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ANESTESIOLOGIA Journal of the Portuguese Society of Anesthesiology

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Academic year: 2021

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Vol. 22 | nº 4 | 2013 ISSN 0871 - 6099

Revista da Sociedade Portuguesa de

ANESTESIOLOGIA

Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

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FICHA TÉCNICA

EDITOR CHEFE // Editor-in-ChiEf

António Augusto Martins - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EDITORES ASSOCIADOS // AssoCiAtE Editors

Isabel Aragão - Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto Lucindo Ormonde - Centro Hospitalar Lisboa Norte

Rosário Orfão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra CONSELHO EDITORIAL // EditoriAL BoArd

Daniela Figueiredo - Centro Hospitalar do Porto Fernando Abelha – Centro Hospitalar S. João, Porto Hugo Vilela -Centro Hospitalar Lisboa Norte

Joana Carvalhas – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Jorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho Jorge Tavares – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto José Luís Ferreira – Centro Hospitalar Lisboa Central

Luís Agualusa – Unidade Local de Saúde de Matosinhos

Paulo Sá – Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, Lisboa Pedro Amorim – Centro Hospitalar do Porto

Rui Araújo - Unidade Local de Saúde de Matosinhos Sílvia Neves - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra DIREÇÃO DA SPA // sPA BoArd

Presidente // President

Lucindo Palminha do Couto Ormonde Vice - Presidente // Vice - President Isabel Maria Marques de Aragão Fesh Secretário // Secretary

Maria do Rosário Lopes Garcia Matos Orfão Tesoureiro // Treasurer

Maria de Fátima da Silva Dias Costa Gonçalves Vogal // Member of the Board

Rui Nuno Machado Guimarães SPA // sPA Address

Centro de Escritórios do Campo Grande Av. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala 7 1749-028 Lisboa

tel.: (+351) 913 609 330 e-mail: spa@spanestesiologia.pt

Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //

Portuguese society of Anesthesiology ownership and Management

ISSN 0871-6099

Depósito Legal // Legal deposit nº:65830/93 Preço Avulso // Individual Copy 7,5€ / Número // Number Assinatura // Subscription Rates: 4 edições // 4 copies / 30€

Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia // distribution: Without Charge for Membership of Portuguese society of Anesthesiology

Tiragem // Printed Copies: 2500 Periocidade: Trimestral (mar, jun, set, dez) //

frequency : Quarterly (Mar, Jun, sep, dec)

Design, Concepção Gráfica e Paginação // Graphic design, Paging and Printing: Letra Zen Comunicação

isabelteixeira@letrazen.com (+351) 936 206 030

Impresso em papel ácido livre // Printed on acid-free paper.

Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia V

ol 22 - Nº 4

Artigo de Revisão // review Monitorização Cerebral eM anestesia de Cirurgia da

ArtériA CArótidA – ControvérsiAs

// Cerebral Monitoring in anesthesia of Carotid artery

Surgery - ControverSieS

MARIA DA GRAÇA AFONSO

Artigo de Revisão // review ECoCArdiogrAfiA trAnsEsofágiCA E CirurgiA vAsCulAr

// transesophageal eChoCardiography

and vaSCular Surgery

CéLIA DUARTE

Artigo de Revisão // review estiMulação Cerebral Profunda no Controlo da dor

// tdeep brain stiMulation to Control pain

DAVID NORA, ANA ISABEL ANDRé, FERNANDA PALMA MIRA, CRISTINA FERREIRA

Perspetiva // Perspective as Plantas na História da dor

//

the plants in the pain history

JOAqUIM J. FIGUEIREDO LIMA

Editorial //

ANTÓNIO AUGUSTO MARTINS

104 105 112 119 126

SumáRIo // ContEnts

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antónio augusto Martins

editor da revista da sPa

Editorial

Caros colegas,

No número anterior da Revista da SPA fiz referência ao processo de integração da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (RSPA) no Serviço de Alojamento de Revistas Científicas Institucionais do Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP). Neste momento, está atribuído o endereço eletrônico - http://revistas.rcaap.pt/anestesio-logia - nesta plataforma.

A página está em desenvolvimento. Cremos que a sua funcionalidade plena esteja para breve e nela estarão incluídas todas as instruções indispensáveis para a submissão de manuscritos. Estas normas irão, igualmente, estar disponíveis em língua inglesa. Existirá, necessariamente, um período de transição entre as duas formas de submissão, mas os ganhos futuros em organização vão ser evidentes.

A própria conceção da revista sofre alteração significativa pela exposição a públicos mais vastos e por uma interatividade acrescida com os seus conteúdos.

Este número fecha o ano de 2013. Reunimos um conjunto de textos sobre aspetos da monitorização cerebral e ecocardiografia transesofágica para cirurgia vascular; técnicas de estimulação cerebral profunda na terapêutica da dor e sobre a utilização das plantas ao longo da história da Medicina e das civilizações e as suas interferências com a Anestesiologia e os procedimentos cirúrgicos.

A nossa publicação não é imune às dificuldades económicas e sociais sentidas por todos. Por este motivo, condicionámos a expe-dição e distribuição do Nº 3 e 4 em um único porte postal. Agradecemos a Vossa compreensão para este facto.

Mantendo a esperança, desejo um bom Ano de 2014 a todos os colegas e leitores da nossa revista. Abraço,

António Augusto martins

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artigo de revisão // Review

Monitorização Cerebral eM anestesia de Cirurgia da artéria

CArótidA – ControvérsiAs

Maria da Graça afonso1

CeRebRal MonitoRing in anesthesia of CaRotid aRteRy suRgeRy

- Controversies

Maria da Graça afonso1

Resumo

A cirurgia da carótida condiciona alterações da perfusão sanguínea cerebral no intra e no pós-operatório monitorizadas de várias formas: sinais clínicos, electroencefalografia, potenciais evocados sensitivos, Doppler transcraniano, medição do fluxo sanguíneo cerebral, pressão arterial de retorno carotídea (stump pressure) e oximetria cerebral. Todos estes métodos têm vantagens e limitações, pelo que a sua escolha continua a ser controversa.

Abstract

Carotid surgery cause profound changes on the brain blood flow, during and after surgery. Cerebral perfusion may be evaluated by several methods: clinical signals in the awake patient; electroencephalogram; somatosensory evoked potencial; transcranial doppler ultrasonography; xenon blood flow; stump pressure; cerebral oximetry. A revision is made of the available methods of cerebral monitoring with their advantages and limits. Palavras-chave:

- anestesia;

- fluxo sanguíneo Cerebral: - Monitorização Cerebral; - doenças das artérias Carótidas/ cirurgia

Keywords:

- Anesthesia;

- Cerebrovascular Circulation; - Cerebral Monitoring;

- Carotid Artery Diseases/surgery

Indicação de Endarterectomia Carotídea (EC)

Estudos de larga escala mostraram que a EC melhora o prognóstico de doentes sintomáticos com estenose carotí-dea superior a 70 % comparado com o melhor tratamento médico.1,2 Subsequentemente foi demonstrado que a EC

melhora o prognóstico nos doentes assintomáticos com estenose superior a 60 %, embora a redução absoluta de risco seja menor que nos doentes sintomáticos.3

Os grandes benefícios são ganhos se a EC for feita den-tro de duas semanas dos últimos sintomas e, se possível, dentro das 48 h da ocorrência de sintomas neurológicos.4

Apesar de todas as tentativas de tornar o procedimen-to mais seguro, a taxa de mortalidade perioperatória por evento neurológico (stroke) e enfarte de miocárdio ainda se aproxima de 5 %.5

mecanismos de lesão cerebral durante a endarte-rectomia carotídea

Reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral regional ou global abaixo de 7 a 10 mL/100 g/min surge uma cascata de acontecimentos que se não for corrigido levará a morte cerebral.

Diminuindo o fornecimento de O2 para níveis que são inadequados para satisfazer a fosforilação oxidativa, re-sultará numa descida do ATP intracelular e acumulação intracelular de lactato.

Privados dos seus fornecedores de energia os neurónios tornam-se incapazes de manter o gradiente iónico trans-membrana normal resultando um influxo de Na+ extrace-lular e água e um efluxo de K+.

Surge despolarização celular com libertação de grandes quantidades de neurotransmissores excitatórios (gluta-mato e aspartato). Estes neurotransmissores excitatórios

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monitorização Cerebral em Anestesia de Cirurgia da Artéria Carótida – Controvérsias

activam os complexos receptores de membrana NMDA e AMPA e abrem os canais de cálcio.

O influxo de iões Ca++ activa a fosfolipase A2 causando pe-roxidação lipídica e formação de radicais livres citotóxicos.6-9

Durante a EC a redução do fluxo sanguíneo cerebral regional pode ocorrer por: embolia (placa de ateroma, ar, trombo, fragmento da camada íntima) deslocada duran-te a manipulação carotídea ou formada como resultado do processo; perfusão inadequada a seguir à clampagem carotídea; oclusão no local da arteriotomia devido a for-mação de trombo pós-operatório ou dissecção da íntima.

Da revisão de várias séries de doentes e da caracteriza-ção do acidente isquémico em embólico e hemodinâmico (défice de fluxo) concluiu-se que a maioria dos acidentes isquémicos perioperatórios são técnicos (êmbolos liberta-dos durante a manipulação carotídea ou na clampagem, ou complicações associadas com a arteriotomia tais como embolia gasosa, de trombo ou fragmento de íntima). Só uma minoria de lesões neurológicas perioperatórias são puramente de origem hemodinâmica.7-11

Perante a evidência de um episódio de isquemia cere-bral, a intervenção primária é a inserção de uma ponte pro-visória capaz de melhorar o fluxo distal ao clampe. Este aumento de fluxo sanguíneo pode ser documentado por aumento da velocidade na artéria cerebral média (vACM) por Doppler Transcraniano.9,11-13

Por outro lado, a desclampagem carotídea pode estar associada a síndrome de hiperperfusão ou a síndrome de reperfusão associadas com o aumento de fluxo sanguíneo e à repercussão na autorregulação cerebral. Estas altera-ções juntamente com outras alteraaltera-ções hemodinâmicas podem ser documentadas pelas alterações de fluxo na ar-téria cerebral média por Doppler Transcraniano. Podem ter uma duração variável no pós-operatório.9,11-13

monitorização da perfusão cerebral

Em alguns centros a perfusão cerebral não é monitorizada. Há autores que defendem que nem a monitorização in-traoperatória nem o uso de pontes provisórias são neces-sárias para evitar a isquemia intraoperatória.13,14

Baseiam esta recomendação no fato de a causa usual da isquemia ser um êmbolo, a não fiabilidade das diferen-tes técnicas de monitorização e os riscos associados com o uso de pontes provisórias. Defendem que a anestesia geral juntamente com períodos de oclusão relativamente curtos são suficientes para impedir lesão celular irreversível du-rante períodos de fluxo sanguíneo cerebral reduzido duran-te a clampagem carotídea, como é evidenciado pelos bons resultados referidos pelos autores que evitam as pontes.

Outros autores também consideram a monitorização in-traoperatória da perfusão cerebral desnecessária mas re-comendam o uso por rotina de pontes provisórias durante a clampagem carotídea.

Baseiam a sua recomendação no facto de que as pontes

fornecem fluxo na artéria carótida interna constante du-rante a cirurgia, permitem uma cirurgia não apressada em caso de lesões complicadas e permitem o ensino de novos cirurgiões.9,13,15-18

Muitos centros usam alguns meios de monitorização da perfusão cerebral durante a EC, e, seletivamente, usam pontes durante a clampagem carotídea se surgirem sinais de perfusão inadequada.9,11,13,19-22

monitorização com o doente acordado

O doente acordado permite a melhor forma de monitori-zação cerebral durante a EC.23,34

A técnica anestésica utilizada será o bloqueio do plexo cervical, a infiltração local e muito menos frequente o blo-queio epidural cervical.

A função cerebral é monitorizada por avaliações repe-tidas do nível de consciência do doente, discurso e força muscular contralateral.

Um doente colaborante fornece um meio de monitori-zação neurológica de tolerância à clampagem carotídea altamente sensível e específico e deteta complicações embólicas sintomáticas intraoperatórias.

A evidência de deterioração neurológica permite intervir geralmente com inserção de uma ponte, elevação da pres-são arterial sistémica ou indução de anestesia geral.

Todos os estudos randomizados de anestesia geral versus regional para EC mostraram uma menor incidência de uso de ponte provisória (shunt), com técnicas de anestesia regional.14

Apesar das vantagens óbvias associadas com monitori-zação da função neurológica num doente acordado, na clí-nica não foi demonstrada uma vantagem clara em termos de prognóstico neurológico associado com o uso de anes-tesia regional comparada com o uso de anesanes-tesia geral.

Tem como inconvenientes o facto de a sedação diminuir a especificidade da avaliação neurológica (a diminuição de consciência pode dever-se ao efeito farmacológico e / ou por isquemia); em caso de AVC durante a EC a lesão pode aumentar por pior controlo da ventilação e por falta de me-didas de proteção cerebral.9,11,15-17,20,24-26

Eletroencefalografia

A popularidade da anestesia geral para EC estimulou intenso interesse na avaliação de outras técnicas de mo-nitorização que possam ser utilizadas durante a anestesia para identificar doentes em risco de lesão neurológica.

O Eletroencefalograma (EEG) reflete a atividade eléctrica espontânea dos neurónios piramidais corticais surgindo de potenciais pós-sinápticos excitatórios e inibitórios.

As interacções complexas entre grupos de neurónios corti-cais e com células talâmicas resultam em potenciais rítmicos que podem ser gravados usando elétrodos cranianos.

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monitorização Cerebral em Anestesia de Cirurgia da Artéria Carótida – Controvérsias

O EEG pode ser alterado por um grande número de per-turbações fisiológicas incluindo a temperatura, a PaCO2, a hipoxemia e alterações electrolíticas.

Os fármacos anestésicos também afectam a morfologia do EEG dependendo dos fármacos utilizados e da profun-didade anestésica atingida. Os efeitos no EEG de muitos fármacos anestésicos frequentemente empregues estão bem caracterizados.

A interpretação contínua do EEG convencional é feita com aparelhagem mais disponível, necessita de pessoal técnico especializado e permite o estabelecimento de pro-tocolos de monitorização e interpretação.

O EEG microprocessado é de mais fácil interpretação. é feita análise espectral de potência microprocessada.

Desde que a gravação do EEG seja feita durante condi-ções fisiológicas e anestésicas estáveis, o EEG é altamente sensível a alterações no Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC). À medida que o FSC desce abaixo de um limiar as alterações no EEG manifestam-se e progridem num padrão bastante constante de redução média na quantidade de actividade de alta frequência e o aparecimento proeminente de on-das lentas até ao completo desaparecimento da activida-de eléctrica.

O nível de FSC abaixo do qual as alterações no EEG se tornam aparentes tem sido denominado FSC crítico, par-tindo do princípio de que as alterações no EEG observadas refletem disfunção neuronal devida a isquemia.

O FSC crítico está dependente do agente anestésico usado, e em comparações retrospectivas tem sido bem caracterizado para o halotano (17-18 mL/100 g/min), para o enflurano (15 mL/100 g/min) e para o isoflurano (10 mL/100 g/min).

Padrões anormais de EEG associados com EC têm sido bem definidos embora o significado destas alterações per-maneça motivo de controvérsia.

O EEG é considerado um monitor sensível às reduções críticas no FSC; como indicador de prognóstico neurológico a sua especificidade permanece suspeita porque muitos doentes que são identificados como sendo de alto risco não têm um prognóstico adverso. Embora a monitoriza-ção por EEG seja usada em muitos centros para identifi-car doentes de alto risco, dados conflituosos continuam a manter a questão acerca da sua fiabilidade para identificar os que requerem intervenção dado que a ponte provisória também está associada a um risco substancial.11,19,27

Foram estudados 1 009 doentes submetidos a EC sob bloqueio do plexo cervical e com monitorização por EEG, em 39 este permaneceu normal mas o estado clínico dos doentes mostrou isquemia cerebral óbvia. Isto foi explica-do pelo facto de o EEG mostrar lesões à superfície e não revelar isquemia em regiões mais profundas do cérebro; em 52 doentes o EEG mostrou isquemia mas o estado clínico dos doentes não se alterou. Isto pode dever-se ao facto de que o limiar para insuficiência celular eléctrica é menor do que para insuficiência metabólica.9

Potenciais evocados sensitivos

São potenciais eléctricos gerados por neurónios espinais e corticais sensitivos em resposta a estimulação sensitiva: um nervo sensitivo periférico no caso de potenciais evo-cados somatossensitivos, o nervo auditivo para potenciais evocados auditivos (AEP) ou a retina para potenciais evo-cados visuais (VEP).

Porque as regiões do cérebro em risco primário durante a EC residem na distribuição carotídea, os potenciais evoca-dos somatossensitivos representam a técnica de monitori-zação preferida de potenciais evocados.

Os potenciais evocados têm pequena amplitude (1 a 3 μV); para gerar a onda de potencial evocada é feita a mé-dia de sinais de estimulação repetitiva (100 a 500 repe-tições ou mais) permitindo excluir sinais de EEG de base.

Estudos comparando a monitorização dos potenciais evocados somatossensitivos com resultados de EEG pro-duziram resultados conflituosos.

A monitorização de potenciais evocados somatossen-sitivos representa uma monitorização sensível e razoa-velmente específica do estado neurológico durante a EC; contudo comparando com o EEG não oferece melhoria substancial na fiabilidade e os padrões de monitorização e interpretação estão menos bem estabelecidos.

Com base nisto parece pouco provável que os potenciais evocados somatossensitivos suplantem a popularidade do EEG como monitor da função cerebral durante a EC. 9,10,15-17,26,28

Doppler Transcraniano

Ultrassonografia Doppler tem sido muito utilizada para medição não invasiva da velocidade de fluxo sanguíneo no coração e árvore vascular extracraniana.

Em 1982 foi descrito o uso de ecografia Doppler para medir a velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias cere-brais basais.

Desde então esta técnica tem sido utilizada para avaliar vasospasmo cerebral a seguir a hemorragia subaracnoi-deia (HSA), diagnóstico de estenose da artéria cerebral, medição de reactividade cerebrovascular, determinação de morte cerebral, detecção de embolia cerebral, avaliação de fluxo sanguíneo cerebral intraoperatório.

O Doppler baseia-se no princípio de que quando um som ultrassónico é refletido de um objecto móvel, o compri-mento de onda do som refletido mudará. A velocidade do objecto pode ser derivada da diferença na frequência entre o som emitido e o refletido (desvio de frequência).

No caso das células sanguíneas em fluxo através de uma artéria o som ultrassónico é refletido num espectro de frequências, pois as células sanguíneas numa secção transversal do vaso sanguíneo movem-se a diferentes ve-locidades.

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monitorização Cerebral em Anestesia de Cirurgia da Artéria Carótida – Controvérsias

A análise do espectro de frequências dos sons refletidos permite o cálculo das velocidades dos fluxos sanguíneos sistólico e diastólico.

O Doppler transcraneano (TCD) é geralmente feito atra-vés da janela temporal, onde o crânio é relativamente fino, mas pode ser feito usando outras abordagens: transorbital, suboccipital e submandibular.

Usando a abordagem transtemporal a velocidade do fluxo pode ser medida na artéria cerebral média, no sifão carotídeo, e na artéria comunicante anterior.

Algumas vantagens do TCD incluem o facto de ser por-tátil, não invasivo, técnica que não envolve exposição a ra-dioactividade e fornecer monitorização contínua.

Como desvantagens tem: incapacidade de assegurar uma janela transtemporal adequada num número signifi-cativo de doentes (10-15 %); perda de sinal devido a des-locamento do sensor; o facto de usar velocidade do fluxo sanguíneo como um índice de fluxo sanguíneo, requer vá-rias premissas que podem nem sempre ser aplicáveis na prática clínica.

Usando o TCD para calcular o fluxo sanguíneo parte-se do princípio de que a área de secção transversal de um vaso e a viscosidade do sangue fluindo através do vaso, permanecem constantes, pois ambos alterarão a relação entre velocidade de fluxo e fluxo absoluto.

Tentativas de ultrapassar estas questões tais como cal-cular o índice de pulsatilidade como reflexo da resistência cerebrovascular permanecem controversas.

Durante a EC, alterações na velocidade são geralmente consideradas refletirem alterações similares no fluxo san-guíneo, desde que a PaCO2 arterial permaneça constante.

Comparando a velocidade média de fluxo sanguíneo na artéria cerebral média, o fluxo sanguíneo cerebral regional e o EEG em 31 doentes submetidos a EC, foi referido que a velocidade média do fluxo se correlacionava muito mal com o fluxo sanguíneo cerebral regional se este for maior do que 20 mL/100 g/min; contudo a correlação entre es-tas técnicas era boa com valores de FSC regional abaixo daquele valor.29

Medições baixas de pressão de retorno e assimetria no EEG ipsilateral têm sido referidas como correlacionando-se bem com a redução na velocidade média de fluxo na arté-ria cerebral média. O TCD tem considerável potencial como monitor de fluxo sanguíneo cerebral durante a EC.

Considerável controvérsia continua relativamente a vá-rias questões técnicas tais como a relação entre FSC abso-luto e velocidade de fluxo sob várias condições clínicas e se a previsão do FSC derivado da monitorização da velocidade do fluxo nos grandes vasos cerebrais se correlaciona com perfusão a um nível regional microvascular.

O conhecimento actual sugere que o EEG é um melhor monitor de disfunção neuronal no córtex cerebral; contudo a avaliação da circulação cerebral de forma não invasiva usando o TCD pode fazer desta técnica um adjunto útil à monitorização por EEG.

Ao contrário da controvérsia que existe em relação ao uso do TCD como monitor do FSC durante a EC, o TCD é um método sensível para detetar embolia cerebral que pode acompanhar a manipulação carotídea, clampagem e inserção da ponte provisória. Vários estudos prospecti-vos demonstraram que o número de êmbolos detetados durante a dissecção carotídea se correlaciona com o risco de prognóstico neurológico adverso e com evidência radio-lógica de lesão cerebral.

O TCD tem sido usado para detetar mau funcionamento da ponte provisória durante a EC.9,13,17,20,29

Medição do fluxo sanguíneo cerebral por eliminação de xénon

A medição do FSC durante a EC é feita via injecção intra-carotídea de um gás inerte radioactivo xénon-133 (133Xe). Contadores de cintilação aplicados à volta da cabeça me-dem a actividade gamma regional do 133Xe ao longo do tempo, a partir do qual é calculado o FSC (medição gama-gráfica da eliminação de xénon). é uma monitorização não contínua com medição só antes e depois da clampagem carotídea.

Estas medições com 133Xe são caras e requerem su-porte técnico especializado; assim o uso desta técnica tem sido limitado a poucos centros.

Correlacionando as reduções no FSC com a evidência de alterações isquémicas no EEG foi referido que um FSC menor do que 15 mL/100 g/min é um indicador altamen-te sensível de isquemia cerebral e é recomendado o uso de ponte provisória carotídea em resposta a um fluxo pós oclusão de menos de 25 mL/100 g/min.

Estudos prospectivos usando o prognóstico neurológico para avaliação da eficácia da determinação do FSC não demonstraram esta correlação.

Estes resultados sugerem que a medição do FSC como a monitorização por EEG são um indicador altamente sensí-vel de isquemia, mas falta-lhes especificidade para iden-tificar o subgrupo de doentes que desenvolverá lesão neu-rológica em resposta a uma redução crítica na perfusão cerebral.6,9,10,20

Pressão de retorno carotídea (stump pressure)

Representa a pressão média medida na porção da arté-ria carótida imediatamente distal à clampagem da caró-tida comum, avaliada a seguir à clampagem da carócaró-tida comum e carótida externa.

Representa a pressão retrógrada transmitida ao longo da artéria carótida e reflete a adequação da circulação co-lateral durante a oclusão carotídea.

Durante a EC feita sob bloqueio do plexo cervical medi-ções de pressão de retorno inferiores a 25 mmHg foram referidas como correlacionadas com intolerância à

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clam-monitorização Cerebral em Anestesia de Cirurgia da Artéria Carótida – Controvérsias

pagem e uma pressão de retorno de 25 mmHg era referida como o limiar de adequada perfusão cerebral. Permanece popular em alguns centros como técnica combinada, por exemplo, com EEG.

Em alguns estudos como indicador de prognóstico mos-trou-se tão sensível como o EEG.

A pressão de retorno mínima aceitável que indicaria fluxo sanguíneo colateral adequado para o hemisfério cerebral ipsilateral durante a clampagem carotídea, é referida com valores de 25 a 70 mmHg.

Esta técnica é simples mas a sua fiabilidade em deter-minar a adequação do fluxo sanguíneo colateral tem sido posta em causa. Isto pode ser explicado pelo facto de que a pressão nem sempre se correlaciona com fluxo. Por outro lado, porque a pressão de retorno reflete a média do fluxo sanguíneo para o hemisfério cerebral na totalidade, pode ser incapaz de detetar áreas focais de perfusão compro-metida.9,11,15-17,20

Oximetria cerebral

Oximetria cerebral por espectroscopia óptica infra-vermelha

é uma monitorização não invasiva, contínua, fácil de rea-lizar e de interpretar.

Usa espectrometria infravermelha para calcular a satu-ração da oxihemoglobina cerebral. Mede a oxigenação ar-terial, venosa e capilar produzindo um valor de oxigenação cerebral regional (rSO2). Tem elevado valor preditivo nega-tivo para isquemia cerebral, tem interferências com fluxo sanguíneo não cerebral e com a luz e não pode identificar êmbolos.13,30

Em contraste com a oximetria de pulso que usa as altera-ções pulsáteis na densidade óptica para medir a saturação oxigénio arterial, os oxímetros cerebrais emitem luz continua-mente e medem a saturação de oxigénio arterial, venosa e capilar da hemoglobina no córtex cerebral superficial.

Porque 75 % do volume sanguíneo cortical é venoso, a oximetria cerebral reflete predominantemente a saturação venosa da hemoglobina.

Estudos preliminares em animais com hipoxemia severa demonstram que a saturação venosa cortical diminui an-tes de produzir alterações no EEG.

Há ainda poucos estudos clínicos que validem a oxime-tria cerebral como indicador de prognóstico neurológico ad-verso durante a EC.9,20

Saturação venosa jugular de o2 (Svjo2)

A SvjO2 é medida por oximetria fibro-óptica por meio de um cateter de fibra óptica no bolbo da veia jugular interna ipsilateral.

Tem um bom índice de relação entre o FSC total e o con-sumo de O2 cerebral total.

A taxa metabólica cerebral para O2 (CMRO2) é o produto do FSC pela diferença de conteúdo arteriovenoso cerebral de O2 (A-V DO2).

A CMRO2 reflete o balanço entre a necessidade e o for-necimento de O2.

A-VDO2 = CMRO2 / FSC

A-VDO2 = CaO2 – CvjO2 = Hgb x 1,39 (SaO2 – SvjO2), igno-rando a quantidade de O2 dissolvido.

Porque em muitas circunstâncias a SaO2 é igual a 100, e se a hemoglobina for constante então a A-VDO2 ~= 100 – SvjO2

Desde que a Hgb permaneça constante e a temperatura se mantenha dentro de certos limites, uma alteração na A-VDO2 resultará numa alteração correspondente na SvjO2 em direcção oposta.

De forma similar à oximetria venosa mista que reflete um balanço entre o consumo de O2 sistémico e o débito cardíaco, a SvjO2 reflete o balanço entre o consumo de O2 cerebral e o FSC. quando o aporte de O2 é maior do que a necessidade de O2, como na hiperemia a A-VDO2 diminuirá e a SvjO2 aumentará; durante períodos de isquemia cere-bral global, mais O2 será extraído do sangue e a A-VDO2 aumentará e a SvjO2 diminuirá.

quando a CMRO2 e o FSC são normais a A-VDO2 é de cer-ca de 2,8 μmol/mL ou 6,3 vol % de O2 (varia entre 2,2 a 3,3 μmol/mL ou 5 a 7,5 vol %) e a SvjO2 fica entre 60 % e 75 %.

A fiabilidade do valor da SvjO2 depende da correta colo-cação do cateter a nível do bolbo jugular e da velocidade da colheita da amostra que deve ser de 2 mL/min para não exercer excessiva pressão negativa. Com a oximetria contínua a fiabilidade está dependente da intensidade da luz refletida e da calibração do cateter.

Não tem sensibilidade para detecção de isquemia cere-bral focal.31 Hoje sabe-se que podem ocorrer alterações

importantes no FSC sem que se detetem alterações na SvjO2. Não parece ser útil na EC.31

Tensão de oxigénio conjuntival - PcjO2 usando um elétrodo de Clark miniatura

A técnica é similar à medição da tensão de oxigénio transcutâneo que é usada em neonatalogia.

Durante a EC a PcjO2 refletirá o fornecimento de oxigénio cerebral pois o fornecimento sanguíneo da conjuntiva é ori-ginado de ramos da artéria carótida interna.

Comparada com a técnica transcutânea a ausência de camada queratinizada a cobrir a conjuntiva elimina a ne-cessidade de um sensor aquecido e assim elimina o arte-facto induzido pelo aquecimento tecidular durante a me-dição da PcjO2.

Durante a EC, uma descida na PcjO2 acompanha a clam-pagem carotídea; contudo as medições da PcjO2 têm gran-de variabilidagran-de interindividual e correlaciona-se mal com a saturação venosa jugular de oxihemoglobina e com a pressão de retorno.

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monitorização Cerebral em Anestesia de Cirurgia da Artéria Carótida – Controvérsias

Não há ainda dados que definam a fiabilidade da PcjO2 comparada com outros monitores neurológicos ou como indicador de prognóstico neurológico.

O seu papel como monitor durante a EC mantém-se ina-dequadamente definido.9,11

monitorização e prognóstico

O uso de técnicas de monitorização neurológica durante a EC é baseado em duas premissas:

1. O monitor é capaz de identificar de forma fiável doentes em risco de desenvolver lesão neurológica intraoperatória.

2. Depois da identificação poderiam pôr-se em curso in-tervenções de modo a impedir lesão neurológica irreversí-vel, melhorando assim o prognóstico.

Apesar do grande interesse, ambas as premissas conti-nuam controversas.9,11,20

Embora o uso de alguma forma de monitorização neu-rológica seja popular durante a EC, a obtenção dos dados convincentes de que os monitores disponíveis possam de forma fiável identificar doentes que venham a ter prognós-tico adverso é controverso e confundido por vários fatores. Primeiro, como foi referido, a maioria das lesões neu-rológicas intraoperatórias são de natureza trombótica ou embólica.

Estes acontecimentos não respondem a intervenções correntemente disponíveis.

Segundo, a identificação de um acontecimento clínico que é provável de produzir lesão neurológica que possa ser modificada por uma intervenção disponível poderá alterar o prognóstico. Por enquanto nenhuma intervenção efetiva ou forma de protecção cerebral está disponível.

No caso da EC a intervenção, mais frequentemente em-pregue, é a colocação de uma ponte provisória, um proces-so que se acompanha de um risco substancial indepen-dente de lesão neurológica devido a mau funcionamento ou complicações embólicas.

Para minimizar a exposição a complicações relacionadas com pontes provisórias, muitos cirurgiões advogam a co-locação destas seletivamente baseados na evidência de intolerância à clampagem monitorizada; contudo a utiliza-ção da ponte provisória de forma seletiva requer um mo-nitor neurológico que não seja só altamente sensível (isto é, identifique de forma fiável doentes que sofrerão uma lesão neurológica se alguma intervenção não for iniciada), mas também altamente específico (isto é de forma fiável exclua doentes que não estejam em risco).

Vários monitores neurológicos, particularmente EEG e FSC, têm-se mostrado indicadores sensíveis de diminuição crítica na perfusão cerebral; contudo, a especificidade dtes monitores permanece controversa. Como resultado, es-tudos referindo experiência com ponte provisória carotídea durante EC falham em demonstrar prognóstico neurológico superior.

Terceiro, durante a EC a perfusão cerebral regional é muitas vezes reduzida mas raramente completamente abolida.

Se o tecido neural é capaz de tolerar uma redução na perfusão, depende da gravidade e duração da redução bem como da taxa metabólica do tecido em risco.

Uma combinação não tolerável de todos os três fatores é necessária para a lesão neurológica ocorrer.

Um monitor neurológico com elevada sensibilidade pre-cisa de identificar só uma destas condições para de forma fiável prever doentes de alto risco.

Os monitores correntes identificam de forma fiável redu-ções críticas na perfusão cerebral. Em contraste, alta especi-ficidade (isto é identificação fiável de condições de alto risco que progredirão para lesão) requerem um monitor que seja capaz de avaliar a combinação dos três fatores.

Os monitores disponíveis têm baixa especificidade; em-bora sejam indicadores fiáveis de risco, são indicadores imprecisos de prognóstico.9

Avanços no papel da monitorização neurológica durante a EC requer evidência definitiva de que o uso destas téc-nicas se traduz numa melhoria da morbilidade neurológi-ca.9,13,20,32

Conclusão

Uma grande variedade de monitores neurológicos têm sido usados durante a EC.

O EEG é usado muito frequentemente. A sua sensibilida-de em sensibilida-detetar isquemia cerebral tem o suporte sensibilida-de enorme experiência clínica.

As medições do FSC usando 133Xe são altamente sen-síveis mas a tecnologia é cara e a necessidade de equipa especializada impede o seu uso em muitos centros.

A monitorização com potenciais evocados mostra-se promissora, mas a experiência clínica com a técnica é ina-dequada e não parece oferecer uma vantagem distinta comparada com o EEG.

A fiabilidade do TCD não está também provada e a ex-periência com a técnica durante a EC é limitada. Contudo a capacidade única do TCD detetar e quantificar êmbolos pode provar-se útil especialmente quando usado em con-junção com outra modalidade.

Adicionalmente o TCD pode ser usado para avaliar a ponte provisória e a permeabilidade da carótida no perío-do perioperatório.

Embora a pressão de retorno carotídea seja simples de executar e largamente usada, não há consenso em rela-ção ao valor que fiavelmente faça previsão de isquemia cerebral.

Apesar do grande interesse, não há ainda dados que convictamente demonstrem que a monitorização neuro-lógica durante a EC melhore substancialmente o prognós-tico.

(11)

As intervenções referidas em resposta à evidência de isquemia cerebral, particularmente a ponte provisória ca-rotídea, continuam a transportar um risco de lesão neuro-lógica significativo independente; à tecnologia de monito-rização corrente continua a faltar precisão suficiente para de forma fiável prever os doentes que mais provavelmente beneficiarão das intervenções disponíveis.

O futuro da monitorização neurológica durante a EC de-pende de avanços futuros.

O desenvolvimento de uma intervenção segura e alta-mente eficaz, meios de protecção cerebral, ou melhoria na técnica cirúrgica que possa ser aplicada a um grande seg-mento da população em risco, negará a necessidade de desenvolvimento de mais monitores específicos.

Pelo contrário, o progresso no sentido de melhorar a espe-cificidade através do desenvolvimento de novas tecnologias, combinações de técnicas existentes ou critérios de interpre-tação mais precisos melhorarão a relação risco/beneficio as-sociado com intervenções correntemente disponíveis.

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artigo de revisão // Review

transesophageal eChoCardiography and vasCular surgery

Célia duarte 1

ECoCArdiogrAfiA trAnsEsofágiCA E CirurgiA vAsCulAr

Célia duarte 1

Summary

According to the present guidelines, transesophageal echocardiography is indicated in major vascular surgery. the goal of this work is to know transesophageal echocardiography impact in the diagnosis of surgical aorta pathology, in the guidance of anesthetic and surgical management and postoperative monitoring, for what were studied the following items: global clinical impact of transesophageal echocardiography in non-cardiac surgery, transesophageal echocardiography during perioperative of aorta’s aneurysms and dissections, endovascular repair of the aorta, traumatic injury of the aorta, of thromboembolic disease and vena cava cancer.

Resumo

Segundo as guidelines atuais, o ecocardiograma transesofágico está indicado na cirurgia vascular major. O objetivo deste trabalho é determinar qual é o impacto do ecocardiograma transesofágico no diagnóstico de patologias da aorta susceptíveis de correção cirúrgica, na orientação da abordagem anestésica e cirúrgica e na monitorização destes pacientes no pós-operatório. Para o efeito, os seguintes itens foram estudados: impacto clínico geral do ecocardiograma transesofágico na cirurgia não cardíaca, ecocardiograma transesofágico no peri-operatório de aneurismas e disseções da aorta, da cirurgia endovascular da aorta, de lesões traumáticas da aorta, do tromboembolismo e de tumores da veia cava inferior. Palavras-chave:

- aorta/cirurgia;

- Ecocardiografia Transesofágica;

- Procedimentos Cirúrgicos Vasculares

Keywords:

- Aorta/surgery;

- Echocardiography, Transesophageal; - Vascular Surgical Procedures

Em 1980, foram publicados os resultados da primeira utili-zação de uma sonda para monitoriutili-zação hemodinâmica ven-tricular contínua no intra-operatório.1

As primeiras guidelines para ecocardiograma transesofági-co (ETE), no peri-operatório, foram publicadas em 1996 pela American Society of Anesthesiologists (ASA) e pela Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA).2 Estas guidelines

recomendam a ETE no intra-operatório, sobretudo nos proce-dimentos de categoria I e II.2 No que se refere à cirurgia não

cardíaca, a única indicação de categoria I é o paciente com endocardite com extensão da infecção ao tecido perivalvu-lar ou avaliação pré-operatória indefinida.2 As indicações de

categoria II são a avaliação pré-operatória de pacientes com suspeita de dissecção aguda da aorta torácica ou de aneu-risma; o diagnóstico de rotura traumática da aorta torácica, no pré-operatório e na monitorização durante a sua correção cirúrgica; a identificação de fontes de embolismo aórtico; a avaliação dos locais de anastomose durante o transplante pulmonar e todas as anestesias durante as quais se prevê

que haja risco aumentado de isquemia do miocárdio e/ou e risco de perturbações hemodinâmicas no intraoperatório.2

Mais recentemente, em 2010, a European Association of Echocardiography publicou recomendações para ETE, que in-cluem a dissecção da aorta e o aneurisma da aorta.3 Os

aspe-tos a observar são aorta ascendente e descendente em longo e curto eixo, arco aórtico, válvula aórtica, relação da membra-na de dissecção com os óstios coronários, derrame pericárdico e derrame pleural, locais de entrada/reentrada da dissecção e contraste espontâneo ou formação de trombo lúmen falso.3

ETE e cirurgia não cardíaca

A utilização do ETE, por rotina, no intra-operatório propor-ciona uma melhoria da abordagem tanto anestésica como cirúrgica, o que poderá condicionar uma melhoria do prognós-tico para os pacientes.4 A ETE no intra-operatório pode

con-firmar o diagnóstico pré-operatório, fornecer detalhes adicio-nais que podem orientar o procedimento cirúrgico e ajudar na abordagem hemodinâmica.4

Da informação obtida por ETE, os parâmetros mais rele-vantes são: a função sistólica do ventrículo esquerdo (VE),

¹ Assistente Hospitalar de Anestesiologia no Centro Hospitalar de Lisboa Central, Portugal

(13)

a função diastólica e pressão telediastólica do VE, o débito cardíaco, a pressão sistólica da artéria pulmonar, a dimensão auricular, a função valvular, a deteção de massas, vegetações e trombos intracavitários, o pericárdio e a morfologia da veia cava inferior e da aorta.5

Impacto clínico geral do ETE na cirurgia não cardíaca

Os dados funcionais e hemodinâmicos mais relevantes ob-tidos pelo ETE na cirurgia não cardíaca são: a função sistólica global, a função diastólica, a contractilidade segmentar do miocárdio e a resposta à fluidoterapia.

Hofer et al estudaram o impacto do ETE na abordagem hemodinâmica em 99 pacientes com risco de isquemia do miocárdio ou instabilidade hemodinâmica no intra-operatório de cirurgia vascular, torácica e visceral.6 Houve alteração na

terapêutica farmacológica e na fluidoterapia em 47 % e 24 % dos pacientes, respetivamente. O ETE teve um impacto sig-nificativo na terapêutica farmacológica em pacientes com alterações da contractilidade segmentar e nos pacientes com insuficiência cardíaca esquerda, conhecida no pré-operatório. Houve instituição ou alteração da terapêutica vasodilatado-ra em 55 % dos pacientes e da tevasodilatado-rapêutica vasopressovasodilatado-ra em 43 %. A terapêutica vasodilatadora teve sucesso nas altera-ções da motilidade segmentar em 13 pacientes.6 O ETE

pare-ceu ser particularmente importante nos pacientes com hiper-tensão arterial pulmonar (n=11) e insuficiência cardíaca direita (n=28), mas o número reduzido de pacientes não permite tirar uma conclusão estatisticamente significativa.6

Suriani et al reportaram que o ETE teve impacto na toma-da de decisão em 81 % dos pacientes, no intra-operatório de cirurgia não cardíaca, mas a população incluía apenas pacien-tes de alto risco.7

Num outro estudo envolvendo 50 pacientes com risco ele-vado de isquemia do miocárdio, 29 dos quais submetidos a cirurgia vascular demonstrou-se a superioridade do ETE na deteção de isquemia do miocárdio no intra-operatório.8 A

de-teção de alterações na motilidade parietal no intra-operatório, foi quatro vezes superior ao da incidência de alterações do segmento ST.8 O ETE foi particularmente importante nos

ca-sos em que o ECG não pode ser analisado, devido a pertur-bações da condução ou à presença de pacemaker. O valor preditivo negativo do ETE para enfarte agudo do miocárdio (EAM) no intra-operatório foi de 100 %.8 A detecção precoce

da isquemia pode melhorar o tratamento dos eventos isqué-micos e reduzir a morbimortalidade.1,8 Segundo Mahmood et

al a falta de correlação de alterações da motilidade da pare-de, no peri-operatório, com EAM no pós-operatório imediato, deve ser entendido como um argumento a favor do ETE, na medida em se detetarmos precocemente a isquemia, pode-mos corrigir as variáveis que possam estar a provocá-la e im-pedir a ocorrência de EAM.1

Schmidin et al documentaram a realização de ETE em 1891 pacientes, por onze anestesiologistas, no pré e no pós--operatório, com o objetivo de avaliar o impacto do ETE e a variabilidade interobservador na abordagem dos pacientes no intra-operatório de cirurgia vascular major e cirurgia cardía-ca.9 Em 49 % dos pacientes, o ETE forneceu informação que

influenciou o tratamento.9 Para as cirurgias vasculares major,

as consequências do ETE na tomada de decisão no intra-ope-ratório consistiram sobretudo na modificação dos fármacos e da fluidoterapia.9

As limitações do ETE advêm da natureza intermitente da monitorização, da incapacidade de diagnosticar a isquemia se não forem monitorizados as paredes e os segmentos ade-quados ou se houver alterações abruptas da pós-carga (que, por si só, provocam alterações da motilidade da parede) e da variabilidade interobservador.1

As complicações graves do ETE são raras desde que sejam respeitadas as contraindicações para a técnica.6 As

contrain-dicações absolutas incluem cirurgia esofágica prévia, doença esofágica major (estenose, divertículo, tumor, esofagite, sín-drome de Mallory-Weiss e varizes esofágicas) e compressão vascular externa por um aneurisma da aorta torácica.6

ETE e cirurgia vascular

A dissecção da aorta e o aneurisma da aorta têm indica-ção para ETE, segundo a European Association of Echocadio-graphy e o Echo Committee of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists.3 As incidências e

estrutu-ras a observar nestas situações são: aorta ascendente, aorta descendente e arco aórtico, em longo e curto eixo, o diâmetro máximo aórtico, flap, hematoma intramural e líquido para--aórtico, válvula aórtica, relação entre a membrana de dis-secção e os óstios coronários, derrame pericárdico e pleural, locais de entrada e reentrada da dissecção e contraste espon-tâneo ou formação de trombo em falso lúmen.3

Os pacientes submetidos a procedimentos vasculares têm um risco elevado de complicações cardíacas peri-operatórias, devido à natureza invasiva do procedimento, assim como à prevalência elevada de doença das artérias coronárias.10 Para

além disto, os pacientes submetidos a cirurgia da aorta to-rácica e abdominal estão em risco de isquemia da medula espinhal, renal e mesentérica.11-14

Recentemente foram demonstradas alterações na função diastólica do ventrículo esquerdo durante a clampagem da aorta abdominal, independentemente da função sistólica.1

Segundo Hofer et al nos 33 pacientes de cirurgia vascular (major e periférica) estudados obtiveram-se sete diagnósticos pelo uso de ETE que determinaram intervenções peri-opera-tórias e avaliações adicionais no pós-operatório (21 pacientes com doença valvular, um com cardiomiopatia obstrutiva hi-pertrófica e um com trombo auricular).6

(14)

ETE nos aneurismas e dissecções da aorta

A utilização do ETE nas cirurgias de aneurismas ou de dis-secções da aorta apresenta vantagens tanto no pré-operató-rio, como no pós-operatório. No intra-operatópré-operató-rio, o ETE, contri-bui para alteração das abordagens anestésica e cirúrgica.7,25-29

Sommer et al estudaram 49 pacientes sintomáticos com suspeita clínica de dissecção da aorta.7 A investigação

diag-nóstica foi realizada com ETE multiplanar, Tomografia Compu-torizada (TC) helicoidal com contraste e ressonância magnéti-ca. A sensibilidade na deteção de dissecção da aorta torácica foi de 100 % para todas as técnicas. A especificidade foi de 100 %, 94 %, e 94 % para a TC helicoidal, ETE multiplanar e ressonância magnética, respetivamente.7 Na avaliação do

en-volvimento do arco aórtico, a sensibilidade do ETE multiplanar, da TC helicoidal, e da ressonância magnética foi de 93 %, 60 % e 67 %, e a especificidade foi 97 %, 85 % e 88 %, respetiva-mente.7 A TC helicoidal e a ETE multiplanar são igualmente

válidas na detecção de disseção da aorta torácica. Na avalia-ção das ramificações supra-aórticas, a TC helicoidal é superior (P <0.05).7

Ayyash et al demonstraram que o ETE pode ser útil na esco-lha da via de abordagem na cirurgia da aorta torácica. Assim, em 12 dos 25 casos (n=500) em que optaram por cateteri-zação axilar, subclávia ou inominada, o ETE contribuiu para essa escolha ao demonstrar ateromatose móvel com poten-cial para embolização durante perfusão retrógrada através da artéria femoral.7

A avaliação da dissecção da aorta no intra-operatório é importante porque a má perfusão dos ramos visceral ou cer-vical, a extensão da dissecção para a aorta ascendente e o hematoma peri-aórtico muitas vezes necessitam de cirurgia adicional, para a qual a orientação do ETE é importante.25 O

ETE tem uma valor elevado na dissecção da aorta no intra--operatório porque constitui a única forma de diagnóstico, para além da visualização direta da parede da aorta.25

Gamos et al detetaram um caso de dissecção retrógrada, diagnosticado por ETE, durante uma cirurgia eletiva de aneu-risma da aorta, depois da desclampagem da aorta. Foi de-cidido um tratamento conservador da dissecção porque não havia sinais de sofrimento de órgão e o doente encontrava-se bem do ponto de vista hemodinâmico.25

Lafrati et al documentaram a alteração da abordagem in-tra-operatória em nove de 17 pacientes submetidos a cirurgia de aneurisma toraco-abdominal, devido à utilização do ETE.26

Em dois pacientes detetou-se insuficiência da válvula mitral e noutro observaram-se alterações da motilidade da parede in-duzidas por isquemia aguda. Em seis pacientes, foram obser-vadas alterações hemodinâmicas significativas, que o cateter arterial pulmonar (CAP) não identificou (cinco pacientes esta-vam hipovolémicos e hiperdinâmicos e um estava em insufi-ciência cardíaca congestiva). Num paciente que tinha função ventricular normal antes da clampagem da aorta, a pressão arterial sistémica diminuiu muito depois da clampagem. O ETE mostrou uma grande dilatação do ventrículo esquerdo e hipocinésia global. A administração imediata de agentes ino-Schmidin et al realizaram o ETE em 187 cirurgias

vascu-lares major.9 No grupo de pacientes submetidos

exclusiva-mente a cirurgia vascular (n=123), houve impacto do ETE na administração de fluidos e fármacos em 31,7 %, alteração da cirurgia em 2,4 % e em 8,9 % foi feito um novo diagnóstico.9

Avaliação da pré-carga por ETE

No âmbito da anestesiologia para cirurgia vascular major é importante conhecer a pré-carga do paciente, no início e durante intervenção cirúrgica para manter uma volemia ade-quada. Dado que muitos destes pacientes têm insuficiência cardíaca e podem ter grandes perdas hemáticas, o ETE pode ter um papel importante na gestão dos fluidos administrados.

A dimensão telediastólica do ventrículo esquerdo, medido por ETE, permite uma avaliação rápida da pré-carga do ven-trículo esquerdo.15,16 Existe resposta positiva à fluidoterapia

quando a dimensão telediastólica do ventrículo esquerdo não sofre alterações depois da administração de bolus de fluidos, havendo concomitantemente um aumento do volume sistóli-co e do débito cardíasistóli-co.16

Greim et al estudaram a relação entre os índices de pré--carga, obtidos por ETE (área telediastólica, e área sistólica em telediástole, do ventrículo esquerdo, em curto eixo), e o vo-lume sistólico calculado a partir do débito cardíaco obtido por termodiluição, em 16 pacientes ventilados na UCI. Por existir uma estabilidade na relação entre eles, para vários valores de índice cardíaco, este estudo apoia a utilização do ETE para monitorização da pré-carga no doente crítico.17

O ETE também pode ser usado para avaliar a pressão tele-diastólica do VE (LVEDP) por intermédio de índices derivados do Doppler pulsado transmitral, velocidade de propagação do fluxo transmitral (Vp) e velocidade de Doppler tecidular anular mitral.18 A razão entre a velocidade de enchimento precoce

transmitral (E), avaliada por Doppler pulsado, e a velocidade diastólica precoce do anel mitral (E’), obtida com Doppler teci-dular; ou a razão entre a velocidade E e Vp (E/Vp) podem ser usados para prever a LVEDP.19 O estudo do anel mitral com

Doppler tecidular é mais rigoroso para estimativa das velo-cidades do que o fluxo transmitral em pacientes com função sistólica normal, por ser menos dependente da volemia.20,21

O índice de Tei ou índice de performance do miocárdio (IPM) é um índice obtido por Doppler da função global do miocárdio, que consiste no quociente entre o somatório do tempo de re-laxamento isovolumétrico (TRIV) mais o tempo de contração isovolumétrico (TCIV) e o tempo de ejeção (FC) [(TRIV+TCIV)/ FC].22-24 O prolongamento deste significa que o débito

car-díaco é baixo, por aumento do TCIV ou TRIV ou por redução do tempo de ejeção. 22-24 quando um paciente tem um IPM

aumentado, o ETE permite identificar qual é a fase do ciclo cardíaco que está afetada, orientando assim as intervenções terapêuticas.22-24

(15)

trópicos, com reposição mínima de fluidos melhorou a con-tractilidade e conduziu à estabilidade do doente. No momen-to da desclampagem, também se verificaram discrepâncias entre a pressão na artéria pulmonar e as imagens ecocar-diográficas. Depois da desclampagem, as pressões da artéria pulmonar estiveram elevadas (aumento médio de 5mmHg). O ETE mostrou um ventrículo esquerdo hiperdinâmico e de pequenas dimensões, indicativos de volémia inadequada.26

Gillespie et al monitorizaram a pressão de oclusão da ar-téria pulmonar com CAP e o volume diastólico do ventrícu-lo esquerdo com ETE a duas dimensões, em 22 pacientes submetidos a correção cirúrgica de aneurisma da aorta ab-dominal, antes, durante e depois da oclusão da aorta.27 As

imagens de ETE foram obtidas a nível mesopapilar. A pressão de oclusão da artéria pulmonar correlacionou-se com a área telediastólica do ventrículo esquerdo, mas a correlação não foi forte (r=0.37, P <0.0001). Para o mesmo paciente a POAP foi constante durante variações grandes da área telediastóli-ca do ventrículo esquerdo. A força da correlação foi telediastóli-cada vez menor, com o decurso da cirurgia após a desclampagem aór-tica (r=0.25, P=0.005).27

D’Angelo et al estudaram sete pacientes por ETE e catete-rismo arterial pulmonar, submetidos a cirurgia de aneurisma da aorta abdominal por via laparoscópica e questionaram a fiabilidade das avaliações obtidas pelo CAP durante o pneu-moperitoneu.28 A insuflação aumentou a pressão diastólica

da artéria pulmonar e a pressão venosa central. Contudo, o estado de volume não variou, como foi sugerido pela área diastólica final e pela pressão capilar pulmonar.28 O ETE é um

dispositivo de monitorização independente da pressão intra-torácica e pode ser suficiente para a avaliação do estado de volume, com o benefício de detetar alterações da motilidade da parede. qualquer efeito adverso do pneumoperitoneu, na pré-carga ou na contractilidade ventricular, é rápida e imedia-tamente identificado.28

A alteração rápida da volemia, durante a cirurgia da aorta, impossibilita a utilização da avaliação convencional da função diastólica através da ecocardiografia.29 Mahmood et al

reali-zaram um estudo observacional prospetivo com 45 pacientes e verificaram uma correlação excelente entre a razão E/A e a velocidade da propagação do fluxo transmitral (Vp) para o diagnóstico de disfunção diastólica (24/25 casos) e padrão pseudonormal (18/20 casos), em pacientes submetidos a ci-rurgia eletiva de aneurisma da aorta abdominal.29

ETE na cirurgia endovascular da aorta

As vantagens do ETE durante a cirurgia da aorta por via en-dovascular são: otimização da abordagem anestésico-cirúrgi-ca, diminuição da necessidade de administração de contraste endovenoso com redução do risco de lesão renal, e diminuição da exposição à radiação.30,31

A informação obtida por ETE permite a melhoria da técnica cirúrgica, a redução do tempo operatório e uma resposta mais adequada às alterações hemodinâmicas na cirurgia endovas-cular da aorta. Inclui:

- Morfologia aórtica, como a extensão do aneurisma, a di-mensão da aorta, diâmetro interno do local de ancoragem do enxerto (área de secção de corte ou cálculo do diâmetro, quando não é redonda) e a condição da íntima, antes dos pro-cedimentos.30,32,33 Para evitar que o diâmetro interno da aorta

seja subestimado, Oriasi et al consideram a túnica média da aorta para medição do diâmetro, quando existem placas de ateroma.32

- Determinação do tamanho do enxerto.32

- Avaliação da doença primária e patologia coexistente (aneurismas adicionais e placas ateroscleróticas) na aorta to-rácica e abdominal superior.33 O estudo de Ayyash et al com

880 pacientes favorece a cateterização femoral para cirur-gia da aorta, com boa taxa de sobrevivência, baixa taxa de AVC, taxa de rotura ou disseção relacionadas com a perfusão e isquemia dos membros inferiores mínima. A detecção de aterosclerose grave da aorta descendente ou abdominal, com formas predominantemente móveis (risco de embolização retrógrada de componentes aórticos móveis), durante o ETE intra-operatório levou à cateterização axilar.25 O cateterismo

axilar está associado a complicações graves em 14 % dos pa-cientes e obriga à recolocação da cânula numa posição femo-ral ou centfemo-ral em 11 % dos casos.25

- Orientação da colocação do enxerto na aorta descenden-te, pela localização do cateter e sistema de entrega, sem le-são da íntima, minimizando o risco de paraplegia e evitando o endoleak.30-33 A angiografia peri-operatória está associada

a um registo de imagem incorreto com os movimentos do pa-ciente (respiratórios ou outros), o que pode resultar em peque-nos erros na colocação final do enxerto.31

- Evitação da obstrução acidental das artérias intercostais pelo enxerto.30

- Deteção da persistência de fluxo de sangue fora do enxer-to e no interior do saco aneurismático (leak), que pode acon-tecer em 20 % das cirurgias endovasculares da aorta (EVAR) para aneurismas da aorta abdominal.30,31,33 Numa série de

25 pacientes submetidos a EVAR da aorta descendente, oito tinham endoleaks. Todos foram detetados por ETE, no intrao-peratório, mas a angiografia identificou somente dois.30 No

pós-operatório, a sensibilidade do ETE para leak endovascular é 100 %, idêntico à TC e à angiografia.30

- Deteção precoce da dissecção retrógrada iatrogénica da aorta ascendente, após cirurgia endovascular da aorta torá-cica (TEVAR).33,34 Esta complicação acontece em 1,3 a 17,8 %

dos casos.34-36 Williams et al consideram a avaliação da

aor-ta ascendente por ETE obrigatória, porque em três dos 309 TEVAR estudados permitiu a deteção inicial de dissecção e foi confirmatório num outro, previamente identificado por an-giografia.34

- Avaliação do compromisso da função ventricular secun-dária às variações hemodinâmicas que ocorrem durante a colocação do enxerto.33

- Avaliação da posição do enxerto, na Unidade de Cuidados Intensivos, em pacientes com hipertensão arterial persistente, que desenvolvem gradiente de pressão entre os membros su-periores e os membros inferiores (> 50 mmHg).28

(16)

- Avaliação da formação de trombo peri-enxerto, no pós--operatório.30

Devido à interposição da traqueia e do brônquio direito en-tre o esófago e a aorta, a visualização da porção distal da aorta ascendente e do arco aórtico proximal pode ser limi-tada.30,31 Pode existir também uma interferência significativa

causada pela sonda do ETE durante a fluoroscopia da aorta; o ETE só pode ser utilizado entre os exames fluoroscópicos.30,31

Depois da colocação do enxerto, a exclusão do fluxo da aorta para o aneurisma pode ser confirmada facilmente apli-cando doppler de cor ao fluxo, na maioria dos pacientes.30,33

Para a deteção de endoleaks de baixo fluxo Swaminethan et al reduziram a velocidade de aliasing do Doppler do fluxo de cor para 20-30 cm/s.33

ETE e lesões traumáticas da aorta

O ETE pode ser utilizado tanto para o diagnóstico de lesões traumáticas da aorta, como para monitorização no intra-ope-ratório e no pós-opeintra-ope-ratório.2,7,37

A sensibilidade e a especificidade da ETE multiplanar para deteção de patologia da aorta é de 93 % e 100 %, respetiva-mente.2

Goarin et al estudaram, por angiografia e ETE, 209 pacien-tes com suspeita de lesão traumática da aorta, por ter havido desaceleração abrupta e/ou por se constatar alargamento do mediastino, e concluíram que a especificidade em ambos os casos é de 100 % e a sensibilidade de 83 % e 98 %, respeti-vamente.37 Nos pacientes com lesão aórtica major (n=33) a

sensibilidade (97 %) e a especificidade (100 %) foram iguais.37

Metaxa et al realizaram um estudo sobre a aplicação do ETE em pacientes com lesões traumáticas da aorta, subme-tidos a cirurgia endovascular. Em cinco dos 14 pacientes, foi realizado ETE depois da indução, de acordo com as guide-lines da American Society of Echocardiography / Society of Cardiovascular Anestesiologists. O ETE mostrou ser uma mo-dalidade de imagem válida no contexto do intra-operatório da correção endovascular de patologia da aorta torácica.7 É

o método mais sensível para deteção de endoleaks no peri--operatório e no período imediato após colocação do enxerto e suplementa, por vezes ultrapassa, a angiografia na avalia-ção imagiológica da aorta.7 A angiografia apenas permite a

visualização indireta da parede da aorta, enquanto a ETE de-teta tanto o fluxo de sangue como os detalhes morfológicos da parede do vaso.7

A ecocardiografia ainda não foi formalmente validada no diagnóstico das complicações da correção endovascular de lesão fechada da aorta.37 Segundo o estudo realizado por

Goarin et al, a ecocardiografia tem uma acuidade diagnósti-ca de 100 % na identifidiagnósti-cação de posicionamento incorreto do enxerto, no traumatismo fechado da aorta.37 O enrolamento

ou colapso do enxerto pode levar a síndrome de coartação funcional, com manifestações desde ausência absoluta de sintomas até paraplegia e insuficiência renal permanente.37

ETE e tromboembolismo

As guidelines atuais sobre a utilização do ETE, no peri-ope-ratório, propostas pela American Society of Echocardiography e a Society of Cardiovascular Anesthesiologists consideram a embolectomia pulmonar uma indicação de classe II.38

O ETE pode desempenhar um papel importante no diag-nóstico (localização e caracterização da extensão do trom-boembolismo) e apoio à abordagem cirúrgica (escolha do local de clampagem da aorta e identificação de fenómenos embólicos intra-operatórios).38-40

Rosenberg et al realizaram ETE em 46 pacientes antes da embolectomia pulmonar. A sensibilidade do ETE foi de 46 %. A sensibilidade para localização do tromboembolismo numa localização particular da artéria pulmonar foi de apenas 26 % (17 % para a artéria pulmonar esquerda e 35 % para a artéria pulmonar direita).38 O ETE, no intra-operatório, é limitado no

diagnóstico por visualização direta, mas a evidência indireta (desvio do septo interauricular para a esquerda, disfunção ventricular direita e regurgitação tricúspide, moderada ou gra-ve, em 98 %, 96 % e 50 % dos casos, respetivamente) pode ser útil no diagnóstico de embolismo pulmonar.38 A evidência de

embolia pulmonar por ETE pode ser suficiente para prescindir de outros testes de diagnóstico e iniciar terapêutica.38 O valor

preditivo negativo no peri-operatório é baixo. Na suspeita de embolismo pulmonar e ETE negativo, está indicada a realiza-ção de investigarealiza-ção adicional e terapêutica dirigida.38

Loubser reportou um caso de um doente com história de fibrilação auricular, com oclusão embólica aguda da artéria femoral direita, submetido a embolectomia que, durante o encerramento cirúrgico, deixou de ter pulso femoral direito palpável. Nas imagens de ETE confirmou-se o deslocamen-to do trombo intacdeslocamen-to do apêndice auricular esquerdo para a aurícula esquerda e câmara de saída do ventrículo esquerdo, em direção à artéria femoral. Neste doente, o ETE no intra--operatório teve impacto em 4 parâmetros do prognóstico: diagnóstico, desempenho do tratamento médico, deteção de complicações e intervenção cirúrgica.40 Na presença de um

trombo grande no apêndice auricular esquerdo, deve existir cuidado na manipulação da sonda de ETE.40

ETE e tumores da veia cava inferior

Nas cirurgias de tumores da veia cava inferior, o ETE permi-te visualizar a expermi-tensão total do tumor, permitindo orientar a abordagem cirúrgica e verificar se o tumor foi completamente excisado, antes do encerramento da parede abdominal.41,42

Cywinski et al descreveram um caso clínico de um pacien-te proposto para resseção cirúrgica de tumor renal esquerdo com extensão à veia cava inferior, em que o ETE evitou a res-secção incompleta do tumor.41

Segundo Little et al num paciente com uma massa pélvica, com extensão ao longo da veia cava inferior até à aurícula direita, o ETE das câmaras de entrada e de saída do ventrículo direito, realizado depois do encerramento da veia cava inferior,

Referências

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