Implantes e Ortodontia
J. Dias da Silva*, Fernando Peres**
* Médico Dentista Mestrado em Implantolo-gia F.M.D.U.P. ** Médico Dentista Especialista em Ortodontia O.M.D.
Resumo: Os implantes dentários têm sido utilizados
fre-quentemente como complemento de tratamentos orto-dônticos. Têm também sido colocados para, durante a fase activa do tratamento ortodôntico, servirem de pontos de ancoragem para as forças ortodônticas. Um implante oste-integrado é um ponto fixo que fornece ancoragem máxima ao ortodontista. No final do tratamento pode ser reabilita-do ou removireabilita-do.
Recentemente, foram desenvolvidos implantes só com a finalidade de fornecerem a ancoragem necessária para os movimentos dentários.
Este tipo de ancoragem é mais cómodo que os aparelhos extra orais, usa-se 24 horas por dia não dependendo da cooperação do paciente, permite reduzir o tempo de trata-mento, resolve o problema da ancoragem em pacientes com doença periodontal, substitui os elásticos e os apare-lhos extra-orais, a estética e o conforto são melhorados e os resultados mais previsíveis.
dontistas. Têm ainda de resistir às forças ortodônticas du-rante o período de tratamento, simples de colocar e remo-ver. A relação custo/efeito tem também de ser favorável. Segundo o mesmo autor, o sistema não deverá utilizar im-plantes intra-ósseos. Os autores deste artigo não concor-dam com o último ponto dado que os implantes intra-ósse-os são mais estáveis que intra-ósse-os justa-ósseintra-ósse-os não se verifican-do situações em que a meio da fase activa da ancoragem a mesma se perde. Existem, actualmente, dois sistemas intra-ósseos comercializados e um justa-ósseo. O fabrican-te desfabrican-te último (Nobel Biocare) fabrican-tem em desenvolvimento um sistema intra-ósseo.
A utilização de implantes para a ancoragem em tratamen-tos ortodônticos está indicada em várias situações desta-cando-se os casos de Cl II div 1 com 1 PM de distoclusão, a distalização de molares e de toda a arcada, a mesialização de caninos (agenesia de IL), grandes desvios da linha mé-dia superior e doentes com problemas periodontais ou com perda de altura óssea (normalmente pacientes adul-tos) (4) . Especialmente nestes, a utilização de uma
ancora-gem com implantes é fundamental pois a relação coroa/ raiz existente não proporciona a ancoragem necessária. Os implantes utilizados para ancoragem em ortodontia podem ser divididos em dois grupos (5):
› directos, quando são implantes convencionais que pode-rão ser reabilitados no fim do tratamento ortodôntico; › indirectos, quando são aplicados exclusivamente com
fins ortodônticos sendo normalmente retirados no fim do tratamento.
A escolha dos implantes directos dever ser feita segundo alguns critérios que referimos em seguida.
Dado que estes implantes se destinam a ser reabilitados proteticamente a sua localização é de importância extre-ma. Como a posição dos dentes existentes é alterada com o tratamento ortodôntico, a determinação do local a
im-Introdução
Na prática actual de medicina dentária, as suas diferentes especialidades colaboram resolvendo os casos de forma multidisciplinar. A implantologia tem colaborado com a ortodontia fornecendo a ancoragem para que os tratamen-tos ortodônticos sejam mais rápidos, eficazes e previsí-veis. Preenche os espaços edêntulos que, por vezes, os pa-cientes apresentam devido a agenesias, perdas de dentes ou desarmonias dento-maxilares. Por outro lado a ortodontia colabora com a implantologia ao mover raízes tornando possível a colocação de implantes em locais onde tal não seria possível.
A colaboração entre as áreas de trabalho dos autores deste trabalho (implantologia e ortodontia) têm-se verificado nos dois sentidos mas, a obtenção de ancoragem com implan-tes dentários convencionais ou com implanimplan-tes palatinos (implantes especialmente desenvolvidos para ancoragem ortodôntica) tem ocupado a maior parte do seu trabalho conjunto.
Apesar de só nos últimos anos se ter dado alguma relevân-cia ao recurso a implantes nos tratamentos ortodônticos, já em 1969 Linkow LI descrevia a utilização de lâminas intra-ósseas na ortodontia (1). Também Melsen B descreve a
utili-zação de implantes para substituir o aparelho extra-oral (2).
Nos casos de agenesias dentárias ou de dentes inclusos que não é possível traccionar, a colocação dos implantes que vão substituir esses dentes é, sempre que possível, realizada durante o tratamento ortodôntico. Desta forma, os implantes, além da reabilitação das zonas desdentadas, são pontos de ancoragem que podem contribuir de forma importante para o tratamento ortodôntico.
Segundo Michael S. Block (3), a ancoragem ortodôntica
deve ser proporcionada por sistemas que sejam pouco vo-lumosos por forma a serem o mais confortáveis possível, biocompatíveis, versáteis e simples de utilizar pelos
orto-plantar pode obrigar à realização de um “set-up” que simule a situação prevista para o final do mesmo. Também por este factor a comunicação entre os profissio-nais das diferentes áreas que envolvem es-tes tratamentos multi-disciplinares é fun-damental.
Analisando os modelos iniciais e o “set-up”, há que verificar se o implante a colo-car não vai interferir com os movimentos dentários a realizar. Dependendo do dente que o implante vai substituir e do osso dis-ponível em altura e espessura, a escolha do implante a utilizar é feita. A altura disponí-vel deverá ser aproveitada da melhor forma para se obter uma relação coroa/implante favorável. Apesar de na fase de tratamento ortodôntico estes implantes não estarem sujeitos a grandes cargas, quando reabili-tados terão de suportar as forças normais da função mastigatória.
Quanto ao diâmetro do implante a utilizar, a utilização de um implante de diâmetro reduzido pode ser a opção correcta mesmo que o local permita a colocação de um im-plante de diâmetro elevado. Nos casos de substituição de incisivos superiores late-rais (situação com que deparamos maior número de vezes nos casos por nós reabili-tados), o implante indicado é, normalmen-te, reduzido para permitir um perfil de emergência adequado.
Quando os tratamentos requerem o recur-so a implantes do tipo indirecto, os requisi-tos para a sua escolha e colocação são ou-tros. O local de inserção é escolhido só em função da melhor forma de obter ancora-gem sem interferir com os movimentos dentários. Dado que estes implantes não vão ser reabilitados, a sua posição não tem de ser determinada em função dos dentes que iriam substituir. Podem ser colocados em locais menos favoráveis no que respei-ta ao osso disponível. Dado que as cargas que vão suportar são essencialmente as forças ortodônticas, podem ser de dimen-sões mais reduzidas que os implantes do tipo directo. As suas dimensões e forma deverão, no entanto, assegurar a estabili-dade primária apesar de alguns estudos terem demonstrado que a osteointegração não é necessária para que possam supor-tar as forças inerentes ao tratamento orto-dôntico sem se perder ancoragem (6).
Nes-tes casos, a sua remoção no final do trata-mento é mais simples.
Nos tratamentos em que a ancoragem é obtida a partir de pequenos implantes co-locados na região retro-molar ou na tábua óssea vestibular, é a estabilidade primária dos mesmos que fornece a ancoragem e não a osteointegração. Por esse motivo, o período de espera frequentemente associ-ado à utilização de implantes para que es-tes integrem não é necessário. Os implan-tes utilizados nestas situações podem não ter mais do que 2 mm de diâmetro e 9 de
comprimento total. A sua inserção no osso pode ser só de 5 mm ficando os restantes 4 disponíveis para a aplicação dos sistemas ortodônticos (7).
Os implantes palatinos existentes no mer-cado são do tipo justa ou intra-ósseo. Os justa-ósseos – Onplant, Nobelbiocare – consistem num disco em titânio de 10 mm de diâmetro e 2 mm de espessura (8). A
su-perfície justa-óssea está revestida com uma camada de hidroxiapatite. A sua colo-cação é feita através de uma incisão palati-na paramediapalati-na e descolamento da muco-sa em túnel até à linha média. O implante é então insinuado e a incisão suturada. Se-gundo os autores, deverá ser respeitado um período de 4 meses antes da segunda fase cirúrgica que irá expor o implante para que seja feito o sistema de ancora-gem.
Os implantes palatinos por nós utilizados são do Orthosystem – Straumann. São co-locados na linha média ou região paramediana palatina. Os comprimentos da parte intra-óssea são 4 e 6 mm para um diâmetro de 3,3 mm (diâmetro também utilizado nos implantes convencionais de vários fabricantes). O implante é de uma fase cirúrgica pelo que fica exposto desde a sua colocação evitando a segunda fase cirúrgica. Nos casos por nós tratados res-peitamos um período de 9 a 12 semanas antes de colocar o implante em carga. As dimensões reduzidas destes implantes quando comparadas com as dos implantes convencionais devem-se ao facto de as for-ças ortodônticas serem muito menores que as da mastigação. Enquanto que estas últimas são da ordem de vários Kg/cm2, as
forças ortodônticas são contínuas e entre 30 a 250 g. Forças de 400 g são já conside-radas forças ortopédicas (6) e perfeitamente
suportadas pelos implantes do tipo indi-recto apesar da suas dimensões reduzi-das(6,9).
Os implantes do tipo indirecto são habitu-almente removidos após o tratamento or-todôntico. Há autores que referem a possi-bilidade de não os retirar quando estão in-tegrados. Os implantes palatinos por nós utilizados podem ser retirados de duas for-mas. Através da aplicação de uma força no sentido contrário ao dos ponteiros do reló-gio até que a osteointegração se quebre ou com a utilização de uma trefina. Neste caso, existem pilares para definir o eixo de inserção da trefina.
Materiais e métodos
Foram reabilitados casos em que recorre-mos tanto a implantes do tipo directo como indirecto para a obtenção de ancora-gem máxima.
Nos casos de implantes do tipo directo, utilizamos tanto coroas provisórias como o
pilar ortodôntico do Orthosystem para fi-xar os aparelhos ortodônticos.
No caso que passamos a apresentar, uma reabsorção radicular levou à perda do den-te 2.2, após o tratamento endodôntico não ter resolvido o problema. Optamos por co-locar o implante ainda durante o tratamen-to ortratamen-todôntico pois dessa forma pudemos utilizá-lo como ponto de ancoragem para o tratamento ortodôntico. Durante o período de osteointegração o paciente usou um dente de prótese com um bracket que o fi-xava ao arco ortodôntico. Posteriormente foi colocada uma coroa provisória no im-plante que a partir daí foi utilizado para os movimentos ortodônticos, como podemos observar na figura 1. Com a ancoragem no implante, distalizou-se o dente 2.1 e mesializou-se o 1.1 para acerto da linha média. No final do tratamento ortodôntico a coroa provisória é substituída.
Noutro caso em que a estética não é pro-blema, optamos por recorrer ao pilar orto-dôntico em lugar de uma coroa provisória. A agenesia do 3.5 foi resolvida com a colo-cação de um implante imediato. Dada a forma do dente 7.5, a colocação do implan-te na mesma sessão em que se procede à extracção é possível e evita perdas verti-cais acentuadas de crista óssea.
Tal como podemos observar na figura 2a, o implante não foi colocado no centro de es-paço edêntulo. Isso deve-se ao facto de o tratamento ortodôntico ir alterar as posi-ções dos dentes 3.4 e 3.6. Tal como referi-mos na introdução, a informação dada pelo ortodontista é fundamental para o sucesso da reabilitação. Fig. 1 a b d c Fig. 2 a b
Fig. 8 Fig. 7
Fig. 5 Fig. 6
Na figura 3a observamos a prova do pilar. O seu ponto de fixação é excêntrico de for-ma a dar diferentes “off-sets”. O pilar pode ser cortado para melhor adaptação do “off-set” ou, como foi o caso, para não interferir com os dentes adjacentes. Posteriormente foi cimentado um bracket para fixação do arco ortodôntico. Em 3b e 3c observamos a fase inicial e em 3d e 3e a fase final da uti-lização do pilar ortodôntico. Na figura 2b podemos verificar que além da mesializa-ção da coroa, a raiz do 3.6 também foi mo-vida de forma a manter o seu eixo. A raiz do 3.4 também foi mesializada estando o eixo de rotação do dente localizado a nível da coroa.
Nos casos que abordaremos em seguida utilizamos implantes do tipo indirecto para nos fornecer a ancoragem necessária (im-plantes palatinos).
As suas indicações são:
› Classes II div. 1 com um pré-molar de distoclusão
› Distalização de molares
› Mesialização de caninos (agenesia de la-terais)
› Desvios acentuados da linha média ma-xilar
› Doentes com problemas periodontais Na figura 4a podemos ver um aparelho de Nance usado frequentemente para au-mentar a ancoragem. Na figura 4b obser-vamos o que também com alguma fre-quência acontece quando se verifica algu-ma perda de ancoragem a nível dos pri-meiros molares. O acrílico do botão de Nance exerce demasiada pressão sobre a mucosa do palato podendo provocar as le-sões apresentadas.
O recurso a um implante palatino resolve este problema. Por ser um ponto de anco-ragem máxima, não há perdas de ancora-gem não se verificando lesões como a apresentada. Além disso e como veremos posteriormente neste trabalho, os pacien-tes referem menos incómodo com os im-plantes palatinos do que com os aparelhos de Nance e, especialmente, com os extra-orais.
A gama de implantes do Orthosystem é a apresentada na figura 5. O diâmetro é igual em todos os implantes (3,3 mm) vari-ando os comprimentos das regiões intra-óssea e trans-mucosa (4 ou 6 mm para a primeira e 2,5 ou 4,5 para a segunda). O protocolo cirúrgico para a sua colocação é simples. Sob anestesia local é feita uma incisão circular utilizando uma trefina – fi-gura 6. Após descolamento da mucosa, é feita a marcação do local prosseguindo-se com a trepanação óssea usando uma só broca (4 ou 6 mm consoante o implante a utilizar). A forma da broca não permite que se ultrapasse o comprimento determinado. Essa mesma forma não permite, no entan-to, que o líquido de irrigação lançado pelo contra-ângulo atinja o local da trepanação
pelo que utilizamos irrigação suplementar com uma seringa descartável. Após a trepanação a preparação do leito implantar está terminada. O implante é colocado (manualmente com o contra-ângulo) e o aperto final feito com uma chave de carraca (a mesma utilizada no sistema ITI – Straumann). Por fim é colocada a cápsula Fig. 3 a b d c e Fig. 9
de cicatrização ficando com o aspecto apresentado na figura 8.
Passado o período para a osteo-integração, removemos a cápsula de cicatrização e co-locamos a cápsula de impressão – figura 9. Fig. 4
As bandas ortodônticas são colocadas nos den-tes escolhidos segundo o tipo de movimentos que se pretende realizar. A impressão é feita com silicone em moldeira fe-chada. Posteriormente a cápsula de impressão é retirada, aparafusada à réplica do implante e posicionada na impres-são tal como as bandas ortodônticas (figura 10a). O modelo em ges-so é então corrido com colocação de gengiva artificial (figura 10b e 10c).
O arco é construído com arame de secção qua-drada de 1,2 mm. Em boca a cápsula de cica-trização é removida e, depois de testado o ajus-te do sisajus-tema, as bandas são cimentadas. A cáp-sula colocada é diferen-te da de cicatrização pois tem uma ranhura para permitir a passa-gem do arco.
Desta forma os primeiros molares estão bloqueados permitindo que sobre eles se-jam exercidas forças ortodônticas sem que se movam.
Com este tipo de ancoragem podem
resol-Resultados
Nos casos tratados com recurso a implan-tes para obtenção de ancoragem não se registaram perdas de ancoragem. Nalgu-mas situações com implantes do tipo di-recto em que se utilizaram coroas acrílicas provisórias cimentadas sobre pi-lares verificou-se que se descolavam. Esse problema foi resolvido de forma sa-tisfatória com o recurso a um pilar para coroas provisórias que em lugar de serem cimentadas sobre pilares maciços passa-ram a ser aparafusadas. Desde esta alte-ração não se registaram mais problemas a este nível.
Após 21 implantes palatinos colocados verificaram-se 3 insucessos por falta de osteo-integração. Esse problema surgiu sempre antes da utilização do implante. Nesses casos, os implantes foram removi-dos e substituíremovi-dos 3 meses depois. Na Tabela I indicamos a distribuição dos implantes colocados segundo as suas di-ferentes dimensões.
Como podemos verificar, a maioria dos implantes colocados são de 6 mm de com-primento com a parte trans-mucosa mais curta. São os que obtém maior estabilida-de primária pelo facto estabilida-de terem uma parte intra-óssea maior e o facto de a sua por-ção trans-mucosa ser mais curta deixa-os ver-se situações como a apresentada na
fi-gura 12. Todo o sector anterior pode ser retruído em bloco (6 dentes simultanea-mente) sem se registarem perdas de anco-ragem.
Nº de Comprimento Comprimento Insucessos
Implantes intra-ósseo trans-mucoso
2 4 mm 2,5 mm 1
1 6 mm 4,5 mm 1
18 6 mm 2,5 mm 1
Tabela I
Nº Ligeiro Ligeiro e contínuo Grave
Implante palatino 18 … … … Aparelho de Nance 5 2 3 … Aparelho extra-oral 10 2 3 5 Tabela II Fig. 11 Fig. 12 Fig. 10 a b c d
menos sujeitos às cargas exercidas pelos alimentos e pela língua.
Os pacientes foram inquiridos acerca do in-cómodo causado pelos diferentes sistemas de ancoragem utilizados tendo sido obtidos os resultados apresentados na Tabela II. Pelos resultados obtidos, verificamos que os pacientes não referem qualquer tipo de desconforto pela utilização de implantes palatinos. Após a colocação dos mesmos, não referem dor (são medicados com para-cetamol). No extremo oposto estão os apa-relhos extra-orais tendo 5 dos 10 pacientes inquiridos cessado a utilização do mesmo antes da data prevista.
Discussão
O recurso a implantes para ancoragem or-todôntica está descrito em numerosos arti-gos (desde 1969) tendo sido utilizado pelos autores do presente trabalho com resulta-dos encorajadores.
No caso dos implantes do tipo directo, o facto de o mesmo implante ser utilizado para o tratamento ortodôntico e para a rea-bilitação protética faz com que não possa ser considerado como um aumento dos custos. A sua utilização permite, pelo con-trário, reduzir o tempo de tratamento. A ancoragem máxima proporcionada permi-te que os movimentos sejam mais rápidos. O facto de permitir ancoragem 24 horas por dia (ao contrário dos aparelhos extra-orais) também permite encurtar o período de tratamento.
Pacientes com problemas periodontais em que a ancoragem com base em dentes na-turais é problemática, podem ser tratados com o recurso aos implantes (directos ou indirectos). É uma situação que se verifica especialmente em pacientes adultos que também se recusam, normalmente, a usar aparelhos extra-orais.
O desconforto provocado por alguns dos restantes tipos de ancoragem é resolvido com o recurso aos implantes do tipo indi-recto. O protocolo cirúrgico é simples, rápi-do e inrápi-dolor pelo que é aceite pelos pacien-tes depois de convenientemente explicado o processo e as vantagens de o utilizar. Os insucessos ocorridos (falta de integração de 3 implantes palatinos) verificaram-se no início da utilização desta técnica pela nossa equipe. A não utilização de implantes de 4 mm e com a região trans-mucosa de 4,5 mm parece ter contribuído para a melhoria
Conclusões
O recurso a implantes em tratamentos orto-dônticos apresenta as seguintes vantagens: › Ancoragem máxima
› Não depende da cooperação do paciente · Substitui aparelhos extra-orais · Substitui aparelhos de Nance · Substitui elásticos
· Utilização contínua 24 horas por dia › Reduz o tempo de tratamento
› É mais estético que alguns sistemas de ancoragem
› Tratamentos mais previsíveis com possi-bilidade de melhores resultados. Como desvantagens:
› Fases cirúrgicas que apesar de simples são temidas por alguns pacientes › Custos
› No caso dos implantes directos não é um custo acrescido. No caso de implantes in-directos a redução do tempo de trata-mento pode compensar os custos ineren-tes à colocação e remoção do implante › Pacientes em crescimento?
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dos resultados verificada. A perda de um dos 18 implantes de 4 mm e porção trans-mucosa curta é por nós atribuída a deficien-te irrigação. A partir do momento em que foi introduzida irrigação acessória com o re-curso a uma seringa descartável elimina-ram-se, até à data, os insucessos.
Algumas dúvidas surgem ainda quanto à utilização de implantes em pacientes em crescimento. Os pacientes mais jovens em que utilizamos implantes (directos e indi-rectos) são do sexo feminino e tinham, na altura da colocação dos implantes, 14 anos de idade. Nos casos de implantes do tipo indirecto (palatinos) não registamos qual-quer alteração visível a nível do cresci-mento. Quanto aos implantes directos, fo-ram colocados na região maxilar anterior e também não verificamos qualquer altera-ção visível mesmo nos que já estão reabili-tados com coroas definitivas. Sabemos, no entanto, que nas regiões posteriores das arcadas se podem registar alterações pelo que deverão ser realizados mais estudos a este nível antes da utilização indiscrimina-da de implantes nessas áreas.
Mesmo que se registem alterações a nível de crescimento, desde que sejam peque-nas e passíveis de serem resolvidas com a substituição de coroas e pilares, é nossa opinião que a perda óssea que se verifica com a ausência de dentes poderá ser mais prejudicial para o paciente do que ligeiras alterações de crescimento das arcadas que os implantes possam causar. Além disso, há a considerar o aumento de quali-dade de vida que o recurso aos implantes pode dar aos pacientes em alternativa a soluções removíveis ou à simples ausência de peças dentárias.