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FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO CENTRO DE ESTUDOS EM PLANEJAMENTO E GESTÃO DE SAÚDE PESQUISA: FUTURO DOS

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FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS

ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO CENTRO DE ESTUDOS EM PLANEJAMENTO E GESTÃO DE SAÚDE PESQUISA: FUTURO DOS HOSPITAIS DE PEQUENO E MÉDIO PORTE NO

BRASIL

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ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO ... 3

2. ECONOMIAS DE ESCALA ... 4

3. A REDE HOSPITALAR BRASILEIRA ... 9

4. DA CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS, POR PORTE ... 13

5. DOS HOSPITAIS DE PEQUENO PORTE: ESCALA, ESCOPO E ACESSO... 15

6. PEQUENOS HOSPITAIS EM OUTROS PAÍSES ... 17

7. PEQUENOS HOSPITAIS NO BRASIL ... 18

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1. INTRODUÇÃO

A área de saúde, por ser complexa em relação às suas atividades e por ter o paciente ou a saúde de populações em seu escopo, vem sofrendo nas últimas décadas uma série de pressões sociais e institucionais no sentido de melhoria global de suas ações. Por este fato, ao longo do tempo essa área vem importando conhecimentos, práticas e tecnologias de outras áreas de conhecimento.

O campo de conhecimento de Segurança do Paciente utilizou-se de uma série de técnicas e conhecimentos dos setores aeronáuticos. Após um acidente em 1935, que culminou na morte de dois experientes pilotos de teste, o setor aeronáutico passou a desenvolver uma série de Listas de Verificação

(check-lists), com o objetivo de padronizar os procedimentos necessários para operar

com segurança. No início dos anos 2000, após uma série de publicações evidenciarem que os serviços de saúde não eram seguros para os pacientes e trabalhadores, a Organização Mundial de Saúde elaborou um programa de Segurança do Paciente, cujos instrumentos principais eram check-lists, baseados na indústria aeronáutica, com o objetivo de tornar a assistência à saúde mais segura.

Em relação à eficiência e performance de serviços de saúde, os conhecimentos têm sido trazidos a partir de estudos de eficiência de outras indústrias, tais como a indústria automobilística. Ao se deparar com estudos sobre eficiência e performance de setores industriais, encontramos publicações sobre a ineficiência de uma série de indústrias. Uma delas é a indústria automobilística. Orsato e Wells (2006) descrevem sobre a importância econômica da indústria automobilística, o quanto esta indústria pode ser o maior motor econômico de alguns países, a necessidade de infraestrutura e superestrutura associada ao seu uso e a importância na criação de riqueza, por meio da geração de empregos. Ademais, não se pode negar sua importância e os ganhos seculares provenientes dessa indústria, tanto do ponto de vista de conformação do mundo

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atual, como de desenvolvimento tecnológico. O mesmo pode ser afirmado em relação ao setor hospitalar.

Outro exemplo pode ser dado em relação a melhores práticas de gestão. Na década de 1980 o mundo caminhou de uma administração pública comparada clássica ou tradicional para uma nova administração pública, buscando resolver problemas em relação a eficiência, eficácia, efetividade, legitimidade democrática, impacto das tecnologias da informação na administração, entre outros e por avanços em uma série de disciplinas ligadas à teoria organizacional, ciência política e economia (neo-institucionalismo e public choice) (SECCHI, 2009). Nesse campo, a área de saúde assistiu à reformulação dos sistemas britânico e canadense, com o objetivo de melhor atender ao uso eficaz e efetivo do dinheiro público.

Nesse contexto, de melhores práticas de gestão, quer sejam nos níveis de sistemas ou de serviços de saúde, que se iniciarem, na década de 1990, uma série de estudos sobre eficiência hospitalar em relação ao número de leitos, culminando com o estudo clássico de Posnett, em 2002. O presente documento busca realizar a revisão bibliográfica sobre economia de escala e da relação entre porte e eficiência hospitalar.

2. ECONOMIAS DE ESCALA

Economias de escala, de acordo com a definição do Glossary Of Statistical Terms da OECD1, se referem às situações aonde o custo médio de produção por unidade produzida reduz conforme a quantidade produzida aumenta, ou seja, conforme a produção ganha maior escala.

Dentro da teoria microeconômica, a base do conceito de economias de escala está no comportamento da função de produção da firma, sobretudo na maneira como a produção reage a um aumento simultâneos de todos os insumos de produção. Existem três possíveis cenários:

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 Retornos crescentes de escala: fenômeno em que o aumento dos insumos de produção gera um aumento mais que proporcional do produto.

 Retornos decrescentes de escala: o aumento simultâneo e em igual quantidade dos insumos gera um aumento menos que proporcional do produto final.

 Retornos constantes de escala: um aumento simultâneo e igual dos insumos leva a um aumento exatamente proporcional da produção.

As economias de escala ocorrem quando existem retornos crescentes de escala, uma vez que estes geram custos marginais2 de produção menores que o custo médio de produção. Portanto, ao aumentar a escala, o custo médio cai, já que os novos produtos produzidos terão um custo menor que os anteriores.

Dentro da teoria microeconômica, é comum o pressuposto que os ganhos de escala existem sobretudo quando o nível de produto é reduzido. Conforme o nível de produção aumenta, os retornos tenderiam a tornarem-se constantes e/ou até decrescentes. (Cowell, 2004).

A aplicação do conceito teórico para as empresas reais depende grandemente dos conceitos de custos fixos (muitas vezes relacionados à insumos indivisíveis) e custos variáveis incorridos na produção. Custos fixos seriam aqueles incorridos pela empresa uma única vez por longos períodos de tempo para viabilizar a produção. Os exemplos mais clássicos seriam aluguel de espaço, compra de máquinas, custos de administração da empresa, montagem de infraestrutura, etc. Custos variáveis seriam aqueles que variam conforme mais produtos são produzidos. A partir destes conceitos, ganhos de escala viriam da diluição dos custos fixos por uma quantidade maior de produtos produzidos, diminuindo o custo médio.

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Por outro lado, é também comum imaginar situações aonde o custo marginal da firma é crescente conforme esta aumenta sua produção. A imagem mais clássica associada a esta ideia é a de superutilização dos insumos relacionados aos custos fixos, como máquinas e espaço; ou do aumento de complexidade da administração das firmas, no caso de custos administrativos. Desta forma, é usual a hipótese de que para níveis reduzidos de produção existem grandes economias de escala, pois os custos fixos são muito relevantes; para níveis mais altos de produção o custo marginal tende a estar já muito elevado, e, portanto, ocorreria o fenômeno oposto, denominado deseconomia de escala: o custo marginal seria superior ao custo médio.

De maneira geral, segundo BESANKO E BRAEUTIGAM (2011, pg.297), os argumentos para a existência de economias de escala são:

 Características físicas da produção

 Possibilidade de especialização do trabalho conforme maior número de empregados são contratados

 Existência de insumos indivisíveis

Já o principal argumento de deseconomias de escala são os custos de administração crescentes em largas corporações.

Do ponto de visto da firma, a definição de quais custos podem considerados fixos por parte da empresa depende do framework temporal que está sendo utilizado na análise. O custo fixo tende a ter grande relevância sobretudo quando o

framework temporal é o curto prazo. Neste caso, os investimentos em capital

realizados pela firma em períodos anteriores e que agora são utilizados na produção são considerados custos fixos, pois foram custos já arcados e que não podem ser desfeitos. Em contrapartida, quando a firma se situa no longo prazo, ela tem maior flexibilidade de decidir se continuará ou não investindo na aquisição de mais capital a depender do rendimento esperado deste e de seu custo, tornando o investimento, portanto, um custo sob o qual ela tem poder de escolha. Entretanto, a existência de custos fixos muito elevados em alguns

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mercados gera situações em que possam existir grande número de empresas ineficientes, pois cada uma deles precisará incorrer neste custo fixo para iniciar a produção.

Alguns exemplos clássicos de custos fixos elevados e custos variáveis reduzidos, levando a economias de escala, são encontrados nos serviços denominados de “Utilidade Pública” (que, na economia, são mais conhecidos como monopólios naturais), como distribuição de energia elétrica, água, esgoto, sinal de televisão e telefonia, etc. Podemos utilizar como exemplo uma companhia de saneamento que capte água de um rio, realize tratamento e controle de qualidade, e distribua para residências em uma cidade próxima. Podemos entender como seu custo fixo todo o custo referente a infraestrutura que a empresa necessita para abastecer, em uma situação irrealista, a uma única residência: construir uma tubulação, bombas d’agua, uma central de tratamento, contratar o mínimo de funcionários para o trabalho, etc. O custo de manutenção de toda esta infraestrutura é muito grande, e uma empresa que atendesse somente a uma residência teria que cobrar um preço absurdo pela água para conseguir cobrir todos os seus gastos.

Porém, uma vez montada a infraestrutura, conectar mais uma residência à rede tem um custo muito baixo – provavelmente aumentar a tubulação em alguns metros. Portanto, quanto mais casas a empresa atender, menor é o custo por residência – o custo fixo dilui-se conforme a escala da produção aumenta. Um dos estudos clássicos a tratar do assunto de economias de escala realiza uma análise das economias de escala no caso das empresas de produção de energia elétrica nos estados unidos (Nerlove, 1963). O autor mostra que os custos fixos são elevados e indica que a existência de um monopólio natural induz eficiência neste caso.

Na área da saúde, a existência de insumos indivisíveis e os ganhos de escala permitidos por estes insumos é um dos argumentos mais relevantes para os defensores da economia de escala. Segundo estes defensores, um hospital grande seria mais eficiente (teria custo menor por atendimento) do que vários

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hospitais pequenos porque a integração destes hospitais permitiria que diversos custos administrativos fossem reduzidos. Este argumento se baseia pelo princípio de que vários setores e/ou serviços essenciais para o funcionamento de qualquer hospital têm capacidade para atender um volume muito grande de pacientes. Quando um hospital tem pouca escala, estes setores continuam sendo necessários, porém seus custos são divididos entre poucos atendimentos, elevando o custo unitário.

Outro argumento comum é o de que aumentos na escala de produção também geram aumento do poder de barganha do hospital frente a seus fornecedores, ao tornarem-se clientes mais importantes, permitindo a potencial aquisição de produtos à um custo menor. Os críticos a esta visão argumentam, principalmente, que ainda que tais benefícios de escala existam eles são superados pelo incremento de custos de grandes unidades. O principal argumento aqui é o da complexidade: quando a escala de atendimento se torna muito grande a complexidade da administração aumenta, levando a maiores custos administrativos e também a uma menor qualidade da administração, o que resulta em menor eficiência no atendimento.

A literatura sobre o assunto não oferece respostas definitivas, mas parece apontar para alguns resultados interessantes. O “CRD REPORT N.8” da Universidade de York, após realizar um levantamento de aproximadamente 100 estudos sobre o tema, afirma que:

[…] “The more reliable studies find constant returns or even diseconomies for the average hospital, the latter being defined as one with roughly 200-300 beds. Althought it is impossible to pinpoint the exact optimum size, it is apparent that if any economies exist they are quickly exhausted or outweighed by diseconomies.” […] (Concentration and Choice in the Provision of Hospital Services. CRD REPORT N8, 1997)

A conclusão minimamente consistente na literatura é de que existem economias de escala para hospitais pequenos (normalmente menores que 100 a 200 leitos) e deseconomias de escala para hospitais grandes (acima de 400 leitos). Esta

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parece corroborar com o argumento de que os custos resultantes do aumento da complexidade são relevantes em hospitais.

Outro conceito econômico importante de ser aplicado para a literatura é o conceito de economia de escopo. De acordo com um report encomendado pela agência britânica de saúde:

[…] “Economies of scope are present when the combined average cost of producing two or more services together is less than the combined average cost of producing those services separately.” [...] (Frontier Economics, 2012).

Economias de escopo existem quando a produção de um serviço permite a produção de outros serviços a custos menores, ou até viabiliza a produção destes outros serviços. Serviços de apoio diagnóstico são bons exemplos. Muitas vezes equipamentos de diagnóstico sofrem do problema de insumos indivisíveis: são equipamentos muito caros que, uma vez adquiridos, tem enorme capacidade de produção. Quanto mais linhas de serviço forem oferecidas, cada linha de serviço irá potencialmente contribuir com mais pacientes para os serviços diagnósticos, permitindo que o custo fixo seja diluído. Como exemplo, podemos imaginar um hospital que ofereça serviço de ressonância magnética: uma tecnologia dispendiosa, mas com grande capacidade de atendimento. Se o hospital resolver fechar um de seus serviços, como o Pronto Socorro, o fluxo de pacientes para a ressonância poderá ser reduzido e a tecnologia pode deixar de ser financeiramente viável.

3. A REDE HOSPITALAR BRASILEIRA

A rede assistencial brasileira é composta por estabelecimentos de diversos tipos, classificados em cinco categorias: clínicas, pronto-socorros, postos de saúde, ambulatórios e hospitais. Estes últimos se caracterizam por oferecer leitos para a internação de pacientes, constituindo 9,3% dos estabelecimentos de saúde (LEMOS; ROCHA, 2011).

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Os hospitais brasileiros são classificados por porte, segundo o número de leitos. Eles podem ser pequenos (1 a 49 leitos), médios (50 a 149), grandes (150 a 499) e especiais (acima de 500 leitos). Os Hospitais de Pequeno Porte (HPP) são a maioria no país correspondendo a 89% do total (UGÁ; LOPEZ, 2007; CARPANEZ, 2009).

Um estudo feito pelo Banco Mundial (2005) acerca da eficiência da rede hospitalar do SUS mostrou que os hospitais se tornam mais eficientes à medida que o número de leitos cresce. A eficiência total dos hospitais com mais de 250 leitos é três vezes superior à dos hospitais com menos de 25 leitos.

A seleção dos indicadores de eficiência utilizados por diferentes países e organizações internacionais é variável em função do interesse de cada observador, e depende da disponibilidade de informações. Os indicadores habitualmente utilizados para medir a (in)eficiência hospitalar são: a taxa de ocupação hospitalar (percentagem de ocupação dos leitos instalados) e a média de permanência (tempo médio, em dias, em que os pacientes ficaram internados).

Os hospitais do SUS apresentam uma taxa média de ocupação de 28,8%, muito abaixo do desejável acima de 80%. Essa taxa costuma ser menor nos hospitais de menor porte. Observa-se taxa de ocupação aceitável nos hospitais com mais de 250 leitos, em que atinge 76,6%, o que fala a favor de uma relação entre escala e eficiência (CONASS, 2014).

Tempos médios de permanência mais longos podem indicar ou maior gravidade dos casos ou baixa eficiência; tempos de permanência mais curtos podem ser motivados por altas precoces (às vezes excessivamente), internações desnecessárias, ou maior eficiência técnica (MARTINS et al., 2004, 2010).

Na literatura internacional existem estudos que apontam mais eficiência na economia de escala em hospitais entre 100 a 450 leitos. As deseconomias tendem a acontecer em hospitais pequenos e naqueles com mais de 650 leitos

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(ALETRAS, JONES E SHELDON, 1997). No Reino Unido, desde o começo deste século, 63,5% dos hospitais contratados pelo Serviço Nacional de Saúde (NHS) têm mais de 300 leitos e 90,5% dos leitos contratados estão em hospitais com mais de 200 leitos (POSNETT, 2002).

Existe, na literatura nacional, uma série de estudos sobre Hospitais de Pequeno Porte vinculados à rede hospitalar do SUS, indicando a relevância dessas instituições (Ministério da Saúde, 2004; UGÁ; LOPEZ, 2007; CARPANEZ, 2009; CONASS, 2014). O alto número de hospitais com essas características mostram o quanto é importante entender como os serviços prestados, a gestão e o financiamento se comunicam para interferir nas perspectivas desses estabelecimentos, com vistas a otimizar o caminho do SUS para os próximos anos.

Em um contexto em que a necessidade por um sistema mais integrado vem crescendo, o setor privado e o público vêm tentando criar estratégias que permitam a prestação de serviços de melhor qualidade. Em paralelo, observa-se a tentativa de reduzir custos por meio da mitigação das ineficiências utilizando-se uma gestão mais adequada. Com o reconhecido aumento dos custos da saúde acima da inflação, os recursos disponíveis estão se tornando cada vez mais escassos, desafiando essas instituições a se manterem operantes.

Diante desse cenário, o Ministério da Saúde por meio da Portaria Nº 1044/GM de 1º de junho de 2004, instituiu a Política Nacional para os Pequenos Hospitais Brasileiros de esfera administrativa pública ou privada sem fins lucrativos (filantrópicos), com adesão voluntária. Em 30 de dezembro de 2013, foi publicada a Portaria Nº 3.390 que dispõe sobre a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Essas políticas fazem parte de um conjunto de medidas e estratégias adotadas pelo Ministério da Saúde para o fortalecimento e aprimoramento do Sistema Único de Saúde, com vistas à Reforma do Sistema de Atenção Hospitalar Brasileiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

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2004; 2013). Os hospitais privados com finalidade lucrativa não foram contemplados nas políticas mencionadas.

Uma das justificativas para o funcionamento dos os hospitais de pequeno porte de até 30 leitos seria a finalidade estratégica para a integralidade do cuidado no modelo para o acesso à saúde nos municípios com menos de 30.000 habitantes. Afinal, neles estão localizados 57% dos HPP, sendo que mais da metade desses hospitais são a única opção de internação no município-sede do estabelecimento (UGÁ; LOPEZ, 2006).

Os hospitais privados de pequeno e médio porte não fazem parte dessa política nacional, o que traz um questionamento quanto a se esses hospitais com economia de escala inadequada conseguirão manter sua operação de forma sustentável ao longo dos próximos anos.

Um fato novo poderá mudar a realidade da saúde nacional: a abertura dos hospitais ao investimento de capital estrangeiro. Até então, este tipo de investimento podia ser aplicado somente em instituições da saúde não diretamente assistenciais, como centros de diagnósticos e operadoras de saúde. Contudo, em 2015, por meio da Lei nº 13.097/2015 que altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, permitiu-se a participação de capital estrangeiro na área assistencial, em serviços hospitalares, clínicas e policlínicas, e em ações e pesquisas de planejamento familiar. Essa nova realidade pode facilitar a vinda de novos players para o mercado suplementar da saúde, o que significa possíveis mudanças para os hospitais privados, assim como para todo o modelo nacional de saúde. Esta lei está longe de ser consensual entre os stakeholders da saúde, mas seu potencial de mudança justifica algum tipo de investigação.

As operadoras de planos de saúde têm adotado a verticalização como estratégia para melhor gestão da assistência à saúde e maior controle dos custos hospitalares sem perda de qualidade. Os hospitais próprios de operadoras, mesmo considerados os de pequeno e/ou médio porte, tendem a apresentar melhor economia de escala por fazerem parte de empresas com maiores

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números de leitos, o que possibilita melhorar a gestão dos hospitais da rede, tornando o conjunto de unidades mais competitivo.

Os hospitais privados de pequeno e médio porte (até 150 leitos) representam cerca de 89% do parque hospitalar brasileiro. São esses, porém, que apresentam as maiores dificuldades quando se fala em aumento dos custos e ineficiência da gestão. Por serem menores, perdem em economia de escala, o que pode leva-los a perder competitividade e a atratividade aos olhos de potenciais investidores. Um hospital privado de pequeno porte, por exemplo, pode apresentar um custo de capital maior do que os maiores, pois não consegue obter poder de barganha suficiente para diminuir taxas de juros de empréstimos. Como possível resultado, para ganhar economia de escala, as fusões e aquisições podem se tornar mais frequentes, pois elas aumentam o número de leitos de uma rede.

Em suma, a eficiência dos serviços de saúde está ligada a diversos fatores produtivos como economia de diversificação, economia de escala, entre outros. Com o contexto nacional mudando por causa dos fatores descritos, vê-se a necessidade de entender o futuro dos hospitais privados de pequeno e médio porte não vinculados a operadoras de planos de saúde.

4. DA CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS, POR PORTE

Os adjetivos “pequeno, médio e grande” referem-se ao porte hospitalar, ou seja, ao número de leitos que os hospitais possuem. Mas, já nessa primeira qualificação, existem variáveis que podem causar certa confusão. Os hospitais possuem capacidade instalada (o total de leitos existentes no hospital) e capacidade operacional (o número de leitos em funcionamento em determinado momento) (BRASIL, 2002). Nem sempre a capacidade operacional é equivalente à capacidade instalada e nem sempre é claro se o número de leitos informados se refere à capacidade instalada ou operacional.

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Também não é claro o número de leitos que define um hospital como pequeno, médio ou grande. Nesse caso, há uma definição baseada em literatura internacional e outra utilizada no Brasil.

O porte hospitalar passou a interessar estudiosos e pesquisadores da área de saúde e economia na década de 1990. Nesse período houve certo interesse da comunidade científica acerca da eficiência hospitalar (BLACK, 1990; ALETRAS, 1997; POSNETT, 1999), em muito impulsionados pelas diretrizes do New Public

Management (PEREIRA, 2009; SECCHI, 2009). Os estudos publicados nesse

período buscam fazer um paralelo entre o número de leitos de um hospital e a melhor eficiência alcançada. As publicações iniciais (ALETRAS, 1997) afirmavam que o número ótimo de leitos hospitalares seria entre 200 e 300. A maior parte destes estudos apresentavam foco maior em mensurações econômicas, com observação menos marcante no perfil epidemiológico dos serviços, além de ter sido realizados na Grã-Bretanha e Estados Unidos. Estes estudos foram impulsionadores da reformulação das redes hospitalares da Inglaterra, Estados Unidos, Noruega e Suécia nas décadas de 1990 e 2000 (Kristensen et al., 2008).

Desta maneira, baseado na literatura internacional, pequenos hospitais seriam aqueles com menos de 200 leitos, embora não haja consenso e alguns autores utilizem 100 ou 150 leitos. (DE COSTER et al, 1997; STEINMANN e ZWEIFEL, 2003; HOLLINGSWORTH, 2008; KRISTENSEN et al., 2008; HERR, 2008; MEDEIROS e SCHWIERZ; 2015)

De outro lado, no caso brasileiro, a Portaria nº. 2.224, de 05 de dezembro de 2002, do Gabinete do Ministro da Saúde, estabeleceu o Sistema de Classificação Hospitalar do Sistema Único de Saúde. Esta Portaria dividiu os hospitais brasileiros em quatro tipos, de acordo com uma série de parâmetros, entre os quais, seu número de leitos. Segundo o ato normativo, os hospitais seriam classificados como de pequeno porte (com menos de 49 leitos), médio porte (de 50 a 149 leitos), grande porte (de 150 a 499 leitos) e porte especial (acima de 500 leitos) (Brasil, 2002). Apesar de ter sido revogada em 10 de março de 2004

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pela Portaria no. 350 do Gabinete do Ministro da Saúde, esta classificação ainda

é em muito utilizada (Brasil, 2004). Importante ressaltar que não houve outro ato normativo ou referência que classificassem hospitais brasileiros por porte após a revogação de tal Portaria, mas, em termos de publicações nacionais, essa categorização é a utilizada pelos autores (Ugá, 2007; La Forgia e Couttolenc, 2009; Barreto, 2012; Ramos et al., 2015).

5. DOS HOSPITAIS DE PEQUENO PORTE: ESCALA, ESCOPO E ACESSO

As redes de atenção hospitalar podem estar mais concentradas em grandes centros e unidades hospitalares maiores ou estarem mais espraiadas, em pequenas unidades localizadas em pequenas localidades. Posnett (2002), em seu estudo sobre a escala ótima de hospitais, afirma que esta é uma função entre a economia de escala, o volume de atendimento (escopo) e o acesso da população aos serviços hospitalares.

Em relação à economia de escala, esta é uma função entre inputs (insumos), custos e outputs (resultados). Chandler (2009) define economia de escala como o aumento de produção, mantendo-se os insumos e custos. Ou seja, a economia de escala se torna melhor se mais unidades são produzidas em relação aos mesmos custos e insumos. No caso dos serviços de saúde, explorar a economia de escala ajuda a limitar os custos dos sistemas de saúde, sem impactar na qualidade dos resultados (POSNETT, 2002). Mas também cabe lembrar que hospitais muitos grandes podem ter seus custos aumentados pelas deseconomias de escala (CHANDLER, 2009; POSNETT, 2002). Aletras et al (1999), bem como Posnett (2002) afirmam que o ótimo em relação à economia de escala para hospitais se situa entre 200 e 250 leitos e as deseconomias de escala se apresentam a partir de 300 a 600 leitos, mas os autores ressalvam que o ideal seriam estudos econométricos para embasar tais afirmações, que não são realizados com frequência. Ademais, os estudos algumas vezes não respeitam o case mix dos serviços hospitalares, logo, estudos de metodologia semelhantes produzem resultados distintos pois não se levou em consideração

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o perfil epidemiológico dos serviços (POSNETT, 2002; HOLLINGSWORTH, 2008; KRISTENSEN et al., 2008).

Em relação ao volume de produção (escopo), a teoria inicial (ALETRAS, 1997 e ALETRAS, 1999) era de que, quanto maior o volume de produção, melhores os resultados. Isso porque todas as equipes que lidam com os pacientes, quer seja diretamente, quer seja de maneira indireta, ganham mais experiência e apresentam melhor performance. POSNETT (2002) afirma que nem sempre essa premissa é verdadeira. Quando se ajustou o case mix dos serviços hospitalares comparados, em alguns estudos, a diferença de qualidade em relação ao volume executado praticamente desapareceu (CHASSIN, 1989; GROENE, 2008; PIEGAS, 2009; FUNG et al., 2010; MACHADO et al., 2013). Ademais, tais estudos evidenciaram que a melhoria dos resultados em relação ao aumento do volume de produção dependia de determinadas patologias específicas. Assim, para cardiopatias congênitas pediátricas, o aumento de volume de realização de cirurgias cardíacas realmente leva a melhores resultados, mas tais patologias são muito pouco frequentes na população em geral. Já para internações e cirurgias de traumas automobilísticos em regime de terapia intensiva, importam mais as condições clínicas em que o paciente deu entrada no serviço hospitalar do que o volume de traumas atendidos por determinado hospital.

E, por fim, em relação ao acesso da população a serviços de saúde, a centralização da atenção hospitalar em centros urbanos e hospitais maiores implica em redução de acesso. Posnett (2002) afirma que, do ponto de vista individual, o acesso é uma função entre o custo de tratamento, a percepção de severidade da doença e a expectativa de efetividade do tratamento. De outro lado, do ponto de vista dos gestores de serviços de saúde, acesso é uma função entre custos social e econômico. Ou seja, para sistemas de saúde, há que se avaliar os benefícios sociais da manutenção de pequenos hospitais espraiados em determinadas regiões geográficas, sem que se considere única e exclusivamente o custo de manutenção de tais serviços.

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6. PEQUENOS HOSPITAIS EM OUTROS PAÍSES

A existência de pequenos hospitais é um fenômeno mundial. Eles existem em toda a América Latina (única exceção ao Uruguai), em países da Ásia, Europa, Oriente Médio e América do Norte e Canadá (OMS, 2010). Podemos categorizar, no caso destes pequenos hospitais, o modo como os países lidam com eles. Nesse tipo de classificação podemos dividir os países em dois subgrupos: os que já organizaram seus sistemas de saúde com vistas à redução do número de pequenos hospitais e os que ainda estão em discussão (OMS, 2010).

Estados Unidos e Inglaterra encontram-se na primeira categoria e lideraram essas discussões. As publicações americanas e inglesas datam da década de 1990 (BLACK, 1990; DECOSTER, 1997; ALETRAS, 1997; ALETRAS, 1999; POSNETT, 2002) e avaliam eficiência de acordo com o porte. Tais publicações, como já referido, foram publicados como resposta às diretrizes do New Public

Management, de gestão eficiente do recurso público. Estes estudos induziram

os sistemas de saúde americanos e inglês a reformular seu parque hospitalar, com fusões, aquisições e redução do número total de hospitais e concentração dos atendimentos em hospitais maiores (WELLS et al., 2004; BROWN et al., 2010; KAUFMAN et al., 2015). Podemos ainda englobar nesse grupo publicações suecas e norueguesas (KRISTENSEN et al. 2008). O Canadá também passou, na última década, por uma reformulação de seu sistema de saúde, com indução à desospitalização. Mas, por tratar-se de país com dimensões continentais e localidades remotas, sob condições climáticas difíceis e áreas rurais e indígenas, houve a organização de rede de atenção à saúde, com manutenção de hospitais de pequeno porte em localidades remotas, com vistas à estabilização dos pacientes, transferência a centros maiores e reabilitação dos mesmos próximos aos seus familiares, quando da melhoria das condições clínicas (ROURKE, 1998; LIU et al., 2001; LIN, 2002; HALSETH, 2006).

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Já as publicações referentes aos hospitais de pequeno porte nos demais países são mais recentes e, ao contrário das publicações americanas, inglesas, canadenses e nórdica, estão fornecendo subsídios para se repensar o sistema de saúde local. Estas englobam publicações de países asiáticos, latino-americanos e europeus da Península Ibérica e Alemanha (DUKE, 2006; LEMOS et al., 2007; ARANAZ-ANDRES, 2008; AUGURZKY, 2010; GIRASEC, 2010; LIHN PHAM, 2011).

7. PEQUENOS HOSPITAIS NO BRASIL

Ugá e Lopez (2007) evidenciam que os hospitais de pequeno porte (aqueles com menos de 50 leitos) correspondiam, em 2004, a 62% de todos os hospitais brasileiros. Porém, os leitos hospitalares destes hospitais correspondiam somente a 18% de todos os leitos existentes no país. Apresentavam taxas de ocupação ao redor de 32% internavam doentes com patologias de baixa complexidade, além de possuírem baixa densidade tecnológica. Destes hospitais de pequeno porte, 83% se encontravam em municípios interioranos.

La Forgia e Couttolenc (2009), com dados de 2005, apresentam resultados semelhantes. Os autores afirmam que, na época, o Brasil contava com 7.400 hospitais e 471.000 leitos, sendo que, destes hospitais, mais de 60% possuíam menos de 50 leitos. O tamanho médio encontrado dos hospitais brasileiros foi de 64, com mediana de 38 leitos. Em relação à esfera administrativa, os menores hospitais eram os municipais (média de 36 leitos), seguidos pelos privados (com 53 leitos). Esse estudo ainda demonstra que de 1976 a 2002 o setor público ganhou 1.620 hospitais (aumento de 170%), mas em contrapartida houve o acréscimo de somente 27.000 leitos (aumento de 23%). A média de leitos dessas novas unidades hospitalares era de 17 leitos.

Estudos posteriores, mais recentes, embora em nível subnacional, evidenciam o mesmo cenário, mesmo decorrida uma década após a publicação dos estudos iniciais. Barretto (2012) demonstra que, segundo dados de 2009, os hospitais com menos de 50 leitos correspondiam a 65% dos hospitais baianos e a 33%

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dos leitos. Destes, 58,2% eram municipais e 35,8% privados. No período entre 2006 e 2009, o estudo evidencia que, apesar do aumento do número de leitos, as internações em hospitais pequenos decresceu em 4,9%. As taxas de ocupação para esses hospitais encontravam-se ao redor de 30% e a média de permanência encontrada foi de 2,6 dias.

Ramos et al. (2015), em estudo sobre avaliação de desempenho de hospitais paulistas que prestam serviços ao Sistema Único de Saúde, demonstraram que os hospitais de pequeno porte correspondem a somente 30,2% do total de hospitais do Estado de São Paulo, mas apresentam taxas de ocupação de 33,1%, somente 1,1% de saídas hospitalares de patologias de alta complexidade, média de permanência de 3,7 dias e índice de rotatividade de leito de 38,7 dias. Em relação à natureza jurídica, o estudo evidenciou que os hospitais de administração direta apresentavam taxas de ocupação maiores que os privados, independente do porte. Os autores afirmam que hospitais públicos tendem a maximizar os ganhos sociais (maiores taxas de ocupação e média de permanência, com menor índice de rotatividade de leitos), enquanto que os hospitais privados tendem a se especializar mais, principalmente em procedimentos de alto custo, com vistas à maximização do lucro.

Tais estudos corroboram a literatura internacional, em que o desempenho é uma função da economia de escala, volume de atendimentos (escopo) e acesso. Os hospitais públicos, independentemente de sua eficiência, garantem o acesso da população da aos serviços de saúde, enquanto que os hospitais privados, com objetivo de lucro, gradativamente se especializam, buscando sobrevivência econômica.

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