Tratamento e Acompanhamento
da SAOS em Crianças
Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono
Variantes Clínicas da SAOS em
Crianças e Adolescentes
Tipo II Obeso Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar Tipo III Genético Gozal et al, 2008Pathophysiology
Estrutura Óssea e Partes Moles
White D – AJRCCM 172;1363-1370, 2005 Anomalia Craniofacial Mucopolissacaridose Síndrome Down Hipertrofia Tonsilar Obesidade Macroglossia D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf. Arnold-Chiari Paralisia CerebralQuando Tratar ?
Beebe DW. Sleep 29(9), 1115-1134, 2006
Trajetória de Desenvolvimento
Pós Tratamento
Porque Tratar ?
• Melhorar padrão de sono
• Corrigir apneias, SpO
2e P
ETCO
2• Eliminar dos sintomas
• Melhorar na qualidade de vida
• Reverter complicações
Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia
em Crianças com Hipertrofia Tonsilar
19 19 N 91 + 9 * 82 + 11 SpO2mínima, % 95 + 2 * 92 + 3
Média SpO2REM, %
0,3 + 0,2 * 6,1 + 4,3 IAH, ev/h 21 20 REM, % 30 32 N3, % 45 43 N2, % 7 + 2 * 12 + 5
Índice de despertar, ev/h
Pós 2 anos Pré
Mucopolissacaridose
Tonsilectomia, CPAP e/ou Enzima
Moreira e cols -UNIFESP
Crescimento 2 anos Após
Adenotonsilectomia
UNIFESP - Pizarro e cols, 2011 SAOS Ronco Primário
Qualidade de Vida
48 crianças 5,9 anos Questionário OSA-18 40 dias após ATT ↓18 perguntasQualidade de Vida
• 33 crianças, idade 5 – 16 anos
• Child Health Questionnaire Form v. 28 • Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia • Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios • 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios
↓domínio “comportamento” • 4 anos x controle: ↓ saúde global
Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81
Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778
Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT
Redline et al – AJRCCM 176;401-408, 2007
Síndrome Metabólica e SAOS
Adolescentes 13,6 + 0,7 anos Odd ratio (IC95%) 6.49 (2.52, 16.70)
Alterações Inflamatórias e
Metabólicas da SAOS em Crianças
• ↑ PCR-us
• ↑ IGF-1
• ↑ IL-6 (↓ IL-10)
• ↑ TNF-α
• ↑ P-selectina
• ↑ sCD40L
• ↑ Noradrenalina urinária
alterações cognitivas sonolência alterações CVEfeito Pós Adenotonsilectomia
Crianças Magras
1,1 * 4 PCR us 56 * 102 Apolipoproteina B 64 * 45 LDL/HDL 66 * 92 HDL 8,7 8,8 Insulina 87 84 Glicemia Pós Pré Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49Efeito Pós Adenotonsilectomia
Crianças Obesas
2,4 * 6,1 PCR us 62 * 96 Apolipoproteina B 52 * 38 LDL/HDL 91 * 117 HDL 20 * 26 Insulina 90 89 Glicemia Pós Pré Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49Fisiopatologia e Tratamento
Problema Anatômico
– Adenoamigdalectomia
– Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑ cornetos) – Traqueostomia
– Distração Osteogênica de Mandíbula – Expansão maxilar rápida
– Perda de peso
– Anti-inflamatório (VO, intranasal)
Disfunção Muscular
– Pressão positiva em vias aéreas - PAP
Adenotonsilectomia
Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia
em Crianças com SAOS
• Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico
• Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS
• Ausência de estudo controlados e
randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS
• Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva
Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças
Fator de Risco Nível de Evidência Adenotonsilectomia Hipertrofia tonsilar II Adenotonsilectomia Outros fator. risco V
UPFP Down, PC V
Glossectomia Macroglossia V
Distração osteogênica
de mandíbula Pierre-Robin V
Traqueostomia Urgência V
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007
Complicações Peri-operatórias
da Adenotonsilectomia
• Idade < 3 anos• SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2min < 75%)
• Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) • Desnutrição
• Obesidade
• Doenças neuromusculares • Anomalias craniofaciais
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007
Complicações
Indução, intra- e pós-operatório
Dificuldade de permeabilizar vias aéreas
– encefalopatia hipóxico-isquêmica – morte
Paraplegia
– luxação da art. C1-C2 e compressão medular
Edema agudo de pulmão
Obstrução de vias aéreas
Edema agudo de Pulmão
Sinais no PO Imediato
• Taquipnéia
• Taquicardia
•
↓
SaO
2• Estridor ausente
• Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%
Edema agudo de Pulmão
• Tratamento
Terapia intensiva: IOT, ventilação mecânica, cardiotônicos e diuréticos
• Prevenção
dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo
traqueal, secreção excessiva
Subluxação C1-C2
MPS
Sindr. de Down Acondroplasia
Rx Coluna Cervical
Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: 979-984
Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS
SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia
IAH 18 / hr 4 / hr PO IAH > 1/hr ~ 73% PO IAH > 5 hr ~ 22%
Ganho de Peso e Recorrência da SAOS
Tratamento Clínico
Nível de Evidência CPAP V Reposicionamento mandibular IIDistração maxilar rápida V
Permeabilizar cavidade nasal II
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007
Dispositivo de Distração
Maxilar
31 crianças Idade 8,7 anos Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm IAH 12,2 → 0,4 ev/h Nadir SpO2 78 → 95% Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155
Budesonida nasal em SAOS leve
Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32) IAH 2,9 → 4,0 A/F 0,77→ 0,77 IAH 3,7 → 1,3 A/F 0,71 → 0,57 92,2+0,5 91,9+0,6 Nadir SaO2 1,4+0,2 1,8+0,3 IAH 7,7+0,7 7,4+0,7 IDesp Pós Placebo Pós Bud N=25 Cross over RCT 8 weeks post discontinuationof Budesonide
Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008
IAH = 22,4 / h Nadir SaO260%
IPAP 14 EPAP 6
PAP & Cognição
10 – 16 anos
Escore z IMC 2,6
33 controles
71 Má adesão
67 Boa adesão
Pré x 4 meses
PAP em Crianças com SAOS
UNIFESP Mucopolissacari dose 40% Hipertrofia tonsilar 6% Obesidade 4% Neurologico 3% Malf. Craniofacial 11% Neuromuscular 50% Sindr. Genética 6% N = 71Dados de Adesão
Resumo
Adesão ao CPAP
6 – 9 5 – 20 -4 – 16 4 – 7 Pressão (cm H2O) Downey Marcus O´Donnell Waters McNamara Autor 100% < 2 anos 75 - 100% 1 – 19 anos 82% 1 – 18 anos 86% 1 m – 15 anos 85% 1 – 8 meses Adesão > 4 h / noite IdadeAdesão ao CPAP em Crianças
• Estudo retrospectivo • 79 crianças • 66% meninos • Idade 10 + 5,1 anos • 78% doença complexa • 39% uso imediato • 66% após 3 meses • 82% após 3,5 anosCPAP x BIPAP
Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55
CPAP - UNIFESP
45 + 37 IAH, ev/hr
35 + 30 Tempo de uso, meses
80 N (> 4 h/noite), % 7,4 + 2,1 Adesão, h 11 + 3 Pressão 25 (68) Sexo, masc (%) 12 + 6 Idade, anos 37 N