Revista
Portuguesa
de
Cardiologia
Portuguese
Journal
of
Cardiology
www.revportcardiol.org
ARTIGO
ORIGINAL
Ressonância
magnética
cardíaca
de
perfusão
em
stress:
a
experiência
de
um
centro
nacional
Paulo
Donato
a,∗,
Maria
João
Ferreira
b,
Vera
Silva
a,
Alda
Pinto
a,
Filipe
Caseiro-Alves
a,
Luís
Augusto
Providência
baServic¸odeImagiologia,HospitaisdaUniversidadedeCoimbra,Coimbra,Portugal bServic¸odeCardiologia,HospitaisdaUniversidadedeCoimbra,Coimbra,Portugal
Recebidoa13defevereirode2012;aceitea9demaiode2012
PALAVRAS-CHAVE
Ressonância magnética; Perfusão;
Doenc¸acoronária;
Ressonância
magnéticade
perfusão
Resumo Introduc¸ãoeobjectivos:Aisquémiadomiocárdiopodeseravaliadaatravésda res-sonânciamagnéticadeperfusão(RMp).OobjetivodotrabalhofoiavaliarousoclínicodaRMp noestudodadoenc¸acardíacaisquémica(DCI).
Métodos: Foram estudados 55 doentes através de RMp, num aparelho de 1,5 T (Siemens Symphony),atravésdainjec¸ãodequelatodegadolínio(0,10mmol/kg),utilizandouma sequên-ciaIR-SSFP.Ostressfoiinduzidopelaadenosina(140g/kg/mindurante4min).Osresultados foramcomparados comosdascoronariografias edascintigrafiasde perfusãodomiocárdio. A concordância entreas variáveis qualitativas foi a avaliada atravésdo coeficiente kappa. Foiconsideradasignificânciaestatísticaa95%.Efetuou-seumfollow-upclínicomínimode12 meses.
Resultados: Das 55 ressonâncias magnéticas (RM)efetuadas, em 19 (34,5%)não se detetou isquemiaounecrosedomiocárdio,em17(30,9%)foidiagnosticadaáreadenecrosesem isque-mia,em7(12,7%)isquemiaisoladaeem12(21,8%)isquemiaemdoentecomenfarteprévio.A comparac¸ãoespecíficaem func¸ãodoterritóriodeirrigac¸ãocoronáriaentreaRMpea coro-nariografia foi muito boa: descendente anterior e coronária direita --- k=0,8571;intervalo 0,59-1,circunflexa---k=0,8108;intervalo0,59-1.Nãoseconseguiuobterqualquerrazãode concordânciaentreasRMpeascintigrafiasrealizadas.
Conclusões: Numapopulac¸ãocomelevada prevalênciadedoenc¸acoronária, aRMp mostrou serumexamecapazdediagnosticardoenc¸acoronáriasignificativa,atravésdaidentificac¸ãode isquemiadomiocárdio.
© 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia.Publicado por Elsevier España, S.L. Todosos direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
Correioeletrónico:[email protected](P.Donato).
0870-2551/$–seefrontmatter©2012SociedadePortuguesadeCardiologia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todososdireitosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2012.05.016
MyocardialPerfusion
Imaging Methods:Fifty-fivepatientswereexaminedwitha1.5TMRscanner(SiemensSymphony),with
afirstpassof0.10mmol/kggadoliniumchelate,atrestandduringadenosinevasodilatation (140g/kg/minfor4min)usinganinversionrecoverysteady-statefreeprecessionsequence. TheresultswerecomparedwithcoronaryangiographyandwithSPECTmyocardialperfusion images.Agreement for qualitativediagnosiswas measured bythe kappacoefficient,taking statisticalsignificanceas95%.Minimumclinicalfollow-upwas12months.
Results: In19patients(34.5%)MRPIwasnegativeformyocardialischemiaandnecrosis,in17 (30.9%)itwasnegativeforischemiabutpositivefornecrosis,in7(12.7%)onlyischemiawas presentandin12(21.8%)theischemicareawaslargerthanthenecroticarea.Thecorrelation betweenMRPIandcoronaryangiographyforischemiadetectionbycoronaryarteryterritory was very good:left anteriordescending andrightcoronary--- k=0.8571 (0.59-1),circumflex --- k=0.8108(0.59-1).By contrast,therewas nocorrelationintermsofmyocardialischemia detectionbetweenMRPIandSPECT.
Conclusions: MRPIisabletodiagnosesignificantcoronarydiseaseinahighriskpopulation,by detectionofmyocardialischemia.
© 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia.Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introduc
¸ão
As primeiras imagens obtidas por ressonância magnética
(RM)aocorac¸ãocomsincronizac¸ãoeletrocardiográficatêm
cercade30anos.Inicialmente,a RMeraapenasutilizada
noestudocardíacomorfológicoefuncional.Desdehácerca
de12anosqueosdesenvolvimentostécnicospossibilitaram
a avaliac¸ão do realcetardio e da perfusão do miocárdio,
potenciandoovalordaRMnoestudodoenc¸acardíaca
isqué-mica(DCI)1.
As características operativas daressonância magnética deperfusão(RMp)nadetec¸ãodeestenosecoronária signifi-cativaforaminvestigadas,desdeentão,atravésdemúltiplos trabalhos de comparac¸ão com a coronariografia. Os valo-resdesensibilidadeencontradosvariamentre70-93%ede especificidadeentre71-97%2---15.
Atualmente, entre nós, há uma maior divulgac¸ão dos exames de RM com estudo do realce tardio do mio-cárdio, nomeadamente para avaliac¸ão da viabilidade do miocárdio16---20,doquedosestudosdeperfusãoporRM.
Adiminuic¸ãodaperfusãodomiocárdioestádiretamente relacionadacomaisquemiadomiocárdio.Napráticaclínica, aavaliac¸ão imagiológica daperfusão do miocárdio é efe-tuadaessencialmenteatravésmétodoscintigráficos,tendo maiordivulgac¸ãoosinglephotonemissioncomputed tomo-graphy(SPECT).
A perfusãodo miocárdioem repouso está mantida até o estreitamento do lúmen coronário ser superior a 90%3.
Paradetetarisquemiaatravésdeexamesimagiológicosque estudem a perfusão do miocárdio, é necessário exercício físicoouagentesfarmacológicosque aumentemas neces-sidadesdeoxigéniodomiócito.EmRM,oaumentodofluxo sanguíneonascoronáriasé conseguidoatravés deagentes farmacológicosvasodilatadores,comoaadenosina.
Aperfusão domiocárdioé avaliadaporRMem sequên-ciasponderadasemT1comimagensdinâmicasaquandoda administrac¸ãorápidadequelatodegadolínioporvia endo-venosa(Figura1).
Oobjetivo dotrabalhofoi avaliarosresultados douso clínicodaRMpnoestudodaDCI.
Métodos
Foram incluídos neste estudo 55 doentes consecutivos referenciados para a realizac¸ão de RMp nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) desde janeiro de 2004 até novembro de 2010. A selec¸ão dos pacientes coube aos cardiologistas responsáveis em consultas hospitala-res de doenc¸a coronária. Na altura da consulta, foram excluídos doentes com contraindicac¸ão para a realizac¸ão de RM (presenc¸a de desfibrilhador, pacemaker, implan-tes cocleares, corpos estranhos, material ferromagnético eclaustrofobiaincapacitante),comcontraindicac¸ãoparaa administrac¸ão endovenosa dequelato degadolínio (histó-ria dealergia préviaao gadolínio,insuficiência renal com taxadefiltrac¸ãoglomerularinferiora30ml/min/1,73m2)
oucomcontraindicac¸ãoparaaadministrac¸ãodeadenosina (históriadebroncoespasmoouasma,hipotensãopersistente com pressão sistólica inferior a 90mmHg, angina instá-vel,enfartedo miocárdio(EM)há menosde2d, bloqueio auriculoventriculardealtograu,arritmiasnãocontroladas, estenoseaórticacrítica).Deassinalarque,depoisdaselec¸ão dosdoentesparaarealizac¸ãodaRMpemconsulta,nenhum doentefoiexcluído.
ARMpfoisolicitadacomoobjetivodeavaliarapresenc¸a dedoenc¸acardíacaisquémicaemcasosdesuspeitaounos doentescomdoenc¸aconhecidaparaestratificac¸ãoderisco
Figura1 Sequência IR-SSFPimagemno eixocurto.(a-d) Defeitodeperfusão da paredeinferior(seta).Notara chegadade contrasteaoventrículodireito(a),aoventrículoesquerdo(b)eorealceprogressivodomiocárdio(c-d).
e/ou avaliac¸ão da viabilidade miocárdica. Dos 55 doen-tes selecionados para a realizac¸ão da RMp, em 28 (51%) haviaantecedentesconhecidosdedoenc¸acoronária,em25 (45%) por diagnóstico prévio de EM e em 16 (29%) havia antecedentes de revascularizac¸ão coronária. De assinalar quetrêsdoentespreviamenterevascularizadosnãotinham antecedentes de EM. Osrestantes 27 doentes (49%), sem antecedentes conhecidosde doenc¸acoronária, apresenta-vam uma probabilidade pré-teste intermédia ou alta de doenc¸a coronária.A populac¸ão foi caracterizada relativa-menteàidade,dataderealizac¸ãodaRMdeperfusão,sexoe fatoresderiscoparaaDCI.Forampesquisadosquaisos terri-tóriossubmetidosarevascularizac¸ãoquerelafossecirúrgica quer fosse por terapêutica endovascular, para correlac¸ão comosresultadosdaRMp.
OsresultadosdasRMpforamcomparadoscomasSPECT realizadasnosseismesesprévioseascoronariografias efe-tuadas nos seis meses seguintes, desde que não tivesse ocorridoqualquereventocoronárioduranteessesperíodos (anginainstávelouenfarte).Nãofoiefetuadacomparac¸ão comacoronariografiaemdoisdoentescommiocardiopatia hipertrófica.
Foi considerado resultado positivo para isquemia a presenc¸adedefeitodeperfusãoemlocaldiferenteou coin-cidentecomodenecrose,desdequecomumaáreasuperior. Foi avaliadaa concordânciadosterritórios miocárdicos afetadossegundo osrelatóriosdas RMpcomosregistados nasSPECTecoronariografias.Osresultadosconsideradosna comparac¸ão entre astécnicas englobaram todos os terri-tórios atingidos,pela isquemiaepela necrose. Naanálise comparativadosresultadosdaRMp,emrelac¸ãoà coronari-ografia,foiconsideradoterritóriodadescendenteanterior (DA)ossegmentosdaparedeanterior,septaleápex; terri-tóriodacircunflexa(Cx)ossegmentosdaparedelateraldo ventrículoesquerdo;e territóriodacoronáriadireita(CD) ossegmentosdaparedeinferiordoventrículoesquerdo21.
As angiografias coronárias foram efetuadas de acordo comapráticacorrentenoservic¸odecardiologiados Hospi-taisUniversitáriosdeCoimbra,comobservac¸ãoangiográfica emdoisplanos,tendosidoconsideradaumaestenose signi-ficativa umareduc¸ão maiordoque50% dolúmen deuma artériaepicárdicamajoroudeumdosseusprincipaisramos (comcalibremaiorouiguala2mm).
NosestudosdeSPECT,asimagensdeperfusãomiocárdica foramobtidasatravésdeduas injec¸õesemveiaperiférica deTecnécio99m-tetrafosmina--- protocoloesforc¸o-repouso. Aaquisic¸ão tomográfica das imagens, sincronizada com o ecocardiograma, foi realizada cerca de 30 a 45min após ainjec¸ão comutilizac¸ãodecâmara-gama de2detetores, equipadacomcolimadordebaixaenergiaealtaresoluc¸ão. Através de uma trajetória de 180◦, foram adquiridas 32 projec¸õesde30s. Naaquisic¸ão deimagensfoiusada uma matriz de 64 × 64 pixels. Foi feita a análise visual das alterac¸õesdaperfusãoeaquantificac¸ãodafrac¸ãodeejec¸ão ventricularesquerda.
Os exames de RM foram realizados num aparelho Sie-mensSymphonyMaestro Class1,5T.Emtodos,efetuámos avaliac¸ão de duas «passagens» (em stress e em repouso) e pesquisámos o realce tardio do miocárdio.A sequência utilizada para o estudo de perfusão é ponderada em T1, «SSFP»com pulso deinversão (ângulo debáscula de 15◦, tempode inversão de 100ms, tempo de eco de 1,11ms, tempoderepetic¸ãode182ms;matrizde78x128pixels), comobtenc¸ão dequatroimagens (três noeixo curto car-díacoeumnoeixolongo)porbatimentocardíacooupor2.◦ batimentocardíaco(dependendodafrequênciacardíaca).
Aadenosinafoiadministradaeminfusãodurante4 minu-tosaumadosede140g/kg/min.Osestudosdeperfusão foramefetuadosapósainjec¸ãoporviaendovenosade que-latodegadolínioaumfluxode4ml/seaumadosede0,10 mmol/kg.Emtodososdoentes,avaliámosafunc¸ão ventri-cularesquerda.
Foi efetuado umfollow-up clínicodurante umperíodo médio33meses,nummínimode12mesesapósarealizac¸ão daRMp, através de consulta do processo clínico hospita-lare/ouporcontactotelefónicocomodoenteoufamiliar. Foram pesquisados apenas os eventos major, nomeada-menteaexistênciadenovoEMoudeanginainstávele/oua necessidadederevascularizac¸ãocoronária.
Na análise estatística, para as variáveis quantitativas (contínuas),foramdeterminadasmedidasdetendência cen-tral (média) e de dispersão (desvio-padrão e intervalo de confianc¸a da média de 95%). As variáveis qualitativas (nominais) foram descritas através da sua frequência de observac¸ão(n)edocálculodasuafrequênciarelativa(%). Aconcordânciaentreasvariáveisqualitativasfoiaavaliada
Masculino 47(86%) Feminino 8(14%) Fatoresderisco Hipertensãoarterial 16 (29%) DiabetesMellitus 10 (18%) Dislipidemia 20 (36%) Obesidade 3(6%) Tabagismo Fumadores 2(3%) Ex-fumadores 12 (22%)
Revascularizac¸ãocoronáriaprévia 16(29%)
Porcateterismo 8(14,5%)
Porcirurgia 8(14,5%)
Osdadossãoapresentadossobaformademédia±desviopadrão oun(%).
atravésdocoeficientekappa.Foiconsideradasignificância
estatísticaa95%.
Resultados
Osdados demográficos e osfatores de risco referentes à
populac¸ãodos55pacientesconsecutivosqueefetuaramRMp
estãodescritosnaTabela1.
AsRMefetuadasnos55doentespermitiramefetuaruma análise morfofuncional doventrículo esquerdo. O volume telediastólicodoventrículoesquerdo(VTVE)médiofoi cal-culadoem 189,49(± 55,44) ml,apresentando-se dilatado em22doentes(40%doscasos).Amassamiocárdicado ven-trículoesquerdomédia foi calculada em 170,25 (±44,27) g,apresentandoumvalor aumentadoem cincocasos(9%) (doiscasosdemiocardiopatiahipertróficadiagnosticada).A frac¸ãodeejec¸ãoventricularesquerdamédiafoicalculada em59,53(±14,35)%,estandodiminuída em21casos(38% doscasos)(verTabela2).
Foram considerados achados complementares nos exa-mesdeRM seiscasosdeestenoseaórtica(10,9%),setede insuficiênciamitral(12,7%),quatrodeinsuficiênciaaórtica (7,3%),doiscomestenosemitral(3,6%)eumcomlesõesde miocarditeprévia(1,8%).
Positivo(>necrose) Positivo 12(21,8%)
Das 55 RM efetuadas, em 19 (34,5%) não se detetou
isquemianemnecrosedomiocárdio(examenegativo);em
17(30,9%)odefeitodeperfusãoemstresseracoincidente
com a área de necrose (exame negativo para isquemia);
em sete (12,7%) existia apenas defeito de perfusão em
stress (exame positivo para isquemia); e, em 12 (21,8%)
o defeito de perfusão em stress apresentava dimensões
superioresàáreadenecrose(examepositivoparaisquemia
domiocárdioemdoentecomenfarteprévio)(verTabela3).
Dos36doentes comRMpnegativo, nenhumapresentou durante ofollow-up clínicoeventosclínicos majorque se pudessem relacionar com doenc¸a coronária. Apenas três delesefetuaramcoronariografiaeemtodosfoinegativapara lesõescoronáriassignificativas.
Nos19doentes RMppositivo,em doisnãofoiefetuada comparac¸ão com o resultado da coronariografia por cor-responderemamiocardiopatiashipertróficaseexistiruma causaparaisquémiaparaalémdapresenc¸adedoenc¸a coro-nária significativa. Dos restantes 17 doentes, em 11 foi efetuadacoronariografia,quedetetoulesõescoronárias sig-nificativasemnove.
DosseisdoentescomRMppositivaparaisquémiado mio-cárdioequenãoforamsubmetidosacoronariografianosseis mesesseguintes,emnenhumocorreueventoagudodoforo coronário.
NaanálisecomparativadosresultadosdaRMp, verificá-mosque14doentesforamsubmetidosacoronariografianos seismesessubsequentessemquetenhahavidocirurgiade revascularizac¸ãoeouEMentreosexames.
Em dois doentes considerados com RMp positiva para isquemiado miocárdio,o resultado dacoronariografia foi considerado negativo. Num deles, embora existisse lesão coronáriaresponsávelporáreadeenfartetambém diagnos-ticadaporRM,alesãonãoeraconcordantecomoterritório suspeitodeisquemia.
A concordância global entre as técnicas foi boa (k = 0,6585;intervalode0,2467-1).
A comparac¸ão específica em func¸ão do território de irrigac¸ão coronária entre as técnicas foi muito boa, em qualquer dos territórios considerados: descendente ante-rior---k=0,8571;intervalo0,59-1,circunflexa---k=0,8108;
Tabela2 Medic¸õesobtidasdasRMdeperfusão
Parâmetros Média Valormáx. Valormín. VA(↑) VA(↓)
VTVE(ml) 189,49(±55,44) 402 132 22(40%)
-MMVE(g) 170,25(±44,27) 277 85 5(9%)
-FEVE(%)masculino 59,53(±14,35) 78 17 0(0%) 21(38%)
Asmédiassãoapresentadassobasformasdescritasoumédia±desviopadrão;osvaloresanormais(VA)sobaforman(%).
FEVE:frac¸ãodeejec¸ãoventricularesquerda;MMVE:massamiocárdicaventricularesquerda;VTVE:volumetelediastólicoventrículo esquerdo.
Tabela4 Comparac¸ãodosresultadosdaRMpe coronario-grafiaglobaleporterritóriodeirrigac¸ãocoronária(n=14)
Coronariografia RMp Positivos Negativos Positivos 9 2 Negativos - 3 Descendenteanterior Positivos 7 1 Negativos - 6 Circunflexa Positivos 3 -Negativos 1 10 Coronáriadireita Positivos 7 1 Negativos - 6
intervalo0,59-1, coronáriadireita ---k =0,8571; intervalo
0,59-1(verTabela4).
Dos55 doentesque realizaramRMp,16tinham efetua-do SPECT nos seis meses prévios, sem que tenha havido revascularizac¸ão nem qualquer evento coronário major entreosexames.
Não se conseguiu obter qualquer razão de concordân-cia entre as RMp e as SPECT realizadas, uma vez que a probabilidade de os resultados entre ambos os exames serem coincidentes foi inferior à probabilidade aleatória (verTabela5).
Apenas dois doentes efetuaram sequencialmente a SPECT, a RMp e a coronariografia, sem que tenham exis-tidoeventoscoronáriosmajor nemrevascularizac¸ãoentre osexames.Tratava-se deumpacientecomSPECTpositiva e RMp negativa, cuja coronariografia não mostrou lesões coronáriasedeoutro comSPECTnegativa,RMppositivae coronariografiaconcordantecomaRMp.
Nofollow-upclínicoefetuadoatodososdoentes incluí-dos no estudo (n = 55), nenhum que tivesse uma RMp negativa para isquemiado miocárdio(n = 36)apresentou qualquereventocoronáriomajor.Noentanto,nosdoentes em queaRMpfoipositivae em quenãohouveregistoda realizac¸ãodenova coronariografia(n= 6)tambémnãose registaram eventoscoronários major. Na populac¸ão estu-dadaregistou-seumóbito,porneoplasiamaligna.
A adenosina não necessitou de ser suspensa antes dos 4 min previstos no protocolo, em nenhum dos 55doentes.Todasasreac¸õesatribuídasàsuaadministrac¸ão (flush, sensac¸ão de opressão torácica, tonturas, bloqueio A-V) foram transitórias, tendo terminado logo após a administrac¸ão.
Tabela5 AnálisedosresultadosdeCPMeRMp CPM Positivo Negativo RMp Positivo 2 2 Negativo 7 5
Discussão
A acuidade diagnóstica da RMp na detec¸ão de estenose
coronáriasignificativafoi investigadaatravésdemúltiplos
trabalhosdecomparac¸ãocomacoronariografia.Amaioria
destesestudosfoiefetuadaemcentrosúnicoseatravésda
realizac¸ãodeRMpemdoentesreferenciadospara
angiogra-fiacoronária3---15.
Em2007Nandaluretal.efetuaramumameta-análisedas característicasoperativasdaRMcardíacadestress.Incluiu 14estudosdecentrosúnicosnaavaliac¸ãodaRMpno diag-nósticodedoenc¸acoronáriasignificativa,numtotalde1183 doentes e encontrouumaboa especificidade(81%) e uma boasensibilidade(91%)2.
Wolffconduziuumestudo multicêntricodeaferic¸ão da dosedegadolínioaadministrar,com99doentesquetinham coronariografiaagendada,tendoencontradoumaáreasob acurvaROCde0,90±0,04ebonsvaloresdesensibilidade (93%)eespecificidade(75%)9.
Opresente estudofoi realizadoem doentes consecuti-vos referenciados por consulta hospitalar de cardiologia, comsuspeitaoudiagnósticodedoenc¸acardíacaisquémica. Apopulac¸ão estudadaapresentaumaelevadaprevalência dedoenc¸acoronária,tendomesmo16doentes(29%)já ante-cedentesderevascularizac¸ãocoronáriapreviamenteàRMp. Aelevadaprevalênciadedoenc¸acoronárianapopulac¸ão estudadarelaciona-seseguramentecomoelevadonúmero de pacientes que apresentaram volume telediastólico aumentado(n =22;40% dapopulac¸ão)e quetinham uma func¸ãosistólicadiminuída(n=21;38%).
A RM identificou imagens de realcetardio compatíveis comenfartespréviosem29doentes(53%),dosquaisem25 haviaantecedentesclínicos conhecidosde prévioenfarte. Avaliámos,pois,ascaracterísticasdaRMpnumapopulac¸ão comumaelevadaprevalênciadedoenc¸acoronáriaeemque maisdemetadedosdoentesapresentouimagens compatí-veiscomenfartesprévios.
Ascaracterísticasoperativasencontradasnaliteraturada RMpparecemcomparáveiscomasdaSPECTnodiagnóstico dedoenc¸a coronária significativa. Osvalores de sensibili-dadeedeespecificidadenodiagnósticodedoenc¸acoronária significativaencontradosnaliteraturavariamentre83-95% e 53-95% para o SPECT e, entre 70-93% e 71-97% para a RMp1,3---15,22.
Noentanto,nopresenteestudonãoseconseguiu esta-belecerumarazãodeconcordâncianosresultadosentreas duastécnicas.Estaausênciadeconcordância,entreaRMp eaSPECT,deve-se,julgamos,aoviésnaselec¸ãodedoentes referenciadosparaRMpeaoreduzidonúmerodaamostra. Dereferir que,por vezes, a RMpfoi solicitada pora sus-peitaclínicanãoserconcordantecomoresultadodaSPECT disponível.DezasseisdoentestinhamrealizadoaSPECTnos 12mesesantesdaRMp,tendonestescasosaRMpsido soli-citada por o resultado daSPECT ter suscitado dúvidas ao cardiologistaassistente.Namaioria dosdoentesem quea SPECTfoipositivaeaRMpefetuadaposteriormente nega-tiva,ainvestigac¸ãoimagiológicaterminoucomoexamede RMp,nãoexistindocoronariografiacomogoldstandard.
Emapenasdoisdoentes,efetuaram-sesequencialmente aSPECT,aRMpeacoronariografia,semquetenham exis-tidoeventoscoronários majornemrevascularizac¸ão entre
RMp positiva para isquemia do miocárdio e que efetua-ramcoronariografia,emsetehavialesõessignificativasem doisounostrêsterritórios.Provavelmentedevidoàelevada resoluc¸ãoanatómicadaRM,aexistênciadelesões significa-tivasemvasosdediferentesterritóriosnãopareceuserum problemanaidentificac¸ãodosdefeitosdeperfusão.
AocontráriodaSPECT,aRMpéisentaderadiac¸ão.Esta característicapodeterparticularimportâncianosdoentes revascularizadosquepodemnecessitardemúltiplosexames defollow-up.
A RMptem ainda como vantagens conhecidas relativa-menteàSPECTaausênciadeartefactosdeatenuac¸ãoeuma maiorresoluc¸ãoanatómica,possibilitandoavisualizac¸ãode defeitossubendocárdicos,oquepodetercontribuídoparaa faltadeconcordânciaentreestesexamesnumapopulac¸ão jámuito«triada» pelométodocintigráfico.
DesalientarqueaRMpossibilitaumaavaliac¸ãofuncional precisae,atravésdorealcetardio,identificacomelevada acuidadea presenc¸adotecidomiocárdico nãoviável16---19.
Para além da caracterizac¸ão funcional com cálculo dos volumestelediastólicose dafunc¸ão sistólica,a RM permi-tiuidentificaroutrosachados,especialmentevalvulopatias (17 doentes), e a análise do realce tardio permitiu uma caracterizac¸ão morfológica adicional, possibilitando, num caso,aidentificac¸ão decicatrizcuja localizac¸ão era com-patívelcompréviamiopericardite.
ARMpcomstressinduzidopelaadenosinaéummétodo diagnósticoseguro,nãotendohavidoqualquercomplicac¸ão importantenosnossosexames.
AboaconcordânciaglobalobtidaentreaRMpea coro-nariografia, mesmo no nosso pequeno grupo de doentes, queapresentavaumaprevalênciadedoenc¸acoronáriatão grande,salientaasqualidadesdiagnósticasdaRMp.Amuito boaconcordânciaqueobtivemosquandoacomparac¸ãofoi efetuadapor território de irrigac¸ão coronária foi possível poraresoluc¸ãoespacialdatécnicaserelevada.
A RMp, pelas suas características intrínsecas --- ausên-ciaderadiac¸ão,boaresoluc¸ãoespacial,sequênciasrápidas (permitindotemposdeaquisic¸ãocomumadurac¸ão compatí-velcomumaapneia)ecurtadurac¸ãodeexecuc¸ão(cercade 30min)comobtenc¸ãodeumgrandevolumedeinformac¸ão ---aliadasàssuasespecificidadesnestecampodeestudo ---avaliac¸ãomorfofuncional,deperfusãoedeviabilidade mio-cárdicas--- podeterumpapelcadavezmaisimportanteno diagnósticoeavaliac¸ãodaDCI16---19.
Aprincipallimitac¸ãoàmaiordivulgac¸ãodaRMpadvémda poucadisponibilidadedatécnicanumapatologiacom tan-tosdoenteseemqueénecessáriaumarespostaemtempo útil.
Nestapopulac¸ãocomumaelevadaprevalênciadedoenc¸a coronária,nenhumdoentecomRMpnegativaparaisquemia domiocárdioapresentou lesõesnacoronariografiaquando efetuadaouapresentou qualquerevento majordeorigem coronáriaduranteofollow-upclínico. Noentanto,háque referirquehouveumgrupodedoentes (n=6)comaRMp
quefoiumadasprincipaislimitac¸õessentidasnarealizac¸ão deste trabalho. Oreduzido númeroda amostrae o redu-zidonúmerodeSPECTdisponíveisparacomparac¸ãotambém foramlimitantesparaumaadequada validac¸ãodatécnica atravésdesteestudo.
Conclusão
Numapopulac¸ãocomelevadaprevalênciadedoenc¸a coro-nária,aRMpmostrouserumexamecapazdediagnosticar doenc¸acoronária significativa,atravésdaidentificac¸ãode isquemiadomiocárdio.
Responsabilidades
éticas
Protec¸ãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaram que para estainvestigac¸ãonão serealizaram experiênciasem sereshumanose/ouanimais.
Confidencialidade dos dados.Os autores declaram ter seguidoosprotocolosdeseucentrodetrabalhoacercada publicac¸ãodos dadosdepacientese quetodosos pacien-tesincluídos noestudoreceberaminformac¸õessuficientes e deram o seu consentimento informadopor escrito para participarnesseestudo.
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os auto-resdeclaramque nãoaparecemdadosdepacientesneste artigo.
Conflito
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.
Bibliografia
1.IshidaM,KatoS,SakumaH.CardiacMRIinischemicheart dise-ase.CircJ.2009;73:1577---88.
2.NandalurKR,DwamenaBA,ChoudhriAF,etal.Diagnostic per-formanceofstresscardiacmagneticresonanceimaginginthe detectionofcoronaryarterydisease:ameta-analysis.JAmColl Cardiol.2007;50:1343---53.
3.Pennell DJ. Cardiovascular magnetic resonance and the role of adenosine pharmacologic stress. Am J Cardiol. 2004;94:26D---31D.
4.Cullen JH, Horseld MA, Reek CR, et al. A myocar-dial perfusion reserve index in humans using first-pass contrast-enhancedmagneticresonanceimaging.JAmColl Car-diol.1999;33:1386---94.
5.ElkingtonAG,Gatehouse PD, Cannell TM, et al. Comparison ofhybridecho-planarimagingandFLASHmyocardialperfusion cardiovascularMRimaging.Radiology.2005;235:237---43. 6.SchreiberWG,SchmittM,Kalden P,et al.Dynamic
contrast-enhanced myocardial perfusion imaging using saturation-preparedTrueFISP.JMagnResonImaging.2002;16:641---52.
7.SchwitterJ,NanzD,KneifelS,etal.Assessmentofmyocardial perfusionincoronary arterydiseasebymagnetic resonance: acomparisonwithpositronemissiontomographyandcoronary angiography.Circulation.2001;103:2230---5.
8.NagelE,KleinC,PaetschI,etal.Magneticresonanceperfusion measurementsforthenoninvasivedetectionofcoronaryartery disease.Circulation.2003;108:432---7.
9. WolffSD,SchwitterJ,Coulden R,etal.Myocardialfirst-pass perfusion magnetic resonance imaging: a multicenter dose-rangingstudy.Circulation.2004;110:732---7.
10.KitagawaK,SakumaH,NagataM,etal.Diagnosticaccuracyof stressmyocardialperfusionMRIandlategadolinium-enhanced MRIfordetectingflow-limitingcoronaryarterydisease:a mul-ticenterstudy.EurRadiol.2008;18:2808---16.
11.Ishida N, Sakuma H, Motoyasu M, et al. Noninfarcted myocardium:correlationbetweendynamicfirst-pass contrast-enhanced myocardial MR imaging and quantitative coronary angiography.Radiology.2003;229:209---16.
12.SakumaH,Suzawa N, IchikawaY, etal. Diagnosticaccuracy ofstressfirst-passcontrast-enhancedmyocardialperfusionMRI comparedwithstressmyocardialperfusionscintigraphy.AJRAm JRoentgenol.2005;185:95---102.
13.Schwitter J, Wacker CM, vanRossum AC, et al. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emissioncomputed tomographyfor the detec-tionofcoronaryarterydiseaseinamulticentre,multivendor, randomizedtrial.EurHeartJ.2008;29:480---9.
14.PleinS,RyfS,SchwitterJ,etal.Dynamiccontrast-enhanced myocardial perfusion MRI accelerated with k-t sense. Magn ResonMed.2007;58:777---85.
15.GebkerR,JahnkeC,PaetschI,etal.Diagnosticperformanceof myocardialperfusionMRat3Tinpatientswithcoronaryartery disease.Radiology.2008;247:57---63.
16.Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation. 1999;100: 1992---2002.
17. Simonetti OP,KimRJ,FienoDS, etal. Animproved MR ima-gingtechniquefor thevisualizationofmyocardialinfarction. Radiology.2001;218:215---23.
18.Huber AM, Schoenberg SO, Hayes C, et al. Phase-sensitive inversion-recoveryMRimaginginthedetectionofmyocardial infarction.Radiology.2005;237:854---60.
19.KimRJ,WuE,RafaelA, etal.Theuseofcontrast-enhanced magneticresonanceimagingtoidentifyreversiblemyocardial dysfunction.NEnglJMed.2000;343:1445---53.
20.Choi KM, Kim RJ, Gubernikoff G, et al. Transmural extent of acute myocardial infarction predicts long-term impro-vement in contractile function. Circulation. 2001;104: 1101---7.
21.Cerqueira MD, Weissman NJ,Dilsizian V, etal. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imagingoftheheart.Astatementforhealthcareprofessionals fromtheCardiacImagingCommitteeoftheCouncilon Clini-calCardiologyoftheAmericanHeartAssociation.Circulation. 2002;105:539---42.
22.Cerqueira MD, VeraniMS, Schwaiger M,et al. Safetyprofile ofadenosinestress perfusionimaging: resultsfromthe Ade-noscanMulticenterTrialRegistry.JAmCollCardiol.1994;23: 384---9.