ANDRÉ JOKURA
FATORES SOCIOECONÔMICOS E AMBIENTAIS ASSOCIADOS AO
EXCESSO DE PESO DE ADOLESCENTES EM MUNICÍPIOS DO
ESTADO DE SÃO PAULO
Dissertação apresentada à Universidade de Franca, como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Promoção de Saúde.
Orientador: Profa. Dra. Helena Siqueira Vassimon.
FRANCA
2015
Catalogação na fonte – Biblioteca Central da Universidade de Franca
Jokura, André
J65f Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao excesso de peso de
adolescentes em municípios do Estado de São Paulo / André Jokura ; orientador: Helena Siqueira Vassimon. – 2015
48 f. : 30 cm.
Dissertação de Mestrado – Universidade de Franca
Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu – Mestre em Promoção de Saúde
1. Promoção de saúde – Obesidade. 2. Obesidade – Adolescentes. 3.
Estado nutricional. 4. Análise multivariada. I. Universidade de Franca. II. Título.
DEDICO este trabalho aos meus amigos do Programa de Promoção
de Saúde e às pessoas que convivi durante este período nesta Instituição de Ensino. As experiências compartilhadas com estas pessoas ricas foram essenciais para meu aprendizado e crescimento acadêmico e pessoal.
AGRADECIMENTOS
À minha esposa e filhos pelo incentivo, apoio e paciência em todos os momentos.
Aos meus pais pelos ensinamentos e por sempre acreditarem em mim, sem eles não conquistaria tudo que posso.
Às minhas irmãs, cunhada e cunhados, sobrinhos e sogros pelo carinho e ajuda sempre que preciso.
Aos meus amigos por estarem sempre por perto.
Aos professores do Programa de Promoção de Saúde pelos ensinamentos, em especial ao Prof. Dr. José Eduardo Zaia por não desistir de mim.
Aos funcionários da UNIFRAN por proporcionar um ambiente de aprendizado.
À minha orientadora Prof. Dra. Helena Siqueira Vassimon por encarar o desafio de me orientar.
É necessário fazer outras perguntas, ir atrás das indagações que produzem o novo saber, observar com outros olhares através da história pessoal e coletiva, evitando a empáfia daqueles e daquelas que supõem já estar de posse do conhecimento e da certeza.
RESUMO
JOKURA, André.Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao excesso de peso de
adolescentes em municípios do Estado de São Paulo. 2015. 48 f. Dissertação (Mestrado em
Promoção de Saúde) - Universidade de Franca, Franca.
Devido à alta prevalência em todas as faixas etárias, a obesidade é considerada epidemia mundial ocasionando altos custos a economia. Em adolescentes a obesidade causa precocemente agravos à saúde, aumentando a chance de permanecer obeso na vida adulta. O objetivo do presente estudo foi identificar por meio de análise multivariada por agrupamentos de municípios a associação do excesso de peso de adolescentes e as variáveis socioeconômicas e ambientais em municípios do Estado de São Paulo. Trata-se de um estudo do tipo ecológico, retrospectivo, descritivo analítico utilizando o índice de massa corporal (IMC) da Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) e as variáveis socioeconômicas e ambientais do Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas Brasil) de 87 municípios do Estado de São Paulo do ano de 2010, sendo todos os dados de acesso e consulta pública. Realizou-se a análise multivariada por agrupamento (Cluster) pelo método hierárquico utilizando o software STATISTICA 8.0. Entre os municípios analisados 23,91% dos adolescentes atendidos apresentaram excesso de peso, houve correlação (p<0,05) da frequência de excesso de peso em adolescentes com as variáveis: renda per capita; índice de desenvolvimento humano municipal (IDHM); porcentagem da população em domicílios com banheiro e água encanada, porcentagem da população em domicílios com coleta de lixo e porcentagem da população em domicílios com densidade maior que dois moradores por dormitório, sendo que esta última variável apresentou correlação negativa com a frequência de excesso de peso em adolescentes. Os resultados da análise multivariada por agrupamento (Cluster) apresentaram quatro agrupamentos de municípios, onde se destacaram o agrupamento 2, apresentando alta prevalência de excesso de peso e menor densidade de moradores por dormitório. E o agrupamento 4, este grupo destacou-se pela baixa prevalência de excesso de adolescentes e alta densidade de moradores por dormitório. Os dados apresentaram valores antagônicos nos dois agrupamentos demonstrando que a prevalência de excesso de peso em adolescentes no Estado de São Paulo é maior nos municípios com o status socioeconômico elevado.
ABSTRACT
JOKURA, André. Socioeconomic and environmental factors associated with teenage
overweight in municipalities of State of São Paulo. 2015. 48 f. Dissertation (Masters in
Health Promotion) - University of Franca, Franca.
Owing to the high prevalence in all age groups, obesity is considered worldwide epidemic causing high costs to the economy. The obesity in adolescent cause early health problems, increasing the chance of remaining obese into adulthood. The objective of this study was to identify through multivariate analysis by Cluster of municipalities association of overweight adolescents and the socioeconomic and environmental variables in municipalities of State of São Paulo. This is an ecological study, retrospective analytical descriptive using the body mass index (BMI) of the Food and Nutrition Surveillance (SISVAN) and the socioeconomic and environmental variables of the Human Development Atlas in Brazil (Atlas Brazil) of 87 municipalities in the State of São Paulo in 2010, with all data access and public consultation. We conducted multivariate analysis Cluster by hierarchical method using STATISTICA 8.0 software. Among the municipalities analyzed 23.91% of treated adolescents were overweight, was no correlation (p <0.05) of overweight frequency in adolescents with variables: per capita income; municipal human development index (IDHM); percentage of population living in households with toilet and water, percentage of population living in households with garbage collection and percentage of the population in households with higher density than two residents per bedroom, with the latter variable was negatively correlated with the overweight frequency in adolescents. The results of the multivariate analysis Cluster presented four groupings of municipalities, which stood out the group 2, with high prevalence of overweight and lower density of residents per bedroom. And the fourth group, this group stood out for its low prevalence of excess adolescents and high density of residents per bedroom. The data showed antagonistic values in both groups demonstrating that the prevalence of overweight among adolescents in the State of São Paulo is higher in municipalities with high socioeconomic status.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 9 1 REVISÃO DE LITERATURA ... 11 1.1ADOLESCÊNCIA ... 11 1.2SOBREPESOEOBESIDADE ... 14 1.3POLÍTICASPÚBLICAS ... 16 2 OBJETIVOS ... 19 2.1OBJETIVOGERAL ... 19 2.2OBJETIVOSESPECÍFICOS ... 19 3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 203.1CARACTERIZAÇÃODOLOCALEAMOSTRAGEM ... 20
3.3COLETADEDADOS ... 21
3.3.1 Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) ... 21
3.3.2 Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas Brasil) ... 22
3.4TRATAMENTOESTATÍSTICODOSDADOS ... 24
4 RESULTADOS ... 26
4.1CARACTERÍSTICASDOLOCALDEPESQUISA ... 26
4.2CARACTERISTÍCASDOSSUJEITOSDAPESQUISA ... 27
4.3CARACTERISTICASSOCIOECONÔMICASEAMBIENTAIS ... 27
5 DISCUSSÃO ... 35
CONCLUSÃO ... 40
INTRODUÇÃO
O Brasil passa por um processo de transição nutricional, caracterizado pela mudança no perfil nutricional da população, com declínio da subnutrição e aumento de sobrepeso e obesidade em adolescentes (RODRIGUES et al., 2011). A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a obesidade como uma epidemia mundial que atinge milhões de crianças, adolescentes e adultos em países desenvolvidos, assim como aqueles em desenvolvimento (FREITAS et al., 2014).
Deve se reconhecer que o fenômeno da obesidade é um problema de saúde pública, o qual tem gerado muitas perdas para o Estado e causa inúmeros sofrimentos para os doentes. Sendo assim, políticas de saúde pública de nutrição que fossem voltadas, principalmente, à educação alimentar com objetivo principal de combater à obesidade, especialmente em adolescentes são essenciais (FREITAS et al., 2014).
Crianças e adolescentes obesos serão, em potencial, adultos obesos. O acúmulo de gordura corporal, sobretudo do tipo andróide presente na infância, que persiste na adolescência, exerce efeitos fisiológicos e patológicos com claros efeitos sobre a mortalidade e morbidade na vida adulta. Além dos efeitos deletérios sobre a saúde, a obesidade se associa a problemas psiquiátricos como a depressão, a perda da autoestima e a alteração da imagem corporal (LUNA et al., 2011; RODRIGUES et al., 2011; FARIAS et al., 2012).
A vulnerabilidade dos indivíduos nesta fase, se dá devido ao grande consumo de alimentos com alta densidade energética, poucos momentos de esforços físicos e muitas horas de TV e aparelhos eletrônicos em geral, fatores que aumentam o risco de sobrepeso e obesidade, inclusive obesidade grave nos jovens.
Estudos demonstram que as classes sociais mais altas, mesmo com bom nível de escolaridade, apresentam maior incidência de excesso de peso que as de baixo nível socioeconômico (FARIAS et al., 2012). Contudo as políticas públicas nas áreas sociais tem melhorado a condição de muitas famílias que se encontravam em situação de vulnerabilidade, mas que sem o devido acompanhamento se encontram em acelerada transição nutricional para o excesso de peso.
O presente estudo propõe identificar por meio de análise multivariada e descrição espacial, a associação do excesso de peso em adolescentes e as variáveis socioeconômicas e ambientais em municípios do Estado de São Paulo.
A identificação das condições de risco à saúde e a relação da população e o ambiente pode tornar mais eficiente o trabalho de identificação dos agravos e a eficácia nas respostas dos órgãos públicos responsáveis. Os estudos ecológicos são delineados para examinar a associação entre as variáveis de doença ou condição relacionada à saúde e a exposição ao risco de um determinado grupo de indivíduos, e não individualmente. Os objetivos dos estudos ecológicos são a identificação de regiões de risco e fatores que podem explicar a incidência da condição encontrada (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003; CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005).
1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1 ADOLESCÊNCIA
Os limites cronológicos da adolescência são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) entre 10 e 19 anos (WHO, 1995). No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei 8.069, de 1990, considera criança a pessoa até 12 anos de idade incompletos e define a adolescência como a faixa etária entre 12 a 18 anos de idade (BRASIL, 1990).
A idade cronológica é bastante utilizada para estudos populacionais e elaboração de políticas públicas e ações governamentais, pois a determinação desta fase utilizando parâmetros biológicos é quase impossível, devido às características de variabilidade e diversidade dos parâmetros biológicos e psicossociais, e as denominadas assincronias de maturação (EISENSTEIN, 2005).
A adolescência é o período de transição entre a infância e a vida adulta, quando ocorrem diversas mudanças no desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual, cognitivo e social. Esta fase é caracterizada pela reorganização emocional turbulenta e instável, e em meio a todas essas alterações, o adolescente se esforça para alcançar as expectativas culturais da sociedade, a qual está inserido (ASSIS et al., 2003; EISENSTEIN, 2005; DAVIM, 2009). Este período acontece na segunda década da vida e é marcado por diversas transformações biológicas que estão relacionadas à maturidade bio-psico-social (FARIA et al., 2013).
O marco do início da adolescência é a puberdade, devido à reativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal ocorrendo a maior diferenciação sexual desde a vida uterina que promove a maturidade sexual e aparecem as características sexuais secundárias, além de mudanças somáticas de ganho de estatura e peso, quando ocorre o maior crescimento linear corporal (FARIA et al., 2013). Essas transformações se manifestam em torno de 8 a 14 anos de idade e pode ocorrer grande variabilidade no início, na duração e na progressão do desenvolvimento puberal, pois dependem de fatores fisiológicos individuais que levam a novas formas físicas e estéticas, as curvaturas dos seios, cintura e quadril nas meninas e o aumento da massa muscular e largura do tórax nos meninos (MENEZES, 2008; DAVIM,
2009). Conforme Menezes (2008) é considerado um atraso puberal quando os caracteres sexuais secundários não aparecem a partir dos 13 anos e 14 anos para meninas e meninos, respectivamente.
Quando há a reativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, latente desde as primeiras semanas de nascimento, produzindo em maior número e amplitude os pulsos de secreção das gonadotrofinas hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) em reposta à estimulação pelo hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), as alterações fisiológicas e morfológicas resultantes da reativação destes mecanismos neuro-hormonais compreendem a puberdade (MONTE; LONGUI; CALLIARI, 2001).
Na puberdade, também conhecida como pubarca ou adrenarca ou gonadarca, acontece o desenvolvimento de caracteres sexuais primários, tornando os adolescentes aptos à reprodução com a maturação dos ovários, do útero, da vagina e a ovulação nas meninas, e os testículos, próstata e espermatogênese nos meninos. O aumento das mamas, dos testículos e do pênis, o aumento na quantidade e engrossamento dos pelos pubianos, axilares e faciais e modificação da voz são caracteres secundários. Este processo é contínuo e dinâmico que inicia no útero materno e termina com o completo crescimento e fusão total das epífises ósseas. Nos meninos, o primeiro sinal da maturação sexual é o aumento do volume testicular e, nas meninas, o desenvolvimento mamário, sendo a menarca considerada indicador de maturidade sexual (EISENSTEIN, 2005; FARIA et al., 2013).
O desenvolvimento puberal pode ser classificado segundo o estagiamento de Tanner (1962), que estudou e sistematizou a sequência de cinco estágios de desenvolvimento. Para o sexo feminino considera-se o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de pelos pubianos, para o masculino observa-se o aspecto dos órgãos genitais e também a quantidade e a distribuição dos pelos pubianos (MENEZES, 2008).
Além das características apresentadas anteriormente, o estirão puberal, o peso corporal e as mudanças na composição corporal são manifestações importantes que ocorrem durante a adolescência (MENEZES, 2008). O crescimento físico é predeterminado geneticamente por meio de fenômenos biológicos, bioquímicos e morfológicos, e é influenciado pelo ambiente. Entre os fatores ambientais, podemos destacar a biodisponibilidade de nutrientes. Biologicamente é a fase de maior velocidade do crescimento do indivíduo, o que implica uma necessidade de maior aporte calórico e de nutrientes (FREITAS et al., 2014).
Durante a puberdade ocorre o crescimento longitudinal, o estirão do crescimento com duração aproximada de dois a três anos. Podemos dividir o estirão do crescimento em três fases: velocidade de crescimento reduzida durante a fase pré-puberal, crescimento com velocidade acelerada, conhecido como pico máximo de velocidade de crescimento e uma fase de cessação do crescimento, os quais contribuem com mais de 20% na estatura final adulta (SILVA et al., 2004).
Podemos utilizar os marcadores biológicos para o início e o final do estirão puberal, que ocorrem, aproximadamente, um ano antes e um ano após o pico de velocidade de crescimento. Para as meninas, considera-se o início do estirão do crescimento o estágio dois do desenvolvimento mamário e a menarca o final do estirão, para os meninos, o estirão inicia no estágio três do desenvolvimento da genitália e a mudança do timbre de voz marca o final (FARIA, 2013).
Segundo Freitas Júnior et al. (2008), em pesquisa com adolescentes do interior do Estado de São Paulo, houve um incremento da altura de 32,5 cm e 26,6 cm, respectivamente, nos meninos e meninas entre 10 e 15 anos, com pico de crescimento entre 12 e 13 anos em ambos os sexos com incremento, nesta fase, de 8,8 cm em meninos e de 11,8 cm nas meninas. Verificou-se também que a curva da altura nos meninos continua crescente até os 17 anos, atingindo em média 175,3 cm e nas meninas há um crescente até os 14 anos e após uma pequena queda retoma até os 17 anos, atingindo média de 165,4 cm.
O aumento da estatura em meninos até 16 anos varia entre 4 cm e 7 cm (pico encontrado entre 12 a 13 anos e 13 a 14 anos, respectivamente), com incremento da altura de 29 cm, entre 10 a 15 anos, chegando a 174 cm aos 17 anos. Nas meninas o aumento acentuado da estatura acontece até os 14 anos, com valores entre 2,1 cm e 6,6 cm (pico encontrado entre 10 e 11 anos), atingindo aos 17 anos, média de 162,65 cm de altura (BERGMANN et al., 2009).
O ganho ponderal nesta fase é de 17,2 kg, nos meninos entre 10 e 13 anos e nas meninas entre 9 e 14 anos é de 23,4 kg (FREITAS JÚNIOR et al., 2008). Bergmann et al. (2009) encontrou valores de aumento de peso entre 12 e 15 anos de 17 kg para os meninos e 16 kg para meninas de 10 a 14 anos.
Silva et al. (2010) em seus estudos encontraram valores maiores de estatura e peso corporal nas meninas nas idades entre 10 e 12 anos, a partir dos 13 anos os meninos tornam-se mais alto que elas e aos 14 anos mais pesados.
No processo de desenvolvimento na adolescência ocorrem modificações nas relações entre si e os múltiplos contextos sociais. As dificuldades de relacionamento
interpessoal são a causa de inúmeros problemas de comportamento social e da saúde dos adolescentes, isolando-se, tornando-se agressivo ou adotando comportamentos de risco para sua saúde: consumo de substâncias, sedentarismo, excesso ou privação alimentar e comportamentos sexuais de risco (MATOS, 2008).
A adolescência se inicia com as mudanças corporais da puberdade e seu limite final é de ordem: física quando atinge o completo desenvolvimento físico e maturação sexual; e sociológica, a partir da concepção de que o adolescente passa a ser adulto no momento em que se torna independente dos familiares, consolida seu crescimento e sua personalidade, obtendo progressivamente sua independência econômica, além da integração em seu grupo social (EISENSTEIN, 2005; DAVIM, 2009).
1.2 SOBREPESO E OBESIDADE
A OMS reconhece a obesidade como uma epidemia mundial que atinge milhões de crianças, adolescentes e adultos em países desenvolvidos, assim como aqueles em desenvolvimento, tornando-se um problema de saúde pública (FREITAS et al., 2014). O Brasil passa por um processo de transição nutricional, caracterizado pela mudança no perfil nutricional da população, com declínio da subnutrição e aumento de sobrepeso e obesidade em adolescentes (RODRIGUES et al., 2011).
A obesidade é uma doença de causa multifatorial, com origem genética e ambiental. É caracterizada pelo excesso de acúmulo de gordura corporal e está associada ao aumento do risco de morbidade e mortalidade relacionado às doenças crônico-degenerativas não transmissíveis: doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, osteoartrite, resistência à insulina e síndrome metabólica. O fator ambiental é considerado como principal causa, principalmente, o excesso de consumo alimentar e o baixo nível de exercícios físicos (RODRIGUES et al., 2011; BENEDET et al., 2013). Essas comorbidades, associadas ao baixo sucesso no tratamento do excesso de peso corporal, tem sido responsável por uma grande parcela dos gastos em saúde, e, por isso, a obesidade é considerada um dos maiores problemas de saúde pública (FARIAS et al., 2012).
Deve se reconhecer que o fenômeno da obesidade tem gerado muitas perdas para o Estado e causa inúmeros sofrimentos para os doentes. Sendo assim, políticas de saúde pública de nutrição que fossem voltadas, principalmente, à educação alimentar com objetivo
principal de prevenir e combater a obesidade, especialmente em crianças e adolescentes (FREITAS et al., 2014).
Crianças e adolescentes obesos serão, em potencial, adultos obesos. O acúmulo de gordura corporal, sobretudo do tipo androide presente na infância, que persiste na adolescência, exerce efeitos fisiológicos e patológicos com claros efeitos sobre a mortalidade e morbidade na vida adulta. Além dos efeitos deletérios sobre a saúde, a obesidade se associa a problemas psiquiátricos como a depressão, a perda da autoestima e a alteração da imagem corporal (LUNA et al., 2011; RODRIGUES et al., 2011; FARIAS et al., 2012).
Diversos fatores estão associados ao aumento da obesidade, como os genéticos, os fisiológicos e os metabólicos. A adolescência representa um período crítico em relação ao excesso de peso corporal, devido ao rápido crescimento linear, alterações hormonais, cognitivas e emocionais, que podem influenciar a quantidade de gordura corporal. O estilo de vida dos indivíduos, como sedentarismo e padrão alimentar inadequado, podem explicar o aumento de adolescentes com excesso de peso (FARIAS et al., 2012).
Na adolescência as alterações morfo-fisiológicas, sedentarismo, consumo excessivo de alimentos de alto valor energético e baixo valor nutricional, em especial alimentos ricos em carboidratos simples, lipídios e sódio, utilização de suplementos alimentares e aumento no tempo de utilização de tecnologias para diversão influenciam diretamente no agravamento do problema (SERRANO et al., 2010).
O controle da obesidade é muito difícil, pois envolvem mudanças nos hábitos alimentares e de vida, que não dependerá, exclusivamente, da sensibilização dos adolescentes, mas envolvimento familiar, dos amigos e profissionais de saúde (SERRANO et al., 2010).
O tecido adiposo é o principal estoque de energia metabólica, pois pode armazenar lipídios na forma de triacilglicerol em suas células especializadas, os adipócitos, sem sofrer os efeitos nocivos da toxidade da gordura. Essas células possuem todas as enzimas e proteínas reguladoras necessárias para sintetizar ácidos graxos (lipogênese) e estocar triacilglicerol em períodos em que a oferta de energia é abundante, e para mobilizá-los pela lipólise quando há déficit calórico (FONSECA-ALANIZ et al., 2006; FONSECA-ALANIZ et al., 2007).
Além do armazenamento de triacilglicerol, o tecido adiposo também sintetiza e secreta vários hormônios, as adipocinas. Estas agem em diversos processos, como o controle da ingestão alimentar (leptina) e o controle da sensibilidade à insulina e de processos inflamatórios (TNF-a, IL-6, resistina, visfatina, adiponectina), estes processos estão envolvidos com a obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica,
arteriosclerose, dislipidemias, processos inflamatórios agudos e crônicos (FONSECA-ALANIZ et al., 2006; FONSECA-(FONSECA-ALANIZ et al., 2007).
A identificação da leptina, hormônio secretado pelos adipócitos, cujo efeito sobre o sistema nervoso simpático e a função endócrina confere participação ativa no controle do dispêndio energético, bem como do apetite, acrescentou às funções do tecido adiposo no organismo humano o papel de órgão multifuncional, produtor e secretor de inúmeros peptídeos e proteínas bioativas, denominadas adipocitocinas (FONSECA-ALANIZ et al., 2007; SANCHEZ et al., 2010).
Alterações na quantidade de tecido adiposo, como ocorrem na obesidade, afetam a produção da maioria desses fatores secretados pelos adipócitos. Ainda que essas alterações estejam frequentemente associadas às inúmeras disfunções metabólicas e ao aumento do risco de doenças cardiovasculares, permanece sob investigação o envolvimento do tecido adiposo no desenvolvimento dessas complicações, considerada a sua função endócrina (ALVARADO; ROITZ, 2012; OLIVEIRA; FRANÇA; PIEGAS, 2013).
As concentrações de várias adipocitocinas elevam-se na obesidade e têm sido relacionadas à hipertensão arterial sistêmica (angiotensinogênio), ao prejuízo da fibrinólise (inibidor do ativador de plasminogênio-1) e à resistência à insulina (proteína estimuladora de acilação, fator de necrose tumoral-a, interleucina-6 e resistina). De outro modo, leptina e adiponectina têm efeitos sobre a sensibilidade à insulina. Na obesidade, a resistência insulínica também está relacionada à resistência à leptina e aos teores plasmáticos reduzidos de adiponectina. Leptina e adiponectina ainda exercem efeitos orgânicos adicionais distintos: frente à participação da leptina no controle da ingestão alimentar, a adiponectina apresenta potente ação anti-aterogênica (GUIMARÃES et al., 2007; ALVARADO; ROITZ, 2012).
Além disso, como o tecido adiposo contém também células indiferenciadas, tem a habilidade de gerar novos adipócitos, regenerando o próprio tecido (adipogênese), bem como originar outras células (mioblastos, condroblastos, osteoblastos), podendo o tecido adiposo ter grande potencial terapêutico (FONSECA-ALANIZ et al., 2007).
1.3 POLÍTICAS PÚBLICAS
As políticas públicas voltadas à saúde têm como objetivo organizar as funções públicas e privadas para promoção, proteção e recuperação da saúde da população. Essas
políticas têm relevante importância, apesar das dificuldades de implementação e o caráter assistencialistas que não incorpora o conhecimento e aplicação do direito à saúde, pois o controle social é um importante componente para fazer valer sua cidadania (FREITAS et al., 2014).
A Constituição Federal do Brasil (BRASIL, 1988) em seus artigos 196 e 198 e a Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1990), cria o Sistema Único de Saúde (SUS), e dispõem que a saúde é direito de todos, com acesso universal e igualitário e atendimento integral, garantindo a redução do risco de doença e de outros agravos, tanto na promoção, proteção e recuperação, priorizando as atividades preventivas relacionadas à saúde.
Apesar do acesso a saúde estar garantindo nas leis acima citadas, devido vulnerabilidade de crianças e adolescentes, para que estes tenham proteção integral, garantindo-lhes o direito a proteção à vida e à saúde, deve haver efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio, harmonioso e em condições dignas de existência conforme sancionado em 13 de Julho de 1990, pela Lei nº 8.069, Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (BRASIL, 1990).
Conforme o ECA as crianças e os adolescentes são sujeitos de direito, sendo-lhes garantida a proteção integral por todos a sua volta seja sua família, a sociedade em geral e o poder público. É dever assegurar com prioridade os direitos à saúde, alimentação, educação, esporte, lazer, profissionalização, cultura, dignidade, respeito, liberdade e à convivência familiar e comunitária (BRASIL, 1990).
O Ministério da Saúde em 1999 publicou a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) (BRASIL, 2003), contribuindo para formulação, implementação e avaliação das ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica à Saúde do SUS. O PNAN compõe o conjunto das ações que contribuem para a concretização do direito humano à alimentação e à saúde e se compromete a práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos agravos nutricionais relacionados à insegurança alimentar e nutricional (FREITAS et al., 2014).
Um programa social é relevante quando causa impacto sobre a pobreza e a desigualdade social e abrange um grande contingente de pessoas pobres e vulneráveis (FONSECA, 2013). O Programa Bolsa Família (PBF) atua na promoção da saúde, beneficiando não apenas crianças e adolescentes, mas também as famílias carentes do Brasil. O programa visa beneficiar a população mais vulnerável, transformar a sociedade e contribuir para a conquista da cidadania. Atua também na saúde, buscando proporcionar qualidade de vida às famílias carentes, por meio da superação da fome e da pobreza (BRASIL, 2004). Os
resultados do PBF são significativos na redução da pobreza, da desigualdade social, na melhora da frequência escolar e permitir que a criança não precise trabalhar (FONSECA, 2013).
O enorme aumento da obesidade e sua importante influência na incidência de várias doenças crônicas: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares e certos tipos de câncer, na redução da expectativa de vida da população e nos altos custos dos serviços de saúde (FREITAS et al., 2014). Sendo aprovada em 2004, a Estratégia Global em Alimentação, Atividade Física e Saúde pela Assembleia Mundial da Saúde, como grande apoio do governo brasileiro (WHO, 2004).
Sobretudo, com o lançamento do Programa Saúde na Escola (PSE), novas perspectivas se delinearam para o fortalecimento das ações de alimentação e nutrição no ambiente escolar (BRASIL, 2007). Na escola, por meio de intervenções na melhora e sensibilização dos estudantes na prática de hábitos de vida saudável, torna este ambiente privilegiado para a promoção da saúde. Mudanças positivas do padrão de consumo e atividade física dos escolares são observadas quando há propostas favoráveis em relação às práticas alimentares e à atividade física, como, por exemplo: a oferta de preparações mais saudáveis, frutas e hortaliças nas cantinas escolares, bem como a restrição da promoção comercial de alimentos ricos em açúcares, gorduras e sódio (FREITAS et al., 2014).
Os impactos positivos das estratégias governamentais intervêm na promoção à saúde amplamente e certamente poderá refletir na redução dos gastos em relação às enfermidades e mortes evitáveis, influenciando na melhoria da qualidade de vida da população e sensibilizando que manter a saúde é uma tarefa que exige um esforço em conjunto, mobilizando o indivíduo, a comunidade e o governo em torno de ideias e ideais (MORETTI et al., 2009).
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar por meio de análise multivariada por agrupamentos de municípios a associação do excesso de peso de adolescentes e as variáveis socioeconômicas e ambientais em municípios do Estado de São Paulo.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever a distribuição espacial das variáveis socioeconômicas e ambientais de adolescentes com de excesso de peso no Estado de São Paulo.
Descrever a prevalência de excesso de peso de adolescentes de acordo com os Municípios do Estado de São Paulo.
Analisar os agrupamentos de municípios de acordo com os fatores de maior risco de excesso de peso.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo do tipo ecológico, retrospectivo, descritivo analítico de dados de dois sistemas de informação: Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) e o Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas Brasil). Um sistema de informação (SI) consiste em um processo de transformação de dados em informações descritivas e analíticas as quais serão utilizadas para tomada de decisão, formulação ou reorientação de políticas públicas e possibilita a população o acesso de informações importantes para ações que melhorem as condições de vida da comunidade (COUTINHO et al., 2009).
Os estudos ecológicos são delineados para examinar a associação entre as variáveis de doença ou condição relacionada à saúde e a exposição ao risco de um determinado grupo de indivíduos, e não individualmente. Os objetivos dos estudos ecológicos são a identificação de regiões de risco e fatores que podem explicar a incidência da condição encontrada (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003; CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005).
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL E AMOSTRAGEM
O estudo foi realizado no Estado de São Paulo cuja população total era de 41.262.199 habitantes em 2010, e os adolescentes representavam 16,06% desta população.
São Paulo possui uma área territorial de 248.222,362 km2 e se divide em 645 municípios
(IBGE, 2010).
Os sujeitos desta pesquisa foram adolescentes, de 10 a 19 anos (BRASIL, 2008), atendidos por demanda espontânea em Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS), pelo Programa Saúde da Família (PSF), Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS) e outros vinculados ao SUS, de seus respectivos municípios, durante o ano de 2010.
Para a amostragem dos municípios do Estado de São Paulo foi utilizado como critério a margem de erro de 5%, grau de confiabilidade de 95%. A amostra totalizou 241 municípios.
Como critério de exclusão foram considerados para o presente estudo os municípios com população acima de 50.000 habitantes e abaixo de 800.000 habitantes e que apresentaram mais de 300 adolescentes atendimentos pelo SISVAN em 2010. A amostra do presente estudo totalizou 87 municípios.
3.3 COLETA DE DADOS
Esta pesquisa utilizou de dados secundários de acesso e consulta pública, portanto não sendo necessária a aprovação do comitê de ética e nem autorização para uso dos dados, da Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e o Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas Brasil) referente ao ano de 2010.
3.3.1 Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)
O SISVAN, Ministério da Saúde, portaria nº 1.156 de 1990, foi idealizado na década de 1970, baseado nas recomendações internacionais da Organização Mundial da Saúde (OMS), Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação (FAO). No Brasil, o SISVAN assumiu, em nível nacional, identidade própria, a partir de 1990 (COUTINHO et al., 2009; JUNG; BAIRROS; NEUTZLING, 2014).
O SISVAN é um importante instrumento nas ações de promoção da saúde que o Ministério da Saúde (MS) oferece aos profissionais da área e aos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), com objetivo de melhorar a qualidade da assistência à população por meio da avaliação do estado nutricional levando ao aperfeiçoamento da assistência e da promoção à saúde (JUNG; BAIRROS; NEUTZLING, 2014).
O SISVAN tem como objetivo diagnosticar de maneira descritiva e analítica a situação alimentar e nutricional da população brasileira, contribuir para o conhecimento dos problemas relacionados à nutrição, identificar áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos agravos nutricionais, obtendo assim um diagnóstico precoce
das possíveis alterações nutricionais, seja de baixo peso ou sobrepeso/obesidade (ENES; LOIOLA; OLIVEIRA, 2014).
A população atendida é formada por indivíduos, de qualquer fase do ciclo de vida que procurar por demanda espontânea um Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS) ou assistida pelos Programas Saúde da Família (PSF) e Agente Comunitário de Saúde (PACS) e outros vinculados ao SUS (BRASIL, 2008).
Do SISVAN foi utilizado o dado de índice de massa corporal (IMC), obtido por meio do valor de peso em quilogramas (kg) dividido pela altura ao quadrado, em metros
(m2) proposto por Quételet, de adolescentes dos munícipios do Estado de São Paulo, que
foram pesados e medidos segundo normas do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008). Foi utilizada a denominação excesso de peso para os casos que apresentavam classificação de estado nutricional de sobrepeso, obesidade e obesidade grave, conforme classificação do indicador IMC para idade e sexo do SISVAN (OMS, 2007).
3.3.2 Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas Brasil)
O Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas Brasil) é uma plataforma de consulta ao Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e mais de 200 indicadores de demografia, educação, renda, trabalho, habitação e vulnerabilidade, com dados extraídos dos Censos Demográficos de 1991, 2000 e 2010 do IBGE (ATLAS BRASIL, 2014).
O objetivo do Atlas Brasil é instrumentalizar a sociedade. A democratização destas informações contribui para o fortalecimento das instituições locais, o aprimoramento da gestão pública e o empoderamento dos cidadãos brasileiros por meio da ampliação do conhecimento sobre a sua realidade (ATLAS BRASIL, 2014).
O crescimento econômico, Produto Interno Bruto (PIB), foi também utilizado como indicador da melhoria da situação de vida da população, porém o aumento do PIB não implica na melhoria da qualidade de vida da população, observa-se geralmente o aumento das desigualdades de distribuição de renda e sociais. É preciso que este crescimento seja transformado em conquistas concretas para as pessoas: crianças mais saudáveis, educação universal e de qualidade, ampliação da participação política dos cidadãos, preservação
ambiental, equilíbrio da renda e das oportunidades entre todas as pessoas, maior liberdade de expressão, entre outras (ATLAS BRASIL, 2014).
O conceito de desenvolvimento humano, bem como sua medida, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), foram apresentados em 1990, no primeiro Relatório de Desenvolvimento Humano do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), idealizado pelo economista paquistanês Mahbub ul Haq, e com a colaboração do economista Amartya Sen (ATLAS BRASIL, 2014).
O IDH reúne três dos requisitos mais importantes para a expansão das liberdades das pessoas: saúde, a oportunidade de se levar uma vida longa e saudável; educação, de ter acesso ao conhecimento e renda, de poder desfrutar de um padrão de vida digno (ATLAS BRASIL, 2014).
Os dados populacionais, socioeconômicos e ambientais foram obtidos a partir da consulta do Atlas Brasil, que fornece a descrição e a maneira que é obtido cada uma das variáveis utilizadas:
1) População: população residente em domicílios particulares permanentes. Exclui os residentes em domicílios coletivos, como pensões, hotéis, prisões, quartéis, hospitais (ATLAS BRASIL, 2014).
2) Renda per capita média: razão entre o somatório da renda de todos os indivíduos residentes em domicílios particulares permanentes e o número total desses indivíduos. Valores em reais de 01/agosto de 2010.
3) IDHM: Índice de Desenvolvimento Humano Municipal. Média geométrica dos índices das dimensões renda, educação e longevidade, com pesos iguais (ATLAS BRASIL, 2014).
4) Índice de Gini: mede o grau de desigualdade existente na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. Seu valor varia de 0, quando não há desigualdade (a renda domiciliar per capita de todos os indivíduos tem o mesmo valor), a 1, quando a desigualdade é máxima (apenas um indivíduo detém toda a renda). O universo de indivíduos é limitado àqueles que vivem em domicílios particulares permanentes (ATLAS BRASIL, 2014).
5) Porcentagem da população em domicílios com banheiro e água encanada: razão entre a população que vive em domicílios particulares permanentes com água encanada em pelo menos um de seus cômodos e com banheiro exclusivo e a população total residente em domicílios particulares permanentes multiplicado por 100. A água pode ser proveniente de rede geral, de poço, de nascente ou de reservatório abastecido por água das chuvas ou
carro-pipa. Banheiro exclusivo é definido como cômodo que dispõe de chuveiro ou banheira e aparelho sanitário (ATLAS BRASIL, 2014).
6) Porcentagem da população em domicílios com coleta de lixo: razão entre a população que vive em domicílios com coleta de lixo e a população total residente em domicílios particulares permanentes multiplicado por 100. Estão incluídas as situações em que a coleta de lixo realizada diretamente por empresa pública ou privada, ou o lixo é depositado em caçamba, tanque ou depósito fora do domicílio, para posterior coleta pela prestadora do serviço. São considerados apenas os domicílios particulares permanentes localizados em área urbana (ATLAS BRASIL, 2014).
7) Porcentagem da população em domicílios com densidade maior que 2: razão entre a população que vive em domicílios particulares permanentes com densidade superior a 2 e a população total residente em domicílios particulares permanentes multiplicado por 100. A densidade do domicílio é dada pela razão entre o total de moradores do domicílio e o número total de cômodos usados como dormitório (ATLAS BRASIL, 2014).
3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS
Para análise dos dados foi utilizado estatística descritiva e apresentados em médias e desvios-padrões, frequência e porcentagem por meio de tabelas e gráficos.
Utilizou-se o teste de correlação de Pearson entre a frequência de excesso de peso em adolescentes e as variáveis socioeconômicas e ambientais dos municípios, sendo considerado estatisticamente significante o valor p ≤ 0,05.
Para a análise multivariada utilizou-se análise por agrupamento (Cluster) por
método hierárquico no software STATISTICA 8®. Este método começa por uma matriz de
semelhança entre objetos e grupos se formam a partir dos mais próximos por processos de aglomeração ou divisão produzindo uma estrutura de árvore denominada dendograma. Após a escolha das variáveis para o processamento da análise de agrupamento, três procedimentos devem ser realizados: padronização dos dados, escolha do coeficiente de semelhança e escolha da estratégia de agrupamento (SNEATH; SOKAL, 1973). O agrupamento por proximidade das similaridades dos municípios foi de acordo com a associação da frequência de excesso de peso de adolescente e as variáveis socioeconômica e ambiental: renda per capita, IDHM, índice de Gini, porcentagem da população em domicílios com banheiro e água
encanada, porcentagem da população em domicílios com coleta de lixo e porcentagem da população em domicílios com densidade maior que dois moradores por dormitório dos 87 municípios pesquisados.
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERÍSTICAS DO LOCAL DE PESQUISA
O Estado de São Paulo possui uma área territorial de 248.222,362 km2 e se
divide em 645 municípios, em 2010 sua população total era de 41.262.199 habitantes e os adolescentes representavam 16,06% desta população (IBGE, 2015).
Para esta pesquisa são apresentados os dados, referentes ao ano de 2010, obtidos por meio de consulta aos bancos de dados do SISVAN e Atlas Brasil, de 87 municípios do Estado de São Paulo com população entre 50.000 e 800.000 habitantes e que apresentaram acima de 300 acompanhamentos do estado nutricional (IMC) de adolescentes.
Os valores encontrados na pesquisa são apresentados na Tabela 1, nos municípios pesquisados a frequência de excesso de peso atinge em média 24,38% da população adolescente. A porcentagem da população em domicílios com densidade maior que dois moradores por dormitório é em média de 28,35%, demonstra que a maioria das residências possui baixa densidade demográfica.
Tabela 1 - Sumário estatístico das variáveis dos municípios incluídos na pesquisa (n=87).
Variáveis Média / Desvio
Padrão Mínimo Máximo
IC 95% Inferior Superior
Acompanhamentos (n) 973,87 ± 623,36 308 3.215 840,79 1.107
% de excesso de peso 24,38 ± 4,11 13,93 41,16 23,5 25,25
Renda per capita (R$) 897,96 ± 202,91 483,98 1.693,70 854,64 941,27
IDHM 0,77 ± 0,02 0,703 0,84 0,77 0,78
Índice de Gini 0,49 ± 0,05 0,39 0,61 0,48 0,5
% da população em domicílios com banheiro e água encanada
97,36 ± 1,82 90,47 99,75 96,98 97,75
% da população em
domicílios com coleta de lixo 99,47 ± 0,65 96,25 99,98 99,33 99,61
% da população em
domicílios com densidade > 2 moradores por dormitório
28,35 ± 9,18 11,58 49,97 26,39 30,31
4.2 CARACTERISTÍCAS DOS SUJEITOS DA PESQUISA
Os adolescentes pertencentes aos municípios estudados apresentaram em sua maioria um quadro de eutrofia, podendo ser observado que os casos de obesidade grave são semelhantes aos de magreza, entretanto apenas 2.264 adolescentes são subnutridos e os casos de excesso de peso totalizam 20.257 adolescentes, equivalente a 23,91% dos adolescentes atendidos. Apenas um município apresentou frequência de excesso de peso inferior a 15% dos adolescentes.
Tabela 2 - Distribuição dos adolescentes de acordo com estado nutricional (IMC).
IMC Acompanhamentos (n) Frequência Relativa (%) Frequência Acumulada (n) Magreza acentuada 804 0,95 804 Magreza 1460 1,72 2264 Eutrofia 62206 73,42 64470 Sobrepeso 14059 16,59 78529 Obesidade 4936 5,83 83465 Obesidade grave 1262 1,49 84727 Total 84727 100,00
4.3 CARACTERISTICAS SOCIOECONÔMICAS E AMBIENTAIS
A renda per capita da maioria dos municípios (83,91%) está na faixa entre R$ 656,79 e R$ 1.175,21. A classificação do IDHM dos municípios é superior a 0,700, considerados de alto desenvolvimento humano, não apresentando grande desigualdade na distribuição de renda, pois mais de 90% dos municípios apresentaram o índice de Gini inferior ao do Estado (0,56) e do Brasil (0,60).
As variáveis ambientais demonstram que os municípios apresentavam boa cobertura sanitária, com poucas residências sem água encanada e banheiro e coleta de lixo.
A distribuição dos municípios de acordo com o percentual da população que vivia em domicílios com densidade superior a duas pessoas por dormitório é equilibrada. Esta variável está relacionada à possível condição econômica da família, pois quanto mais pessoas viverem sob o mesmo teto maior deverá ser a renda, que nem sempre aumenta junto com o número de moradores. A maioria (40 municípios) apresentou entre 17,06% a 28,02% da
população residindo em domicílios com densidade maior que dois indivíduos por dormitório conforme apresentado na Figura 1.
Figura 1 - Histograma da distribuição de municípios de acordo com o percentual da
população em domicílios com densidade maior que dois indivíduos por dormitório.
A Tabela 3 apresenta o resultado do teste de correlação de Pearson entre a frequência de excesso de peso em adolescentes e as variáveis socioeconômicas e ambientais dos municípios. Os resultados do teste de correlação de Pearson são apresentados em forma de diagramas de dispersão e o coeficiente de correlação linear (r), que quanto mais próximo de 0 (zero) menor a correlação linear. Quanto mais próximo de 1 ou -1, maior a correlação positiva ou negativa, respectivamente.
Tabela 3 - Correlação entre frequência de adolescentes com excesso de peso e as variáveis
socioeconômicas e ambientais nos 87 municípios do Estado de São Paulo, 2010.
Variáveis socioeconômicas e ambientais % excesso de peso
r valor p
Renda per capita (R$) 0,2638 0,0135*
IDHM 0,2398 0,0253*
Índice de Gini 0,1009 0,3524
% da pop. com banheiro e água encanada 0,2391 0,0257*
% da pop. com coleta de lixo 0,2536 0,0178*
% da pop. com > 2 moradores por dormitório -0,404 0,0001*
IDHM: Índice de Desenvolvimento Humano Municipal * p < 0,05. 9 20 20 10 15 10 3 0 5 10 15 20 25 11,58 a 17,05 17,06 a 22,54 22,55 a 28,02 28,03 a 33,51 33,52 a 38,99 39,00 a 44,48 44,49 a 49,97 M u n ic íp io s (n )
Houve correlação positiva quando analisada a frequência de excesso de peso e as variáveis de renda per capita (R$), IDHM, porcentagem da população em domicílios com banheiro e água encanada e porcentagem da população em domicílios com coleta de lixo. E negativa quando analisada a frequência de excesso de peso e a porcentagem da população em domicílios com densidade maior que dois moradores por dormitórios. Este fato pode ser melhor observado nos diagramas de dispersão apresentados abaixo nas Figuras 3 a 6.
Figura 2 - Diagrama de dispersão e a reta de regressão linear (r = 0,2638) da correlação entre
o percentual dos casos de excesso de peso e renda per capita (p = 0,0135) nos 87 municípios do Estado de São Paulo, 2010.
Figura 3 - Diagrama de dispersão e a reta de regressão linear (r = 0,2398) da correlação entre
o percentual dos casos de excesso de peso e índice de desenvolvimento humano municipal (p = 0,0253) nos 87 municípios do Estado de São Paulo, 2010.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 R e n d a p e r cap ita (R $) % de adolescentes > sobrepeso 0,68 0,7 0,72 0,74 0,76 0,78 0,8 0,82 0,84 0,86 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 ID H M % de adolescentes > sobrepeso
Figura 4 - Diagrama de dispersão e a reta de regressão linear (r = 0,2391) da correlação entre
o percentual dos casos de excesso de peso e a porcentagem da população em domicílios com água encanada e banheiro (p = 0,0257) nos 87 municípios do Estado de São Paulo, 2010.
Figura 5 - Diagrama de dispersão e a reta de regressão linear (r = 0,2536) da correlação entre
o percentual dos casos de excesso de peso e a porcentagem da população em domicílios com coleta de lixo (p = 0,0178) nos 87 municípios do Estado de São Paulo, 2010.
Quando analisado a frequência de excesso de peso e a variável porcentagem da população em domicílios com densidade maior que dois moradores por dormitório (Figura 6) a correlação foi negativa, indicando que quanto maior o número de moradores por dormitório menor a prevalência de excesso de peso de adolescentes nos municípios.
90 92 94 96 98 100 102 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 % p o p u laç ão c o m ág u a e n can ad a e b an h e ir o % de adolescentes > sobrepeso 96 96,5 97 97,5 98 98,5 99 99,5 100 100,5 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 % p o p u laç ão c o m c o let a d e li xo % de adolescentes > sobrepeso
Figura 6 - Diagrama de dispersão e a reta de regressão linear (r = -0,404) da correlação entre
o percentual dos casos de excesso de peso e a porcentagem da população em domicílios com densidade maior que dois indivíduos (p = 0,0001) nos 87 municípios do Estado de São Paulo, 2010.
A análise multivariada destacou quatro grupos de municípios distintos. A Figura 7 apresenta o dendograma com as distâncias entre os municípios baseado na proximidade das similaridades das variáveis utilizadas.
Figura 7 - Dendograma com a estrutura de agrupamento dos municípios.
Os quatro agrupamentos foram separados e são apresentados nas Figuras 8 a 11, com os municípios relacionados e indicados no mapa para melhor visualização espacial.
0 10 20 30 40 50 60 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 % r e si d ê n ci as c o m d e n si d ad e > 2 in d iv íd u o s % de adolescentes > sobrepeso JU N D IA Í S Ã O JO S É D O S C A M P O S S Ã O B E R N A R D O D O C A M P O S A N T O S A R A Ç A T U B A S Ã O JO Ã O D A B O A V IS T A S O R O C A B A B A U R U P R E S ID E N T E P R U D E N T E B O T U C A T U R IB E IR Ã O P R E T O A M E R IC A N A A R A R A Q U A R A A N D R A D IN A JA B O T IC A B A L B E B E D O U R O R IO C L A R O T A U B A T É M A R ÍL IA A S S IS P E N Á P O L IS C A T A N D U V A P IR A C IC A B A S Ã O JO S É D O R IO P R E T O S Ã O C A R L O S B A R R E T O S M O JI M IR IM C A Ç A P A V A O L ÍM P IA S A L T O IT U C R U Z E IR O L O R E N A JA C A R E Í R IB E IR Ã O P IR E S B R A G A N Ç A P A U L IS T A G U A R A T IN G U E T Á S E R T Ã O Z IN H O A V A R É M O G I G U A Ç U T A T U Í IT A P E T IN IN G A P O R T O F E R R E IR A L E M E JA Ú A R A R A S F R A N C A IT A T IB A IN D A IA T U B A L IM E IR A F E R N A N D Ó P O L IS S A N T A B Á R B A R A D 'O E S T E S Ã O S E B A S T IÃ O U B A T U B A M A IR IP O R Ã F R A N C IS C O M O R A T O IT A Q U A Q U E C E T U B A C U B A T Ã O IT A N H A É M E M B U -G U A Ç U G U A R U JÁ P IN D A M O N H A N G A B A C A R A G U A T A T U B A S Ã O R O Q U E R E G IS T R O A R U JÁ A T IB A IA B A R U E R I C O T IA M O G I D A S C R U Z E S O S A S C O F E R R A Z D E V A S C O N C E L O S S A N T A I S A B E L D IA D E M A M A U Á C A R A P IC U ÍB A V Á R Z E A P A U L IS T A F R A N C O D A R O C H A S U Z A N O E M B U D A S A R T E S IT A P E V I IT A P E C E R IC A D A S E R R A C A M P O L IM P O P A U L IS T A P O Á P R A IA G R A N D E T A B O Ã O D A S E R R A S U M A R É 0 10 20 30 40 50 60 L in ka g e D ist a n ce D ist ân ci a d o v ín cu lo
Figura 8 - Agrupamento 1 formado pelos municípios de Bebedouro, Andradina, Bauru,
Araraquara, Marília, Assis, São Bernardo do Campo, Sorocaba, São João da Boa Vista, Taubaté, Jundiaí, Botucatu, Jaboticabal, Araçatuba, São José dos Campos, Americana, Rio Claro, Presidente Prudente, Ribeirão Preto e Santos.
Figura 9 - Agrupamento 2 formado pelos municípios de Araras, Ribeirão Pires, Lorena,
Jacareí, Fernandópolis, Avaré, Salto, Mogi Guaçu, Jaú, Franca, Barretos, Santa Bárbara D'Oeste, Mogi Mirim, Leme, Guaratinguetá, Bragança Paulista, São Carlos, Olímpia, Limeira, Indaiatuba, Caçapava, São José do Rio Preto, Penápolis, Itapetininga, Cruzeiro, Catanduva, Sertãozinho, Piracicaba, Itatiba, Tatuí, Porto Ferreira e Itu.
Figura 10 - Agrupamento 3 formado pelos municípios de Arujá, Cubatão , Itaquaquecetuba, Pindamonhangaba, Cotia, Atibaia, Embu-Guaçu, Mairiporã, Registro, Itanhaém, Barueri, Francisco Morato, Mogi das Cruzes, São Roque, Ubatuba, Caraguatatuba, Guarujá, Osasco e São Sebastião.
Figura 11 - Agrupamento 4 formado pelos municípios de Campo Limpo Paulista, Praia
Grande , Itapecerica da Serra, Embu, Suzano, Carapicuíba, Santa Isabel, Itapevi, Ferraz de Vasconcelos, Poá, Diadema, Sumaré, Mauá, Franco da Rocha, Várzea Paulista e Taboão da Serra.
A Figura 12 apresenta as médias de cada variável por agrupamento (Cluster), onde podemos observar que o Cluster 2 destaca-se pela elevada frequência de excesso de peso e possui a menor de índice de percentual da população em domicílios com densidade maior
que dois moradores por dormitório e cada variável. No Cluster 4 ocorre o inverso, com menores taxas de excesso de peso e aumento de residências com maior que dois indivíduos por dormitório.
Figura 12 - Mapa das médias das variáveis: frequência de excesso de peso, renda per capita,
índice de desenvolvimento humana municipal, índice de Gini, porcentagem da população em domicílio com banheiro e água encanada, porcentagem da população em domicílios com coleta de lixo e porcentagem da população em domicílios com densidade maior que dois moradores por dormitório por agrupamento (Cluster).
Realizou-se a análise de variâncias para comparar as médias de cada variável. O resultado mostrou que há diferenças significativas (p < 0,01) em todas variáveis estudadas (Tabela 4) sendo demonstradas as médias entre e dentro os agrupamentos.
Tabela 4 - Análise de variâncias dos agrupamentos.
Variáveis Entre
agrupamento df
Dentro do
agrupamento df F Significância*
% excesso de peso 42,75225 3 43,24775 83 27,34968 0,000000
Renda per capita 46,28944 3 39,71056 83 32,25023 0,000000
IDHM 49,26572 3 36,73428 83 37,10480 0,000000 Índice de Gini 34,15578 3 51,84422 83 18,22724 0,000000 % água encanada 10,83359 3 75,16641 83 3,98754 0,010489 % banheiro e água 49,70374 3 36,29626 83 37,88647 0,000000 % coleta de lixo 31,72326 3 54,27674 83 16,17040 0,000000 % densidade > 2 61,08997 3 24,91003 83 67,85041 0,000000
Plot of Means for Each Cluster
Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Porc Sobrep Renda IDHM I Gini WC e Agua Col Lixo
Num pessoa por domic
Variables -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 % Excesso de peso
Renda per capita IDHM
Índice de Gini
Banheiro e água
Coleta de lixo
5 DISCUSSÃO
Os dados utilizados nesta pesquisa demonstram que os adolescentes dos 87 municípios estudados apresentam um quadro de 16,59% e 7,32%, de sobrepeso e obesidade respectivamente, totalizando 23,91% de excesso de peso.
Em todas as faixas etárias a prevalência de sobrepeso e obesidade tem aumentado, mas é especialmente preocupante em crianças e adolescentes (RODRIGO, 2013). Outras pesquisas também apresentaram valores similares aos encontrados nos 87 municípios estudados, demonstrando que o aumento da prevalência de excesso de peso em adolescentes se tornará um grave problema de saúde pública (NETTO-OLIVEIRA et al., 2010; RAMOS et al., 2013; SILVA; NUNES, 2015).
Em Presidente Prudente, cidade do interior do Estado de São Paulo, foi realizada uma pesquisa com 1.779 adolescentes de 11 a 17 anos, estudantes de escolas públicas e privadas, e encontraram 16,8% de sobrepeso e 6,1% de obesidade, totalizando 22,9% de excesso de peso em adolescentes (FERNANDES et al., 2011).
Legnani et al. (2012) realizaram pesquisa em Toledo-PR com 669 estudantes de 10 a 15 anos da rede estadual de ensino, e destes 18,7% apresentavam excesso de peso. Em pesquisa realizada em Rio Branco-AC encontrou dentre 741 adolescentes de 14 a 18 anos de escolas particulares, 26,9% de excesso de peso (22,4% sobrepeso e 4,3% obesidade) (FARIAS et al., 2012).
Krinski et al. (2011) encontraram em sua amostra de 5.883 estudantes da rede pública de Vilhena-RO, valores inferiores aos do Estado de São Paulo, sendo 19,3% de excesso de peso em crianças de 6 a 11 anos e 17,4% nos adolescentes de 12 a 17 anos. Prevalência igual a Florianópolis-SC, onde 19,3% dos 1.590 escolares, da rede pública e privada, de 11 a 14 anos apresentaram excesso de peso (BENEDET et al., 2013).
Dos 1.442 indivíduos de 7 a 12 anos, alunos de escolas públicas e privadas de uma cidade serrana do Rio Grande do Sul (RS), 19,9% apresentaram sobrepeso e 8,0% obesidade (RECH et al., 2010). Em Santo Tirso, região norte de Portugal, nas escolas públicas foi realizada uma pesquisa com 960 adolescentes de 11 a 18 anos, estes apresentaram 19,5% de sobrepeso e 6,0% de obesidade (FIGUEIREDO et al., 2011). No distrito de Castelo Branco, também em Portugal, dos 1084 adolescentes de escolas públicas com idades entre 12
a 17 anos, 20,85% estavam com excesso de peso (17,25% de sobrepeso e 3,6% de obesidade) (FERREIRA; MOTA; DUARTE, 2012).
O destaque do presente estudo é a associação encontrada entre o excesso de peso em adolescentes e as variáveis socioeconômicas nos municípios estudados, demonstrando que nos municípios que apresentaram status socioeconômico elevado (mais ricos) teriam maior prevalência de excesso de peso em adolescentes. Entretanto nos municípios que apresentaram maior percentual de residências com densidade de moradores maior que dois por dormitórios, a associação foi inversa, com menor prevalência de excesso de peso.
Os resultados da análise multivariada por agrupamentos corroboram com as informações acima, e observa-se dois grupos com características opostas bem distintas. O grupo 2 formado por Araras, Ribeirão Pires, Lorena, Jacareí, Fernandópolis, Avaré, Salto, Mogi Guaçu, Jaú, Franca, Barretos, Santa Bárbara D'Oeste, Mogi Mirim, Leme, Guaratinguetá, Bragança Paulista, São Carlos, Olímpia, Limeira, Indaiatuba, Caçapava, São José do Rio Preto, Penápolis, Itapetininga, Cruzeiro, Catanduva, Sertãozinho, Piracicaba, Itatiba, Tatuí, Porto Ferreira e Itu, que parecem ser municípios de boa infraestrutura e nível socioeconômico alto, estes apresentaram a maior prevalência de excesso de peso e menor percentual de residências com densidade de moradores menor que dois moradores por dormitório. Enquanto que o grupo 4 contempla os municípios de Campo Limpo Paulista, Praia Grande, Itapecerica da Serra, Embu, Suzano, Carapicuíba, Santa Isabel, Itapevi, Ferraz de Vasconcelos, Poá, Diadema, Sumaré, Mauá, Franco da Rocha, Várzea Paulista e Taboão da Serra, localizados em redor da grande São Paulo, podendo ser consideradas em sua maior parte como cidades-dormitórios, áreas residenciais com elevada proporção de pessoas que realizam suas atividades cotidianas (trabalho, estudo ou lazer) em outra cidade, geralmente na sede metropolitana, originando os fluxos de deslocamento pendular, historicamente mais pobres e com menor infraestrutura (OJIMA et al., 2010).
Dados obtidos por meio do World Health Survey (Pesquisa Mundial de Saúde) de 67 países representando todas as regiões do mundo, cujo objetivo foi testar a relação inversa entre status socioeconômico e peso corporal com o nível de desenvolvimento econômico, consideraram que em nações de baixa renda, o status socioeconômico mais alto poderia permitir o consumo de alimentos de alto teor energético, enquanto se evita tarefas fisicamente exigentes. Em contraste, nos países ricos e desenvolvidos os indivíduos com status socioeconômico mais alto apresentam menor prevalência de excesso de peso por terem
atitudes mais saudáveis por meio da alimentação e prática regular de exercícios físicos (PAMPEL; DENNEY; KRUEGER, 2012).
Levasseur (2015) teve por objetivo estimar o efeito da condição socioeconômica familiar no estado nutricional de 3.911 mexicanos, divididos em quatro extratos das classes socioeconômicas baseadas na renda e observou-se que os mais ricos apresentavam maior prevalência de excesso de peso. A hipótese do autor para justificar tal associação foi baseada em dois principais fatores, sendo o primeiro relacionado ao vínculo com trabalhos sedentários, pois a maioria dos trabalhos com alta remuneração, normalmente, tem características sedentárias, com longo tempo sentado em frente ao computador em escritórios e tempo de trabalho excessivo. O segundo fator está relacionado às pessoas com estilos de vida focados somente na carreira profissional e consequentemente apresentando fadiga, menor tempo livre para atividades de lazer e outros. Estes resultados foram fundamentais para supor a hipótese do presente estudo, pois considerando que os adolescentes com maior prevalência de excesso de peso eram de famílias de melhores classes socioeconômicas, estes responsáveis poderiam seguir as mesmas características descritas acima, compulsivos por trabalho ou mesmo com carga horária de trabalho excessiva acarretando em falta de tempo para disponibilizar aos filhos, ou seja, indiretamente estes adolescentes teriam menor tempo de lazer ativo, tornando-se mais sedentários, restritos em seus domicílios com maior disponibilidade de alimentos.
Segundo Rodrigo (2013) em países pouco desenvolvidos, a prevalência de obesidade é maior em níveis socioeconômicos mais favorecidos, entretanto em países desenvolvidos, por serem mais industrializados o nível socioeconômico da população não é fator determinante. Em pesquisa realizada em Januária-MG, os adolescentes de maior nível econômico (classe A e B) apresentaram composição corporal inadequada em 31,8% dos indivíduos, enquanto os de nível C e D+E apresentaram 27,8% e 16,0%, respectivamente (MINATTO et al., 2011).
Araújo et al. (2010) utilizando a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar de 2009, encontraram maior prevalência de sobrepeso e obesidade em escores de bens considerado alto (28,0% de sobrepeso e 9,5% de obesidade) do que no escore baixo (17,7% de sobrepeso e 4,8% de obesidade). Em Rio Branco-AC, na classe econômica média, segundo a Associação Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP), 15,4% apresentaram excesso de peso, enquanto que na classe alta a taxa foi de 30% (FARIAS et al., 2012).
Na pesquisa realizada em Presidente Prudente-SP, adolescentes com condição econômica alta apresentaram maior prevalência de excesso de peso (26,3%) do que na baixa
(16,7%). O sobrepeso foi associado com os estudantes de classes econômicas média e alta de escolas privadas, e em estudantes de baixo nível socioeconômico com comportamento sedentário e alta ingestão de frituras (FERNANDES et al., 2011).
Em uma cidade serrana do RS, a prevalência de excesso de peso na classe alta foi de 30,3%, diferente da classe baixa com 17,6% (RECH et al., 2010). Ao contrário do encontrado em vários trabalhos, Azambuja et al. (2013) encontraram em Cruzeiro do Oeste-PR, a prevalência de 24,6% de excesso de peso na classe baixa e 20,7% na classe alta.
Navalpotro et al. (2012) em sua pesquisa com 4.529 crianças e adolescentes espanhóis apresentou resultados contrários, pois a Espanha é considerada um país desenvolvido, com a classe mais baixa apresentando mais casos de excesso de peso que a classe mais alta. Nesta pesquisa os autores apontam como possível fator para o excesso de peso a inatividade física.
Em uma pesquisa realizada com dados de 37 países em desenvolvimento, foram encontradas evidências em 27 países que o status socioeconômico individual superior está associado com maiores ganhos na prevalência de excesso de peso, enquanto nos 10 países restantes ocorreu o inverso. Entre os países com um produto interno bruto mais elevado, a menor desigualdade de renda foi associada ao crescimento mais rápido do excesso de peso entre os pobres (JONES-SMITH et al., 2011).
Resultados da pesquisa realizada na província de Aden, no Iêmen em 2009, com 1.885 alunos de 6 a 16 anos, apontam a prevalência de sobrepeso de 12,7% e obesidade de 8,0% na amostra. Houve correlação entre o excesso de peso e o elevado nível de renda per capita por domicílio (BADI; TRIANA; MARTÍNEZ, 2013).
Em países pobres e em desenvolvimento, o nível socioeconômico privilegiado parece estar associado ao acesso e ingestão de alimentos de alto teor energético, como fast
food, salgadinhos industrializados, biscoitos doces e bebidas com alto teor de açúcares, tais
como refrigerantes e sucos processados. Outro fator que parece estar ligado ao aumento de excesso de peso em adolescentes é o tempo de atividades sedentárias, como assistir TV, vídeo games e computador utilizados de maneira excessiva. O número de indivíduos que dividem a mesma moradia também está associado ao excesso de peso, quanto maior o número menor a prevalência de excesso de peso.
Na Inglaterra o aumento dos preços de alimentos tipo fast food e refrigerantes foi associado a reduções no consumo individual deste tipo de alimento, relativamente foi mais sensível à redução no consumo de refrigerantes que em hambúrgueres. Em média, os resultados sugerem que um aumento de 20% no preço de refrigerantes foi associado a uma
