Tratamento Endovascular de Patologia da Aorta Torácica: Experiência Institucional

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www.elsevier.pt/acv

ANGIOLOGIA

E

CIRURGIA

VASCULAR

ARTIGO

ORIGINAL

Tratamento

endovascular

de

patologia

da

aorta

torácica:

experiência

institucional

Anita

Quintas

∗

_,

_Frederico

_Bastos

_Gonc

_¸alves,

_Hugo

_Rodrigues,

_Rita

_Ferreira,

Nelson

Oliveira,

Gonc

¸alo

Rodrigues,

Rodolfo

Abreu,

Nelson

Camacho,

Maria

Emília

Ferreira,

João

Albuquerque

e

Castro

e

Luís

Mota

Capitão

Servic¸odeAngiologiaeCirurgiaVascular,HospitaldeSantaMarta,CHLC,Lisboa,Portugal

Recebidoa19desetembrode2015;aceitea5dedezembrode2015 DisponívelnaInterneta5defevereirode2016

PALAVRAS-CHAVE Tratamento endovascular daaortatorácica; Aneurismaaorta torácica;

Dissecc¸ãoaórtica; Síndromeaórticas agudas; Rotura; Endoprótesetorácica; Tratamento endovascular Resumo

Introduc¸ão: Otratamentoendovasculardaaortatorácica(TEVAR)éumamodalidade terapêu-ticaemergentequetemvindoarevolucionaraabordagemdediferentestiposdepatologiada aortanasualocalizac¸ãotorácica.

Objetivos: Avaliac¸ãodaexperiênciainstitucionaldoservic¸odeangiologiaecirurgiavascular.

Métodos: Análiseretrospetiva dasérie consecutivade todos os doentescom patologia da aortatorácicae/outoracoabdominalsubmetidosaTEVARnanossainstituic¸ão.Foramexcluídos aquelescomusoconcomitantedeendoprótesesfenestradas/ramificadasabdominais.

Resultados: Desdeabril de 2005atéabril de 2014,79 doentes foramsubmetidos aTEVAR, comidademédiade66±12,83anos(máx:86;mín:14).Asindicac¸õesincluíram:46aneurismas (58%),17dissecc¸õesaórticasclássicastipoB(22%),13nocontextodeoutrassíndromesaórticas agudas(16%),2porateroembolismo(3%)eumporfístulaaortoesofágica(1%).

Napatologiaaneurismática,adistribuic¸ãoanatómicadadoenc¸afoiaseguinte:5naaorta ascendenteearcoaórtico(11%),35naaortatorácicadescendente(76%)e6toracoabdominal (13%).

Odiâmetromédio dasdilatac¸ões aneurimáticasfoide69,64mm(máx:150mm).A rotura foiumaapresentac¸ãodapatologiaem21,5%dosdoentes(n=17);20,9%dosdoentestinham antecedentesdecirurgiaaórticaprévia.

A dissecção aórtica tipo B complicada foi a segunda indicação mais comum, sendo de apresentaçãoagudaem13(76%)ecrónicaem4(24%).Ascomplicaçõesnabasedaintervenção foramdilataçãoaneurismáticaem35%(n=6),malperfusãocomisquemiadeórgãoalvo47% (n=8),desconhecidaem18%(n=3).Foirealizadaextensãodistalcomstentdescoberto

(Petti-coat)em9casos(41,2%)eforamrealizadosprocedimentosadjuvantesem18%(stentingrenal n=2;stentingilíacon=1).

Dentrodasoutrassíndromesaórticasagudas,oTEVARfoirealizadonocontextodeúlcera aór-ticapenetrante(n=4),hematomaintramural(n=4)eosrestantesporrotura/pseudoaneurisma (n=5).

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:anitaquintas@gmail.com(A.Quintas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2015.12.002

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Asendoprótesesutilizadasforam:32ValiantMedtronic®_,₁₅_TAG_Gore®_,₂₅_Zenith_TX2_Cook®_,

2ZenithTX1Cook®_,_uma_Relay_Plus®_,₃_Talent_Medtronic®_e_outras_em_1%._A_mediana_de_dias

decuidadosintensivosfoi2(intervalo0-42)eamedianadesuportetranfusionalfoide2UCE. Ataxademortalidadeaos30diasouintra-hospitalfoide18%(n=14).Atendendoaotiming dacirurgia,ataxademortalidadeaferidanoscasoselectivosfoide8%(4/50)enosurgentes atingeos35%(10/29).Intraoperatoriamenteforamtratadas7complicaçõesrelacionadascom vasodeacessomembro,2casosdedissecçãoaórticaiatrogénica,umcasodetrombosearterial inferioreumendoleaktipoIA.Ataxadereintervençõesfoide17%,comasseguintesindicações: 9endoleaks,2isquemiasmesentéricase2fístulasaortoesofágicas.

Conclusões:Asérieapresentadatraduzumaexperiênciainstitucionalfavorávelcomresultados reprodutíveisequeoTEVARéumprocedimentoseguroeeficazparaotratamentodediferentes patologiasdaaortatorácica,quandocomparadocomotratamentocirúrgicoaberto.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Thoracic EndovascularAortic Repair; Thoracicaortic aneurysm; Aorticdissection; Acuteaortic syndrome; Rupture; Thoracicstentgraft; Endovascular treatment

Endovasculartreatmentforthoracicaorticpathology:aninstitutionalexperience

Abstract

Introduction:Endovasculartreatmentofthethoracicaortaisatechniquewhichhas revoluti-onizedthetreatmentofdifferentaorticpathologies.

Objectives:Ourpurposeistoevaluateourinstitutionalexperience

Methods:Wepresentaretrospectiveanalysisofaconsecutiveseriesofpatientswhounderwent TEVARatourInstituition.Patientswhoreceivedfenestrated/branchedabdominaldeviceswere excluded.

Results:FromApril2005toAbril2014,79patientswithameanageof66±12.83years(range 14to86)underwentTEVAR.Theindicationsincluded:46thoracicaorticaneurysms(TAA)(58%), 17aorticdissections(AD)StanfordB(22%),13duetootheracuteaorticsyndromes(AAS)(16%), 2duetoatheroembolism(3%)e1duetoanaortic-esophagealfistula(1%).

Theaorticaneurysms werelocatedtotheascendingaorticandarchin5cases(11%),the descendingthoracicaortain35(76%)andthethoracoabdominalaortain6(13%).

Meananeurysmdiameterwas69.64mm(max150mm).Rupturewastheclinicalpresentation in21.5%ofthepatients(n=17).20.9%ofthepatientshadpreviousaorticsurgery.

TEVARwasperformedforacutecomplicatedStanfordtypeBADin13patients(76%)andfor chronicADin4(24%).AD-relatedcomplicationsincludedaneurysmaticdilatationin35%(n=6), organmalperfusionin47%(n=8).ThePetticoattechniquewasperformedin9cases(41.2%) andadjuvantprocedureswerenecessaryin18%(renalarterystentingin2;iliacarterystenting in1).

RegardingtheotherAAS,TEVARwasperformedduetopenetratingaorticulcerin4cases, intra-muralhematomein4andin5casesduetorupture/pseudoaneurysm.

Thedeployedendograftsincluded32ValiantMedtronic®_,₁₅_TAG_Gore®_,₂₅_Zenith_TX2_Cook®_,

2Zenith TX1 Cook®_,₁_Relay _Plus®_, ₃_Talent _Medtronic®_. _The_median _length_of_stay _in_the

intensivecareunitwas2days(range0-42)andmedian2unitsoferythrocyteswastransfused perpatient.

Thirty-day/intrahospitalarmortalitywas18%(n=14).Mortalityinelectiveprocedureswas8% (4inatotalof50)and35%inurgentcases(10/29).Intraoperativeadditionalinterventionswere requiredin7patientsduetoaccessvesselcomplications,in2duetoiatrogenicAD,in1casedue toacutelimbthromboembolicischemiaandin1casetotoatypeIAendoleak.Reintervention ratewas17%,withthefollowingindications:9endoleaks,2mesentericischemiasand2 aortic--esophagealfistulae.

Conclusions:Ourseriesrepresentsanencouraginginstitutionalexperience,withreproducible outcomes.TEVARisasafeandeffectiveinterventionforthemanagementofdifferentthoracic aorticpathologies,whencomparedtoopensurgery.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Introduc

¸ão

Aaortatorácicapodeseralvodediferentestiposde pato-logias que se podem associar a elevada morbilidade e mortalidade. Desdea patologiamais frequente,a doenc¸a aneurismática degenerativa, até às mais raras síndromes aórticasagudas,oplaneamentoendovascularpodeassimser maiscomplexopelamultiplicidadedepatologiasepotencial envolvimentodostroncossupra-aórticos1_.

Na última década, thoracicendovascular aorticrepair (TEVAR) surge como uma modalidade terapêutica emer-gente, que tem vindo a revolucionar a abordagem dos variados tipos de patologias da aorta na sua localizac¸ão torácica2,3_. _Atualmente, _pode_ser_considerado _tratamento

deprimeiralinha,emparticularnaslesõesaórticas traumá-ticas e dissecc¸ãoaórtica aguda complicada,onde maisse torna evidenteamelhor sobrevidaem comparac¸ãocom a cirurgiaconvencional4,5_.

OTEVARapresenta-secomoumaalternativamenos inva-siva,seguraetecnicamentereprodutível6,7_.

Iniciada em 2005, a utilizac¸ão do TEVAR noServic¸o de Angiologia e Cirurgia Vasculardo Hospital deSanta Marta alterou a abordagem terapêutica da patologia da aorta torácica. Ao mesmo tempo que se associa a uma menor morbimortalidade, permitiuà cirurgiavascular, possuindo

osskillsjáconferidospelodomíniodastécnicas

endolumi-nais,oacessoaumsegmentotradicionalmentereservadoà cirurgiacardiotorácica.

Oobjetivodestetrabalhoéavaliarosresultados instituci-onaiscomaaplicac¸ãodeTEVARparaotratamentoeletivoe urgentedapatologiadaaortatorácica.Adicionalmente,foi avaliadaa possíveldiferenc¸a entreresultadosem doentes tratadosporpatologiaaneurismáticaenão-aneurismática.

Material

e

métodos

Procedeu-seàanáliseretrospetivadasériedecasosde pato-logiadaaortatorácicae/outoracoabdominalsubmetidosa TEVARatéabrilde2014,realizadosnoServic¸ode Angiolo-giae CirurgiaVasculardoHospital deSantaMarta. Foram excluídos aquelescom uso concomitante deendopróteses fenestradas/ramificadasabdominais.

Os dados foram colhidos recorrendo ao processo clí-nico dos doentes e informação dosistemainformático da instituição.Emparticular,foramselecionadosdados demo-gráficos dos doentes, comorbilidades de base, indicações na base da intervenção, detalhes intraoperatórios e procedimentosadjuvantes,bem comocomplicações intra-operatórias e secundárias com procedimentos associados. Foiaferidaamortalidadeaos30diasouintra-hospitalare averiguadoofollow-up,incluindosobrevidaecomplicações relacionadascomprocedimento.

As patologias major da aorta torácica subdividiram--se: em doença aneurismática degenerativa com ou sem evidência de rotura, dissecções clássicas da aorta Stan-ford tipo B complicadas agudas (<14 dias) e crónicas, e outras síndromes aórticas agudas. Dentro destes foi defi-nidaúlceraaórticapenetrantecomo:aterosclerosesevera ulcerada com disrupção da média em segmento limi-tadodaaorta; hematomaintramuralcomo:hematomana média, sem evidência de lâmina íntima de reentrada; e

os restantes corresponderam a rotura/pseudoaneurisma. Asoutrasindicac¸õesestiveramrelacionadascompresenc¸a detromboaórticoembolígeno(ateroembolismo)8 _e_fístula

aorto-esofágica.

Em doentes com admissão anteriora 2008, por ausên-ciadedadosnosistemainformáticodeapoioenoprocesso clínico,nãofoipossívelacolheitadetodasasvariáveis.

As variáveis categóricassão apresentadascomo conta-gemepercentagem.Asvariáveiscontínuassãoapresentadas como média e desvio padrão, ou mediana e intervalo, conforme a distribuic¸ão paramétrica ounão-paramétrica. Noscasosdeexistiremvaloresomissos,foramconsiderados osvaloresdosdoentesemqueosdadosestavampresentes. Aestimativadesobrevidafoiobtidaatravésdacurvade

KaplanMeier.

Constituíram-seainda2grupos,patologiaaneurismática degenerativaepatologianãoaneurismática,e analisaram--se as diferenças entre variáveis (fatores de risco mais prevalentes,evidênciaderotura,tipodeanestesia,timing da cirurgia (electivo vs urgente) e mortalidade aos 30 dia/intrahospitalar; medianas das variáveis creatinina e hemoglobinaàadmissão,statushemodinâmico,duraçãoda cirurgia, dias de internamento em unidade de cuidados intensivoseunidadesdeconcentradoeritrocitáriousadas). Asvariáveiscategóricasforamtestadasutilizandoteste qui--quadrado. Uma vez que as variáveis contínuas eram de distribuiçãonãoparamétricafoiusadotestedeFisherpara avaliar diferenças entre medianas. Foi considerado signi-ficadoestatísticosep<0,05. Paraa análiseestatísticafoi utilizadoosoftwareSPSSv20paraWindows.

Resultados

Doperíododeabril2005atéabrilde2014,79doentescom patologiadoterritóriodaaortatorácicaforamsubmetidos aTEVAR.Verificou-seumincrementogradualnonúmerode procedimentosrealizadosaolongodosanos(fig.1).

Dos dados demográficos da populac¸ão intervencionada observa-se: idade média de 66±13 anos (máximo: 86; mínimo:14)eumpredomíniosignificativodosexomasculino (n=66;83,5%).

Os fatores de risco mais prevalentes foram hiperten-sãoarterial (83,3% dos doentes), tabagismo (54,2%; ativo em26,4%einterrompidoem 27,8%)e dislipidemia(38,9%) (tabela1).

Catorze doentes tinham antecedentes de cirurgia aór-tica prévia, com a seguinte distribuic¸ão: 8 cirurgia por aneurismadaaortaabdominal,dosquais3nocontextode rotura(2 EVAR e 6 cirurgiaconvencional); 4 debranchings dostroncossupra-aórticos(bypassaorto-troncoinonimado --- carótidaesquerda,bypasscarotído-carotídeo)e 2 cirur-giasdecoartac¸ãodaaortacomplicadasdepseudoaneurisma aórtico.

Indicac¸ões

As indicac¸ões primárias foram: 46 aneurismas (58%), 17dissecc¸õesaórticasStanfordB(22%),13nocontextode outrassíndromesaórticasagudas (16%),2 por ateroembo-lismo(3%)eumporfístulaaortoesofágica(1%)(fig.2).

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30 2005-2006 2007-2008 6 ₄ 26 ₂₄ 19 2009-2010 2011-2012 2013-Abril 2014 20 10 0

Figura1 Distribuic¸ãoanualdonúmerodeprocedimentosporperíodobianual.

Tabela1 Característicaspré-operatóriasdapopulac¸ão Características pré-operatórias àadmissão Idade 66±12,83anos Sexomasculino 83,5% Comorbilidades Hipertensãoarterial 83,3% Tabagismo 54.2% Dislipidemia 38.9% Cardiopatiaisquémica 12,5% Doenc¸aarterial

periférica 13,9% Doenc¸a cerebrovascular 9% Creatinina>1,5mg/dL 25%

Cirurgiaaórticaprévia 20,9%

Creatininamediana 0,90(0,48-8,2)

Hemoglobinamédia 11,75±2,10

Àadmissãonoblocooperatório:

Pressãoarterial sistólica 145,87(±28,23)mmHg Pressãoarterial sistólica 76,11(±16,97)mmHg Frequênciacardíaca 75,80(±15,27)bpm

Napatologiaaneurismática,adistribuic¸ãoanatómicada doenc¸afoiaseguinte:5naaortaascendenteearcoaórtico (11%),35naaortatorácicadescendente(76%)e6 toracoab-dominal(13%).

Odiâmetromédiodasdilataçõesaneurismáticas(inclui casos de dilatação aórtica no contexto de dissecção tipoB)foi de69,64mm (máx:150mm).A rotura foi uma apresentaçãodapatologiaem22%dosdoentes(n=17).

Aneurismas 58% 22% 16% 3% 1% Ateroembolismo Fístula aortoesofagica

Outros síndromes aórticos agudos Dissecção stanford tipoB

Figura2 Indicac¸õesprimáriasparaoTEVAR.

Nosaneurismastoracoabdominais,osprocedimentosde revascularizac¸ãodosramosvisceraisforamrealizados atra-vésdecirurgiaconvencionaldedebranchingvisceral(n=5; 83%)eatravésdatécnicadeChimneycomstentscobertos (n=1;17%).

AdissecçãoaórticatipoBcomplicadafoideapresentação agudaem13(76%)ecrónicaem4(24%).Ascomplicaçõesna basedanecessidadedeintervençãoforamdilatação aneuris-mática(fig.3)em35,3%(n=6),malperfusãocomisquemia de órgão alvo 47% (n=8), desconhecida em 17,7% (n=3). Foi realizado Petticoat com stents descobertos de dissecção em 9 casos, e foram realizados procedimen-tos adjuvantes em 18% (stenting renal n=2; kissing stent ilíacon=1).Oscasosdemalperfusãodeórgão corresponde-rama6oclusõesdasartériasrenais,umaoclusãodinâmica da artéria mesentérica inferior e uma oclusão da artéria ilíacacomum(fig.4fig.4A,BeC).

Dentrodasoutrassíndromesaórticasagudas,oTEVARfoi realizadonocontextodeúlceraaórticapenetrante(n=4), hematoma intramural (n=4) (fig. 5) e os restantes por rotura/pseudoaneurisma(n=5).

Os 2 casos de cuja indicac¸ão para TEVAR foi atero-embolismo foram decorrentes de trombo aórtico mural, condicionandoembolias derepetic¸ão dos membros inferi-ores(fig.6).

Em 16doentes foirealizada oclusão daartéria subclá-viaesquerda,tendo-seprocedidoàrevascularizac¸ãoarterial no mesmo tempo operatório em 5 doentes (com 2 Chim-neys com stent coberto para artéria subclávia esquerda;

Figura3 Dissecc¸ãocrónicacomplicadade aneurisma aorta torácicadescendente.

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Figura4 A,BeC:dissecc¸ãoaórticaStanfordtipoBcomplicadadeoclusãoartériailíacacomumdireitaeartériarenalesquerda pré(A,B)e(C)pós-procedimento.

umatransposic¸ão artéria subclávia esquerda-artéria caró-tidacomumesquerda;2bypassaxilo-carotídeocomxPTFE) epréviaem3(debranchingsdoarcoaórtico).

Procedimento

A maioria dos TEVAR foi realizada electivamente (n=50, 63%)eem37%(n=29)comocirurgiadeurgência.Aroturafoi mododeapresentac¸ãoem22%(n=17)dosdoentestratados.

Figura5 Hematomaintramural.

Otipo deanestesiausadofoi maioritariamentea geral (85%). A anestesia local foi usada em 10% (7/73) dos casosearaquianestesia em5% (4/73[desconhecidaem 6 casos]).Considerando o períodotemporal apartir do ano de 2013, o peso percentual da anestesia local atinge os 26%(5/19)e foiparticularmenteusadanoscasosurgentes (n=5).

Oprocedimentofoirealizadomaioritariamentesob abor-dagem cirúrgica femoral unilateral e punção percutânea femoral contralateral para controlo angiográfico, e numa minoria foi usado acesso percutâneo umeral angiográfico (8%).Em 2 doentes procedeu-se à construção de conduto vascular(Dacron10mm)paraintroduçãodaendoprótese.

A taxa de sucessotécnico foide 97% (n=77/79). Num caso,houve necessidadederealizaçãode stenting carotí-deo não programado, e noutro caso de dissecção aórtica tipoB não se conseguiu concretizar a cateteterização do verdadeirolúmen.

As endopróteses implantadas foram Valiant Medtronic® (n=32), TAG Gore® _(n₌_15), _Zenith _TX2 _Cook® _(n₌_25), Zenith TX1 Cook® _(n₌_2), _Relay _Plus® _(n₌_1), _Talent Medtronic® _(n₌_3),_outras_(n₌₁₎₍_fig.₇_).

Asendoprótesesclassificadascomooutrascorrespondem aumaEndurantMedtronic®_e_uma_Excluder_Gore®_usadas_no contextoemergentedebrindgingnumdoentede14anos, cujaindicac¸ãofoiaroturadepseudoneurismaaórtico asso-ciadaa procedimento de dilatac¸ão endovascular destent

Atriumdecoartac¸ãoaórtica.

Mortalidade

Ataxa de mortalidade aos 30 diasou intrahospitalar glo-balfoide18%(n=14/79).Atendendoaotimingdacirurgia, ataxademortalidade aferidanoscasoseletivosfoide8% (4/50)enosurgentesatingeos35%(10/29).Ascausasestão descritasnatabela2.

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Figura6 Tromboaórticomuralembolígeno. Zenith TX1 Cook® 3% Talent Medtronic® 4% Relay Plus® 1% Outras 1% Valiant Medtronic® 40% TAG Gore® 19% Zenith TX2 Cook® 32%

Figura 7 Distribuic¸ão do modelo de endoprótese implantado.

Tabela2 Causalidadedamortalidade

Causassistémicas

Pulmonar(pneumonianosocomial) 2

AVC 2

Falênciamultiorgânicasecundária aroturaaórtica

5

Choquecardiogénico 1

Choqueséptico 1

Causasrelacionadascomprocedimento

AVCeisquemiamesentérica ---embolizac¸ão

1 Isquemiamesentérica---trombose

ramosDebranchingvisceral

1 Roturadedissecc¸ãoaórticacom

impossibilidadedecateterizac¸ão doverdadeirolúmen

1

Fístulaaorto-esofágiasecundária 1

Complicac¸õessistémicas

Das complicac¸ões sistémicas aos 30 dias/intrahospital (tabela 3), a maioria esteve relacionada com patologia pulmonar.Foramcontabilizados3acidentesvasculares cere-braise3casosdeisquemiamedular.

Complicac¸õesrelacionadascomoprocedimento (tabela4)

Duranteoseguimento,identificaram-se12endoleakscoma seguintedistribuic¸ão:5Ia,3Ib,1II,2IIIeumindefinido(tabela 4).

Ataxadereintervenc¸ãorelacionada comcomplicac¸ões doprocedimentofoide17%(tabela5).

Função de sobrevivência Sobrevivência acumulativa 1,0 0,8 0,6 0,4 Tempo de follow-up 0,2 0,0 Função de sobrevivência Censurado ,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 22,00 24,00

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Tabela 3 Complicac¸ões sistémicas aos 30 dias/ intrahospitalar

Complicac¸õessistémicasaos30dias/intrahospitalar

Pulmonar 5

Enfarteagudomiocárdio 1 Insuficiênciarenal 2 Acidentevascularcerebral 3 Crisesmioclónicas 1 Isquemiamesentérica 2

Isquemiamedular 3

Da análise estatística entre os 2 grupos constituídos (patologia aneurismática vs. patologia não aneurismática (tabela6)),nãoseencontraramdiferenc¸asestatisticamente significativas entre os 2 grupos de doentes nas seguintes variáveistestadas: fatores derisco maisprevalentes, evi-dência derotura, tipo de anestesia e mortalidade aos 30 dias; parâmetrosanalíticos e hemodinâmicos à admissão; característicasintraoperatórias.Apenasnotimingda cirur-giaseverificouumadiferenc¸aestatisticamentesignificativa (p=0,021), a favor de ummaior númerode urgências na patologianãoaneurismática.

Discussão

Opresentetrabalhodescreveaexperiênciainstitucionalno tratamentoendovasculardaaortatorácica.Apesardolargo espectrodepatologiaseapresentac¸õesclínicasdosdoente tratadosporTEVAR,osresultadossugeremumaelevadataxa de sucesso técnico e uma morbimortalidade globalmente aceitávelcomparadacomosresultadosdasopc¸õescirúrgicas abertasparaestegrupodedoentes.

O TEVAR surge, assim, como uma abordagem menos invasiva,tecnicamente efetiva notratamento de diferen-tespatologiasdaaortatorácica6,7,9_._Contudo,_os_resultados

variam consideravelmente, de acordo com a localizac¸ão da doenc¸a nos diferentes segmentos da aorta torácica (ascendente vs. crossa vs. descendente) e com a sua fisiopatologia10,11_.

Na série apresentada, foram incluídos 2 tipos de apresentac¸ão temporal dedissecc¸ão aórtica Stanford tipo B,agudaecrónica,sendoreconhecidoodiferente compor-tamentoapósTEVAR destes 2tipos e,consequentemente, diferentesresultados9_.

Tabela5 Reintervenc¸ões Reintervenc¸ões

Endoleaks:9 Outras:4

TipoIA

1Debranchingtotaldo arcoseguidodecuff proximal

3cuffpróxima

Isquemiamesentérica

2trombectomiae ressecc¸ãointestinal

TipoIB 3extensõesdistais Fístulaaortoesofágica 2exclusãoendovascular emergente TipoIII 2reconexões

endoprótesescombridge

Infecc¸ãoprotésicacom fístulaaortoentérica paraprotésica(ATA)

relaparotomia

Atendendoàs complicaçõesna base da intervenção na dissecçãoaórtica,aindicaçãomaisprevalentefoiademá perfusãodeórgão.Noscasosdemalperfusãoporcompressão dinâmicapeloverdadeirolúmen,oTEVARestácomprovado comomodalidadedetratamentodeescolha.Ostenting adi-cionalderamosaórticospodesernecessárionoscasosde oclusãoestática5,11_._A_extensão_da_aorta_com_stents

desco-bertospelatécnicadePetticoat foirealizadaem 9casos, apesarde ainda não estarem estabelecidos os resultados destatécnica5_.

O tempomédio de internamento e a mediana de per-manênciaemunidadede cuidadosintensivos,o tempodo operatórioe o suporte transfusional necessário(tabela 7) sãoilustrativosdamenorinvasibilidadedatécnica endovas-cularem comparac¸ão comtratamento cirúrgico convenci-onal,e que se traduziráem menor morbilidade e melhor resultadoacurtoprazo7,9,11_.

Otempocirúrgicoapuradonestasérieé muitovariável pela multiplicidade de patologias tratadas e está depen-dentedaexistênciaconcomitantedeoutrosprocedimentos cirúrgicoscomo debranching visceral, revascularização da subclávia e técnica de Chimney no mesmo tempo opera-tório.Excluindo as cirurgias com estes procedimentos de revascularização, a mediana da duração da cirurgia foi de 95min (45-285min). Nos últimos anos verificou-se um aumentonousodeanestesialocal,emparticularnos pro-cedimentosurgentes.

Nasérieapresentadafoievidenteumconsiderávelpeso percentualdepatologiastratadasemcontextodeurgência Tabela4 Complicac¸õesrelacionadascomoprocedimentointra-operatórias

Complicac¸õesdevasodeacesso:7 Complicac¸õesdoprocedimentoendovascular:4

Artériafemoral:

•1dissecc¸ãoe3lacerac¸ões

•1endoleaktipoIa

-corrigidocomcuffproximalestentcobertoparaa artériacarótidacomumesquerdapelatécnica deChimney

Artériailíaca:

•3Roturasiatrogénicas

-corrigidascominterposic¸ãoiliofemoral,bypassiliofemoral eexclusãoendovascularcomstentcobertoViabahnGore®

•2dissecc¸õesaórticasiatrogénicasdistais àendoprotese

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Tabela6 Análiseestatísticacomparativaentregrupos(patologiaaneurismáticavs.patologianão-aneurismática) Variável Patologia aneurismática N=46 Patologia não-aneurismática N=33 P HTA 35 25 0,595 Tabagismo 23 16 0,687 Evidênciaderotura 9 8 0,618 Tipodeanestesia 0,661 Local 3 4 Raquianestesia 2 2 Geral 37 25 Timingdacirurgia 0,021 Electiva 34 16 Urgente 12 17

Creatininaàadmissão(medianamg/dL) 1,00 0,86 0,383

Hemoglobinaàadmissão(medianag/L) 12,05 11,60 0,179

Pressãoarterialsistólica(mediana) 155 140 0,348

Pressãoarterialdiastólica(medianammHg) 80 70 0,371

Durac¸ãodacirurgia(medianaminutos) 110 115 0,907

UCI(medianadias) 3 2 0,804

UCE(mediana) 2 2 0,521

Mortalidade30dias 9 5 0,612

(37%),oquetambémcontribuiparaumamortalidade pre-cocemaiordaqueaesperadaedescritaemsériesdecasos eletivos11_.

Asobrevidaamédio/longoprazodestegrupodedoentes épobre,oquesugeretratar-sedeumgrupodedoentescom umaesperançadevidareduzida.Noentanto,aproporçãode doentescommortetardiarelacionadacomeventosaórticos ébaixa,sugerindoaeficáciadaterapêutica.Defacto,além dapatologia daaorta torácicaser frequentemente emer-gente,osdoentessãotipicamentedeidadeavançadaecom múltiplascomorbilidades12_.

O risco decomplicac¸ões neurológicas é um fator limi-tantenotratamentoendovasculardaaortatorácica.OAVC podeocorrerem3a5%apósTEVAR13_._Na_série_apresentada

documentaram-se3casosdeacidentesvascularescerebrais (3,79%).Noscasosmaisrecentessóhouveumevento.

A isquemia medular é outra complicac¸ão bem reco-nhecida devastadora das intervenc¸ões cirúrgicas e

Tabela7 Característicasoperatórias

Característicasintraoperatóriasepós-operatórias Tempomédiodecirurgia 154min(45-285) Tempodefluoroscopia

---mediana

15min(5-130) Volumedecontraste---mediana 130mL(20-518) Suportetransfusional(mediana

deunidadesdeconcentrado eritrocitário[UCE])

2UCE(0-26)

Unidadedecuidadosintensivos (medianadedias)

2dias(0-42) Tempodeinternamento

(medianadedias)

7dias(0-113)

endovasculares da aorta torácica, associando-se a dife-rentes graus de incapacidade7,14_. _Na _cirurgia _aberta

convencional pode atingir os 20%15_. _O _risco _de _isquemia

medularapósTEVARé reconhecidamentemaisbaixo, com umaincidênciaglobal reportadana revisãosistemática de Wongetal.15_em_3,88%.

Nasérieapresentadaverificaram-se3casosdeisquemia medular (3,79%), 2 com isquemia medularreversível (um comcoberturadaartériasubcláviaesquerda)eumcasode isquemiamedularirreversívelcomantecedentesdecirurgia convencionaldeaneurismadaaortaabdominal.

Váriosfatorespodem predisporà sua ocorrência como a permeabilidade das hipogástricas, oclusão das intercos-tais,coberturadaartériasubcláviaesquerda,comprimento deaortatorácicacobertopelaendopróteseecirurgiaaorta abdominalprévia.Umadasmedidasdereduziresseriscoé adrenagemdelíquidocefalorraquidiano,cujotiming profi-lácticavs.seletivaaindaestápordefinirnaliteratura16_._Na

sérieapresentadanoscasosposterioresa2012,foirealizada drenagemprofiláticadelíquorem18%dosdoentes(6/33). Adecisãonadrenagemesteverelacionadacomaextensão de aorta torácica coberta e expetativa de colateralidade (permeabilidadedasartériassubcláviaehipogástricas).

As indicac¸ões mais comuns para reintervenc¸ões são os endoleaks. Aincidência reportada deendoleaks na meta--análisedeChengetal.relativaaotratamentoendovascular da aorta torácica descendente foi de 12,1%9_. _Diferentes

fatorespodeminfluenciarasuaocorrência,emespecialna aorta torácica: a angulac¸ão severa do arco e calcificac¸ão aórticamassiva5_._Um_follow-up_{imagiológico}_seriado_é

man-datórioapósoTEVAR,paraadeteçãoecorreçãoatempada de complicações tardias, que podem ocorrer anos após o procedimentoinicial5,16_.

Da análise estatística entre patologia aneurismática vs. não aneurismática, não se encontraram diferenc¸as

(9)

estatisticamentesignificativasnamaioriadasvariáveis tes-tadas. Istopodeadvirdacomplexidadede patologiasque os doentes apresentavam e do número da amostra não ser suficiente. Apenas o timing da cirurgia demonstrou umadiferenc¸aestatísticaafavor deummaiornúmerode urgênciasnapatologianãoaneurismática.Defacto,a pato-logia não aneurismáticainclui maioritariamante síndrome aórticosagudos,cujaformadeapresentac¸ão decorre tipi-camente num contexto urgente. Os aneurismas da aorta torácica foram tratados preferencialmente de forma ele-tiva.

Limitações:amiscelâneadepatologiaseemdiferentes contextosdeurgênciadeintervençãotornaaamostra dema-siado heterogéna para elucidar conclusões em termos de resultados.Alémdisso,trata-sedeumaanáliseretrospetiva, oqueéumlimiteimportantedoestudopelaincapacidade deobtençãodetodasasvariáveisemtodososdoentes.

Conclusão

Odesenvolvimentonoâmbitodastécnicasendovasculares temvindo a modificar aabordagemterapêutica daaorta. Naexperiênciadestainstituic¸ão,oTEVARéumaabordagem terapêuticaefetivaeseguranotratamentodepatologiasdo territóriodaaortatorácica.

A série apresentadatraduz umaexperiência favorável, comresultadosperioperatórioseamédioprazo reprodutí-veis, ea técnicapermite otratamento deumavariedade depatologiasquepodematingiraaortanasualocalizac¸ão torácica.

A necessidadedefollow-upa longoprazo é fundamen-talparaadefiniçãodecomplicaçõesúnicasdaintervenção endovasculartorácica.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaramque

paraesta investigac¸ãonão serealizaram experiênciasem sereshumanose/ouanimais.

Confidencialidadedosdados.Osautoresdeclaramquenão

aparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Direito à privacidade econsentimento escrito.Os

auto-resdeclaramque nãoaparecem dadosdepacientesneste artigo.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

Referências

1.DesaiND,BurtchK,MoserW,etal.Long-termcomparisonof thoracicendovascularaorticrepair(TEVAR)toopensurgeryfor

thetreatmentofthoracicaorticaneurysms.JThoracCardiovasc Surg.2012;144:604---11.

2.WiedemannD,MahrS,VadehraA,etal.ThoracicEndovascular AorticRepaisin3₀₀_patients:_Long-Term_Results._Ann_Thorac

Surg.2013;95:1577---83.

3.Dumfarth J, Michel M,Schmidli J, et al.Mechanisms of fai-lure and outcome of secondary surgical interventions after thoracicendovascularaorticrepair(TEVAR).AnnThoracSurg. 2011;91:1141---6.

4.MuehlingB.SizingandplanningforTEVAR:Howtodo?Reviews inVascularMedicine.2013;1:43---7.

5.Grabenwöger M, Alfonso F, Bachet J, et al. Thoracic Endo-vascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases:ApositionstatementfromtheEuropeanAssociation forCardio-ThoracicSurgery(EACTS)andtheEuropeanSociety ofCardiology(ESC),incollaborationwiththeEuropean Associ-ationofPercutaneousCardiovascularInterventions(EAPCI).Eur JCardiothoracSurg.2012:17---24.

6.MurphyEH,StanleyGS,IlvesM,etal.ThoracicEndovascular Repair (TEVAR)inthe ManagementofAortic ArchPathology. AnnVascSurg.2012;26:55---66.

7.Desai N,Burtch K,MoserW, et al.Long-term comparisonof thoracicendovascularaorticrepair(TEVAR)toopensurgeryfor thetreatmentofthoracicaorticaneurysms.JThoracCardiovasc Surg.2012;144:604---11.

8.Boufi M, Mameli A, Compes P, et al. Elective Stent--graft Treatment for the Management of Thoracic Aorta Mural Thrombus. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(4): 335---41.

9.Cheng D, Martin J, Shennib H, et al. Endovascular Aortic Repair Versus Open Surgical Repair for Descending Thora-cic Aortic Disease: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. J Am Coll Cardiol. 2010;55(10): 986---1001.

10.VonAllmen,AnjumA,PowelJT.IncidenceofDescendingAortic PathologyandEvaluationoftheImpactofThoracic Endovas-cularAorticRepair:Apopulation-based StudyinEnglandand Walesfrom 19999 to2010. EurJVasc Endovasc Surg. 2012: 154---9.

11.Walsh S, Tang T, Sadat U, et al. Endovascular stenting ver-sus open surgery for thoracic aortic disease: Systematic reviewandmeta-analysisofperioperativeresults.JVascSurg. 2008:1094---8.

12.AkinI,LischeS,RehdersT,etal.Acuteaorticsyndromes. Medi-cine.2010;38(8):450---5.

13.Appoo JJ, Tse LW, Pozeg ZI, et al. Thoracic aortic fron-tier:Reviewofcurrentapplicationsanddirectionsofthoracic endovascular aortic repair (TEVAR). Can J Cardiol. 2014;30: 52---63.

14.DeSartK, SalvatoreS,FeezorR, etal.Fateofpatientswith spinalcordischemiacomplicatingthoracicendovascularaortic repair.JVascSurg.2013;58(3):635---42,.e2.SocietyforVascular Surgery.

15.Wong C, Healy D, Canning C, et al. A systematic review of spinal cord injury and cerebrospinal fluid drainage after thoracic aortic endografting. J Vasc Surg. 2012;56(5): 1438---47.

16.Steuer J, Eriksson M, Nyman R, et al. Early and long-term outcomeafterthoracicendovascularaorticrepair(TEVAR)for acutecomplicatedtypebaorticdissection.EurJVascEndovasc Surg.2011;41(3):318---23.