Ana Oliveira Bruno Barbosa Cirurgia Geral. Cancro da Tiroide

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Cancro da Tiroide

Ana Oliveira Bruno Barbosa

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CANCRO DA TIROIDE

Tópicos

• Introdução • Factores de risco • Patologia • Diagnóstico • Tratamento • Estadiamento • Tratamento adjuvante

• Revisão por tipo de tumor • Conclusões

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CANCRO DA TIROIDE -

Introdução

1- CARCINOMAS:

• Carcinomas Bem Diferenciados

• Carcinoma Medular

• Carcinoma pouco diferenciado

• Carcinoma Anaplástico

2- OUTROS CANCROS:

Linfoma, carcinoma espinhocelular, sarcoma, metástases (mama, pulmão, células renais, cólon, melanoma)

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CARCINOMA DA TIROIDE-

Introdução

- Neoplasia endócrina mais comum.

36% de microcarcinomas em autópsias (Harach et al.)

- Aumento da incidência do carcinoma da tiroide (triplicou nas ultimas 3 décadas no EUA) Sobrediagnóstico de carcinoma bem diferenciado em estádios iniciais

- Mais de 90% dos carcinomas são bem diferenciados e têm sobrevida elevada ( 100% aos 5 anos, na doença localizada)

- Mortalidade baixa em relação à incidência, traduzindo a natureza indolente destes tumores - sexo: 3M: 1 H

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CARCINOMA DA TIROIDE-

Factores de risco

- Hx. pessoal ou familiar de carcinoma da tiroide - Síndromes hereditários:

Polipose Adenomatosa Familiar ( Ca Papilar,; mutações inativadoras do APC) Doença de Cowden (ca Folicular; Mutação PTEN)

Síndrome de Werner ( Ca Papilar, Ca Folicular, ca Anaplásico; mutações WRN) Complexo de Carney (Ca Papilar, ca Folicular; mutações PRKAR1α)

MEN 2A e 2B (ca Medular; mutações proto-oncogene RET)

- Exposição a radiação ionizante (maior risco em < 5 anos de idade)

Exames imagiológicos, centrais nucleares, RT cabeça/pescoço) -

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CARCINOMA DA TIROIDE-

Factores de risco

- Défice de Iodo ( maior incidência de ca Folicular, ca anaplastico eBMN não tóxico)

- Obesidade e Diabetes (não existe evidência concreta)

- Estrogéneos (não existe evidência concreta)

- Nitratos na dieta (não existe evidência concreta) - Doença autoimune da tiroide

( Tiroidite de Hashimoto→↑TSH→proliferação células epiteliais foliculares_{→Neoplasia?)}

- Lesão pré-maligna (progressão adenoma folicular_{→Ca Folicular)}

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Patologia

CARCINOMAS

• Carcinomas Bem Diferenciados:

• Carcinoma Papilar (80%)- variantes:Convencional (65-85%); Folicular (15-20%); Células altas (5-10%); Sólido (1-3%); Esclerosante difuso (1-2%);Colunar (<1%)

• Carcinoma Folicular(10%)

• Carcinoma de Células de Hürthle (5%)

• Carcinoma Medular (5%)

• Carcinoma pouco diferenciado (papilar, Folicular, Medular) • Carcinoma Anaplástico (1-5%)

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Diagnóstico

• Clínico

• Imagiológico • Citológico

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

nódulo cervical:

- incidentaloma (em ex. de imagem por causas não relacionadas) - nódulo palpável na tiroide /cadeia ganglionar

sintomas compressivos:

- disfonia

- disfagia - dispneia

Se significativos, ou se existência de hemoptises, podem traduzir invasão local

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70% da população adulta tem nódulos tiroideus (++idosos e ♀).

• 5-15% malignos

• Aumento do diagnóstico de carcinoma nos últimos anos (aumento da utilização de exames de imagem)

ABORDAGEM DO NÓDULO DA TIROIDE - a visão do cirurgião

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Nódulos da tiroide

Rastreio de patologia nodular:

:

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E se existir um nódulo e for Maligno???

Nódulos da Tiroide

• Carcinomas são na maioria bem diferenciados

• Microcarcinomas (<10mm) tem baixa agressividade clinica

• Apesar do número crescente de microcarcinomas a mortalidade tem-se mantido constante

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Nódulos da tiroide - Investigação

• Sintomas e sinais locais

• Sintomas e sinais sistémicos • História familiar • Fatores de Risco • Medicação • História de patologia Tiroideia/cirurgia • Estado geral

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Nódulos da tiroide- Investigação

Risco Clínico:

• História familiar de carcinoma da tiróide ou MEN • Crescimento nodular rápido

• Exame Objectivo: nódulo solitário, duro e fixo • Adenopatias cervicais associadas

• Sexo masculino

• Idade < 20 anos e > 60 anos • História pessoal de RT cervical

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Análises

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Nódulos da tiroide- Investigação

TSH

T3

T4

 -> hipertiroidismo

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Hipertiroidismo

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Nódulos da tiroide- Investigação

Análises

TSH

T3

T4

 - hipertiroidismo  - hipotiroidismo

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A ecografia é Gold Standard Caraterísticas do nódulo: • Ecognecidade • Calcificações • Margens • Halo • Formato • Vascularização • Crescimento • Invasão/gânglios

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Nódulos da tiroide- Investigação

Nódulos

com <1 cm

Repetir ecografia em 6 meses

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Sistema de Bethesda modifica do 2017 THYROID

Volume 27, Number 11, 2017 a Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2017.0500

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Diagnóstico

Diagnóstico imagiológico

• TI-RADS* 4 10-80% malignidade • TI-RADS* 5 > 85% malignidade

• TI-RADS 6 malignidade comprovada por biópsia

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Diagnóstico

Diagnóstico citolólógico

• Bethesda “Tumor Folicular” 25-40% malignidade • Bethesda “Suspeito de Malignidade 50-75% malignidade • Bethesda “Maligno” 97-99% malignidade • Bethesda indeterminado: “AUS/FLUS” 10-30% malignidade, particularmente se nódulos ecográficamente suspeitos e 2 ou mais citologias sempre indeterminadas ou com estudo molecular desfavorável

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Diagnóstico

Marcadores genéticos e moleculares

- Mutações BRAF V600E, RET/PTC, RAS, PAX8/PPAR

“...Molecular diagnostic testing may include multigene assays (eg, the GEC) or individual mutational analysis. The GEC measures the expression of at least 140 genes.84,110,111 In addition to their utility in diagnostics, molecular markers may drive decisions related to targeted therapy for advanced disease and inform eligibility for some clinical trials. In addition, the presence of some mutations may have prognostic importance.”

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Estadiamento

Sistemas de estadiamento:

• AGES (Age, Grade; Extent, Size) • AMES (Age, Metastasis,, Extent, Size)

• MACIS (Metastasis, Age,Completness of resection, Invasion, Size) • TNM

sistema de estadiamento que melhor prevê a mortalidade relacionada com o cancro

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Estadiamento

Updated AJCC/TNM Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (8th edition): What changed and why?Thyroid

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Tratamento

• Vigilância activa • Cirurgia:

Istmolobectomia VS tiroidectomia total

Esvaziamento ganglionar associado (sim? Tipo?)

• Terapêutica Adjuvante

Iodo radioactivo

Radioterapia (controversa. Paliação de MTTS ou doença localmente avançada) Quimioterapia

Inibidores da tirosina cinase Imunoterapia

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Tratamento

• Vigilância activa:

Segundo a ATA Guidelines 2015, podemos considerar vigilância clínica em determinados doentes com indicação primária para cirurgia:

• Tumores de baixo risco – microcarcinomas papilares sem evidência de invasão local ou metastática

• Doentes de elevado risco cirúrgico • Esperança de vida curta

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Tiroidectomia

Via de abordagem:

• Cervical/ extracervical • Aberta/ endoscópica

Extensão: Lobectomia/Istmo/Tiroidectomia Total Esvaziamento ganglionar cervical

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CARCINOMA DA TIROIDE- TRATAMENTO

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CARCINOMA DACARCINOMA DA TIROIDE- TRATAMENTO

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Abordagem exdtra-cervical:

• Transaxilar – GUA: Gasless Transaxillary approach • BABA – Bilateral Axilo-Breast Approach

• Retroauricular • Via Oral

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CARCINOMA DA TIROIDE- Tratamento

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Transaxilar (GUA- Gasless Unilateral Axillary):

3 braços robóticos são inseridos e um endoscópio de 30º é inserido no centro da porta axilar principal.

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CARCINOMA DA TIROIDE- TRATAMENTO

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BABA- Bilateral Axilo-Breast Approach:

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Abordagem Retroauricular:

Incisão no sulco retroauricular e que continua com a linha de cabelo occipital.

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Via trans-oral:

Incisão horizontal de 1,5-2 cm na extremidade distal do freio do lábio inferior, seguido de uma incisão lateral próxima da comissura labial evitando assim a lesão do nervo mentoniano

I

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Fatores que influenciam os resultados da tiroidectomia: • Idade do doente

• Estadiamento da doença • Procedimento cirúrgico

• EXPERIÊNCIA DO CIRURGIÃO

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Major:

• Hematoma cervical

• Obstrução da via aérea

• Hipoparatiroidismo permanente (<2%) • Lesão dos nervos laríngeos (<1%)

Outras:

C o mp l i c a ç õ e s d a fe ri d a , l e s ã o d e estruturas linfáticas; Sindrome de H o r n e r ; s i n t o m a s p o r m a u posicionamento.

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CARCINOMA DA TIROIDE

Estratificar o risco dos doentes com carcinoma bem diferenciado da tireoide Tratamento individualizado

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Tratamento

Iodo Radioactivo:

Benefícios na sobrevida e taxa de recorrência nos doentes com carcinoma diferenciado e:

• risco intermédio:

- histologia agressiva,

- extensão extratiroideia minor - invasão vascular

- >5 MTTS ganglionares (o.2-3cm)

• risco elevado:

- extensão extratiroideia macroscópica - resseção incompleta do tumor

- mtts ganglionares >3cm - mtts à distância

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Prognóstico

Factores de prognóstico no carcinoma bem diferenciado :

• idade - factor preditivo de px.mais importante .

doente < 55A com qualquer T e qualquer N estão no estadio I ou II (se M1) • sexo

• extensão da doença

• tamanho do tumor primitivo

Metástases cervicais e prognóstico:

• são preditores de recidiva local

• não afectam a sobrevida de forma significativa

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CARCINOMA DA TIROIDE -

Prognóstico

Sobrevida por estadio

:

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CARCINOMA DA TIROIDE

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• 80% das neoplasias da tiroide

• PredomÍnIo em crianças e indivíduos expostos a radiação • Mais frequente no sexo feminino (2:1)

• Idade Média de apresentação 30-40 anos Metastização ganglionar comum

Metastização à distancia : • Desenvolve-se em < 20% • Pulmão, osso fígado, SNS

CARCINOMA DA TIROIDE

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CARCINOMA DA TIROIDE

Carcinoma Papilar:

Convencional • Multifocal (85%) • Risco aumentado de metastizaçao ganglionar cervical • Raramente Invade estruturas adjacentes microcarcinoma • < 1cm • Sem evidencias de invasão local ou vascular • MTTS ganglionares ocasionais • 2-36% autópsias Outras variantes • Célula alta, insular,

colunar, esclerosante difusa, célula clara,trabecular e pouco diferenciado • Pior Prognóstico

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Excelente prognóstico: taxa de sobrevida a 10 anos > 95%.

Marcadores moleculares e genéticos associados a pior prognóstico: • aneuploidia DNA

• resposta diminuída de adenosina monofosfato cíclica à TSH • aumento da ligação do fator de crescimento epidérmico, • mutações N-ras e gsp,

• sobrexpressão de c-myc • mutações p53

• Mutaçao BRAF V600E

CARCINOMA DA TIROIDE

Carcinoma Papilar:

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Carcinoma Papilar:

Tratamento cirúrgico: Istmolobectomia

Tumores < 4 cm e se: • Baixo risco

• Unifocal

• Carcinoma intra-tiroideu

• Ausência de irradiação prévia da cabeça e pescoço • Ausência de metastização ganglionar cervical

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Tratamento cirúrgico: Esvaziamento ganglionar :

- Se evidência clínica ou imagiológica de metastização ganglionar

- Em tumores em estádio avançado pode ser considerado esvaziamento profilático

C

CARCINOMA DA TIROIDE

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• 10% das neoplasias bem diferenciadas da tiroide

• Ocorre mais frequentemente em áreas com deficiência de iodo • Idade média de apresentação: 50 anos

• Metastização ganglionar é incomum à apresentação • Metastizaçao à distância

CARCINOMA

DA

TIROIDE

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Carcinoma folicular:

• A CITOLOGIA NÃO DISTINGUE LESOES BENIGNAS DE CARCINOMAS.

• MALIGNIDADE É DEFINIDA PELA PRESENÇA DE INVASÃO CAPSULAR E VASCULAR • Diagnóstico pré-operatório difícil

• Nenhum marcardor molecular ideal.

• Geralmente são LESÕES SOLITÁRIAS e circundadas por uma cápsula.

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Carcinoma folicular:

Tratamento Cirúrgico:

ISTMOLOBECTOMIA

• Nódulo com citologia de Tumor Folicular/Neoplasia Folicular-I(80% serão Adenomas Foliculares)

TiROIDECTOMIA TOTAL:

• Idosos com lesões foliculares > 4 cm por maior risco de carcinoma (50%) • Atipia na Citologia

• História familiar de cancro da tiroide • História de exposição a radiação

• Tumores amplamente invasivos ou com invasão vascular (com ou sem invasão capsular)

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Carcinoma folicular:

• Esvaziamento ganglionar profilático não é necessário porque

envolvimento ganglionar é pouco frequente, mas pode ser considerado em tumores de grandes dimensões .

• Mortalidade cumulativa a 20 anos de 30%

Fatores de Mau prognostico:

• Idade > 50 anos à apresentação • Tumores > 4cm

• Grau elevado

• Invasão vascular ou extra-tiroideia

• Metastização à distância no momento do diagnóstico

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Carcinoma de células de H

ürthle ou de células oxífilas:

• 3% dos cancros da tiroide

• OMS: subtipo de carcinoma folicular • Invasão vascular ou capsular

• Não pode ser diagnosticada por Citologia

• ≠

Carcinomas foliculares:

• mais frequentemente multifocais e bilaterais (cerca de 30%)

• maior tendência para metastização ganglionar regional (25%) e metastização à distância • taxa de mortalidade mais alta (cerca de 20% aos 10 anos)

Tratamento

semelhante aos carcinomas foliculares mas o Iodo radioativo é geralmente ineficaz.

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Carcinoma medular:

Representa 4% dos cancros da tiroide.

Desenvolve-se a partir das células C da tiroide, sendo um tumor neuroendócrino.

Pode apresentar-se como doença metastática locorregional ou à distância antes de se tornar clínicamente aparente na tiroide.

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CARCINOMA DA TIROIDE

Carcinoma medular:

Pode ser esporádico (80%) ou hereditário (associado ao Síndrome de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 – MEN-2 ou não associado a este síndrome)

Diagnóstico:

• Sugestivo: calcitonina séria >1000pg/mL e CEA aumentado

• Certo: prova de estimulação com pentagastrina, positiva e citologia a confirmar carcinoma medular.

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Carcinoma medular:

CARCINOMA DA TIROIDE

MEN-2:

Síndrome hereditário A.D. (50% transmitida à descendência).

Comporta uma mutação no proto-oncogénese RET, no cromossoma 10.

O tipo de mutação serve para predizer o subtipo de MEN-2 e a agressividade do carcinoma medular.

Nos MEN-2 o carcinoma medular da tiroide é p primeiro tumor a aparecer.

• MEN-2A: carcinoma medular (90%); Hiperpatiroidismo primário (20-30%) e feocromocitoma (até 50%);

• MEN-2B: carcinoma medular (praticamente 100%) , feocromocitoma, ganglioneuromatose (forma mais rara)

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Carcinoma medular:

CARCINOMA DA TIROIDE

Aparece em indivíduos mais jovens.

Todos os indivíduos em risco de desenvolver carcinoma medular hereditário devem fazer teste genético - pesquisa mutações RET.

• MEN- 2A: devem fazer teste genético antes dos 5 anos de idade. Se portadores

da mutação, devem fazer tiroidectomia total antes dos 5 anos de idade.

• Men-2B: devem fazer teste genético pouco depois de nascer, podem ter de

fazer tiroidectomia profilática no primeiro ano de vida Tratamento: CIRURGIA (tumor não capta iodo).

Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar profilático

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Carcinoma anaplástico:

• Muito raro (5% dos tumores da tiroide), maioria destes tumores surge em doentes com antecedentes de patologia tiroideia.

• Predomínio mulheres após os 60 anos, com aparente incidência maior nas áreas de bócio endémico.

• Provavelmente é o tumor solido mais agressivo com uma taxa de proliferação muito rápida.

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CARCINOMA DA TIROIDE

Carcinoma anaplástico:

• Desdiferenciação de tumor bem diferenciado

• Clinicamente caracteriza-se por um aumento rápido e doloroso de uma massa, disfagia, estridor inspiratório e dispneia.

• Metástases cervicais presentes na maioria dos casos e com metástases pulmonares frequentes.

• Não há terapêutica eficaz (cirurgia e radioterapia efeito paliativo). • Ensaios clínicos:

• O prognóstico é inexorávelmente fatal, com sobrevida média de 3 a 7 meses.

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A patologia tiroideia é muito comum, afectando mais de metade da população adulta do mundo.

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A incidência de carcinoma da tiroide é baixa 5-10% dos nódulos da tiroide-e a maioria tem um comportamento pouco agressivo.



O rastreio de patologia nodular está CONTRA-INDICADO!!



Os nódulos tiroideus devem ser estudados de acordo com normas de orientação, tendo em atenção as características ecográficas do nódulo, tamanho, sintomatologia associada e factores de risco para avaliar o risco clínico do doente.



As complicações da tiroidectomia podem comportar risco de ameaça à vida ou diminuição significativa da qualidade de vida pelo que deve ser avaliado o risco-benefício do procedimento cirúrgico.

CARCINOMA DA TIROIDE- CONCLUSõES

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

São carcinomas relativamente raros, de crescimento indolente, baixa mortalidade e bom prognóstico. O carcinoma Anaplástico é uma grande exceção a este princípio



A maioria dos tumores encontram-se em estadios iniciais

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Na maioria dos casos o tratamento é cirúrgico e muitos deles podem ser tratados com istmolobectomia

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A existência de metástases cervicais no carcinoma bem diferenciado tem repercussão na recidiva local mas pouca repercussão na mortalidade global



Só os carcinomas bem diferenciados respondem ao tratamento com iodo radioactivo e, destes, apenas os carcinoma de risco elevado ou intermédio têm indicação para este tratamento adjuvante.

CARCINOMA DA TIROIDE- CONCLUSõES

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- 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

Haugen, Alexander, et al., Thyroid. Jan 2016, 26(1): 1-133. - NCCN Guidelines for Thyroid cancer. Version 1.2021

- The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. sixth Edition. Walters Kluwwer - Surgery of Thyroid and Parathyroid Glands. Randolph. Saunders ed. 3.rd ed.

- The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes.Editors: Ali, Syed Z., Cibas, Edmund (Eds.)2018

CARCINOMA DA TIROIDE- BIBLIOGRAFIA

Carcinomas da tiroide :

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