Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças

Tratamento e Acompanhamento

da SAOS em Crianças

Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono

Variantes Clínicas da SAOS em

Crianças e Adolescentes

Tipo II Obeso Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar Tipo III Genético Gozal et al, 2008

Pathophysiology

Estrutura Óssea e Partes Moles

White D – AJRCCM 172;1363-1370, 2005 Anomalia Craniofacial Mucopolissacaridose Síndrome Down Hipertrofia Tonsilar Obesidade Macroglossia D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral

Quando Tratar ?

Beebe DW. Sleep 29(9), 1115-1134, 2006

Trajetória de Desenvolvimento

Pós Tratamento

Porque Tratar ?

• Melhorar padrão de sono

• Corrigir apneias, SpO

2

e P

ET

CO

2

• Eliminar dos sintomas

• Melhorar na qualidade de vida

• Reverter complicações

Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia

em Crianças com Hipertrofia Tonsilar

19 19 N 91 + 9 * 82 + 11 SpO2mínima, % 95 + 2 * 92 + 3

Média SpO2REM, %

0,3 + 0,2 * 6,1 + 4,3 IAH, ev/h 21 20 REM, % 30 32 N3, % 45 43 N2, % 7 + 2 * 12 + 5

Índice de despertar, ev/h

Pós 2 anos Pré

Mucopolissacaridose

Tonsilectomia, CPAP e/ou Enzima

Moreira e cols -UNIFESP

Crescimento 2 anos Após

Adenotonsilectomia

UNIFESP - Pizarro e cols, 2011 SAOS Ronco Primário

Qualidade de Vida

48 crianças 5,9 anos Questionário OSA-18 40 dias após ATT ↓18 perguntas

Qualidade de Vida

• 33 crianças, idade 5 – 16 anos

• Child Health Questionnaire Form v. 28 • Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia • Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios • 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios

↓domínio “comportamento” • 4 anos x controle: ↓ saúde global

Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81

Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778

Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT

Redline et al – AJRCCM 176;401-408, 2007

Síndrome Metabólica e SAOS

Adolescentes 13,6 + 0,7 anos Odd ratio (IC95%) 6.49 (2.52, 16.70)

Alterações Inflamatórias e

Metabólicas da SAOS em Crianças

• ↑ PCR-us

• ↑ IGF-1

• ↑ IL-6 (↓ IL-10)

• ↑ TNF-α

• ↑ P-selectina

• ↑ sCD40L

• ↑ Noradrenalina urinária

alterações cognitivas sonolência alterações CV

Efeito Pós Adenotonsilectomia

Crianças Magras

1,1 * 4 PCR us 56 * 102 Apolipoproteina B 64 * 45 LDL/HDL 66 * 92 HDL 8,7 8,8 Insulina 87 84 Glicemia Pós Pré Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

Efeito Pós Adenotonsilectomia

Crianças Obesas

2,4 * 6,1 PCR us 62 * 96 Apolipoproteina B 52 * 38 LDL/HDL 91 * 117 HDL 20 * 26 Insulina 90 89 Glicemia Pós Pré Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

Fisiopatologia e Tratamento

Problema Anatômico

– Adenoamigdalectomia

– Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑ cornetos) – Traqueostomia

– Distração Osteogênica de Mandíbula – Expansão maxilar rápida

– Perda de peso

– Anti-inflamatório (VO, intranasal)

Disfunção Muscular

– Pressão positiva em vias aéreas - PAP

Adenotonsilectomia

Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia

em Crianças com SAOS

• Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico

• Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS

• Ausência de estudo controlados e

randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS

• Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva

Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças

Fator de Risco Nível de Evidência Adenotonsilectomia Hipertrofia tonsilar II Adenotonsilectomia Outros fator. risco V

UPFP Down, PC V

Glossectomia Macroglossia V

Distração osteogênica

de mandíbula Pierre-Robin V

Traqueostomia Urgência V

II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007

Complicações Peri-operatórias

da Adenotonsilectomia

• Idade < 3 anos

• SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2min < 75%)

• Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) • Desnutrição

• Obesidade

• Doenças neuromusculares • Anomalias craniofaciais

II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

Complicações

Indução, intra- e pós-operatório

Dificuldade de permeabilizar vias aéreas

– encefalopatia hipóxico-isquêmica – morte

Paraplegia

– luxação da art. C1-C2 e compressão medular

Edema agudo de pulmão

Obstrução de vias aéreas

Edema agudo de Pulmão

Sinais no PO Imediato

• Taquipnéia

• Taquicardia

•

↓

SaO

2

• Estridor ausente

• Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%

Edema agudo de Pulmão

• Tratamento

Terapia intensiva: IOT, ventilação mecânica, cardiotônicos e diuréticos

• Prevenção

dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo

traqueal, secreção excessiva

Subluxação C1-C2

MPS

Sindr. de Down Acondroplasia

Rx Coluna Cervical

Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: 979-984

Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS

SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia

IAH 18 / hr 4 / hr PO IAH > 1/hr ~ 73% PO IAH > 5 hr ~ 22%

Ganho de Peso e Recorrência da SAOS

Tratamento Clínico

Nível de Evidência CPAP V Reposicionamento mandibular II

Distração maxilar rápida V

Permeabilizar cavidade nasal II

II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

Dispositivo de Distração

Maxilar

31 crianças Idade 8,7 anos Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm IAH 12,2 → 0,4 ev/h Nadir SpO2 78 → 95% Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6

Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155

Budesonida nasal em SAOS leve

Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32) IAH 2,9 → 4,0 A/F 0,77→ 0,77 IAH 3,7 → 1,3 A/F 0,71 → 0,57 92,2+0,5 91,9+0,6 Nadir SaO2 1,4+0,2 1,8+0,3 IAH 7,7+0,7 7,4+0,7 IDesp Pós Placebo Pós Bud N=25 Cross over RCT 8 weeks post discontinuation

of Budesonide

Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008

IAH = 22,4 / h Nadir SaO260%

IPAP 14 EPAP 6

PAP & Cognição

10 – 16 anos

Escore z IMC 2,6

33 controles

71 Má adesão

67 Boa adesão

Pré x 4 meses

PAP em Crianças com SAOS

UNIFESP Mucopolissacari dose 40% Hipertrofia tonsilar 6% Obesidade 4% Neurologico 3% Malf. Craniofacial 11% Neuromuscular 50% Sindr. Genética 6% N = 71

Dados de Adesão

Resumo

Adesão ao CPAP

6 – 9 5 – 20 -4 – 16 4 – 7 Pressão (cm H2O) Downey Marcus O´Donnell Waters McNamara Autor 100% < 2 anos 75 - 100% 1 – 19 anos 82% 1 – 18 anos 86% 1 m – 15 anos 85% 1 – 8 meses Adesão > 4 h / noite Idade

Adesão ao CPAP em Crianças

• Estudo retrospectivo • 79 crianças • 66% meninos • Idade 10 + 5,1 anos • 78% doença complexa • 39% uso imediato • 66% após 3 meses • 82% após 3,5 anos

CPAP x BIPAP

Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55

CPAP - UNIFESP

45 + 37 IAH, ev/hr

35 + 30 Tempo de uso, meses

80 N (> 4 h/noite), % 7,4 + 2,1 Adesão, h 11 + 3 Pressão 25 (68) Sexo, masc (%) 12 + 6 Idade, anos 37 N

Técnicas Comportamentais para

Aumentar a Adesão ao PAP

• Reforço positivo

• Reforço negativo

• Reforço diferencial

• Análise do comportamento

• Contra-condicionamento

• Modelar

Treinamento Comportamental

PAP em Crianças

Complicações - CPAP

– Lesão de pele 70% – Obstrução nasal 45% – Coriza nasal 45% – Sangramento nasal 15% – Vazamento excessivo 17% – Claustrofobia 0%

Complicações - CPAP

– Dificuldade de expirar 36% – Irritabilidade ocular 31% – Ressecamento do nariz 39% – Ressecamento da boca 36%