência de internações em idosos está relacionado com a presença de multimorbidades e que este fato se difere do atendimento de saúde público e do privado, sendo que os planos de saúde internam significativamente mais, e isso se explica pelo fator econômico.
Os dados advindos das internações em UTI, neste estudo, mostraram que 79% dos idosos não ficaram internados neste setor. Diferentemente dos dados da pesquisa de Silva et al.(2018), onde 66% dos pacientes admitidos na UTI eram idosos e a causa principal de internação estava correlacionada a presença de multimorbidades.
Castro e colaboradores (2016) trazem dados semelhantes ao estudo acima, tendo as internações em UTI, entre adultos e idosos, predominância em indivíduos acima de 60 anos de idade.
Em relação ao tempo de permanência em UTI, no presente estudo foram de 3 dias que equivale 62%., e que demonstrou convergência com o estudo de Castro et al. (2016) a partir da data de admissão até a sua alta, com o tempo de permanência entre 7 a 13 dias, onde a permanência dos idosos apresenta-se com maior quantidade de dias. Cabe ressaltar, que estes dados de permanência hospitalar apresenta-se referem apenas ao setor em questão, tendo em vista, que os idosos ao terem alta da UTI geralmente são encaminhados a setores com menor complexidade de atendimento.
Os profissionais que propiciam o atendimento aos usuários em UTI segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n°7, de 24 de fevereiro de 2010, são: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos, psicólogos, técnicos de enfermagem, assistentes sociais, dentro outros (BRASIL, 2010).
Torna-se nítido a importância do atendimento do profissional de Serviço Social dentro da UTI por ser um espaço de alta complexidade do âmbito hospitalar. Os serviços prestados são voltados ao paciente e seus respectivos familiares que necessitam de amparo. Sendo assim, o serviço social executa sua função diante do que é pautada em humanização, exercendo o acolhimento das famílias, escuta
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 ativa, e assim, identificando possíveis demandas relacionadas ao processo saúde/doença (CULTZ; BOURGUIGNON, 2018). Pois no presente estudo a maioria dos idosos internados em UTI e seus familiares foram assistidos pela equipe do serviço social.
A literatura nos traz que a internação em idosos podem propiciar a redução ou perda de funcionalidade, podendo ser uma das consequências relacionadas a patologia que ocasionou a hospitalização. Essa condição é denominada por Incapacidade Associada à Hospitalização (IAH) que interfere da independência do idoso e em sua qualidade de vida. Por fim, necessitam do auxílio relacionado aos cuidados voltados a sua saúde, que são realizados pelos seus familiares ou terceiros (CARVALHO et al., 2018).
Tem-se como limitação do estudo, o seu desenho transversal, que não permitem a verificação de fatores causais e a amostra de internados de uma única instituição hospitalar. No entanto, as limitações não minimizam os achados do presente estudo. Deste modo, sugere-se que novos estudos sejam realizados para aprofundamento da temática.
5 CONCLUSÃO
O presente estudo possibilitou a identificação dos fatores relacionados à internação de idosos em um hospital universitário, segundo as características sociodemográficas, estilo de vida e utilização dos serviços na rede de atenção à saúde.
Dentre os idosos hospitalizados, o gênero predominante foi o feminino e com tempo de internação hospitalar entre três dias. A presença de multimorbidade é um fator marcante entre a população idosa, apresentando relevância para o estudo.
Frente ao exposto, o estudo pode contribuir para auxiliar os profissionais de saúde que lidam com o idoso hospitalizado, identificando os fatores associados a essa condição de internação, aprimorando assim as condutas práticas bem como a tomada de decisão da equipe, visando a melhoria da qualidade da assistência prestada aos idosos.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.85488-85500, nov. 2020. ISSN 2525-8761 REFERÊNCIAS
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