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¬äcADÊM1cAs-no cuRso DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA DÁ UFSC - l2Õ FASE.
AGRADECIMENTOIE E
AGRADECEMOS Ao DR. MARCELO CoLLAço.PAuLo
PELA ATENÇÃO E oR1ENTAçÃo QUE Nos DjsPEg SOU NA REALIZAÇÃO DO PRESENTE TRABALHO.
«Í
N
D~I C~E RESUMO ..,... . . . . . . . . . .. INTRoDUÇÃo... RELATO Do CASO .,... ... DISCUSSÃO .;... . . . . ... . . . . . . . . . .- CONCLUSÕES . . . . ... . . . . . . . . . .. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . .. PÁGINA 01 02 05 15 19 2101
I.'RESUMO
a
As autoras apresentam o caso de um paciente
portador de Carcinoma Embrionãrio de testículo no estadi
o III, com metástases ganglionar retroperitonial e lisu-
pra-clavicular esquerda, sendo submetido ao esquema
qui-\
mioterãpico VAB VI ( Vimblastina, Actinomicida D, Bleomi cina, Cisplatinum e Ciclofosfamida ) num total de cinco
ciclos, atingindo normalização dos marcadores biológicos apõs o segundo ciclo, resposta parcial abdominal, obser- vada pela tomografia computadorizada, e resposta comple-
ta em fossa supra-clavicular esquerda. Apõs os três ci- clos iniciais de quimioterapia, foi realizada a cirurgia
com o objetivo de remover massa residual cuja a histopa-
tologia revelou necrose e fibrose. Em seguida o paciente
recebeu mais dois ciclos de quimioterapia. Comentam, tam bém, a eficácia do tratamento quimioterãpico neste tipo de neoplasia.
'
-¬¬-. 02 II . Inrrnonugo ` 4 ‹ -~ ~
O prognõstico dos pacientes com câncer dis
seminado de testículo melhorou significativamente' com
\
0 advento de esquemas quimioterãpicos consistinto basi camente em Cisplatinum em doses elevadas, Vimblastina e
Bleomicina.(l)_ .
O objetivo deste trabalho ê avaliar a efi-
cácia desta abordagem no tratamento de pacientes com tu mor de testículo avançado.
Apesar de serem pouco freqüentes, apenas '
F-' o\°
N constituem os carcinomas mais comuns na faixa etãri
a dos l5 aos 35 anos, predominam principalmente na raça branca. (l)
Os tumores germinativos do testículo cor 1
respondem a 95% das neoplasias testiculares. São classi
ficados em seminomas ( ou germinomas ) e não-seminomas,
estes incluem os carcinomas embrionârios, teratomas, co
riocarcinomas e tumores do saco vitelino; Estes tumores
podem ocorrer isoladamente ou associados num mesmo paci
ente{ (l)
Nos últimos anos, a abordagem e tratamento
dos pacientes com tumores germinativos do testículo evg
luiu de forma notável apõs a identificação e aperfeiçoa mento das técnicas de medida dos marcadores séricos pro duzidos por estes tumores e fundamentalmente apõs a in- trodução da tomografia computadorizada e‹k>ultmssan.U¶2)
`
03
Juntamente com a cirurgia, o desenvolvi -
mento de esquemas quimioteräpicos veio trazer grandes '
perspectivas de cura para este tumor. (l,2)
Os marcadores tumorais séricos de impor - tância são a Alfa-fetoproteína e a Cadeia B de Gonado-
trofina coriônica humana ( B - HCG ) que servem basica-
mente para acompanhar a evolução do paciente, sendo que
a normalidade destes sugere remissão tumoral, caso con- trärio pode traduzir recorrência da neoplasia, implican
do, muitas vezes, em novo esquema terapêutico. No caso de tumores não-seminomatosos, são freqüentes títulos a- normais destes marcadores. (l,3) .
_ .O tratamento cirúrgico ê um recurso impor
tante no esquema terapêutico deste tumor. É feita inici almente a orquiectomia radical atravës de incisão ingui
nal, retirando-se todo o conteúdo do hemiescroto corres pondente. É importante clampear o funículo ao nível do anel inguinal profundo e exteriorizar o testículo com
a vaginal intacta. Apõs a biõpsia com congelação e con-
firmação de malignidade, todo o conteúdo do hemiescroto
correspondente ê retirado em continuidade com o cordão
espermätico que ê ligado e seccionado ao nível do anel
inguinal profundo. (l) Esta cirurgia fornece a Histolo-
gia do tumor primitivo. '
`
Os pacientes com doença metastãtica míni- ma, ou seja, que apresentam somente elevação dos marca dores tumorais ou com menos de 5 linfonodos torãcicos e
/ / \` »/" J
o4_
menores que 2 cm de diâmetro ou que apresentam depõsitos
metastãticos abdominais com menos que 5 cm de diâmetro ,
nos pacientes com tumor não-seminomatoso, a linfadenectg
mia retroperitonial ê realizada, em alguns casos, pois
3
lêm de ser curativa, pode fornecer dados importantes pa- ra o tratamento quimioterãpico a seguir, que será tanto mais intenso, quanto maior a quantidade de gânglios com- prometidos; -
'
_ '
Nos pacientes com seminoma puro estã indi- cado a radioterapia sobre a disseminação ganglionar.
Jä os pacientes com tumores germinativos (
seminomatosos e não-seminomatosos ) com doença avançada,
com mais de 5 nõdulos torãcicos, maiores que 2 cm de diê
metro ou com massa abdominal palpável e maior que 5,cm ,
detectada pela tomografia computadorizada, e com metãsta
ses mais distantes, são tratados com quimioterapia e, em seguida, submetidos ã exêrese de tumores remanescentes (
l,4,5,6,7 ) o que será discutido posteriormente.
__...._.-O5
III. RELATO DO CASO
.J.C.S.F., 24 anos, masculino, branco, sol-
teiro, agrimensor, natural e procedente de Caçador, SC . Procurou o*Hospital de Caridade, em Florianópolis, no dia 23/Ol/85, apresentando hã seis meses dor lombar ã es
querda com irradiação para Ó membro inferior esquerdo,de
forte intensidade, com dificuldade para deambular, vômi- tos e mau estado geral.
-'
Referia que hã dois meses observou aumento de volume do testículo esquerdo.
_
Ao exame físico, constatou-se adenomegalia
em fossa supra-clavicular esquerda e presença de uma mas sa abdominal volumosa em flanco esquerdo, de consistênci
a endurecida. (gia ¿&;iÍ7C*“¿í¢> I I
‹ O paciente
havia feito uma ultrassonografi
a abdominal em l7/Ol/85, em sua cidade de origem, demonã
trando um aumento de volume do rim esquerdo por um pro - cesso expansivo sólido. `
_ .
Com a suspeita de tumor de testículo, o pa ciente realizou vários exames pré-operatõrios, tais como: hemograma, parcial de urina, glicemia e função renal nor
mais. O VHS ( velocidade de hemossedimentação
) se mos -
trou alterado, sendo que na 1? hora era de 80mm e na 2? hora de 87 mm. O pregnosticon foi negativo. O RX de tô -
rax mostrou alargamento mediastinal superior esquerdo
,
06
, “A urografia excretora_evidenciou um efeito
de massa no flanco esquerdo, desviando o corpo gástrico
superiormente e medialmente e a flexura esplênica do cõ- -
lon inferiormente, desvio lateral do ureter direito, pe- queno retardo na excreção pelo rim esquerdo que se mos - tra desviado nos sentidos cranial, lateral e anterior' e
~
a pelves renal e o ureter proximal esquerdo sao laterali zados, demonstrando, portanto, lesão expansiva em retro-
peritônio ã esquerda e ã direita, possível metãstase re-
troperitonial. A 2
,
Foi solicitado LDH ( desidrogenase láctica)
que se apresentou em níveis de 272,00 U/L ( normal: 120
a 240 U/L ), alfa-fetoproteína de 4.553,6 ng/ml ( normal:
0 a 15 ng/ml ) e B - HCG de 5,0 ng/ml ( normal: inferior
a 0,5 ng/ml ). ~
`
O paciente foi submetido â orquiectomia ã
esquerda no dia 28/01/85, a peça cirúrgica teve como lau
do anátomo-patolõgico: na macroscopia se evidenciava um
testículo medindo 4,5 cm acompanhado com o cordão esper-
mãtico medindo 7 cmJ O primeiro apresentando nõdulo tumg
ral esbranquiçado, encapsulado e foco com áreas de necrg
se e hemorragia com cerca de 2,5 cm; na microscopia, o
exame histológico demonstrou a presença de neoplasia, re
presentada pela proliferação de células de núcleos ovula
res claros, com nuclêolos conspicuos que delimitam estru
turas tubuliformes, permeadas por tecido conjuntivo den-
07
permãtica com cordão_espermätico livre; O diagnõstico '
foi de carcinoma embrionário de testículo estadio III.(
.4
Fig. lÍ2,3 e 4 ); .
:W A
-
. Na tomografia computadorizada de abdômen
se observou uma grande massa retroperitonial que se es-
tendia do polo superior do rim esquerdo até o nível da
_
escavaçao pélvica em L5. A referida massa apresentava '
bordas nítidas, deslocando o rim esquerdo, ureter es- querdo e alças intestinais sem invadí-las. (Fig. 5 e 6)
'No quinto dia pôs-operatório, iniciou a
quimioterapia antiblãstica, segundo o esquema VAB VI ,
Vimblastina na dose de 4 mg/mz no dia l, Actinomicina
D 1 mg/mz no dia 1, ciciofosfamiâa õoo mg/'mz no dia 1
EV, Bleomicina 30 U/m2 no dia l EV, Cisplatinum 120
mg/m2 no dia 4, Bleomicina 20 U/m2 em infusão contínu
a nos dias l,2,3, Ciclofosfamida repetida a cada 21 di- as ( Bleomicina foi omitida a partir do 39 ciclo ).
_ _Apresentou apõs o 29 ciclo normalização
'
completa dos marcadores séricos, com a alfa-fetoproteí-
na de 9,07 ng/ml e B - HCG de 0,5 ng/ml, resposta com - pleta a nível de fossa supra-clavicular e resposta par- cial abdominal, constatada apõs o 39 ciclo, por nova to
mografia computadorizada, que demonstrou uma redução '
. . . ø" .
significativa da massa retroperitonial para 6,3 e o rim
esquerdo,antes deslocado lateralmente, retornou ã posi-
ção habitual, assim como o ureter esquerdo e as alças '
O8
Apõs os três ciclos iniciais de quimiote rapia, foi realizada a cirurgia com o objetivo de remo
ver a massa residual que consistia em necrose-fibrose
e'em seguida o paciente recebeu mais dois ciclos de *F
quimioterapia, totalizando 5 ciclos. ' u
\
4
':\-
Fig. l - Carciñoma embrionário. Pequeno aumeg
to evidenciado, â direita massa tumg
ral e, ã esquerda túbulos seminífe ~ ros atrõficos ( HE, 40 X )
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Fig.- '2 - _Carci1_1oma embrionário. Área de di-H
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Fig. 3
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Carcinoma embrionário. Área repre-
sentada por estruturas epiteliais
revestidas por células neoplâsicas
Fig; 4 "" Carcinoma embrionário. Grande aumen-
to, evidenciando células neoplãsicas
com citoplasma acidõfilo, de limites
pouco definidos. Os núcleos são ova- lados, vesiculosos, com nuclêolo prg
eminente. No canto inferior, ã es-
querda, célula volumosa, com mitose atípica do tipo "explosivo". ( HE ,
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Iv _ DIscUssÃo
A
resposta ã quimioterapia depende principalmente da extensão da doença metastãtica, tipo histo- lõgico do tumor, influência negativa da presença de me- tãstases viscerais, falência da quimioterapia prêvia,ní
¡.|.5 |.|. O
veis iais de alfa-fetoproteína E B-HCG maiores '
que 1.000 ng/ml e tumor primário extragonadal. (l,7,8 )
~
Nestas situaçoes de maior risco, os menores índices de resposta aos esquemas estabelecidos de quimioterapia '
têm motivado novas pesquisas alternativas e mais agres-
sivas em relação ã drogas citostãticas ( 1,9 ).
De acordo com a literatura, dos tumores '
não-seminomatosos, o carcinoma embrionário ê o que res-
ponde melhor â quimioterapia, atingindo rapidamente ã
remissão completa, enquanto o coriocarcinoma apresenta
piores respostas aos quimioterãpicos. Os marcadores tu- morais ( Alfa-fetoproteína e B - HCG ) estando elevados,
podem também influenciar na resposta ã quimioterapia.(l)
A
cirurgia citorredutora, antecedendo aquimioterapia, ë defendida por alguns autores, com o og
jetivo de remover a maior quantidade de massa tumoral '
possível nos casos de pacientes com grandes tumorações
retroperitoniais. No entanto, muitos estudos randomiza
dos demonstram que a cirurgia seguida de quimioterapia
não tem mostrado superioridade em relação ao tratamento
com agentes quimioteräpicos apenas. ( l,3,5,6,8,10 ).
16
E preconizado por muitos autores, a cirur
gia pôs-quimioterapia em casos de massas remanescentes,
obtendo bons resultados.
4'
Entretanto, em alguns casos, apõs indu- ' ções prolongadasf pode haver forte reação fibrõtica di-
ficultando o manejo cirúrgico.
E recomendada a exploração cirúrgica em todos os pacientes com anormalidades residuais presen -
tes ao RX ou tomografia, apõs quimioterapia, mesmo com
os marcadores séricos normais, pois a ressecção de tera
toma maduro e elementos malignos pode converter uma re- missão parcial em total.(l) -
A
exploração de massas remanescentes tal-vez não seja obrigatória nos pacientes com seminoma a- vançado, dada a grande sensibilidade deste tumor ã qui-
mioterapia, devido a presença de elementos não-seminoma tosos em 40% dos depósitos metastãticos de pacientes '
com seminoma primário do testículo, mas deve sempre es- tar indicada nos tumores não-seminomatosos.(l)
Nos pacientes com cancer residual, ë ne-
cessârio reindução com esquemas alternativos de quimio- terapia, enquanto que nos casos cufios achados cirürgi -
cos se resumem em necrose-fibrose ou teratoma maduro, a
doença ë considerada em remissão e o paciente ê acompa- nhado clinicamente. ( l,3,5 6,8,9,ll )
Apõs a remissão completa em pacientes '
re-17
cidivas são raras, mas em pacientes com evidência histo- lógica de malignidade residual pode estar presente em 50% aproximadamente.( 1,12 )
Os pacientes com doença disseminada apenas
~
para o tõrax, atingem alta velocidade de remissao comple
ta com a quimioterapia apenas, em relação aos pacientes
com concomitância de doença pulmonar e retroperitonial.(
1,3;4,õ )
Com o esquema VAB VI, de acordo com a bi-
bliografia, tem-se alcançado a remissão completa em tor- no de 70 - 90% e mesmo em pacientes com doença
avançada,
os resultados têm sido animadores,( l,3,6 ) '
As recidivaszapõs a remissão completa com as drogas citostãticas atuais, são em torno de 11% para doença inicial e de 45% para doença avançada. ( 1,5 )
A recorrência do tumor apõs a remissão ini
cial não implica, necessariamente, em mau prognõstico, '
mas a persistência da neoplasia apõs o tratamento inici-
ou
al constitui em situaçao mais sêria e com altos índices
de mortalidade. ( l,3,5 )
Embora o VAB VI seja altamente eficaz nes
te tipo de tumor, hã de se salientar os efeitos tóxicos,
tais como: alopêcia, nãúseas, vômitos, perda de peso,leu copenia, anemia, insuficiência renal] hipoacusia, hipo - calcemia e mais raramente, reação anafilactõide.
Justifica-se o esforço no sentido de iden-
18
elevados índices de cura já atingidos e que reduzam seus efeitøs ¢01aterais,‹ 1Ç13L14,15 )
19
v. coNcLUs0É`s
O esquema quimioterãpico com VAB VI tem sido de grande valia para a cura de pacientes com car cinoma de testículo, principalmente em estadios inici- ais, bem como associado ao tratamento curürgico em ca- sos de doença avançada.
As recidivas não são raras apõs a remis- são completa, mas o paciente deve ser acompanhado com
marcadores séricos e investigação radiolõgica para de-
tectar qualquer recaída da doença.
O paciente deste caso, no estadio III,
É
presenta grande massa retroperitonial identificada na
urografia excretora e tomografia computadorizada, en -
trou em remissão parcial abdominal, remissão completa
em relação a fossa supra-clavicular esquerda e normali
zação dos marcadores tumorais apõs o 29 ciclo de quimi
oterapia, demonstrando uma boa resposta do tumor às '
drogas citostãticas utilizadas.
Por ser uma das neoplasias com maior in-
cidência em jovens e com altos índices de remissão com
pleta e cura? todos os esforços devem ser realizados '
na tentativa de aperfeiçoar cada vez mais os esquemas
quimioteräpicos.
É importante enfatizar a necessidade de
se propagar no meio científico que esta neoplasia apre
-\
tes e que o diagnóstico p coce re ê importante.
_
Portanto, devemos trabalhar com final
de.multidisciplinar ara d
H
`
lhore
p po er levar ao paciente os
s resultados até agora alcançados.
20
ida
21\
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TCC UFSC
CM
0018 Ex.l N-Charm TCC UFSC CM 0018 Autor: Slongo, Deborah LaTítulo: Carcinoma de testículo : aprese
IIIIII II I IIIII IIII I II IIIIIHII
972802041 Ac. 253217
Ex.l UFSC BSCCSM
