Relação entre o tempo de aleitamento materno exclusivo e o IMC aos 6, 7, 8 e 9 anos de idade

Texto

(1)FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA INSTITUTO DE FORMAÇÃO AVANÇADA. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE. ELISABETE BASTOS DE ALMEIDA. MESTRADO EM DOENÇAS METABÓLICAS E COMPORTAMENTO ALIMENTAR. LISBOA | 2012.

(2) FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA INSTITUTO DE FORMAÇÃO AVANÇADA. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE ELISABETE BASTOS DE ALMEIDA. Dissertação original apresentada ao Conselho de Mestrado e Conselho Científico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa no âmbito do Curso de Mestrado em Doenças Metabólicas e Comportamento Alimentar, realizada sob orientação científica da Professora Doutora Manuela Carvalheiro e co – orientação científica da Professora Doutora Maria Helena Regalo da Fonseca.. Todas as afirmações contidas nesta dissertação são da exclusiva responsabilidade do autor, não cabendo à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa qualquer responsabilidade.. MESTRADO EM DOENÇAS METABÓLICAS E COMPORTAMENTO ALIMENTAR. LISBOA | 2012.

(3) Esta Dissertação foi aprovada pelo Conselho Científico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa em reunião de 26 de Junho de 2012..

(4) Diz-me de que conhecimentos te seres para prestar cuidados, e como te serves deles e dir-te-ei que cuidados prestas (Colliére, 1999)..

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(6) Ao Filipe e à minha filha, que muito amo, e a todos que me amam como sou, obrigada. Obrigada pelo incentivo permanente ao meu trabalho e por terem tantas vezes estado em segundo lugar sem colocar em questão o amor que sinto por todos.. À Professora Manuela por ter prontamente aceitado orientar o meu trabalho. Dedicou-se a ajudar-me, sem sequer me conhecer, mas sabendo que lhe haveria de dar muito trabalho, pela minha ignorância em investigação. Obrigada pela compreensão.. À Professora Helena, que minuciosamente me fez ver os caminhos certos a percorrer, sempre com o intuito de procurar o meu crescimento a todos os níveis. É inegável considerar a sua co-orientação uma orientação permanente e exaustiva. Palmeou este meu percurso como se o dela se tratasse, com todo o empenho e interesse necessário para que o resultado final fosse o melhor. Obrigada pelo apoio..

(7) Às duas o meu profundo agradecimento por terem respeitado os meus interesses, convicções e limitações, inclusivamente geográficas.. A todas as pessoas que considero maiores pela inteligência major que as caracteriza, e que tive oportunidade de conhecer ao longo da minha trajectória neste percurso de aprendizagem, agradeço por me terem feito nascer como investigadora. É longo o caminho de aperfeiçoamento que tenho de percorrer, mas é inevitável reconhecer que foi nesta Faculdade que iniciei um caminho que não pensei ser capaz de iniciar. Obrigada pela oportunidade que me deram. Foi um privilégio conhecer-vos e privar convosco..

(8) ÍNDICE. RESUMO .........................................................................................................................................16 SUMMARY ......................................................................................................................................22 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................28 INVESTIGAÇÃO .............................................................................................................................34 REVISÃO DA LITERATURA .........................................................................................................44 1.1. CONCEITO DE OBESIDADE ...........................................................................................46. 1.2. EVOLUÇÃO .......................................................................................................................47. 1.3. PREVALÊNCIA .................................................................................................................48. 1.4. ETIOLOGIA .......................................................................................................................53. 1.5. IMPACTO ECONÓMICO ..................................................................................................60. 1.6. DIAGNÓSTICO..................................................................................................................61. 1.7. PERTINÊNCIA DO TEMA ................................................................................................66. 1.8. OBESIDADE PEDIÁTRICA - PROBLEMÁTICA .............................................................67. 1.8.1 1.9 1.9.1. TRATAMENTO DA OBESIDADE EM IDADE PEDIÁTRICA ......................................... 72 OBESIDADE - PREVENÇÃO - ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ...................75 ALEITAMENTO MATERNO ................................................................................................ 76. RESULTADOS ............................................................................................................................. 101 1.1. CRIANÇAS - CLASSIFICAÇÃO DA IDADE, PESO, ALTURA E PERCENTIS .......... 103. 1.2. TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ................................................ 106. 1.3. PAIS - CLASSIFICAÇÃO DA IDADE, IMC E ESCOLARIDADE ................................. 107. 1.4. RENDIMENTO MENSAL DO AGREGADO FAMILIAR ................................................ 111.

(9) 1.5. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O. PERCENTIL DE IMC DAS CRIANÇAS....................................................................................... 112 1.6. RELAÇÃO ENTRE A CLASSIFICAÇÃO DOS PAIS E CRIANÇAS EM FUNÇÃO DO. IMC. 117. 1.7. RELAÇÃO ENTRE O IMC DOS PAIS E O PERCENTIL DE IMC DAS CRIANÇAS .. 123. 1.8. RELAÇÃO ENTRE A IDADE, ESCOLARIDADE E RENDIMENTO MENSAL DOS. PAIS E A CLASSIFICAÇÃO DAS CRIANÇAS EM FUNÇÃO DO SEU IMC ............................ 127 1.9. RELAÇÃO ENTRE A IDADE, ESCOLARIDADE E RENDIMENTO MENSAL DOS. PAIS E O PERCENTIL DE IMC DAS CRIANÇAS...................................................................... 139 1.10. DIFERENÇAS NOS PERCENTIS DE IMC ENTRE CRIANÇAS DO GÉNERO. MASCULINO E CRIANÇAS DO GÉNERO FEMININO .............................................................. 147 1.11. DIFERENÇAS NOS PERCENTIS DE IMC ENTRE CRIANÇAS COM 6, 7, 8, E 9 ANOS 147. 1.12. ANÁLISE DISCRIMINANTE DE SIGNIFICÂNCIA ........................................................ 148. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ............................................................................................. 152 NOTA CONCLUSIVA ................................................................................................................... 160 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................ 167 ANEXOS ....................................................................................................................................... 196.

(10) ÍNDICE DE QUADROS. Quadro 1 - Classificação do perímetro da cintura segundo o risco. ................... 65 Quadro 2 - Classificação da obesidade de acordo com a OMS. ......................... 66 Quadro 3 - Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno...................... 97. ÍNDICE DA TABELAS. Tabela 1- Distribuição etária das crianças segundo o género. ............................ 103 Tabela 2 - Teste de independência entre o tempo de aleitamento materno exclusivo e os percentis de IMC das crianças. ..................................................... 113 Tabela 3 - Verificação dos pressupostos de ANOVA. ........................................... 115 Tabela 4 - Teste de influência do tempo de aleitamento materno exclusivo sobre os percentis de IMC das crianças. .......................................................................... 117 Tabela 5 - Classificação do IMC do casal. .............................................................. 118 Tabela 6 - Classificação do IMC das crianças. ...................................................... 119 Tabela 7 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e a classificação do IMC do casal. ................................................................................ 120 Tabela 8 - Verificação dos pressupostos de ANOVA. ........................................... 123 Tabela 9 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e o IMC do pai. .................................................................................................................. 124 Tabela 10 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e o IMC da mãe. ............................................................................................................... 125 Tabela 11 - Verificação dos pressupostos de ANOVA. ......................................... 126 Tabela 12 - Teste de influência do peso da mãe sobre os percentis de IMC das crianças. ...................................................................................................................... 127 Tabela 13 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e a idade categorizada do pai. .................................................................................... 128 Tabela 14 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e a idade categorizada da mãe. ................................................................................. 129.

(11) Tabela 15 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e o peso categorizado do pai. ..................................................................................... 131 Tabela 16 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e o peso categorizado da mãe.................................................................................... 133 Tabela 17 - Verificação dos pressupostos de ANOVA. ......................................... 134 Tabela 18 - Teste de influência do peso da mãe sobre a classificação do IMC das crianças................................................................................................................ 135 Tabela 19 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e o nível de escolaridade do pai. ................................................................................ 136 Tabela 20 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e o nível de escolaridade da mãe. ............................................................................. 137 Tabela 21 - Teste de independência entre a classificação do IMC das crianças e o rendimento mensal do agregado familiar. .......................................................... 138 Tabela 22 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e a idade categorizada do pai. ....................................................................................... 140 Tabela 23 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e a idade categorizada da mãe. ..................................................................................... 141 Tabela 24 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e o nível de escolaridade do pai. ................................................................................... 143 Tabela 25 - Verificação dos pressupostos de ANOVA. ......................................... 144 Tabela 26 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e o nível de escolaridade da mãe. ................................................................................. 145 Tabela 27 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e o rendimento mensal do agregado familiar. ............................................................. 146 Tabela 28 - Teste de Wilcoxon – Mann – Whitney................................................. 147 Tabela 29 - Teste de independência entre o percentil de IMC das crianças e a idade das mesmas. ................................................................................................... 148 Tabela. 30. -. Coeficientes. estandardizados. das. variáveis. com. poder. discriminante, a percentagem de variância entre os grupos explicada pela função discriminante extraída e significância da função discriminante. ........... 149 Tabela 31 - Resultados da classificação e funções classificatórias usadas. ..... 150.

(12) ÍNDICE DE FIGURAS FIG. 1 - Estudo da relação entre a idade das crianças e o género.................... 103 FIG. 2 - Peso médio das crianças em KG. ............................................................. 104 FIG. 3 - Altura média das crianças em metros. ..................................................... 104 FIG. 4 - Estudo da relação entre a idade das crianças e o percentil de IMC. .. 105 FIG. 5 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e o género. 106 FIG. 6 - Tempo de aleitamento materno exclusivo categorizado. ..................... 107 FIG. 7 - Classificação do pai em função do IMC. ................................................. 108 FIG. 8 - Escolaridade do pai. ................................................................................... 109 FIG. 9 - Classificação da mãe em função do IMC. ............................................... 110 FIG. 10 - Escolaridade da mãe. ................................................................................ 111 FIG. 11 - Rendimento mensal do agregado familiar. ............................................ 112 FIG. 12 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e o tempo de aleitamento materno exclusivo. ............................................................................... 114 FIG. 13 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e a classificação do IMC do casal. ................................................................................ 120 FIG. 14 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e a classificação do IMC do pai. .................................................................................... 121 FIG. 15 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e a classificação do IMC da mãe. .................................................................................. 122 FIG. 16 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e o IMC do pai. ................................................................................................................................ 124 FIG. 17 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e o IMC da mãe. ............................................................................................................................. 125 FIG. 18 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e a idade do pai categorizada. .................................................................................................. 128 FIG. 19 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e a idade da mãe categorizada. ................................................................................................ 130 FIG. 20 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e o peso do pai categorizado. .................................................................................................. 132 FIG. 21 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e o peso da mãe categorizado. ................................................................................................ 133.

(13) FIG. 22 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e a escolaridade do pai. .................................................................................................. 136 FIG. 23 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e a escolaridade da mãe. ................................................................................................ 137 FIG. 24 - Estudo da relação entre a classificação do IMC das crianças e o rendimento mensal do agregado familiar. ............................................................. 138 FIG. 25 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e a idade do pai categorizada. ........................................................................................................ 140 FIG. 26 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e a idade da mãe categorizada. ..................................................................................................... 142 FIG. 27 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e a escolaridade do pai. .................................................................................................. 143 FIG. 28 - Estudo da relação entre o percentil de IMC das crianças e a escolaridade da mãe. ................................................................................................ 145.

(14) ABREVIATURAS - SIGLAS. AD – ANÁLISE DISCRIMINANTE AIG – ADEQUADO PARA A IDADE GESTACIONAL CDC – CENTER FOR DISEASE CONTROL CHLN – CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE CHUC – CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA DEXA – DUAL ENERGI X-RAY ABSORPTIOMETRY DGIDC – DIRECÇÃO GERAL DE INOVAÇÃO E DESENVOLVIMENTO CURRICULAR DGS – DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE EB – ESCOLA BÁSICA EUA – ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA HSM – HOSPITAL DE SANTA MARIA HTA – HIPERTENSÃO ARTERIAL HUC – HOSPITAL DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA IMC – ÍNDICE DE MASSA CORPORAL INS – INSTITUTO NACIONAL DA SAÚDE LIG – LEVE PARA A IDADE GESTACIONAL NHANES – NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PAHO – PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION SPSS – STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES TNF – FACTOR DE NECROSE TUMURAL UNICEF – FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA.

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(16) RESUMO.

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(18) RESUMO. Esta dissertação original é apresentada ao Conselho de Mestrado e Conselho Científico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa no âmbito do Curso de Mestrado em Doenças Metabólicas e Comportamento Alimentar, e tem como objectivo principal avaliar a relação entre o tempo de aleitamento exclusivo e o índice de massa corporal (IMC) aos 6,7,8, e 9 anos de idade.. A população em estudo definida para esta investigação foi constituída por crianças com 6, 7, 8 e 9 anos de idade que frequentavam as escolas de ensino público do agrupamento de escolas de Arouca, no ano lectivo 2010 – 2011, num total de 652 crianças, sendo a amostra da investigação constituída por 103 crianças.. No que diz respeito às crianças, a amostra inclui 52,4% de crianças do género masculino e 47,6% do género feminino. A média de idades foi de 7,85 anos (desvio-padrão =1,052). A média de alturas foi de 1,35 metros (desvio-padrão = 0,09) e a média de pesos de 32,71 kilogramas (desvio-padrão = 7,45). Em termos medianos, no que se refere ao género, as diferençais observadas nos percentis de IMC não foram estatisticamente significativas. O mesmo se verificou no que se refere às diferentes idades.. No que respeita aos ascendentes directos, verificou-se que a média de idades dos pais foi de 39,56 anos (desvio-padrão = 6,167), e das mães de 36,31 anos (desvio-padrão = 5,369). Quanto à escolaridade, 23,4% dos pais tinham o 4º ano de escolaridade, 51,6% o 6º ano, 18,8% o 9º ano, 4,7% o 12º ano e 1,6% um curso de ensino superior. No que respeita às mães, 10,7% tinham o 4º ano. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 18.

(19) RESUMO. de escolaridade, 49,5% o 6º ano, 22,3% o 9º ano, 11,7% o 12º ano e 5,8% um curso de ensino superior.. No que respeita ao rendimento mensal do agregado familiar verifica-se que 1,9% dos agregados familiares tinham um rendimento mensal inferior a €250, 1,9% entre € 250 a 500, 70,9% entre € 500 a 1000, 20,4% entre € 1000 a 2000 e 4,9% superior a €2000.. Da amostra em estudo, 14,1% dos casais eram normoponderais, 35,9% tinham um elemento obeso, e em 50% ambos eram obesos. Quanto às crianças, 1,9% tinham baixo peso, 58,3% eram normoponderais, 22,3% tinham excesso de peso e 17,5% eram obesas. A análise do IMC dos ascendentes directos mostra que 45,3% dos pais tinham excesso de peso, 20,3% apresentavam obesidade classe I e 6,3% apresentavam obesidade classe II. No que se refere às mães, 30,1% eram normoponderais, 50,5% tinanham excesso de peso, 15,5% apresentavam obesidade classe I e 3,9% apresentavam obesidade classe II.. Verificou-se que a classificação das crianças, em função do seu IMC, é independente da idade e da escolaridade do pai e da mãe. É também independente do rendimento mensal do agregado familiar e da classificação do casal, no que se refere ao IMC. Revelou-se ainda independente da classificação do pai mas dependente da classificação da mãe no que respeita ao seu IMC.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 19.

(20) RESUMO. Quanto ao aleitamento materno, 7,8% das crianças não foram amamentadas exclusivamente ou foram amamentadas menos de um mês, 19,4% foram amamentadas entre 1 a 2 meses, 14,6% entre 2 a 3 meses, 6,8% entre 3 a 4 meses, 15,5% entre 4 a 5 meses, 11,7% entre 5 a 6 meses e 24,3% durante 6 meses.. Verificou-se que a incidência de excesso de peso e obesidade infantil foi dependente do tempo de aleitamento materno exclusivo. O tempo de aleitamento materno exclusivo mostrou ser o factor com maior significância, no que diz respeito à protecção do excesso de peso e obesidade das crianças incluídas neste estudo.. Da revisão da literatura efectuada, com o objectivo de rever e sistematizar, com base na evidência, a informação publicada sobre o aleitamento materno exclusivo como factor protector da obesidade infantil, conclui-se que não há consenso sobre o facto de o aleitamento materno exclusivo funcionar como factor protetor. Apesar deste consenso não se verificar, o aleitamento materno exclusivo até aos seis meses de idade tem sido um comportamento incentivado através de políticas públicas de saúde, com o intuito de contribuir para o controlo da obesidade infantil.. Palavras-chave: aleitamento materno exclusivo; prevenção; obesidade.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 20.

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(22) SUMMARY.

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(24) SUMMARY. This original dissertation is presented to the Scientific Board of Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa included in the Master Degree in Metabolic Diseases and Eating behavior. Its main purpose is to describe the relationship between time of exclusive maternal breastfeeding and Body Mass Index (BMI) among children aged 6, 7, 8 and 9 years old.. The population defined in this research included 103 out of the 652 children aged between 6 and 9 years old, attending the public school network at Arouca in the academic year of 2010 – 2011. Of these 103 students 52,4% were males and 47,6% females, mean age 7,85 (SD=1,052), mean height 1,35 m (SD=0,09), mean weight 32,71 kg (SD=7,45). No significant differences were found in the children’s BMI percentiles considering gender and age.. Father’s and mother’s mean age was 39,56 years (SD=6,167) and 36,31 years (SD=5,369), respectively. In terms of education, 23,4% of the fathers had the 4th grade, 51,6% the 6th grade, 18,8% the 9th grade, 4,7% the 12th grade and 1,6% a college degree. Among mothers, 10,7% had the 4th grade, 49,5% the 6th grade, 22,3% the 9th grade, 11,7% the 12th grade and 5,8% a college degree.. Regarding family monthly income, 1,9% of the families had a monthly income “below 250€”, 1,9% “between 250€ and 500€”, 70,9% “between 500€ and 1000€”, 20,4% “between 1000€ and 2000€”, 4,9% “above 2000€”.. 14,1% of the couples had BMI within the normal range, in 35,9% one of the RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 24.

(25) SUMMARY. parents was obese and in 50% both parents were obese. 45,3% of the fathers were overweight (20,3% at grade 1 and 6,3% at grade 2) and 50,5% of the mothers (15,5% at grade 1 and 3,9% at grade 2). 1,9% of the children were classified as thin, 58,3% had normal BMI, 22,3% were overweight and 17,5% obese.. Children's BMI was found to be independent of age and level of parental education. It was also independent of the monthly income of the household and of the couple's BMI. Children's BMI proved to be independent of the father's BMI classification but dependent on the mother's.. Regarding breastfeeding, 7,8% of the children were not breastfed or were breastfed for less than one month, 19,4% of the children were breastfed between 1 to 2 months, 14,6% between 2 to 3 months, 6,8% between 3 to 4 months, 15,5% between 4 to 5 months, 11,7% between 5 to 6 months and 24,3% during 6 months. In the studied sample, time of exclusive maternal breastfeeding appeared to be the most significant protective factor against childhood obesity or even overweight.. A literature search was performed, in order to analyze and systematize, based on evidence, published research on childhood obesity and maternal breastfeeding, with special focus on publications concerning exclusive maternal breastfeeding as a protective factor against childhood obesity. There is no consensus on the protective factor of exclusive maternal breastfeeding in childhood obesity. Despite this lack of consensus, exclusive maternal RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 25.

(26) SUMMARY. breastfeeding up to 6 months old has been a measure encouraged by most Public Health politics in order to mitigate childhood obesity problem.. Keywords: exclusive maternal breastfeeding; prevention; obesity.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 26.

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(28) INTRODUÇÃO.

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(30) INTRODUÇÃO. Esta dissertação original é apresentada ao Conselho de Mestrado e Conselho Científico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa no âmbito do Curso de Mestrado em Doenças Metabólicas do Comportamento Alimentar.. É realizada sob orientação científica da Professora Doutora Manuela Carvalheiro (Professora associada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra - Regente da Unidade Curricular de Endocrinologia - Directora do Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC). (ANEXO I). A co-orientação científica é da responsabilidade da Professora Doutora Maria Helena Regalo da Fonseca (Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa - Directora adjunta do Serviço de Pediatria do Departamento da Criança e Família do Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN), Hospital de Santa Maria (HSM) Coordenadora da Consulta de Obesidade Pediátrica do HSM). (ANEXO II). A análise estatística é feita com a colaboração da Dr.ª Elisabete dos Santos Ferreira (Mestre em Análise Matemática, pela Universidade de Aveiro).. O objectivo principal desta investigação foi avaliar a relação entre o tempo de aleitamento exclusivo e o índice de massa corporal (IMC) aos 6,7,8, e 9 anos de idade, para assim avaliar se o aleitamento materno exclusivo funciona como factor protector da obesidade infantil.. A obesidade é reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como como uma das epidemias globais do século XXI.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 30.

(31) INTRODUÇÃO. Esta constatação necessita ser acompanhada de um aprofundamento do conhecimento e investigação nesta Área, numa perspectiva multidisciplinar. Um investigador,. enquanto. profissional. de. saúde,. inserido. numa. cultura. organizacional específica, tende a desenvolver pesquisas relacionadas com ideologias ou preocupações da organização, mas também relacionadas com preocupações que lhe foram surgindo ao longo da sua prática profissional. Enquanto enfermeira, ao longo da minha prática profissional tenho-me deparado com esta realidade, que me tem motivado preocupações e reacções, sendo a tela inspiradora desta dissertação.. A investigação em enfermagem é um processo sistemático, científico e rigoroso,. que. procura. incrementar. o. conhecimento. nesta. disciplina,. respondendo a questões, ou resolvendo problemas para benefício dos utentes, famílias ou comunidades. Engloba todos os aspectos da saúde que são de interesse para a enfermagem. Inclui, por isso, a promoção da saúde, a prevenção da doença e o cuidado à pessoa ao longo do ciclo vital.. A obesidade é uma doença crónica, de difícil tratamento, associada a diversas condições mórbidas e cuja prevalência tem aumentado, sendo portanto importante a sua prevenção. Nesse contexto, vários autores levantaram a hipótese de que o aleitamento materno teria um efeito protector contra a obesidade.. Esta dissertação está organizada por capítulos, para facilitar a exposição e interpretação dos conteúdos. Inicia-se com a introdução. Posteriormente. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 31.

(32) INTRODUÇÃO. descreve-se a investigação realizada, incluindo metodologia. Segue-se a revisão da literatura. Nos últimos capítulos apresentam-se os resultados e respectiva discussão. Termina-se com uma nota conclusiva.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 32.

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(34) INVESTIGAÇÃO.

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(36) INVESTIGAÇÃO. A realização desta investigação teve como objectivo principal avaliar a relação entre o tempo de aleitamento materno exclusivo e o IMC aos 6, 7, 8 e 9 anos de idade.. Os objectivos específicos a estudar foram: descrever para cada idade a relação entre o tempo de aleitamento materno exclusivo e o percentil de IMC das crianças, fazendo relação com o IMC dos pais e das mães, escolaridade dos pais e das mães e rendimento mensal do agregado familiar; perceber qual dos factores tem maior significância em termos de associação.. A população definida para esta investigação foi constituída por crianças com 6, 7, 8 e 9 anos de idade que frequentavam as escolas de ensino público do agrupamento de escolas de Arouca, num total de 652 crianças, no ano lectivo 2010 – 2011.. MÉTODOS. Para a selecção aleatória da amostra utilizou-se o programa informático “R – 2.10.1.” Foram introduzidas todas as escolas de ensino público do 1º ciclo pertencentes ao agrupamento de escolas de Arouca e pediu-se a selecção aleatória de 10. (ANEXO III).. As escolas introduzidas foram: EB1/JI de Paço – Alvarenga; EB1/JI de Arouca; Centro Escolar de Burgo; EB1/JI de Boavista; EB1/JI de Várzea; EB1 de. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 36.

(37) INVESTIGAÇÃO. Canelas; EB1 de Paços; EB1 de Paço – Rossas; EB1 de Provesende; EB1 de Bacelo; EB1 de São João; EB1 de Urrô.. As escolas seleccionadas foram: Centro Escolar de Burgo; EB1/JI de Boavista; EB1/JI de Várzea; EB1 de Canelas; EB1 de Paços; EB1 de Paço – Rossas; EB1 de Provesende; EB1 de Bacelo; EB1 de São João; EB1 de Urrô.. Critérios de inclusão: 1- Frequência de uma escola de ensino público do agrupamento de escolas de Arouca, seleccionada pelo programa informático “R – 2.10.1.”. 2- Peso à nascença adequado à idade gestacional. 3- Idades compreendidas entre 6 e 9 anos. Note-se que surgiram situações de crianças com idades superiores a estas, pelo facto de terem sido sujeitas e retenção em anos lectivos anteriores, no entanto com o intuito de não causar descriminação foram igualmente sujeitas a avaliação, sendo que na fase de selecção foram automáticamente excluídas. O mesmo aconteceu às crianças que se fizeram acompanhar por alguém que não pai e/ou mãe. Critérios de exclusão: 1- Idades diferentes de 6, 7, 8 e 9 anos. 2- Peso inadequado à idade gestacional. 3- Não acompanhamento por pai e/ou mãe.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 37.

(38) INVESTIGAÇÃO. Para a recolha de dados foi pedida autorização formal à Direcção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular (DGIDC), através do sítio oficial (http://mime.gepe.min-edu.pt), como solicitado, tendo-se enviado o instrumento de colheita de dados. (ANEXO IV). A autorização formal para a recolha de dados foi obtida através do mesmo sítio. (ANEXO V).. Após autorização formal para a colheita de dados, foi contactado o presidente do conselho executivo do agrupamento de escolas do ensino público de Arouca, que disponibilizou a lista das escolas do agrupamento e respectivo número de alunos e mostrou total receptividade e interesse em colaborar na investigação. (ANEXO VI).. Obtida a autorização das entidades directivas acima referidas, seguiram-se os seguintes momentos de autorização: pedido de autorização aos docentes de cada escola seleccionada pelo programa informático “R – 2.10.1.”, a quem foi fornecido o instrumento de colheita de dados - este pedido foi feito pessoalmente, nas escolas em questão; pedido de autorização aos pais de cada aluno, que foram informados deste projecto de investigação através dos docentes de cada escola, que agendaram um dia para reunião em escola, para que o investigador fizesse a colheita de dados, preenchendo o instrumento de colheita de dados.. A recolha de dados foi feita pelo investigador nas escolas seleccionas, através do preenchimento do instrumento de colheita de dados. (ANEXO IV).. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 38.

(39) INVESTIGAÇÃO. A colheita de dados aconteceu no dia 16 de Maio de 2011 na EB1 de Urrô, 17 de Maio na EB1 de Canelas, 18 e 19 de Maio na EB1/JI de Boavista, 20 de Maio na EB1 de Provesende, 27 de Maio na EB1 de Paço – Rossas, 13 de Junho na EB1/JI de Várzea, 14 de Junho na EB1 de Bacelo, 15 de Junho na EB1 de São João, 16 e 17 de Junho no Centro escolar do Burgo, no dia 21 de Junho na EB1 de Paços – Moldes.. Após a colheita de dados seguiram-se uma série de passos até à análise de dados para satisfação dos objectivos específicos: foi feita a classificação de cada questionário, através da atribuição de um número a cada um, passando a ser designados por elementos; foi feita a análise de cada questionário, sendo cada criança classificada como “leve para a idade gestacional”, (LIG), “adequada à idade gestacional”, (AIG), ou “grande para a idade gestacional”, (GIG) - para este procedimento foram utilizadas as tabelas de percentil que correlacionam as semanas de gestação e o peso (Tabela de Lubchenco). (ANEXO VII) - foram excluídas as crianças LIG e GIG; foi feito o cálculo do IMC, para cada criança, por sexo, sendo que valores de IMC iguais ou superiores ao percentil 85 e inferiores ao percentil 95 permitem fazer o diagnóstico de excesso de peso, valores de IMC iguais ou superiores ao percentil 95 permitem fazer o diagnóstico de obesidade, as tabelas usadas desde Setembro de 2005, pela Direcção Geral de Saúde (DGS) em Portugal, são as do Center for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos da América (EUA). (ANEXO VIII), (ANEXO IX).. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 39.

(40) INVESTIGAÇÃO. Foram utilizados os programas informáticos “R – 2.10.1” para a selecção aleatória da amostra e software de análise estatística “SPSS, V 17”.. Após a introdução de todos os elementos seleccionados por cumprirem critérios, pretendia-se pedir a selecção aleatória de 50 elementos por cada idade, independentemente do sexo, sendo estes os elementos sujeitos a análise, no entanto pela facto de a amostra ser inferior ao planeado, e com o intuído de não tornar a amostra pouco significante, foram seleccionados todos os elementos que cumpriam critérios.. Posteriormente, foi feita a análise e cruzamento de dados com os seguintes objectivos: 1- Descrever para cada idade a relação entre o tempo de aleitamento materno exclusivo e o percentil de IMC das crianças, estabelecendo relação com o IMC dos pais e das mães, escolaridade dos pais e das mães e rendimento mensal do agregado familiar. 2- Identificar qual o factor (aleitamento materno exclusivo; IMC, idade, escolaridade e rendimento mensal dos pais) que tem maior significância em termos de associação em relação à protecção do excesso de peso e obesidade das crianças incluídas na amostra. Os resultados relativos ao número de elementos para estudo são os seguintes: número total de elementos: 103; número de elementos que incluem dados do casal e criança: 42; número de elementos que incluem dados da mãe, pai, mas referenciados pela mãe e criança: 22; número de elementos que incluem dados da mãe, da criança, mas sem dados do pai: 39. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 40.

(41) INVESTIGAÇÃO. Tendo por objectivo não reduzir excessivamente a amostra, opta-se por não excluir os elementos que incluem só os dados das mães, sendo que as relações de associação se fazem tendo em conta este aspecto.. Os ascendentes directos foram classificados quando ao IMC de acordo com a classificação do OMS: (baixo peso - IMC ≤ 18,5; normoponderal - 18.6 ≤ IMC ≤ 24,9; excesso de peso - 25,0 ≤ IMC ≤ 29,9; obesidade classe I - 30,0 ≤ IMC ≤ 34,9; obesidade classe II - 35,0 ≤ IMC ≤ 39,0; obesidade mórbida - IMC ≥ 40,0).. O Tempo de aleitamento materno exclusivo foi categorizado em mese (menos de 1 mês; entre 1 e 2 meses; entre 2 e 3 meses; entre 3 e 4 meses; entre 4 e 5 meses; entre 5 e 6 meses; 6 meses).. Os níveis de escolaridade considerados foram: 4º ano; 6º ano; 9º anos; 12º ano e um curso de ensino superior.. O Rendimento mensal do agregado familiar foi categorizado da seguinte forma: rendimento mensal inferior a €250; entre € 250 a 500; entre € 500 a 1000; entre € 1000 a 2000; superior a € 2000.. Os testes de análise estatística utilizados foram os seguintes: Teste do X2 (averiguar a existência de independência entre duas variáveis de tipo categórico); Simulação de Monte-Carlo (quando as condições de aproximação da distribuição do teste à distribuição do X2 não se verificaram); Teste de Fisher (alternativa ao teste X2 quando em questão estavam tabelas do tipo dois por. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 41.

(42) INVESTIGAÇÃO. dois); ANOVA one-way (verificação de diferenças significativas entre classificações); Teste Kruskal-Wallis (alternativa não-paramétrica à ANOVA one-way); Método de Wilks (Análise Discriminante).. Considerou-se um nível de significância de 5% em todas as análises estatísticas.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 42.

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(44) REVISÃO DA LITERATURA.

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(46) REVISÃO DA LITERATURA. 1.1 CONCEITO DE OBESIDADE. A obesidade representa um dos maiores problemas de saúde deste século, sendo alvo de interesse e preocupação por parte da Organização Mundial de Saúde (OMS). Tanto a prevalência como a gravidade do excesso de peso e obesidade têm aumentado de forma exponencial em todo o mundo.1,2. A OMS tem vindo a alertar para esta situação pelo facto de a obesidade se traduzir num imenso problema de saúde pública, devido às elevadas taxas de morbilidade e mortalidade que lhe estão associadas e aos elevados custos com tratamentos. Salienta ainda que esta doença pode ser em grande parte evitável, na medida em que está muito relacionada com o comportamento, com estilos de vida.3,4,5. A obesidade é uma doença crónica multifactorial, em que há uma sobrecarga de massa gorda no indivíduo, devido à ingestão calórica em excesso comparada com a energia dispendida, ou seja, devido a um persistente desequilíbrio entre o suprimento e o gasto energético, podendo atingir graus que lesem a saúde do mesmo.1,2,6-10. Segundo a OMS a obesidade consiste numa excessiva deposição de gordura corporal, necessariamente associada a consequências metabólicas adversas, a um compromisso da saúde física, a curto ou longo prazo, bem como a problemas psicológicos não desprezíveis. A obesidade é o resultado último de um desequilíbrio energético crónico.11-14. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 46.

(47) REVISÃO DA LITERATURA. A definição de obesidade como primária significa a ausência de qualquer causa evidente ou diagnosticável que justifique a sua ocorrência. Uma obesidade secundária implica que a razão para a obesidade está na dependência de uma causa diagnosticada. De entre as causas possíveis podem ser referidas as seguintes: causas sindrómicas (Sindroma de Down; Sindroma de Prader Willi; Sindroma de Alstron; Sindroma de Bardet Biedl; Distrofia Muscular de Duchene, Osteodistrofia Hereditária de Albright; Sindroma do X Frágil; Sindroma de Cowen, etc); causas hormonais (Sindroma de Cushing; hipotiroidismo; hiperandrenocorticismo; obesidade hipotalâmica; défice da hormona de crescimento, etc); causas neurológicas, nomeadamente quando condicionantes de situações limitativas do estilo e qualidade de vida como por exemplo. sequelas. neurológicas. de. acidentes;. causas. farmacológicas,. nomeadamente devido à utilização prolongada de anti-depressivos tricíclicos, anti-epilépticos ou corticóides. Em cerca de 94% dos casos de obesidade pediátrica, a causa é primária, sendo que dos restantes, menos de 1% serão de causa genética monogénica, menos de 1% de causa genética sindrómica, cerca de 2 a 3% de causa endócrina e a restante percentagem, 2 a 3%, de causa farmacológica, neuronal ou outra.15. 1.2 EVOLUÇÃO. Nas sociedades antigas, a obesidade era tradicionalmente entendida como um sinal de saúde e prosperidade, uma vez que apenas as classes mais abastadas e influentes eram capazes de assegurar um acesso estável e até abundante ao alimento, mesmo em épocas de poucos recursos.. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 47.

(48) REVISÃO DA LITERATURA. No início do século XX, particularmente após a 2ª Guerra Mundial, surge a preocupação dos governos no sentido de melhoria da saúde infantil focalizada na vacinação, no tratamento das doenças infecciosas e particularmente na melhoria do estado nutricional. Desenvolvia-se já o conceito de que era necessário um adequado estado nutricional para promover a saúde e reduzir o risco de doença, diminuindo a mortalidade infantil, mesmo em países em vias de desenvolvimento.12,16-19. Nem meio século passou e a situação sofreu uma completa transfiguração, observando-se uma alteração em termos nutricionais à escala mundial. Uma epidemia de obesidade, não apenas no adulto mas cada vez mais em idade pediátrica, tem sido observada na maioria das sociedades de todo o mundo.9,20. Com início na década de 70 nos Estados Unidos da América (EUA), esta pandemia estendeu-se à Europa e Oceânia na década de 80 e posteriormente, na década de 90, aos países em desenvolvimento da África e Ásia, tornandose num grave problema de saúde pública à escala mundial, excedendo, pela primeira vez na História do Homem, a prevalência da desnutrição.9,21-33. 1.3 PREVALÊNCIA. No que respeita a Portugal, praticamente todos os estudos epidemiológicos sobre obesidade até agora publicados dirigem-se a populações seleccionadas. Em regra, as prevalências encontradas são bastante elevadas. Outro dado importante a ter em conta reporta-se ao facto de a população portuguesa,. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 48.

(49) REVISÃO DA LITERATURA. quando comparada com outros países europeus, apresentar um IMC dos mais elevados.31. Com base na experiência de subgrupos da população nacional32 e das populações de outros países afluentes33, é bastante provável que ao longo dos próximos anos o problema venha a agravar-se, com consequências assinaláveis para os serviços de saúde e para a sociedade portuguesa em geral.. Em Portugal a prevalência da obesidade foi avaliada no âmbito de um estudo epidemiológico a nível nacional, orientado pela Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade. Os resultados, publicados em 2000, mostraram que aproximadamente 35% da população portuguesa entre os 18 e os 65 anos tinha excesso de peso e 14.4% eram obesos.34. Em 1989, um estudo com uma amostra superior a 1000 indivíduos, realizado na região do Porto, mostrou uma prevalência de obesidade de 58% no sexo masculino e de 54% no sexo feminino.35. Martins et al., 1992, num estudo com numa amostra de base populacional de 972 indivíduos residentes no distrito de Setúbal, referem uma prevalência de 49,1 % e 37,7 % de excesso de peso e de 15,3 % e 20,3 % de obesos, respectivamente, no sexo masculino e feminino.36. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 49.

(50) REVISÃO DA LITERATURA. Outro estudo foi realizado com o objectivo de caracterizar as tendências do peso, estatura e IMC, em Portugal, em adultos jovens do sexo masculino. Os dados recolhidos dizem respeito aos jovens avaliados na inspecção médica para entrada no serviço militar obrigatório, no ano de 1994-95 (81.363 indivíduos) e 1998-99 (71.254 indivíduos), em todos os centros de recrutamento do país. Foram recolhidos dados relativos ao centro de recrutamento, idade, peso (kilogramas (kg)), altura (metros (m)) e índice de massa corporal (kg/m2). A análise dos resultados mostrou um aumento do peso, altura e IMC de 1994-95 para 1998-99 (p <0,001). A percentagem de indivíduos com IMC superior ou igual a 25 era de 15% em 1994-95 e de 22%, em 1998-99 e a percentagem com IMC superior a 30 era, respectivamente, de 1,4% e de 2,3%.37. Pode ver-se no resultado de um estudo nacional publicado em 1998, baseado no Instituto Nacional da Saúde (INS) de 1995-1996, o seguinte: o INS recolheu informação sobre 49.718 indivíduos de ambos os sexos, incluindo o peso e altura dos entrevistados com 15 e mais anos de idade, sendo possível a partir destes elementos, o cálculo do respectivo IMC. O IMC médio para pessoas com idade acima dos 15 anos foi, no sexo masculino, de 25,4 Kg/m2 e no sexo feminino, de 25,0 Kg/m2 com valores medianos de 25,1 e 24,4 Kg/m2 em cada sexo. Constata-se que o sexo feminino tem uma percentagem mais de duas vezes superior de pessoas com baixo peso. Com o peso desejável encontra-se a maior percentagem de indivíduos, quer no sexo masculino (44,6 %), quer no feminino (44,1 %). As percentagens de pré-obesos são de 41,1% no sexo masculino e de 33,5% no sexo feminino. A obesidade propriamente dita,. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 50.

(51) REVISÃO DA LITERATURA. apresenta percentagens mais elevadas no sexo feminino (12,9%) do que no masculino (10,4%), no conjunto das classes consideradas. A estimativa de prevalência de excesso de peso na população inquirida é de 51,5 % no sexo masculino e 46,3 % no sexo feminino. As mais elevadas prevalências específicas ocorrem no sexo masculino, entre os 45 e os 54 anos e no sexo feminino, entre os 55-64 anos, com 64,0 % e 61,6 %, respectivamente. A estimativa de prevalência de obesidade (IMC ≥ 30,0) na população inquirida é de 10,4 % no sexo masculino e de 12,8 % no sexo feminino. As mais elevadas prevalências específicas ocorrem em ambos os sexos aos 55-64 anos com 15,8 % e 19,3 %, respectivamente, embora no sexo feminino e na classe dos 45-54 anos, o IMC atingido seja já muito próximo do valor máximo (18,2%). Com base nestes valores os autores calcularam que em 1995 existiam em Portugal 3.683.011 indivíduos com 15 e mais anos com excesso de peso, dos quais 1.876.320 do sexo masculino (50,9 %) e 1.806.691 do sexo feminino (49,1 %). Relativamente à obesidade, estimaram existirem 847.926 pessoas obesas em Portugal, sendo 363.765 (42,9 %) do sexo masculino e 484.161 (57,1 %) do sexo feminino.38,39. Segundo a OMS, e tendo por base os dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), registou-se nos EUA, e ao longo das últimas três décadas, um aumento significativo da prevalência da obesidade. Estudos de projecção relativos à obesidade em idade adulta nos EUA apontam valores de prevalência de 30% e 40% respectivamente para 2015 e 2025.28. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 51.

(52) REVISÃO DA LITERATURA. Relativamente à população pediátrica, um estudo publicado em 2002, reportado a adolescentes de 11,13, 15 e 16 anos, regista valores nacionais de prevalência de excesso de peso e obesidade para a totalidade da amostra de 17,9%. com. valores. superiores. para. o. sexo. masculino,. 20,2%,. comparativamente ao feminino, 15,6%40,sendo estes valores francamente inferiores aos registados num estudo publicado em 2004, realizado em 20022003, com uma amostra de 4511 crianças (2274 do sexo feminino e 2237 do sexo masculino), entre os 7 e os 9 anos de idade – excesso de peso e obesidade: 33% sexo feminino e 28% masculino; obesidade 12% sexo feminino e 9% masculino. 29. . O primeiro mostra que os adolescentes mais jovens, 11. anos, apresentam valores de prevalência de excesso de peso e obesidade mais elevados, 23,3%, quando comparados com os mais velhos, 12,3%, bem como mais do dobro da prevalência de obesidade, 4,4%, nos mais novos, 1,7%, nos mais velhos, o que nos leva a admitir o início cada vez mais precoce de formas cada vez mais graves de obesidade em idade pediátrica no nosso país.21-24. Um estudo realizado nos Açores mostra que em 2002 a prevalência de excesso de peso e obesidade é de 15% e 12% respectivamente.41. Nos EUA, quando são comparados dados dos inquéritos nacionais de 1965 e 1980, constata-se que a obesidade nas crianças de 6 a 11 anos aumentou em 67% entre o género masculino e em 41% entre o género feminino; e quanto aos inquéritos nacionais de 1980 e 1990, constata-se que a obesidade em. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 52.

(53) REVISÃO DA LITERATURA. crianças de 6 a 11 anos aumentou 12% no género masculino e em 44% no género feminino.42. Num período que decorreu entre 1994 e 2004, verificou-se que nos EUA aumentou a prevalência de obesidade de 7,2 para 13,9% na faixa etária dos 2 aos 5 anos, de 11 para 19% dos 6 aos 11 anos e para 17% dos 12 aos 19 anos.28. Na Europa, a prevalência de excesso de peso e obesidade pediátrica apresenta uma distribuição crescente no sentido norte-sul, com valores que oscilam entre 0,9 e 19,9% na Rússia, Alemanha, Escandinávia e França, 19,9 e 29,9% para o Reino Unido e Espanha, registando-se na Itália, em Greta e em Portugal valores superiores a 30%. Em 2005, uma em cada cinco crianças na Europa tinha excesso de peso.26,29,30,41. 1.4 ETIOLOGIA. Um. consumo. excessivo. de. alimentos. hipercalóricos,. associada. a. comportamentos sedentários, contribuiu para o aumento da prevalência da obesidade. A hipótese da influência do comportamento e estilos de vida, na obesidade, aparece formulada após a análise das estruturas sociais no “Estudo de Framingham”.2,43. A predisposição para a obesidade parece ser causada por uma interacção genética complexa e factores perinatais. Assim, parece haver pessoas geneticamente mais vulneráveis à obesidade que outras. Acredita-se que o RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 53.

(54) REVISÃO DA LITERATURA. indivíduo obeso, com um tecido adiposo excessivo, possua um ponto de ajuste mais elevado para o armazenamento de nutrientes e para o atingir da saciedade alimentar, do que indivíduos com peso normal, promovendo assim um risco maior para uma hiperfagia e ganho de peso.2,44-48. A hipótese da “Perspectiva Evolucionista” aborda a influência genética na obesidade. O armazenamento de energia é fisiologicamente importante para a sobrevivência da espécie, em períodos de fome. No contexto actual, as vantagens destas reservas de energia não se apresentam como tal e inclusivamente estão associadas a um aumento do risco de comorbilidade. Em tempos, os períodos de escassez alimentar e o estilo de vida associado a esses períodos, implicavam um elevado gasto energético, sendo que os maiores poupadores de energia, que seriam também os mais gordos em situações de excesso de oferta, resistiriam mais tempo à privação de alimento e à fome 49. Actualmente, com os excedentes alimentares, a elevada densidade nutricional e o sedentarismo, a situação inverteu-se. O homem é um receptor passivo do alimento e um controlador passivo do trabalho, o que significa que existe, em termos, quer de oferta quer de gasto, uma verdadeira inadaptação energética da espécie humana às rápidas mudanças sociais registadas nos últimos vinte a trinta anos. 13,14. , responsável por um ganho ponderal e uma. acumulação de gordura corporal.2,50-56. A existência de obesidade parental também é um factor determinante, dado que o facto de pelo menos um dos progenitores apresentar excesso de peso ou obesidade faz com que o risco de obesidade na idade adulta aumente quer em. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 54.

(55) REVISÃO DA LITERATURA. crianças obesas quer nas normoponderais. Este efeito é mais pronunciado para crianças com menos de 10 anos, dado que, para os adolescentes, o seu próprio excesso de peso ou obesidade são um factor predictivo mais sensível que a obesidade parental.57. Admite-se pois que o risco de persistência da obesidade aumenta na dependência da idade da criança e do adolescente, do grau de obesidade e da presença de obesidade parental. 58. , registando-se inclusivamente uma. associação directa entre o nível de risco da criança e do adolescente e o grau de obesidade do progenitor da seguinte forma: IMC> 25: o dobro do risco; IMC> 30: o triplo do risco; IMC> 40: o quíntuplo do risco.59-6. Durante a última década, a prevalência de mulheres obesas cresceu rapidamente tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, inclusive durante a gravidez, que passou a ser considerada um factor de risco para a obesidade. Actualmente existem evidências de que o estado nutricional no período anterior à concepção e durante a gravidez, bem como o estado nutricional da criança nos primeiros anos de vida, são factores que influenciam significativamente a saúde de um indivíduo durante toda a vida.62. A inadequação do estado nutricional materno, inclusivamente antes da concepção, tem repercussões na saúde da mãe e do recém-nascido. De acordo com a Pan American Health Organization (PAHO), a saúde, o crescimento. e. desenvolvimento. do. recém-nascido. estão. intimamente. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 55.

(56) REVISÃO DA LITERATURA. relacionados com o seu peso ao nascer; o qual é directamente dependente do estado nutricional materno antes da concepção e gestação.64. A gestação acarreta uma série de alterações fisiológicas para o organismo materno, assim, neste período, há uma maior necessidade de todos os nutrientes básicos para a manutenção da nutrição e saúde materna e garantia do adequado crescimento e desenvolvimento do feto, já que a sua única fonte de nutrientes é constituída pelas reservas nutricionais e pela ingestão alimentar da mãe, justificando a importância do estado nutricional materno durante a gestação.65. Diversos estudos na Área da nutrição com grávidas têm mostrado uma relação decisiva entre a dieta e o estado nutricional maternos com as condições do recém-nascido ao nascer. Um estudo publicado em 1991 avaliou 691 grávidas de uma maternidade no município de São Paulo quanto à relação entre anemia e desnutrição maternas com o peso do recém-nascido, observando uma associação estatisticamente significativa entre a desnutrição no final do período gravídico e o baixo peso ao nascer.66. Halpern et al., ao estudarem os factores de risco para o baixo peso ao nascer, numa comunidade rural do sul do Brasil, verificaram que mulheres que iniciaram a gravidez com peso inferior a 50Kg apresentaram uma maior percentagem de recém-nascidos com baixo peso ao nascer.67. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 56.

(57) REVISÃO DA LITERATURA. O peso da mulher antes da gravidez tem sido utilizado para avaliar o risco inicial de um prognóstico desfavorável da gravidez, para determinar o ganho de peso recomendado e direccionar intervenções nutricionais. Um peso inadequado, acompanhado de um ganho de peso insuficiente, aumenta o risco de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal, neonatal e infantil. 68. . Também. o ganho de peso gestacional excessivo não é benéfico. Um ganho de peso insuficiente está relacionado com um maior risco de restrição de crescimento intra-uterino e mortalidade perinatal, sendo que um ganho de peso excessivo pode estar associadoa patologias maternas, como a diabetes gestacional, macrossomia fetal, dificuldades no parto e risco para o recém-nascido no período perinatal, como hipoglicémia. Os dois cenários são predictores da ocorrência de obesidade infantil.64. Estudando a relação entre baixo peso materno antes da gravidez e o baixo peso ao nascer do recém-nascido, Lima et al. estudaram grávidas de baixo peso que realizaram consultas num Centro Municipal de Saúde da periferia de São Paulo, no ano de 1995, comparando-as a um grupo de grávidas de peso normal que frequentavam o mesmo Centro. As autoras encontraram uma diferença média de peso de 118g a mais para os filhos daquelas com peso normal antes da gravidez, quando comparados com os filhos de mulheres com baixo peso. Além disso, constataram que as grávidas com peso normal tiveram em média duas semanas de gestação a mais, quando comparadas com as de baixo peso.69. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 57.

(58) REVISÃO DA LITERATURA. Diante da epidemia mundial de obesidade, observa-se um aumento da prevalência da obesidade também em mulheres em idade reprodutiva e um aumento do ganho de peso na gestação. Nos EUA, dados do NHANES 2003 2004 mostram que 28,9% das mulheres em idade fértil (20 a 39 anos) têm um IMC> 30. No Brasil, entre as mulheres, dados do VIGITEL (Vigilância de Factores de Risco e Protecção para Doenças Crónicas por Inquérito Telefónico) fornecidos pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) mostram a presença de excesso de peso em 24,9%, 36% e 45,7% nas faixas etárias de 18 a 24, 25 a 34 e 35 a 44 anos, respectivamente.70. A incidência de diabetes gestacional em grávidas obesas é três vezes maior que na população geral. No período gestacional as mulheres, mesmo com peso adequado, apresentam fisiologicamente aumento da resistência à insulina. Nas grávidas obesas essa característica fisiológica ocorre de forma exacerbada, favorecendo o desenvolvimento da diabetes. Assim, recomendase o rastreio da diabetes na gravidez. A macrossomia fetal é a complicação mais frequente nos filhos de grávidas obesas. Existe uma associação directa entre IMC e risco de macrossomia, o que é decorrente da resistência à insulina aumentada nas grávidas obesas, o que leva à hiperinsulinémia fetal. Além disso, a presença de lípases placentárias que clivam triglicerídeos presentes em excesso nas grávidas resistentes à insulina leva a maior aporte de ácidos gordos livres para o feto. Fetos grandes para a idade gestacional têm maior predisposição para a obesidade na vida adulta.70. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 58.

(59) REVISÃO DA LITERATURA. Cada criança obesa e sua família apresentam necessariamente características genéticas,. factores. relacionais. e. comportamentais. e. características. psicológicas que contribuem para o desenvolvimento e manutenção de um excesso de adiposidade. Admitindo que existem períodos críticos de susceptibilidade bem como predisposição individuais de risco ao longo da idade pediátrica, claramente a obesidade resulta de uma interacção entre gene e ambiente, traduzida pela capacidade de um genótipo produzir mais do que um tipo de estrutura, estado fisiológico ou comportamento em resposta a uma condição biológica.71. Estes dados apontam para uma predisposição genética na ocorrência de obesidade humana, não podendo no entanto a genética em exclusivo explicar a pandemia observada nas últimas décadas. A interacção gene e ambiente particularmente na presença de um “gene poupador” será provavelmente a explicação mais plausível.49,50,57. A obesidade pediátrica é uma doença heterogénea, em que o factor central é o ganho ponderal por acumulação de massa gorda, na dependência de factores ambientais, e condicionando respostas patofisiológicas.13. Para além do comportamento alimentar, o sedentarismo, é um factor determinante do risco de obesidade. A principal razão pela qual a actividade física deverá ser um componente determinante das estratégias de prevenção e tratamento da obesidade pediátrica, prende-se com o seu marcado impacto na. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 59.

(60) REVISÃO DA LITERATURA. composição corporal e no metabolismo, sobretudo no metabolismo glicémico e lipídico.72-78. Este aumento da prevalência de obesidade não é necessariamente o resultado de melhorias socioeconómicas. Embora não seja fácil a explicação da influência geográfica, sociocultural, da etnicidade e da iliteracia no risco de obesidade em idade pediátrica, o certo é que vários autores apontam as minorias étnicas e os grupos sociais mais desfavorecidos como alvo sensível. Nos EUA e no Canadá, regista-se uma maior prevalência de excesso de peso e obesidade nas classes socioeconómicas mais desfavorecidas, bem como nas que residem nas zonas rurais, enquanto no Brasil a maior prevalência ocorre entre as classes de maiores rendimentos e residentes nas zonas urbanas. Este comportamento poderá ser justificado pelo consumo de fast-food, abundante, de acesso fácil e barato, pelas classes mais desfavorecidas economicamente, enquanto os mais ricos, pela sua capacidade económica e por questões associadas à demonstração de poder económico, praticam dietas com elevado teor energético.9,23,79-81. 1.5 IMPACTO ECONÓMICO. Em 1999, uma publicação da Associação Portuguesa de Economia da Saúde apresenta números preocupantes e dignos de reflexão. 82. . O custo directo total. da obesidade em Portugal no ano de 1996 foi estimado em 46,2 milhões de contos (230 milhões de euros), valor que corresponde a 3,5% das despesas totais com a saúde. Já em 2002, num estudo da responsabilidade da Escola Nacional de Saúde Pública, os custos totais com a obesidade em Portugal RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 60.

(61) REVISÃO DA LITERATURA. foram de cerca de 500 milhões de euros, dos quais 297 milhões (2,5% dos gastos com a saúde) correspondem a custos directos. Este incremento corresponde a um aumento de 29% em 6 anos, representando 4,2% dos gastos em saúde no nosso país. E é ainda importante não esquecer que os custos quantificáveis serão acrescidos pelos custos ainda não passíveis de quantificação.83. 1.6 DIAGNÓSTICO. Não há métodos estandardizados para a avaliação da massa gorda. Para diagnosticar correctamente a obesidade, tornar-se-ia necessário avaliar a proporção de massa gorda corporal, que não deve exceder os 10 a 15% do peso no homem, e os 20 a 25% do peso na mulher.2. A determinação da gordura corporal pode fazer-se por diversos métodos distintos:. antropometria. (pregas. adiposas. subcutâneas),. bioimpedância. eléctrica (monofrequência e multifrequência), pletismografia por deslocamento de ar, água corporal total e imagiologia (Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA)), tomografia computorizada e ressonância magnética), apresentando estes últimos uma elevada precisão na estimação da composição corporal. No entanto estes métodos mostram-se pouco práticos e dispendiosos.84. Para o adulto, IMC é assumido como uma medida standard para definição de excesso de peso e obesidade. De referir no entanto que, no intervalo de valores de IMC considerados como normais, o seu valor não permite a distinção da percentagem correspondente à gordura e à massa magra. 85. ,. RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E O IMC AOS 6, 7, 8 E 9 ANOS DE IDADE | FMUL | 2012 61.