A política de saúde mental em Recife : caminhos da desinstitucionalização

Texto

(1)999. ANA ISI DA SILVA MAIA. A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL EM RECIFE: CAMINHOS DA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO. Recife, 2007.

(2) 1000. ANA ISI DA SILVA MAIA. A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL EM RECIFE: CAMINHOS DA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO. Dissertação. de. Mestrado. apresentada. à. Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial, para obtenção do Título de Mestre, pelo Curso de Pós-Graduação em Serviço Social – Área de Concentração: Direitos Sociais. Linha de Pesquisa: Políticas Sociais. Orientadora: Profª Drª Roberta Uchôa. Recife, 2007.

(3) 1001. Maia, Ana Isi da Silva A política de saúde mental em Recife : caminhos da desinstitucionalização / Ana Isi da Silva Maia. – Recife : O Autor, 2007. 110 folhas : tab., abrev e siglas. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCSA. Serviço Social, 2007. Inclui bibliografia. 1. Política de saúde. 2. Política de saúde mental – Recife. 3. Psiquiatria social - Recife. 4. Desinstitucionalização. I. Título. 364.444 362.3. CDU (1997) CDD (22.ed.). UFPE CSA2010-034.

(4) 1002. MAIA, Ana Isi da Silva. A Política de Saúde Mental em Recife: Caminhos da Desinstitucionalização. 2007. 110 p. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Federal de Pernambuco, pelo Curso de Pós-Graduação em Serviço Social. Área de Concentração: Direitos Sociais. Linha de Pesquisa: Políticas Sociais.. Defesa: Recife, 15 de outubro de 2007.. BANCA EXAMINADORA. Profª. Drª. Ronice Maria Pereira Franco de Sá. Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social da Universidade Federal de Pernambuco. Julgamento: _______________________Assinatura________________________. Profª Drª. Valdilene Pereira Viana. Departamento de Serviço Social da Universidade Federal de Pernambuco. Julgamento: _______________________Assinatura________________________. Profª. Drª. Roberta Salazar Uchôa. Departamento de Serviço Social da Universidade Federal de Pernambuco. Julgamento: _______________________Assinatura________________________.

(5) 1003.

(6) 1004. Agradecimentos “Se diante de mim não se abrir o mar, Deus vai me fazer andar por sobre as águas” Rompendo em Fé – Comunidade Zona Sul. Muita gente não sabia como fazer, mas cada um, enviado de Deus, a seu modo tentou. Muitas vezes não sendo muito bem-sucedidos, mas foi o melhor que puderam fazer por mim, naquele momento, aceitando a ausência, entendendo as recusas de passeios ou de encontros, ouvindo, falando de outras coisas para distrair, trocando experiências, dando sugestões teóricas ou emocionais, emprestando material, enviando mensagem de força e cuidado (no celular, messenger, e-mail, orkut), aumentando a minha fé, me fazendo mimos, confiando em mim e em minha capacidade, sorrindo, abraçando, silenciando, olhando nos olhos... Não me deixando desistir desde a qualificação do projeto até o (segundo) dia da defesa. Enfim, cada um sabe o que fez nesse período, talvez um dia até esqueçam – por ter sido espontâneo e simples (para quem fez), mas eu não esquecerei... Sobretudo, agradeço aos que respeitaram e souberam lidar comigo nesse momento, entendendo a “existência/sofrimento” desse processo ☺... ...Ninho, Mainha, Ana Vieira, Marcia Maia, Delâine Melo, Aldelane Valença, Jarmerson Moura, Luciana Vidal, Anita Aline, Marcela Lucena, Valéria Costa Correia (UFAL), Celeste Aída & Equipe, Zenaide Siqueira, Galba Taciana, Flaviana Rosa, Professora Paula Baltar (CE/UFPE) e TODOS OS OUTROS... Ao Conselho Municipal de Saúde e a Coordenação Municipal de Saúde Mental. Aos docentes da Universidade Federal de Pernambuco: Ana Vieira, coordenadora do Programa de Pós Graduação em Serviço Social, docente de duas disciplinas que cursei e suplente da examinadora interna; Valdilene Viana e Ronice Franco (componentes da banca de qualificação do projeto e defesa da dissertação); Miriam Padilha, suplente da examinadora externa; Anita Aline, Marco Mondaini, Alexandra Mustafá e Ana Arcoverde, docentes de disciplinas cursadas durante o Mestrado; e Roberta Uchôa..

(7) 1005. RESUMO MAIA, Ana Isi da Silva. A Política de Saúde Mental em Recife: caminhos da desinstitucionalização. 2007. 110 p. Dissertação de Mestrado. Curso de Pós – Graduação do Departamento de Serviço Social da Universidade Federal de Pernambuco, Recife. O Movimento pela Reforma Psiquiátrica Brasileira tinha como principal proposta a mudança no modelo de atenção à saúde mental, com substituição progressiva de leitos psiquiátricos por serviços extra-hospitalares. As primeiras experiências foram iniciadas na década de 1980, através da criação, em alguns municípios, de serviços extra-hospitalares para tratamento de pessoas com transtornos mentais. A década de 1990 foi marcada pela continuidade da implementação e regulamentação dos novos dispositivos em diversas localidades do país, tendo como foco a desinstitucionalização. No início do século XXI, houve o incentivo do Governo Federal para a adesão municipal ao novo modelo de atenção à saúde mental, seguindo as propostas da Reforma Psiquiátrica, diminuindo os leitos psiquiátricos e, proporcionalmente, aumentando os serviços substitutivos. Assim como propunha o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional, diminuindo os custos e racionalizando os serviços. Recife (PE), na década de 1990, era considerado um dos maiores pólos de hospitais psiquiátricos do país, devido a concentração dos hospitais do estado, na capital. Em 2000, a rede de atenção à saúde mental em Recife era composta, basicamente, por sete hospitais psiquiátricos conveniados ao SUS, sob gestão municipal, além de um CAPS público e um privado/conveniado ao SUS. A partir de 2001, com nova gestão municipal, Recife apresentou propostas de reordenamento no modelo de atenção à saúde mental, através da desinstitucionalização. Interessou-nos identificar a perspectiva da desinstitucionalização adotada pela cidade. Nesse sentido, essa pesquisa apresentou como objetivo central desenvolver uma análise a respeito da dinâmica para implementação da Reforma Psiquiátrica na cidade do Recife, no que concerne a desinstitucionalização. Para atingirmos ao objetivo proposto, realizamos uma pesquisa documental, traçamos o perfil da rede de serviços de assistência à saúde mental de Recife e analisamos o processo de desinstitucionalização na cidade, através de documentos públicos: propostas para a saúde mental, no Plano Municipal de Saúde, confrontadas com os relatórios de gestão, relatórios de atividades e as atas do Conselho Municipal de Saúde no tocante à temática. Percebemos que durante os primeiros quatro anos (2001-2004) pode-se destacar a estruturação de uma rede substitutiva em saúde mental. Os anos posteriores permanecem marcados pela manutenção desse modelo, embora com menos intensidade. Observamos, ainda, que durante todo o período, a diminuição de leitos psiquiátricos e o fechamento de instituições psiquiátricas conveniadas ao SUS, sob gestão do Recife, ocorreram por solicitação do contratado e não do município. É inegável que a cidade do Recife saiu do ponto inicial, na perspectiva da Reforma Psiquiátrica, e obteve várias conquistas para a saúde mental, embora possam responder também a interesses neoliberais. Palavras-chaves: Política de Saúde. Saúde Mental em Recife. Reforma Psiquiátrica. Desinstitucionalização..

(8) 1006. Abstract. MAIA, Ana Isi da Silva. The Mental Health Policy in Recife: the ways of deinstitutionalization. 2007. 110 p. Masters degree dissertation. The Post Graduation Course of the Department of Social Services at the Federal University of Pernambuco, Recife. The Brazilian Psychiatric Reform Movement had as main proposal the change of the mental health model care, with progressive replacement of psychiatric beds for outpatient services. The first experiments were initiated in the 1980s by creating, in some municipalities, of services outside hospitals for treating people with mental disorders. The 1990s was marked by the continuity of implementation and regulation of new devices in various locations around the country, having as a focus, the deinstitutionalization. At the beginning of the XXI century, there was encouragement from the Federal Government for municipal adherence to the new model of mental health care, following the proposals of the Psychiatric Reform, reducing psychiatric beds, and proportionally increasing the substitutive services. Such as the World Bank and International Monetary Fund proposed, to reduce costs and streamline services. Recife (PE), in the 1990s, was considered one of the greatest centers of psychiatric hospitals in the country due to the concentration of state hospitals in the capital. In 2000, the network of mental health care in Recife was basically composed by seven psychiatric hospitals contracted by SUS, under municipal management, in addition to one public and one private CAPS / contracted by SUS. Since 2001, with new municipal administration, Recife submitted reclassification proposals to redevelop the model of attention to mental health by deinstitutionalization. We were Interested in identifying the deinstitutionalization perspective adopted by the City. In this respect, this survey announced as a main objective to develop an analysis regarding the dynamics for the implementation of psychiatric reform in the city of Recife, in regard to deinstitutionalization. To achieve the proposed objective, we conducted a documentary research, we trace the profile of the network of mental health care in Recife and we analyzed the process of deinstitutionalization in the city, through public documents: proposals for mental health, in the Municipal Health Plan, confronted with the management reports, activity reports and minutes of the Municipal Health Council regarding the issue. We noticed that during the first four years (2001-2004) it can be highlighted the organization of a substitutive network in mental health. Years later still remain marked by the maintenance of this model, though with less intensity. We also observed that throughout the period, the reduction of psychiatric beds and the ending of psychiatric institutions contracted by SUS, under the management of Recife, occurred by the request of the contractor and not the municipality. It is undeniable that the city of Recife left the starting point, from the perspective of the Psychiatric Reform, and obtained several victories for mental health, although they may also respond to neoliberal interests. Keywords: Health Policy. Mental Health in Recife, Psychiatric Reform. Deinstitutionalization.

(9) 1007. Lista de Tabelas. TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS CAPS INSTALADOS E EM FUNCIONAMENTO, EM ESTADOS SELECIONADOS DO NORDESTE, POR ESPECIFICIDADE DA DEMANDA, 2004 E 2006. 55. TABELA 2 - NÚMERO DE INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS E VALORES PAGOS PELO SUS/RECIFE DE USUÁRIOS PROCEDENTES DE OUTRAS LOCALIDADES E DE RECIFE, 2004. 85. TABELA 3 – SERVIÇOS QUE COMPÕEM A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL SOB GESTÃO MUNICIPAL DO RECIFE, 2007. 93. TABELA 4 – NÚMERO DE LEITOS POR HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS SOB GESTÃO MUNICIPAL DE RECIFE, 2001 E 2006. 94.

(10) 1008. Lista de Abreviaturas e Siglas ACS – AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE AFADM – ASSOCIAÇÃO DE FAMILIARES E AMIGOS DO DOENTE MENTAL AIH – AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR APAC – AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE AVD – ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA CAT – CENTRO DE ATIVIDADES TERAPÊUTICAS CAP – CAIXA DE APOSENTADORIA E PENSÃO CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL CAPS AD – CAPS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS CAPS I – CAPS INFANTIL CEMPI – CENTRO MÉDICO PSICOPEDAGÓGICO INFANTIL CERSAMI – CENTRO DE REFERÊNCIA DE SAÚDE MENTAL INFANTO-JUVENIL CF – CONSTITUIÇÃO FEDERAL CIB – COMISSÃO INTERGESTORA BIPARTITE CMS – CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE CNS – CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE CNSM – CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL CPMF – CONTRIBUIÇÃO PROVISÓRIA SOBRE A MOVIMENTAÇÃO FINANCEIRA CPTRA – CENTRO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO DO ALCOOLISMO DEM – DEMOCRATAS DS – DISTRITO SANITÁRIO DVFO – DE VOLTA À FAMÍLIA DE ORIGEM.

(11) 1009. EC – EMENDA CONSTITUCIONAL ESF – ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA EUA – ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA FHC – FERNANDO HENRIQUE CARDOSO FMI – FUNDO MONETÁRIO INTERNACIONAL GASAM/ SES – GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE GM/MS – GABINETE MINISTERIAL/ MINISTÉRIO DA SAÚDE GPCA – GERÊNCIA DE PROGRAMAÇÃO CONTROLE E AVALIAÇÃO HC/UFPE – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO HCTP – HOSPITAL DE CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO HGOF – HOSPITAL GERAL OTÁVIO DE FREITAS HPP – HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE PERNAMBUCO HUP – HOSPITAL ULYSSES PERNAMBUCANO IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA ICV – ÍNDICE DE CONDIÇÕES DE VIDA IDH – ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO IDH-M – ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO MUNICIPAL IOF – IMPOSTO SOBRE OPERAÇÕES FINANCEIRAS IPMF – IMPOSTO PROVISÓRIO SOBRE MOVIMENTAÇÃO FINANCEIRA IPR – INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DO RECIFE IST – INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS LOAS – LEI ORGÂNICA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL MARE – MINISTÉRIO DE ADMINISTRAÇÃO E REFORMA DO ESTADO MNLA – MOVIMENTO NACIONAL DE LUTA ANTIMANICOMIAL MRPB – MOVIMENTO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA.

(12) 1010. MTE – MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO MTSM – MOVIMENTO DE TRABALHADORES EM SAÚDE MENTAL NAPS – NÚCLEO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NAPPE – NÚCLEO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DE PERNAMBUCO NIAPSA – NÚCLEO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL AO ADOLESCENTE NOAS – NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOB – NORMA OPERACIONAL BÁSICA OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE ONU – ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS OPAS – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE OS – ORGANIZAÇÃO SOCIAL OSCIP – ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO PACS – PROGRAMA DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE PCR – PREFEITURA DA CIDADE DO RECIFE PFL – PARTIDO DA FRENTE LIBERAL PMDB – Partido do Movimento Democrático Brasileiro PMS – PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE PNASH – PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO DO SISTEMA HOSPITALAR PNS – PLANO NACIONAL DE SAÚDE PNUD – PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO PSF – PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA PT – PARTIDO DOS TRABALHADORES PTM – PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL PVC – PROGRAMA DE VOLTA PARA CASA RE – REUNIÃO EXTRAORDINÁRIA RO – REUNIÃO ORDINÁRIA.

(13) 1011. RPA – REGIÃO POLÍTICO-ADMINISTRATIVA SAA – SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA SAMU – SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SENAI – SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL SESC – SERVIÇO SOCIAL DO COMÉRCIO SESI – SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA SESPA – SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO PARÁ SINDHOSP – SINDICATO DOS HOSPITAIS SMS – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SRT – SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE TCU – TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO.

(14) 1012. Sumário. INTRODUÇÃO. 1. 14. CAPÍTULO 1 POLÍTICA SOCIAL DE SAÚDE E SAÚDE MENTAL NO BRASIL. 19. 1.1. A PROTEÇÃO SOCIAL NO BRASIL. 20. 1.2. O CAMPO DA SAÚDE NA PROTEÇÃO SOCIAL BRASILEIRA. 24. 1.3. A TRAJETÓRIA DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL. 33. 2. CAPÍTULO 2 DESINSTITUCIONALIZAÇÃO, A EXPERIÊNCIA BRASILEIRA E A REDE DE CUIDADOS EM SAÚDE MENTAL. 2.1. 43. DESINSTITUCIONALIZAÇÃO EM SAÚDE MENTAL E SUAS PRINCIPAIS PERSPECTIVAS NAS EXPERIÊNCIAS DE REFERÊNCIA MUNDIAL. 44. 2.1.1. O MODELO NORTE-AMERICANO E EUROPEU. 44. 2.1.2. O MODELO ITALIANO. 46. 2.1.3. DESINSTITUCIONALIZAÇÃO NO BRASIL. 50. 2.2. A ESTRUTURAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL E AS FUNÇÕES DE CADA ELO NO BRASIL. 52. 2.2.1. CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – CAPS. 53. 2.2.2. SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA. 55. 2.2.3. SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS – SRT. 57. 2.2.4. OFICINAS TERAPÊUTICAS E CENTROS DE CONVIVÊNCIA. 59. 2.2.5. REHABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL. 60. 2.2.6. OUTROS ATORES QUE INTEGRAM A REDE: HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS, HOSPITAIS GERAIS, AMBULATÓRIOS E SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA. 2.2.7. 61. PROGRAMA SOCIAL DESTINADO ÀS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS: PROGRAMA DE VOLTA PRA CASA. 66.

(15) 1013. 2.2.8. ECONOMIA SOLIDÁRIA, COOPERATIVAS SOCIAIS, TRABALHO E GERAÇÃO DE RENDA. 3. 67. CAPÍTULO 3 ANÁLISE DO CAMINHO DA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO EM RECIFE. 69. 3.1. PLANO DE PESQUISA. 70. 3.2. O CENÁRIO RECIFENSE DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL ENTRE AS DÉCADAS DE 1990 E 2000. 3.3. 73. AS INICATIVAS DE SAÚDE MENTAL ENTRE AS DÉCADAS DE 1990 E 2000, NO ESTADO DE PERNAMBUCO, COM DESTAQUE A GESTÃO MUNICIPAL DE RECIFE. 3.4. A IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL EM RECIFE, 2001 – 2004. 3.4.1. 86. A CONTINUIDADE DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL, 2005 – 2007. 3.5.1. 78. A DISCUSSÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE, 2001 – 2004. 3.5. 75. 89. A DISCUSSÃO SOBRE A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE, 2005 – 2007. 95. CONSIDERAÇÕES FINAIS. 99. REFERÊNCIAS. 103.

(16) 1014. Introdução [...]. se. a. realidade. é. essencialmente. construída,. pode. ser. substancialmente modificada (Paulo Amarante, 1996, p.21).. A proteção social, no Brasil, teve suas primeiras experiências no início do século XX, referindo-se apenas aos trabalhadores formais e fundamentais ao desenvolvimento do país, através das Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP), por ramo de atividade, como resposta às reivindicações trabalhistas. A saúde era tratada através da filantropia, apenas os trabalhadores associados a uma CAP tinham atenção à saúde médico-curativa. A partir da década de 1930, com o Governo Vargas, a proteção social brasileira foi ampliada. Mas, ainda assim, essa proteção se restringia aos trabalhadores formais, com carteira assinada e, preferencialmente, sindicalizados. Em 1964, o Brasil sofreu o golpe militar e, por duas décadas, passou a ter um Estado regulador e centralizador, intervindo na proteção social através da assistência-repressão, como forma de garantir sua legitimidade social. A política pública de saúde, nesse período, foi bastante sucateada e burocratizada, com isso expandiram-se os sistemas de saúde privada e previdenciária. Nesse período, houve um crescimento de clínicas psiquiátricas do setor privado, enquanto na política pública o tratamento a essa clientela era escasso e com restrição ao atendimento ambulatorial. Ao final da década de 1970, ganharam maior visibilidade os movimentos sociais e a luta pela democracia, dentre eles o movimento pela Reforma Sanitária e o Movimento pela Reforma Psiquiátrica Brasileira que, posteriormente, transformou-se no Movimento de Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM). As políticas sociais respondiam, minimamente, a tensão entre o Estado e a sociedade civil. Após muita luta da população, no início da década de 1980, o país passou pelo processo de redemocratização e conquista de direitos sociais. Foi, então, promulgada a Constituição Federal (CF) de 1988, também denominada Carta Cidadã ou Carta Magna, sendo considerada como principal marco legal no que se refere à política social brasileira e conquista de direitos..

(17) 1015. A Carta Cidadã trouxe um capítulo referente aos direitos sociais, em que estão contidos os principais direcionamentos para a consolidação da política pública de saúde, reconhecendo a saúde como direito de todos e dever do Estado. O conceito de saúde foi ampliando à qualidade de vida do cidadão, e não restrito a ausência de doença. Além disso, deixou à iniciativa privada a atenção complementar em saúde. Originando, posteriormente, o Sistema Único de Saúde (SUS), em todo o território nacional, regulamentado pelas leis n.º 8.080/90 e 8.142/90. Os princípios do SUS referem-se ao acesso universal aos serviços de saúde, de forma integral e com respeito às diferenças, com comando único das ações, tendo o município como principal esfera de governo para desenvolvê-las, incluindo a participação social nas decisões sobre as ações de saúde. Enquanto o Brasil passava pelo processo de conquista de direitos e tentativa de garanti-los, internacionalmente, o direcionamento político era de retirada da intervenção estatal, com retorno ao ideário liberal. Essa orientação só atingiu o Brasil, de forma mais precisa, em meados de 1990, com o Governo Fernando Henrique Cardoso. Essa redefinição do papel do Estado previu, dentre outras coisas, que o Estado só assumiria o que fosse função exclusiva dele, ou seja, o que a iniciativa privada e a sociedade civil organizada não pudessem realizar. No que se refere à saúde mental, após inúmeras denúncias de maus-tratos ocorridos em hospitais psiquiátricos, entre as décadas de 1970 e 1980, houve mobilização de vários segmentos da sociedade: usuários, familiares e trabalhadores de saúde mental, para reorientação do modelo assistencial e qualidade no atendimento. Ao final da década de 1980, surgiram experiências locais de tratamento de saúde mental fora do hospital psiquiátrico. Ainda em 1989, o MTSM transformou-se em um movimento mais amplo, o Movimento Nacional de Luta Antimanicomial (MNLA), com participação de diversos segmentos, trabalhadores, usuários, familiares e a sociedade em geral. Além disso, foi encaminhado ao Congresso Nacional o Projeto de Lei n.º 3.657/89, a respeito dos direitos das pessoas com transtornos mentais, orientando, dentre outras ações, para a substituição progressiva de leitos psiquiátricos por serviços extra-hospitalares..

(18) 1016. Durante a década de 1990, no país, surgiram várias experiências municipais de tratamento extra-hospitalar à pessoa com transtorno mental, foram também aprovadas portarias ministeriais reordenando o tratamento e o financiamento hospitalar e extra-hospitalar, tendo como foco a desinstitucionalização. Nesse mesmo decênio, houve uma diminuição progressiva de leitos e hospitais psiquiátricos, de 85 mil leitos, o Brasil passou a ter 52 mil, na década posterior (RECIFE, 1999). Em 2001, foi aprovada a Lei Nacional da Reforma Psiquiátrica (n.º 10.216), em substituição ao projeto de lei encaminhado em 1989. Além de ampliar o número de serviços existentes, outros dispositivos de tratamento à pessoa com transtorno mental foram criados e legitimados/legalizados, para a estruturação de uma rede capaz de desinstitucionalizar, de substituir o manicômio, enfatizando o tratamento do usuário na família e na comunidade. Entendemos. a. desinstitucionalização. a. partir. de. três. perspectivas:. a. desospitalização, a desassistência e a desconstrução, conforme Amarante (1996). Podemos considerar a primeira como a retirada de usuários de saúde mental dos hospitais, e possui duas vertentes: diminuição de leitos e ampliação da rede extrahospitalar; a segunda consiste em tirar da instituição sem proporcionar outro tipo de assistência e a última está relacionada a desconstrução do modelo manicomial, não apenas a estrutura física, mas a cultura asilar que o rege, reconstruindo novas formas de atenção às pessoas com transtornos mentais. O presente trabalho se propõe a mostrar como ocorreu o processo de desinstitucionalização em saúde mental na cidade do Recife, partindo do ano de 2001, com uma nova gestão municipal, associada à aprovação da Lei Nacional de Reforma Psiquiátrica, que dispõe sobre os direitos das pessoas com transtorno mental e redireciona o modelo assistencial que lhes é oferecido. Nesse sentido, nos questionamos no que se refere à cidade do Recife, sobre quais caminhos percorridos a fim de implementar a Reforma Psiquiátrica e qual a dinâmica da desinstitucionalização em saúde mental, visto que até a década de 1990, desenvolvia ações iniciais referentes às propostas da Reforma Psiquiátrica. A partir.

(19) 1017. disso, verificar qual a forma de desinstitucionalização ocorrida na cidade do Recife: se desospitalização, desassistência, ou desconstrução. Para responder ao objetivo proposto, levantamos, como pontos-chave, a organização da rede assistencial extra-hospitalar em saúde mental no Recife, associada. à. diminuição. progressiva. de. leitos. psiquiátricos. em. hospitais. especializados e o embate entre a Sociedade Civil e o Estado frente à Saúde Mental. As instituições consultadas foram o Conselho Municipal de Saúde (CMS/Recife) e a Coordenação Municipal de Saúde Mental. Os dados coletados, no que se refere ao controle social, foram leituras de atas do CMS/Recife, com foco nas discussões sobre a saúde mental, e de relatórios finais das Conferências Municipais de Saúde. Quanto à implementação da política de saúde mental em Recife, analisamos os planos municipais e relatórios de gestão do mesmo período. Realizamos, ainda, uma atualização bibliográfica a fim de subsidiar esse estudo. Dessa forma, esse trabalho foi estruturado em três capítulos e considerações finais. No capítulo 1, tratamos sobre a proteção social no Brasil, já que a saúde mental possui uma política própria e encontra-se inserida em uma política maior; a política pública. de. saúde. brasileira.. No. capítulo. 2,. abordamos. os. tipos. de. desinstitucionalização, destacando duas experiências de referência mundial, a norteamericana e a italiana, visto que em alguns pontos se distinguem. Discutimos, ainda, a estruturação de uma rede de serviços na atenção à saúde mental brasileira, tal como propõe o Governo Federal. No terceiro capítulo, trabalhamos a saúde mental na cidade do Recife, no que tange a implementação da política proposta, nacional e municipal. Nas considerações finais fizemos uma reflexão a respeito do que foi estudado, sobretudo os dados da realidade recifense. A implementação da Reforma Psiquiátrica está fortemente ligada à vontade política dos gestores locais, pois depende da mudança de orientação da atenção à saúde mental, com posicionamento contrário ao modelo tradicional e ao estigma social. Observamos que, embora o Recife tenha avançado na estruturação de sua rede de.

(20) 1018. atenção à saúde mental, esse movimento não foi linear, nem constante. Não se configurando como retrocesso, mas como estagnação. Alguns projetos não foram levados adiante, outros estão acontecendo de forma incipiente ou com algumas limitações, outros ainda desaceleraram sua intensidade com o passar do tempo ou mudança de gestor. Ao final, podemos afirmar que a Reforma Psiquiátrica em Recife mesmo em uma gestão dita democrática e participativa não realizou sua desinstitucionalização pela desconstrução, embora, no período de 2001 a 2004, apontasse para isso. Da mesma forma, a cidade do Recife não gerou desassistência, perpassando pela perspectiva da desospitalização, com fechamento de hospitais e redução de leitos, ao mesmo tempo estruturou e ampliou sua rede de cuidados, mas não na mesma proporção. A política de saúde mental na esfera municipal foi discutida com, e na sociedade civil, em que estavam presentes representantes de diferentes classes com interesses muitas vezes antagônicos, no Conselho Municipal de Saúde, com representação do setor hospitalar privado, da gestão e dos usuários. Além disso, a cultura manicomial ainda se faz presente, sendo sua desconstrução um processo lento que ainda não se concretizou. É inegável, contudo, que, no campo legal, conseguiu garantir algumas diretrizes capazes de dar sustentação a esse processo, se forem, de fato, implementadas sob a ótica da garantia de direitos..

(21) 1019. Capítulo 1 Política social de saúde e saúde mental no Brasil. “[...] Os asilos, longe de serem lugares de asilo, são cárceres atemorizantes onde os detentos formam uma força de trabalho barata e conveniente; onde o abuso é via de regra;[...] sob proteção da ciência e da justiça, pode-se comparar a casernas, penitenciárias, colônias penais”. Antoin Artaud – 1935 (poeta, ator e dramaturgo francês que passou muitos anos em hospitais psiquiátricos).

(22) 1020. 1.1 A proteção social no Brasil A política de proteção social, no Brasil, vem se consolidando ao longo da história do país, influenciada por diretrizes e orientações internacionais. Essas influências, somadas aos impactos internos da economia, conforme Pereira (2002a) e Sposati (2003), possibilitaram a experiência de um sistema de bem-estar periférico por ser um país marcado por tradições colonialistas, em desenvolvimento, com o processo de industrialização recente, com extrema concentração de renda e com inúmeras expressões das desigualdades sociais. De acordo com Faleiros (1992, p.26): “a industrialização brasileira foi dependente do Estado, tardia, limitada a certos setores, impulsionada desordenadamente pelas demandas do mercado interno e do capitalismo internacional”. Foi no início do século XX, com a Lei Elói Chaves (1923), que se constituiu uma primeira aproximação à proteção social de trabalhadores brasileiros, através especialmente da criação das Caixas de Aposentadoria e Pensão – CAPs, financiadas pela União, empregadores e empregados. Os benefícios previstos nas CAPs eram as assistências médica-curativa e medicamentosa, pensão para os dependentes do contribuinte, auxílio funeral e aposentadorias por tempo de serviço, invalidez ou velhice, sendo esses proporcionais às contribuições (BRAVO, 2006)1. O surgimento das CAPs buscou responder à mobilização de trabalhadores pela garantia de proteção, mas restringiu-se a categorias profissionais fundamentais ao desenvolvimento da produção e distribuição de mercadorias no espaço nacional. Com o governo Vargas, as ações estatais de proteção social se expandiram. Se até a década de 1930, a questão social era entendida como caso de polícia ou como questão religiosa (a ser resolvida pela caridade), a partir dessa época, que foi de forte expansão do capitalismo, passou a ser vista como questão de Estado. Esse foi o momento em que surgiu a profissão do Serviço Social no país, sob a influência da Igreja e do Estado (NETTO, 19992).. 1. De acordo com Bravo (2006), no século XVIII a assistência médica ficava a cargo da filantropia e da prática liberal. No século XIX, surgiram de forma incipiente iniciativas no que tange à saúde pública. 2 Disponível em: <http://www.fnepas.org.br/pdf/servico_social_saude/texto2-1.pdf>..

(23) 1021. Esse período foi marcado pela transição da economia agroexportadora para a industrial-urbana, o Estado brasileiro deixou de ser predominantemente oligárquico para ser autoritário, corporativista, caracterizado, sobretudo, pelo controle e paternalismo. Dessa forma, não havia negociações entre Estado e sociedade. As políticas públicas eram determinadas pelo Estado, sob aparência de concessão das classes dominantes às classes subalternas (FALEIROS, 1992). Desde então, o Estado passou a propor políticas sociais em torno da atenção ao trabalho. No caso da saúde, as estratégias foram ações coletivas, de gestão local, devido às situações alarmantes de calamidade e epidemias. Se a questão social ganhou novo contexto, deixando de ser vista como problema moral ou caso de polícia, no entanto, não foi dada a devida importância pelas autoridades do país, não tendo conseguido responder às demandas com êxito (PEREIRA, 2002b). A cidadania tornou-se regulada através da tríade: carteira de trabalho, sindicato público e, sobretudo, o reconhecimento de profissões por parte do Estado que era interventor e regulador. Os brasileiros que pertenciam a esse grupo de profissões reconhecidas. possuíam. benefícios. previdenciários.. Os. demais. não. eram. considerados cidadãos (os trabalhadores informais, os rurais e os desempregados), tornando gritante a desigualdade entre os brasileiros. Com a Constituição de 1934, firmaram-se alguns direitos conquistados e se reconheceram alguns direitos sociais (MONDAINI, 2003. PEREIRA, 2002b. SANTOS, W., 1987). No período do pós-guerra, metade do século passado, a ênfase no investimento industrial manteve o social subordinado ao econômico. Ou seja, o investimento no campo social acontecia conforme a necessidade imediata da economia, como programas de educacionais e capacitações, a fim de preparar melhor os profissionais em áreas de interesses específicos do Estado. Nessa época, prevaleceram investimentos do capital estrangeiro, motivo de grande incômodo à burguesia nacional que estava fragmentada. Em 1964 foi desencadeado o Golpe de Estado, pelos militares, de forma a conter a ascensão, articulação e organização política da classe trabalhadora (BEHRING e BOSCHETTI, 2006..

(24) 1022. PEREIRA, 2002b). O Estado brasileiro com o Golpe de Estado3 passou a ser autoritário, centralizador, ditador, interventor e regulador, por duas décadas, reduzindo os direitos civis e políticos, através do controle estatal. Como explicita Bravo e Matos: O Estado passou a intervir na questão social por meio do binômio repressão-assistência, burocratizando e modernizando a máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, de reduzir as tensões sociais e de conseguir legitimidade para o regime (2004, p.27).. Quanto à garantia de proteção social, até então, havia dois tipos de brasileiros: os contribuintes da Previdência Social (via trabalho formal) e os assistidos (sem direitos previdenciários ou aos serviços públicos de saúde). Em 1966, conforme Cohn, Nunes, Jacobi e Karsch (2002), o sistema previdenciário foi unificado no INPS (Instituto Nacional de Previdência Social). A partir de então, a saúde previdenciária passou a se sobrepor à saúde pública. Por esta última não ter sido prioridade para o Governo, passou por um processo de sucateamento, devido à falta de investimentos no setor (BRAVO e MATOS, 2004). Até o ano de 1974, a política econômica nacional manteve: a valorização do capital estrangeiro, a defesa do sistema capitalista em detrimento de direitos civis, sociais e políticos, a não valorização dos trabalhadores e suas diversas formas de organização,. especialmente. sindicatos.. Predominava. a. repressão. política,. intervenção estatal direta na economia e na sociedade, com investimentos e estatização de diversas áreas: indústrias, insumos básicos, infra-estrutura, dentre outras (PEREIRA, 2002b). A partir de 1975, evidenciou-se tanto o crescimento da economia quanto uma sutil preocupação com a classe pauperizada. Nesse contexto, conforme Pereira (2002b), houve maior valorização do capital privado nacional, com relação ao capital estatal valorizado anteriormente, assim como do capital privado estrangeiro. A proposta era “transformar o Brasil em potência emergente na entrada dos anos 80” (PEREIRA,. 3. Golpe de Estado pode ser entendido como uma repentina mudança de governo, imposta por uma minoria, caracterizada por uma ruptura institucional brusca, contrariando a normalidade da lei e da ordem, submetendo o poder político institucionalizado, ou seja o controle do Estado, a pessoas que não foram designadas legalmente, conforme estabelecido na nação. No caso brasileiro, os governantes eleitos foram retirados do cenário político pela força militar (FALEIROS, 1992)..

(25) 1023. 2002b, p.142). Porém, com a crise econômica mundial, esse projeto não se concretizou4. Se por um lado foi mantido o controle político de forma autoritária, por outro utilizouse a implementação e manutenção de políticas sociais como forma de compensar o autoritarismo posto à sociedade e sua insatisfação. As principais reformas, nesse período, foram referentes ao processo eleitoral, inclusive com eleições indiretas e extensão do mandato presidencial para seis anos (PEREIRA, 2002b). O Estado passou a controlar, inclusive a formulação de políticas, mas não eliminou a luta de classes, nem a sua mobilização. Essas ações provocaram grandes reivindicações pela democracia e pela liberdade de expressão, por parte da sociedade civil organizada através dos movimentos sociais. Nesse momento, a política social era uma reação à ameaça que as classes subalternas organizadas causavam a ordem estabelecida, funcionava como um elo de aproximação entre o Estado e a sociedade civil, tendo a camada mais pobre da população como seu principal alvo (FALEIROS, 1992). A partir da década de 1980, na conjuntura internacional, a classe burguesa, com sua mais notável representação em Reagan (EUA) e Thatcher (Inglaterra), assumiu o projeto de ideologia neoliberal com a flexibilização do mercado de trabalho e redução dos gastos sociais, retirando o Estado de cena, devendo esse se reestruturar, ser mínimo para o social e apoiar o mercado, assumindo apenas as funções exclusivas do Estado, o que a iniciativa privada não fosse capaz de realizar. O Estado, por sua vez, propõe políticas seletivas e de cunho assistencialista, a respeito de quem inclui nos programas, geralmente, tendo-se que comprovar a situação precária e de miserabilidade. A concepção das políticas neoliberais é apenas a de garantir benefícios aos mais pobres e não gerar direitos, tão pouco que esses sejam universais (LAURELL, 2002. MOTA, 2000. NAVARRO, 2002). Nesse sentido, a classe trabalhadora manteve-se subalterna aos interesses do grande capital, porém, submetendo-se à situação, através de alternativas de 4. Conforme Viana (2004) a principal determinação da crise do capital é econômica, refletindo diretamente no papel do Estado e fazendo ressurgir a ideologia liberal, com ênfase no mercado em detrimento ao Estado. Tanto por parte do capital quanto da classe trabalhadora são criadas estratégias de enfrentamento..

(26) 1024. enfrentamento da crise e superação do desemprego, como por exemplo, a redução de postos de trabalho que aumenta o número de trabalhadores autônomos, com o discurso da “vantagem” de trabalhar por conta própria, muitas vezes em casa, fazendo seus horários, sendo ‘patrão de si’. A lógica é que a classe trabalhadora assuma os projetos da classe dominante como sendo seus próprios projetos e acreditando que, apesar das dificuldades, está fazendo a sua parte, pois o sacrifício deve ser de todos (solidariedade social), visto que beneficiará a sociedade como um todo (MOTA, 2000). No que consiste às políticas de amparo social, pela perspectiva neoliberal, conforme Laurell (2002), há quatro características fundantes para a implantação exitosa das políticas sociais no Estado neoliberal, a saber: o corte dos gastos sociais, a privatização, com o intuito de abrir ao setor privado as atividades rentáveis; a centralização dos gastos sociais públicos em programas seletivos contra a pobreza, podendo ocorrer através do credenciamento entre setor público e privado, no qual o primeiro compra os serviços do segundo e a descentralização apenas administrativa, em que cabe a esfera local as decisões de gerenciamento, como financiar, produzir e administrar os serviços, que já vem orientados de um nível hierárquico mais alto, ou do Banco Mundial ou do Fundo Monetário Internacional (FMI), que exercem influência econômica mundialmente. 1.2 O campo da saúde na proteção social brasileira Na política pública de saúde foi criado o Sistema Nacional de Saúde e, no decorrer das décadas de 1960 e 1 970, vários municípios criaram serviços de atenção primária em saúde, em especial postos e centros de saúde. Essa foi também a época da política de ambulatorização, do Governo Federal (CAMPOS, 1992). Porém, conforme Behring e Boschetti (2006), o período ditatorial favoreceu, sobretudo, a saúde privada no Brasil, com investimento de capital estrangeiro nesse setor. De acordo com Pereira (2002b), uma das principais estratégias utilizadas pelo Estado foi:.

(27) 1025. [...] estabelecimento de instrumentos de mobilização do setor privado, para apoiar a execução de políticas sociais, especialmente por meio de incentivos fiscais e financeiros, como: financiamento de recursos – em forma subsidiada – a instituições ou empresas com fins lucrativos; [...] compra de serviços privados pelo Estado, especialmente o de saúde pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (p.145).. Em compensação, fortaleciam-se os movimentos sociais, dentre eles o movimento pela Reforma Sanitária que buscava interferir nas condições de saúde e assistência prestada à população brasileira (BARATA, 2004). Esse movimento era formado por profissionais da área de saúde, especialmente os sanitaristas, por docentes e por associações populares. O início da década de 1980 foi marcado pelo acirramento do conflito e luta entre a classe subalterna e as elites política e econômica do Brasil. A política social já não se fazia tão presente na agenda do Estado, especialmente por conta da crise fiscal enfrentada pelo Estado, com a justificativa de haver maior despesa na área social do que as receitas. Mundialmente, esse foi o período de auge da crise do Estado de bem-estar social, o que dificultou a expansão do sistema de proteção social. Em contrapartida, os movimentos sociais brasileiros ganharam mais força e expressão em luta pela democracia, cidadania e eleições diretas. Com a redemocratização do país em meados da década de 1980, os movimentos sociais conquistaram alguns direitos pelos quais se mobilizaram. A luta do movimento da Reforma Sanitária resultou, entre outras ações, na 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), em Brasília, em março de 1986, sendo considerada o principal marco histórico da saúde pública no país, sobretudo, por ser a primeira conferência que ampliou as discussões e participação geral da sociedade, em préconferências nos estados e municípios. Esta Conferência contribuiu para discutir a Reforma Sanitária a ser implantada pelo Governo, sendo um projeto de mudança político-institucional na realidade brasileira, definindo os princípios doutrinários norteadores da Constituição Federal de 19885, representada especialmente pela inclusão do Sistema Único de Saúde (SUS) na mesma (BRAVO, 2006. BRAVO e MATOS, 2004. PINHEIRO, WESTPHAL e AKERMAN, 2005).. 5. No decorrer de 1987 e 1988, a discussão sobre a Reforma Sanitária envolvia forças de interesses opostos, essa luta se dava num conflito entre grupos de esquerda e conservadores..

(28) 1026. A Constituição de 1988 foi a maior representação da conquista social, em seu capítulo sobre os Direitos Sociais, no artigo 196, veio afirmar a luta da Reforma Sanitária, reconhecendo a saúde6 como direito de todos os cidadãos brasileiros, sem distinção de qualquer espécie e dever do Estado, ficando à iniciativa privada a complementaridade das ações em saúde, através de contrato com o Estado, tendo este, poder para intervir nas entidades que não respeitassem os termos contratuais (BRAVO, 2006). Foi também ampliado o conceito de saúde. Esta, não mais restrita à ausência de doença, mas abrangendo o que se refere à qualidade de vida, habitação, saneamento, lazer, educação, entre outros. Dessa nova forma de pensar a saúde originou-se no Brasil o Sistema Único de Saúde – SUS, com princípios fundamentais, doutrinários e organizativos. Os primeiros são princípios éticos, referindo-se aos objetivos finais do SUS e são eles: a universalidade do acesso, a integralidade das ações em saúde e o tratamento equânime. Os princípios organizativos ou operativos possibilitam o cumprimento das diretrizes do SUS, são: a descentralização, a regionalização e hierarquização, e a participação popular (BARATA, 2004). O princípio da universalidade diz respeito ao acesso universal à atenção integral e eqüitativa às ações e serviços de saúde, considerando como fatores determinantes e condicionantes a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, o lazer, o transporte, a renda, a educação e o acesso aos bens e serviços essenciais (BARATA, 2004. SANTOS, N., 2004). A eqüidade é entendida, por Barata (2004), como o reconhecimento das diferenças existentes nas necessidades de saúde, quer regionais ou individuais, a fim de alcançar a justiça social, minimizando a exclusão, simultaneamente beneficiando os que tem piores condições de saúde. A integralidade é compreendida como a oferta e articulação de ações e serviços, sejam preventivos ou curativos, individuais ou coletivos, de forma integral e simultânea de proteção, promoção e recuperação da saúde; é concepção e prática que se inicia em cada ação e serviço, mas apenas se completa na rede regional de 6. A saúde encontra-se ao lado da assistência social e da previdência social, compondo a tríade da Seguridade Social..

(29) 1027. serviços necessários à melhoria dos níveis de saúde da população (BARATA, 2004. SANTOS, N., 2004) A descentralização, com direção única em cada esfera de governo, considera o município a instância mais próxima da sociedade, por isso a ênfase na perspectiva de que as ações e serviços devem ser responsabilidade dos governos municipais, o que possibilitaria maior participação social e, assim, a implantação de serviços de saúde adaptados às diferentes regiões e realidades de saúde (BARATA, 2004). A regionalização e a hierarquização referem-se à rede de serviços assistenciais, os serviços públicos e privados de saúde trabalhando de forma integrada, utilizando o sistema de referência territorial e de complexidade (idem). A participação da população é a ferramenta às verdadeiras necessidades de saúde da população, formulação e acompanhamento das políticas do sistema, através do controle social, cujos principais espaços são as conferências e conselhos de saúde (ibidem). Embora a Carta Cidadã tenha vindo romper com os moldes da regulação da cidadania, ampliando os direitos a todo cidadão e responsabilizando o Estado por seu provimento, como já mencionado, o contexto mundial era a crise do capital e ascensão da lógica neoliberal. Nas primeiras eleições à Presidência da República, em 1989, houve o confronto de diferentes perspectivas de classes entre os candidatos: Luís Inácio Lula da Silva, representante da classe trabalhadora, líder do movimento operário, militante de esquerda e Fernando Collor de Mello, político de direita, com discurso socialdemocrata (BEHRING e BOSCHETTI, 2006). O “suposto social-democrata” venceu as eleições e ao assumir o cargo mostrou-se seguidor da ideologia neoliberal. Desse modo, desde o início, a década de 1990 foi marcada pela tensão entre a recente conquista constitucional e o projeto neoliberal, sob influência externa, a saber Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional. O processo de luta envolveu diversos sujeitos políticos: profissionais, usuários dos sistemas, para a concretização e formação legal dos direitos sociais no Brasil..

(30) 1028. No campo da saúde, a luta do setor público foi tensa, contra os interesses econômicos do setor privado, em especial os proprietários de hospitais e a indústria farmacêutica (BEHRING e BOSCHETTI, 2006. BRAVO, 2006). Por outro lado, conseguiu consolidar o arcabouço legal do SUS, através das Leis 8.080 e 8.142/90, que dispõem, respectivamente, sobre a promoção, proteção e recuperação da saúde,. bem como a organização e o funcionamento dos serviços; e sobre a. participação. da. comunidade. na. gestão. do. SUS. e. as. transferências. intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde (BRASIL, 1990a e b). O governo Collor (1990 – 1992) foi caracterizado pelo ideário neoliberal, de desmonte. e. sucateamento do aparato estatal,. através. especialmente. de. privatizações de empresas estatais, abertura do mercado interno, achatamento salarial, práticas assistenciais e clientelistas, oposição à consumação dos novos direitos constitucionais, políticas sociais seletivas e focalizadas, veto integral da Lei Orgânica da Assistência Social – LOAS, dentre outras ações (PEREIRA, 2002b). Foi um governo marcado por avanços e retrocessos das conquistas sociais, com instabilidade na economia e na política. No setor saúde houve o atraso da IX Conferência Nacional de Saúde, ocorrendo seis anos após a 8ª, em 1992 (LUZ, 1994. PINHEIRO, 2005). Entre outras temáticas, essa conferência trabalhou a municipalização e indicou a criação dos Conselhos de Saúde. O governo Collor defendia a diminuição das responsabilidades públicas em relação à saúde, com propostas de revisão constitucional, fazendo vários vetos à referida lei 8.080/90. Nesse Governo foi criada a Norma Operacional Básica – NOB/91, que definia algumas diretrizes para o sistema público de saúde, porém manteve como entrave a forma de financiamento das internações hospitalares, baseados no pagamento direto do Ministério da Saúde aos prestadores público e privado, e não de forma descentralizada com repasse aos municípios, que repassariam aos seus prestadores (COSTA 2001. UGÁ 2003). Nesse período, segundo Ugá (2003), a saúde teve mais evidente o caráter médico-assistencial. Após o impeachment de Collor, assumiu seu vice Itamar Franco (1993 – 1994) que encontrou o sistema de proteção social em parte estagnado, em parte destruído,.

(31) 1029. centralização das ações no nível federal. Na saúde houve o esvaziamento do projeto SUS (PEREIRA, 2002b). Em seu período de presidência foi aprovada na saúde a NOB/93, que dentre outras diretrizes aumentou a responsabilidade municipal (com a criação do conselho de saúde, fundo de saúde e o desenvolvimento de um plano de saúde), possibilitando maior adesão por parte dos municípios. Este governo lançou o Programa Saúde da Família (PSF), equipe de saúde que cuida da família na comunidade, possibilitando dessa forma a prevenção de doenças (SINGER, A.., 2002). A partir de 1995, inicia-se o Governo Fernando Henrique Cardoso (FHC), que se estende até 2002, compondo dessa forma, dois mandatos consecutivos, cada um de 4 anos, através da reeleição presidencial. No primeiro ano do primeiro mandato do governo FHC, o Governo Federal lança a Reforma Administrativa do Estado, projeto do ministro Bresser Pereira, que redirecionou o papel do Estado, compartilhando com a iniciativa privada o que considerava não ser função exclusiva do Estado, retirando-o das atividades que podiam ser atendidas pelo mercado. A proposta de contra-reforma na saúde, conforme Bravo (2006, p.101) “era de dividir o SUS em dois – o hospitalar e o básico”. Além disso, em confronto com o princípio da universalidade do acesso, haveria um retorno ao modelo médico assistencial privatista, em que a saúde pública seria para a camada da população que não tivesse acesso ao mercado. Outra forma dessa ‘saída do Estado’ seria através das Organizações Sociais - OS (organizações públicas de caráter privado, sem fins lucrativos), mas até os dias atuais não teve grande visibilidade (BRESSAN, 2002. SINGER, A., 2002). Ainda nesse período foi realizada a X Conferencia Nacional de Saúde (1996). Foi também aprovada a NOB/96 levando o SUS a reformas gerenciais, sugeridas pelo Ministério de Administração e Reforma do Estado (MARE), representado por Bresser Pereira. Essa Norma Operacional apresentou modalidades de cadastros dos municípios, em que cada município cadastrado receberia dez reais por habitante. Também definiu processos de descentralização e inovação, especialmente através de uma lista de estímulo financeiro à criação de programas de atenção básica.

(32) 1030. municipal, possibilitando aos municípios menores exercer as ações em saúde (COSTA, 2001. UGÁ ET AL., 2003). A partir de então, outra estratégia de impacto para a maioria da população foi lançada: os remédios genéricos que têm seu valor de compra inferior em até 40% aos remédios patenteados pelo primeiro fabricante da droga. Com a redução dos investimentos em políticas sociais, os serviços sociais sofreram sucateamento enquanto a demanda crescia. Aumentou, então, a procura por planos privados de saúde, por aproximadamente um quarto da população brasileira. Nesse momento, a luta deixa de ser na esfera pública para ser também na esfera privada (o direito do consumidor). Para regular o setor privado de saúde contra o abuso ao consumidor, o Governo FHC criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Foi baixada também uma medida provisória que obrigou os planos de saúde a dar cobertura às doenças congênitas ou preexistentes, aceitar ingresso de idosos e deficientes, atender a transtornos psiquiátricos, entre outras medidas. (COSTA 2001. SINGER, A., 2002) Em contrapartida, uma das garantias desse Governo foi a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), em 1995, aprovada após longas discussões e posicionamentos divergentes. A saúde passou a receber aporte dessa contribuição, que, entretanto, acabou sendo utilizada em outras áreas do Governo reduzindo os recursos financeiros que deveriam ser investidos no Ministério da Saúde (SANTOS, N., 2004. SINGER, A., 2002). O financiamento para a saúde – objeto de amplas discussões, desde o início do SUS – em 2000 obteve alento com a forma de financiamento através da aprovação da Emenda Constitucional n.º29/2000 (EC 29), que vinculou recursos tributários de estados e municípios a despesas com ações e serviços públicos de saúde, definindo um patamar nos orçamentos da união, estados e municípios para essa aplicação7 (FAVERET, 2003).. 7. O patamar mínimo foi de 7% das receitas municipais e estaduais. A partir de 2004 seriam 12% da contrapartida estadual e 15% municipal..

(33) 1031. No segundo mandato do governo FHC a realidade brasileira era marcada pela desvalorização do real, estagnação do crescimento econômico, especialmente do emprego, por manifestações em que a população realizou greves e atos públicos de denúncias, inclusive a mobilização conseguiu barrar a reforma da previdência8 (BEHRING e BOSCHETTI, 2006. VIANA, 2004). Nessa perspectiva, de acordo com Bravo e Matos (2004), durante os governos neoliberais coube ao Estado garantir um mínimo de atenção à saúde, aos que não podiam pagar à iniciativa privada, focalizando, assim, a política “universal” de saúde. No ano de 2001, foi aprovada a Norma de Assistência à Saúde (NOAS), com pouca discussão e participação nas diversas instâncias do SUS. Conforme o Ministério da saúde apud Mendes (2007)9, A NOAS/ SUS 01/01 ampliou o conceito de atenção básica e objetivou “promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”. Após um ano de vigência, por problemas operacionais, especialmente relacionados ao estabelecimento “do comando único e a totalidade da gestão municipal nas sedes”, a NOAS 01/01 foi substituída pela NOAS 01/02, que manteve as propostas centrais anteriores10. Em 2003, através das eleições presidenciais, Luís Inácio Lula da Silva assumiu a Presidência da República, pelo Partido dos Trabalhadores (PT), trazendo expectativas positivas quanto à sua atuação e sua preocupação com a justiça social e a garantia de direitos. Porém, percebeu-se desde o início de seu mandado que o ideário de orientação do Governo não foi alterado. O neoliberalismo continuou sendo a lógica seguida pelo Brasil, orientando as políticas públicas e ações governamentais. Ainda assim, pareceu haver por parte desse governo, conforme Bravo e Matos (2004), algum investimento na área de saúde, como o acesso à informação em saúde; ampliação e fortalecimento dos PSFs e investimentos na atenção básica; capacitação continuada de conselheiros de saúde; profissionais comprometidos com a Reforma Sanitária foram chamados para assumir o Ministério; a participação do Ministro de Saúde nas 8. Aprovada posteriormente no governo Lula Disponível em: <www.sms.rio.rj.gov.br/servidor/media/noas.doc> 10 A NOAS SUS 01/01 entrou em vigor em 26/01/2001 e a NOAS SUS 01/02, em 27/02/2002. 9.

(34) 1032. reuniões do Conselho Nacional de Saúde; a convocação extraordinária para a 12ª Conferência Nacional de Saúde, em dezembro de 2003. Essa conferência propôs definir orientações para o plano plurianual de saúde. O que se esperava dessa conferência, conforme Bravo (2006), era que ela se tornasse um marco para a saúde assim como foi a 8ª conferência, o que não ocorreu, dentre outras coisas, nem ampliou o número de participantes, nem avançou na perspectiva da Reforma Sanitária. O governo criou ainda, no setor da saúde, as Secretarias de Atenção à Saúde, para unificar as ações da atenção básica; de Gestão Participativa, que objetivava, dentre outras ações organizar as conferências de saúde e fortalecer o controle social e a comunicação entre o Ministério da Saúde, o próprio governo e a sociedade civil; e a secretaria de Gestão do Trabalho em Saúde que visava regulamentar as profissões e o mercado de trabalho nessa área. Bravo e Matos (2004), destacam negativamente ainda outros pontos, tais como: a falta de articulação entre as políticas da seguridade social, o quase imperceptível aumento financeiro na área da saúde (de 22 a 29 bilhões), seguido de corte. Foi proposta desse governo a desvinculação da CPMF11 da receita do setor saúde (BRAVO, 2006). As políticas sociais mantiveram-se subordinadas à lógica da economia e, na saúde, foi mantida a polarização, de governos anteriores, entre a saúde pública e a saúde mercantilizada (BRAVO, 2006) Para completar a banalização e o desinteresse em investir no setor: O governo se comprometeu com o FMI em estudar a desvinculação de recursos para a saúde e a educação, o que significa eliminar da Constituição Federal os preceitos que obrigam União, Estados e Municípios a gastarem um percentual de todo o dinheiro arrecadado para os setores de educação e saúde (BRAVO, 2006, p.105). 11. Contribuição Provisória sobre a Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF) é um tributo brasileiro. Sua esfera de aplicação é federal. Ela substituiu o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), que funcionava desde 1993. A CPMF passou a vigorar em janeiro de 1997, foi extinta em janeiro de 1999, tendo sido substituída pelo IOF até seu restabelecimento em junho de 1999. Sua alíquota, era originalmente de 0,20%, foi elevada na época de seu restabelecimento para 0,38% e posteriormente rebaixada para 0,30% em junho de 2000 e novamente para 0,38% em março de 2001, mantendo-se nesse valor até os dias atuais. A contribuição deve vigorar até o ano vigente. Originalmente destinada de maneira integral ao Fundo Nacional de Saúde, para financiamento das ações e serviços de saúde, é agora destinada também ao Fundo de Combate à Pobreza..

(35) 1033. Porém, uma das ações do Governo Lula na saúde, de caráter inovador, foi a elaboração do Plano Nacional de Saúde (PNS), em 2004, assim como já faziam os estados e municípios, contendo princípio orientador, objetivos, diretrizes e metas, norteando as ações a serem implementadas nos quatro anos de gestão. O PNS tinha como objetivo central: Promover o cumprimento do direito constitucional à saúde, visando a redução do risco de agravos e o acesso universal e igualitário às ações para a sua promoção, proteção e recuperação, assegurando a eqüidade na atenção, aprimorando os mecanismos de financiamento, diminuindo as desigualdades regionais e provendo serviços de qualidade, oportunos e humanizados (BRASIL, 2004a).. Desde a década de 1990, até os dias atuais, houve também um aumento da força de trabalho na saúde, que é um dos setores que mais emprega no Brasil, seja na rede pública ou privada, não havendo desemprego estrutural, mesmo com o avanço da tecnologia sempre se fez necessário o trabalho humano. Porém, os maiores problemas enfrentados por esses trabalhadores foram: as diferenças salariais, o privilegiamento nas jornadas de trabalhos para alguns profissionais com mesma atividade, o processo de contratação por indicação e, sobretudo, a instabilidade. Muitos profissionais adquirem mais de um emprego para complementar sua renda, comprometendo, dessa forma, a sua segurança do trabalho. 12. , assim como a. qualidade do trabalho prestado (BARATA, 2004. BRAVO e MATOS, 2004. COSTA, 2001. MEDEIROS, 2004).. 1.3 A trajetória da política de saúde mental no Brasil Assim como a política de saúde, a história da loucura, no mundo, passou por várias reformas, envolvendo o modo de entendê-la e. por conseqüência, de tratar o “louco”. Até a idade média, a loucura estava na dicotomia entre o campo natural e o sobrenatural, era tratada como questão mística e não como questão de saúde, em geral, o tratamento se dava através de sacrifícios ou do exorcismo (GONDIM, 2001).. 12. O neoliberalismo coage as pessoas às novas formas de terceirização e precarização do trabalho, passando a idéia de que os indivíduos estão incluídos no mercado, seja como produtor, seja como consumidor (VIANA,2004)..

(36) 1034. No século XVII, conforme Gondim (2001), uma das formas de manter a ordem social era a internação de mendigos, “doidos”, homossexuais e toda a camada da população considerada excluída, inclusive os desempregados. Para isso, foram criadas as casas de internamento, a fim de restabelecer sua capacidade para o trabalho. O hospital tornou-se, segundo Foucalt apud Gondim (2001), a “terceira ordem de repressão”, entre o poder de polícia e da justiça, através da Igreja e da burguesia. Ao final do século XVIII, com o crescente processo de industrialização houve maior necessidade de mão-de-obra e foram diminuindo as internações, já que a industrialização resolveria a questão do desemprego. Dessa forma, classificaram-se entre os pobres em válidos e não válidos para o trabalho, os doentes. Os primeiros tornaram-se livres das internações e os demais permaneceram assistidos pela sociedade (GONDIM, 2001). As pessoas eram percebidas por três óticas: cidadão, que cumpria as leis, devendo estar livre; criminoso, que as transgridia, devendo ser preso; e louco, sem responsabilidade sobre suas ações, logo, deveria ser submetido à assistência, através de internamentos, foi quando surgiu na medicina a psiquiatria, enquanto especialidade (idem). Philip Pinel denunciou as condições desumanas e violentas ocorridas nos asilos e propôs o tratamento moral e educativo, separou os loucos “de acordo com sua loucura” e necessidade de assistência. As principais características do tratamento permanecem até hoje em algumas instituições, a saber: isolamento social; obediência às normas institucionais e relação de autoridade entre os assistidos e os que assistem. Durante a primeira metade do século XIX, os conceitos de Pinel foram mantidos, mas, na segunda metade do século, os estudos da medicina em geral, evoluíram, incluindo a neurologia. A loucura passou a ser medicalizada, acreditando-se na degenerescência, formas de desvios doentios em relação aos normais, causas hereditárias, intoxicação, causas sociais, doenças congênitas, entre outras. A partir de então, o louco não era mais o que se comportava mal, mas o anormal..