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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA '
CENTRQ EE QIENCIAS DA SAÚDE «
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CORIOCARCINGMA: APRESENTA§Ã0 DE UM CASO
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PISQUISA B1BL1:@GRÃF1cA
V * LOURIVAL BONÂÍELLI FILHO
*. MABCELG COLLAQO PAULG
* - RUBENS RAMGS FILHO
Medicina
Tócogínecologia
F1Qz~iznóp‹›1is,¶ 15 ae
nóvembm
de1979
* Doutorandos do curso de Medicina, na UFSC
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1 Ô “â(3f Á Ff”A .gywfisàawfiüäi . -UG *?"“"“" Y ¡ñ›\%\_\C)AKÉ-‹_í'f_‹,,,.. . É .2;«a‹#f“ INDICE oovoocoooouoonooooonooøøoøocooooooooooconououooçgçqzng QQOQÍ'CÇOÍÚO_OIOOÓQOIOQOOOIOCIOÓÓOOIOIÍIIOIOOOOIQÔÍO' 1 "" Oáoooooooøoooaconnvoouoooooooooooqoo 101 "' Qooonoøootoooccvøoooooooogucoooøuooouqøøggg 2 - PESQUISA BIRLIoGRÁFIcA ... 2.1 - Conceito ... ... 2.2 - Epidemiologia ... 2.3 - Enioloáia ... 2.4 - Classificação ... 2.5 - Patogenese ... 2.6 - Patologia ... 2.7 - Endocrinologia ... 2.8 - Curso da doença ... 2.9 - Diagnóstico ...;. 2.9.1 - HCG ... 2.9.2 - Arteriografia pélvica ... 2.9.3 - ôutros estudos ... 2.10 - Tratamento ... 2.lO.l - Classe II ... 2.lO.2 ~-Classe III ... 2.Io.3 - classe Iv ... 2.10.h - Classe V ... QOIOOIQQOOQOOOOOI00000OOIOQOOOOOOOOOQIIOOQI .COCOOIIÕÓÍIOOOOIOIOIÓICOOIOIÓOIOÍÍOÚOUÓOÍIIQÕQCCI OIOOQOQIÍOOIIOOOIOÓOOIIIIOIOOOOOQOIOOOIOOOOOOI0000000 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...
BESUMO
Neste trabalho fazemos a apresentação de um caso de corioearci- noma,-com o seu acompanhamento desde o diagnóstico até a alta hospi-
talar, curada, mostrando-a eficácia da terapeutiea quimioterápica u-
tilizada, principalmente sobre as metástases pulmonares; Este caso
foi diagnosticado e tratado cirurgicamente na Maternidade Dr. Carlos Correa e posteriormente encaminhado a Clínica Qncológica São Sebas- tião, em Florianópolis, para tratamento com quimioterapia antineoplá-
Sica.
Em seguida é apresentada uma pesquisa bibliográfica que 'trata
dos atuais conceitos sobre coriocarcinoma, realizada exclusivamente em literatura estrangeira;
\
INTRODUÇÃO - -
As neoplasias trofoblástiças gestacionais constituem um grupo único de_neoplasias porque são os primeiros tumores sólidos capazes
de responder completamente
a
quimioterapia na maioria dos casos, etambém porque são caracterizados por um marcador celular, isto é, ap
gonadotrofina corionica¿ cuja medida pode ser utilizada para diagnós~
tico, monitorização dos efeitos da quimioterapia e follow-up. '
-
A_utilizaç§o da quimioterapia nestes tumores veio determinar uma enorme mudança no prognóstico dos portadores destas patologias. É o que mostramos neste trabalho, onde apresentamos a remissão de
. '
â Í ' r
um coriocarcinoma com metastases pulmonares, ate a cura, tratado com quimioterapia antineoplásioa, comprovando assim, a real eficácia des-
Y
1
Aennsmvmçlo
Do câsoA.V.M, 32 anos; sexo feminino, branca, casada, professora, natu-
ral de Florianópolis,`com 2 filhos (2 meninas com M e 2 anos). Em`
10/6/77 realizou consulta ginecológica com a queixa de leucorréia e prurido vulvar. Realizado exame colpoeitológico o resultado veio co-
mo Papanicolaou classe II. Foi medicada e curada. l
No dia 18/9/77 procurou recursos médicos na Maternidade Dr. Car~
los Correa com queixas de dor abdominal e metrorragia. No dia 20/9/77
foi submetida
a
curetagem da cavidade uterina. O exame anatomopatoló-gico revelou: ¿ V
Macroscopia: vários fragmentos irregulares de tecido pardacento e friável¿ com aspecto de material euretado.
i
Microscopia: endométrio apresentando em meio a estroma frouxo, deciduóide, bem vascularizado, glandulas retas ou tortuosas com epi-
télio vacuolizado- Não há sinais de hiperplasia. Não há malignidade. Diagnostico: Endométrio seeretor. V
V , / _
~No entanto, a sintomatologia persistia com a paciente apresentan-
do hemorragia uterina volumosay Foi submetida, então, no dia 27/lO/77
ä
laparotomia exploradora e realizada histerectomia total. Recebeu al- ta em 31/10/77. O exame anatomopatológico da peça cirúrgica revelou:~Macmoscopia: útero medindo lâxloxó cm, com colo em fenda trans-
6
z
espessura regular exceto ao nível do fundo onde encontra~se póli- po medindo 1,5 cm. No miométrio encontraese volumoso nódulo que
não mantém limites precisos com o tecido circunjacente. Sua super-
fície de corte é pardaoenta, apresentando áreas hemorrágicas e fri- ável Q
l
' '
Microscopia: o exame histológico revela neoplasia constituída ' pela proliferação de células trofoblásticas que invadem o miométrio formando ninhos e cordões com extensas áreas de hemorragia e necro- se. São frequentes células multinucleadas de tipo sincicial e é in-
tensa a atividade mitôtica que incluo divisões atípicas. Não
há
vi~ losidades coriais. Colo em discreta cervicite.Diagnóstico: Coriooarcinoma. `
A paciente recebeu este laudo, porém com o diagnóstico falso,
devido a um grande desequilíbrio emocional, que rejeitava a possibi~
lidade de ter uma doença mais grave. Esta paciente foi encaminhada
em 6/12/77 para a Clinica Oncolôgica São Sebastião para reavaliação
do seu estado oncológico e elaboração do planejamento terapeutico. Na ocasião a paciente apresentava queixas de dor torácica, náuseas,
. .‹ . I . _ .
vomitos, astenia e emagrecimento. Relatava alergia
e
sulfa e rinitealérgica. Notouzse que a paciente apresentava onoofobia. Ao apresen-
tar-se para tratamento quimioterápico.o RX de torax revelava imagens nodulares localizadas em ambos os pulmões (fig. 1), compatíveis com
i y .
.
metastases pulmonares dozcoriocarcinoma.
No dia 15/12/77 foi iniciado o primeiro ciclo de poliquimiote- rapia antineoplásica, utilizando Actinomicima D na dose de 0,5 mg EV, Metotrexate
na
dose de 25 mg EV e cycloíosfamida 200 mg EV, durante4 dias consecutivos. Nesta ocasião a paciente apresentava estado ge-
ral regular, dor torácica, tosse seca, emagrecimento, inapetencia,
w/
- 7 W/.a.“«z«%\~i=íx'¿“32“"'°"¡° É - . _ « BÊSÊTECÀ .disseminadas (fig. 2). Apresentava Pregnotest positivo.
No dia 19/12/77 a paciente apresentava dor torácica intensa que se agravava com os movimentos inspiratórios, náuseas, vomitos e diarréia; Gs exames laboratoriais não apresentavam particularida- des. Em lê/l/78 iniciou o segundo ciclo de tratamento com MTX 25 mg EV, oyclof zoo mg EV e Acr D 0,5 mg EV, durante 1+ eiasà Paciente
queixava-se de náuseas, vomitos, dor torácica e cefaléia. RX de to-
rax ainda revelava ima ens de metástases ulmonares , em re 8 ressäo (fig. 3). Exames labomatoriais estavam normais e o Pregnotest nega-
ÊÍVOQ l
Em 21/2/78 iniciou o terceiro ciclo, no mesmo esquema. Tinha queixas de náuseas, vomitos e cefaléia. Exames de laboratório sem
particularidades. RX de torax mostrava regressão de mais de 50% das
lesões pulmonares (fig. M). Em 27/3/78 iniciou o quarto ciclo, no mesmo esquema; Paciente apresentava bom estado geral. Exames de la-
boratório normais e RX de torax revelava regressão de mais de 70%
das lesões pulmonares.
Em 2/4/78 iniciou o quinto ciclo. Paciente com aspecto geral muito bom e sem queixas. Lesões pulmonares praticamente desapareci-
das. Radiografia de torax em 20/4/78 mostrava pneumonia em base es-
querda (fig. 5)» Nesta radiografia o radiologista não fez referenci- as as metástases pulmonares. Em 5/5/78 iniciou o sexto ciclo. Pacien-
te em excelente estado geral, exames de laboratório normais, Pregno- test negativo e desaparecimento das lesões pulmonares ao BX.
'Em 5/6/78 iniciou o sétimo ciclo. Paciente em excelente estado
šeral e sem queixas. RX_de torax normal. Exames de laboratório nor- mais, Pregnotest negativo» Em 10/7/78 iniciou o oitavo ciclo. Pacien-
te estava muito bem e sem nenhuma alteração laboratorial ou radioló-
8
Exames de laboratório normais. O RX de torax de 22/8/78 mostrava a cura das metástases pulmonares. Em 25/9/78 iniciou o décimo ciclo de poliquimiterapia, sendo administrado via endovenosa 0,5 mg de
ACT D, 25 mg de MTX e 300 mg de Cyclof, em uma aplicação diária,
durante 2 dias. Paciente estava muito bem. 0 RX de torax mostrava
a cura das lesões pulmonares. '
Em 30/10/78 iniciou o décimo-primeiro ciclo, no mesmo esquema.
Estado geral excelente. Exames laboratoriais e RX de torax normais.
Pregnotest negativo. Em 12/12/78 iniciou o décimo-segundo-ciclo. Paciente estava muito bem e com exames complementares normais. Em
31/l/79 iniciou o décimo-terceiro ciclo. Paciente em excelente es-
tado geral. Exames complementares normais, Pregnotest negativo.
Em 2/4/79 iniciou o décimo-quarto ciclo. Excelente estado ge- ral e com exames complementares normais. Em 22/8/79 o RX de torax mostrava a completa cura das lesões pulmonares (fig. 6). Em 5/9/79 iniciou o décimo-quinto e último ciclo de poliquimioterapia. Paci-
9 V I 1 Metastases pušmonares em ambos os pulmoes ~Fig. 2
Formaçoes nodulazes esparsas
10
Fig. 3
Metástases pulmonares em regressão
Fig. E
Regressao de mais de 50% das
ll
l
Fig. 5
Pneumonia em base pulmonar esquerda ~ Metastases pulmonares em franca regressao
Fig. 6 ~ ,
Completa regressao das metastases pulmonares. RX normal.
}
2 ..-. PESQUISA BIBL1cGRÃFIcA
2.1 e CONCEITO
-V
O coriocarcinoma representa o tipo histológico maligno das neo- plasias trofoblásticas gestacionais.
É
uma malignizaçäo do tecido trofoblástico em qualquer tipo de gravidez: Mola hidatiforme, gravi-dez ectópica, aborto, parto a termo. Consiste em laminas de citotro~ foblasto e sinciciotrofoblasto puros, que ou invadem localmente ou
se espalham extensamente via sanguínea. 6 coriocarcinoma é caracteri-
zado por tecido trofoblásticc de aparencia muito anaplásica que se
tornou-tão indiferenciado que perdeu sua habilidade de lembrar sua função fisiológica normal, isto é, a formação de estruturas vilosas.
O_coriocarcinoma é altamente destrutivo localmente no útero, re-
sultando num tumor intrauterino perfurante com hemorragia intraperi- toneal e metástases pulmonares.
2.2 ø EPIDEMIQLÔGIÀ V
`
A incidencia da Mola hidatifcrme (.a variante mais comum das
neoplasias trofoblásticas gestacionais) é maior no Oriente e Sudoes-
te da Asia, Oriente médio, América Latina e oeste da*Êfrica, e icomo
consequencia a incidencia de todos os tipos de neoplasias trofoblás- ticas (incluindo o coriocarcinoma) está_similarmente alta; Não foram estabelecidas diferenças climáticas, raciais ou socioeconomicas na distribuição dos casos. Embora aproximadamente 2,5% dos pacientes com
Mola hidatiforme progridam para coriocarcinoma, o coriccarcinoma ' é
13 . “mw “Ê M.¿¿¡._,¡,¡;-Í em .imv¡í.'U$äu p V C C § - |`v'\ B\BL\OTECA-
(l:20 ~ 1:40 nascimentos vivos nos Estados Unidos), (quadro 1).
O coriocarcinoma se origina de um parto a termo em aproximada- mente l:160aOOO nascimentos vivos, de um aborto espontaneo em l:l5.000 nascimentos vivos e gravidez ectópica em aproximadamente l:5000 nascimentos vivos. Foram relatados casos de coriocarcinoma
congenito em crianças nascidas de mães com coriocarcinoma.
Í
V2:3 ~
EIOLOGIA
~'
A etiologia da neoplasia trofoblástica maligna é desconhecida..
Vários fatores que podem afetar a ovogenese, espermatogenese e o ovo
‹fertilizado tem sido considerados importantes no desenvolvimento da
neoplasia trofoblástica. Entre eles, trauma, deficiencias endócrinas, infecção (virus, tomoplasmose), nutrição inadequada, deficiencias i-
munolôgicas (consanguinidade), fatores climáticos e raciais e aberra- ções cromossomicas: nenhum fator etiológico tem sido firmemente estas belecido, no entanto.
2.=›+ ~ AcLAssIrIcAÇ7ào
. Pacientes com neoplasia trofoblástica gestacional podem ser di~ vididas em 5 classes, baseadas na gravidez antecedente, diagnÕstico‹
morfolögico e extensão e duração da doença. Classificação terapeuti-
ea nas neoplasias trofoblásticas gestacionais:
Classe I - Inclui todos as pacientes com gravidez molar, Esta
classe ê subdividida em grupo_A, aquelas pacientes evacuadas com qui-
mioterapia profilática e grupo B, aquelas evacuadas sem quimioterapia.
- Classe II
9 Inclui aquelas pacientes com tecido trofoblástico per- sistente no útero após o término da gravidez antecedente, mas sem in- vasão p rofunda do miométrio. Histologicamente, esse tecido persisten~
te é ou mola hidatiforme (grupo A) ou muito raramente coriocarcinoma
u
(grupo B).
' '
1%
, 1 _
i .« Classe III - Inclui pacientes com invasão profunda do miomé-»
trio tanto clinicamente, por curetagem, pu por arteriografia pêl-
vica. Embora o diagnóstico histológico seja usualmente de mola in-
vasiva (grupo A) o coriocarcinoma invasivo (grupo B) pode estar
presente numa pequena porcentagem., -
Classe IV - Inclui pacientes com doença metastática demonstra- vel clinicamente, radiologicamente e/ou hormonalmente, menos de R meses do fim da gravidez antecedente, tendo um título de HCG menor
que 106.000 UI por 2% hs (ou seu equivalente). Além disso, estas pacientes não devem ter evidencias de metástases cerebrais, fígado ou intestinais. Histologicamente, pode-se encontrar ou Mola hidati- forme (grupo A) ou coriocarcinoma (grupo B). .
p
_ Classe
V
- Pacientes com doença de mais de H meses depois dotérmino da última gravidez, e nas quais o título de HCG é maior que
109.000 UI por 2% hs (ou seu equivalente). Coriocarcinoma-é o único diagnóstico histológico desse grupo. Uma alta percentagem dessas pa-
cientes terão lesões cerebrais, hepáticas e intestinais que criam
. ~ ¬ 1 _ I . ~ . .
uma situacao oesfavoravel para resposta otima a quimioterapia.
_2.5 4 PATOGENESE V
.
_
A falha dos vasos das vilosidades em se juntar aos vasos embrio- nários, um componente embrionário defeituoso do conceptp, ou a ausen-
cia ou morte precoce do embrião com retenção de trofoblasto, todos foram ostulados P como possíveis causas de degenera ão hidro P ica 9 re-
_
sultando em alterações trofoblásticas. .
A anaplasia do trofoblasto pode representar uma regressão anto-
genética ou uma parada na diferenciação-maturação do trofoblasto, “
que então pode proceder para um crescimento maligno. O grau de ana-
plasia do trofoblasto na Mola hidatiforme influencia significativa- mente o desenvolvimento subsequente de neoplasia trofoblástica malig- na. Ocorrem casos de coriocarcinoma apõs Mola hidatiforme, sem
ana-15 À
plasia apreciável do trofoblasto, e em associações com gestações
que terminam em abortos ou em crescimento de fetos normais. Não é preciso que todo o trofoblasto sogra alterações anaplásicas. De fa-
to, o coriocarcinoma "in situ" tem sido observado. O crescimento maligno pode também surgir do trofoblasto no seu local original de implantação ou de células trofoblásticas deportadas para um local distante. A última pode permanecer latente por vários periodos de tempo antes de entrar na fase de crescimento. Em aproximadamente um
terço de pacientes com coriocarcinoma, não se encontra tumor no úte- ro. O crescimento pode se tormar clinicamente manifesto, as vezes
I â . nv
anos apos a ultima gestaçao.
0 trofoblasto gestacional, tanto o diferenciado como o anaplá-
sico é um homoenxerto sujeito aos fatores imunológicos do hospedeiro.
Qualquer que sejam as propriedades que o trofoblasto possua, evoca .
apenas uma resposta fraca. Isto pode ser devido ao recobrimento fi-
brinõide das células trofoblásticas como mostrado no microscópio ele-
tronico- A resposta imune parece estar diretamente.relacionada com o
grau de diferenciação trofoblástica. A resposta pode ser suficiente para restringir células trofoblásticas diferenciadas, mas não as cé-
lulas anaplásicas. Enquanto que o transporte de células trofoblásti-
cas
na
corrente sanguínea ocorre na gestação normal, assim como empacientes com Mola hidatiforme e doriocarcinoma, a incidencia de me-
tástases surge com o grau de anaplasia. Além disso não é
incomm
quemetástases associadas com um menor crescimento anaplasico, tal como
Mola hidatiforme, sofram regressão espontanea. 0 coriocarcinoma me-
tástatico, portanto, raramente regride espontaneamente, se é que se- ja possível de acontecer. G conceito de deficiencia da resposta imu-
nológica da mãe como sendo a causa de neoplasia trofoblástica e a necessidade de melhora imunológica para o tratamento destas pacientes
ló
lançado por vários pesquisadores no início do século. Mais recente~ mente, estudos de histocompatibilidade entre pacientes com neoplasia
trofoblâstica, seus maridos e a criança, associada com a neoplasia dando ori em ao corioearcinoma gestacional sugerem a Q ue a histocom- patibilidade medida pelas especificidades dos antígenos leucocmtárie
os ê maior que o esperado. '
“2.6 ~ PATOLOGIA
0 principal aspecto do coriocarcinoma é a anaplasia do trofo- blasto que se manifesta por ausencia de vilosidades, ao contrário da Mola hidatiforme que apresenta degeneração hidrópica da porção mesen-
quimal das vilosidades (macroscopicamente: cistos em forma de uva).
. . I ›. . -_ . N
No coriocarcinoma ha diferenças no grau de anaplasla e na proporçao
entre sincicio e citotrofoblasto. Há também diferenças na aparente
invasividade do crescimento e o grau de necrose tecidual associado e hemorragia. Significativamente há diferenças na aparencia histológica
do crescimento trofoblástico, obtidos de vários locais na mesma
paci-\
ente a uma extensão que pode se encontrar Mola hidatiforme coexistin-
do com coriocarcinoma. Isto revela a limitação do exame patológico
na
determinação da malignidade do crescimento.Histologia: quadro 2.2.7 - ENDGCRINOLOGIA
As células trofoblásticas produzem hormonios peptídeos (ex. HCG,
hormonio lactogenio placentário, hormonio semelhante a tireotrofina),
e esteróides (ei. estrogenios, progesterona). O tipo de células en-
volvidas
na
produção hormonal não foi estabelecido firmemente. A HCG'ê uma glicoproteína estruturada em 2 subunidades alfa e beta. A sub-
unidade alfa é semelhante ao hormonio luteinizante (LH) e tireotrofi-
na
(TSH), daí a reação cruzada imunológica. A subunidade beta édiferente em cada um dos tres hormonios, e então confere especifici-
17
A produção de HCG tem sido atribuída ao citotrofoblasto por a
aqueles métodos de investigação empregando cultura de tecidos, e ,
ao sinciciotrofoblasto por coloração por imunofluorescencia de te-
cidos.
-'
Em pacientes com coriocarcinoma os níveis de HCG variam, as
vezes alcançando níveis excessivamente altos. Estrogenio e proges-
terona total pode não estar diferente daqueles de mulheres não grá-
vidas. Q aumento de produção de tireotrofina na gravidez e com neo-
plasia trofoblástica-causa hiperfunção da tireóide, algumas vezes acompanhado de hiperplasia da glandula tireóide. Os níveis de hor- .
monio lactogenio placentário estão geralmente mais baixos nas neo plasias trofoblásticas gestacionais do que na gravidez normal. A produção de FSH está suprimida com a gravidez e neoplasia trofoblás-
tica. '
_
2.8 - CURSO DA DOENÇA i
- -
No coriocarcinoma, se se esperar o suficiente, as metástases_ ocorrem invariavelmente, e se não tratadas causam a morte da pacien-
te, usualmente por envolvimento hepático, pulmonar ou cerebral. A regressão espontanea do coriocarcinoma franco ê de ocorrencia duvi-
dosa, desde que a maioria, senão todos, são na verdade regressões
de Mola metastática, algumas vezes genericamente chamadas de cqrio-
epitelioma.
1 `
1 '
\ Marath e cols. tem enfatizado as apresentações clinicas do co-
riocarcinoma (sintomas pulmonares, SNC, trato gastrointestinal).
Al g uns casos de coriocarcinoma ermanecem localizados no úteroy or
t
1
algum tempo, porém mais frequentemente a doença se dissemina
preco-\
cemente no seu curso. De fato o coriocarcinoma num útero histologi- camente negativo é um achado comum.
l8.`
As pacientes podem ocasionalmente apresentar-se após histerec-
temia, com níveis elevados de HCG sem metástases demonstráveis. Se
deixar sem tratamento essas pacientes irão apresentar lesões clini-
camente demonstráveis. Neoplasias trofoblásticas gestacionais, prin- cipalmente o coriocarcinoma, metastatiza de um modo característico.
As lesões pulmonares podem tomar 3 aspectos: o chamado padrão "bolo.de ping-pong", o qual é usualmente disperso através de ambos
^' ' `
.1.
.~os campos pulmonares, mas podem ser solitarios; aumento da regiao
hilar; e disseminação miliar através de ambos os campos pulmonares.
As lesões do pulmão, geralmente, respondem igualmente bem, não impor-
tando seu tamanho, embora as lesões maiores possam persistir por me-
ses nos RX de torax, presumidos de serem causados por tecido cicatri-
_ ¡ ,_,
cial, apos a remissao alcançada e a quimioterapia do paciente ser
cessada. Embora as lesões pulmonares ocasionalmente sofram necrose
durante a quimioterapia e cause irritação-pleural, raramente elas sangram o suficiente para necessitar de uma toracotomia ou outras medidas de emergencia.
É
adequado evitar qualquer tentativa de ex-tirpação cirúrgica de lesões solitarias, porque
ã
toracotomia nume- rosas lesões satélites menores são usualmente encontradas, e _quenão foram detectadas ao RX. '
A vagina é o segundo mais frequente local na qual as metásta-
ses ocorrem. Lesões vaginais podem estar presentes tanto suburetrais,
onde elas podem estar associadas com um corrimento purulento mau V
I ., _
cheiroso, quanto na forma de um tumor altamente vascularizado na parede anterior ou posterior que pode sangrar e necessitar de sutura.
O fígado pode estar envolvido com umwou mais négulos, ou difusa- mente com lesões menores como uma manifestação tardia. As metástases hepáticas estão quase sempre associadas com um prognóstico extrema- mente pobre. A cintilografia hepática é um meio diagnóstico
útil,-19
mas infelizmente pequenas lesões espalhadas passam frequentemente desapercebidas por essa técnica. `
Lesões cerebrais são também vistas mais comumente naqueles ca-
sos nos quais houve um atraso no diagnóstico, como por exemplo após
parto
a
termo. Paciente com metástases cerebrais frequentemente mor- rem de hemorragia antes que um tratamento adequado possa ser insti-tuído, Scanning cerebral, eletroencefalografia, e exames neurológi-
cos cuidadosos podem detectar aproximadamente 90 a 95% das lesões cerebrais, mas os outros 5-10% permanecem silenciosos até que se .
desenvolva uma hemorragia súbita.
Lesões intestinais ocasionais se desenvolvem sem que se perce- ba e estão também associadas com um mau prognóstico. Hemorragia gas-
trointestinal maciça, que sempre requer transfusöes, pode ocorrer
em pacientes com contra indicação cirúrgica para uma cirurgia intes- tinal de emergencia, especialmente após uma pancitopenia induzida ' pela quimioterapia.
2.9 a Diâemósrlco 2;9;l -“HCG
Este é o teste diagnóstico mais importante para esta doença.
HCG em pacientes não grávidas indica doença trofoblástica. Tanto biologicamente como imunologicamente o HCG tem reação cruzada com
o LH, e então um título normal de HCG é.da ordem de aproximadamente
2o;3o U1 (0 nível pituitário de LH).
. Nos últimos anos, registrou-se alguns progressos no desenvolvi-
mento de procedimento do radioimunoensaio (RIA), específico e alta-
mente sensível, que sao quantitativos, especificos e sensíveis e po- dem medir níveis minimos da atividade trofoblastica sérica. '
20
gravidez incipiente e em pacientes com gravidez molar e neoplasia
trofoblástica gestacional, sendo isso possível devido a reação cru-
zada imunológica entre LH e HCG.
Com essa técnica surgiu confusão sobre certos pacientes que
mostraram niveis normais de LH, e ainda mostravam evidencia clínica
de neo P lasia trofoblástica estacional 8 1 ersistente mesmo 1 com a
_
crença de que todo tecido trofoblástico tinha sido erradicado pela quimioterapia. 0 desenvolvimento da subunidade do RIA por Vaitukai
tis e cols. em 1972 agora oferece um teste específico na dosagem da
atividade do HCG sérico. Esse método substitui todos os outros tes?
tes para diagnóstico, monitorização dos efeitos da quimioterapia e
follow-up. 0 uso da subunidade RIA tornou clara as curvas de regres
são do HCG após a evacuação da gravidez molar. Traça as curvas de
regressão do HCG após evacuação da gravidez molar, usando uma técni ca que mede tanto o LH como o HCG e o método subunidade RIA.especí- fico para HCG.
Pode ser visto que a atividade do HCG sérico está ainda pre-
sente mesmo quando o RIA menos específico indica que foram atingi-
dos os níveis fisiológicos. Isto é de importancia clínica prática
porque agora ê possível determinar quando todo tecido trofoblástico
foi erradicado, permitindo a adoção de novos protocolos terapeuti-
cos baseados em flutuação da atividade-doHCG sérico, ao invés do desaparecimento da toxicidadeú A necessidade de quimioterapia adi-
cional quando um título de HCG é obtido pode agora ser melhor ava-
adOo /
"
'É essencial reconhecer que os testes bioló icos de ravidez I
comercialmente disponíveis, são comumente positivos entre 3.000
a 10.000 UI»e os testes imunológicos são sensíveis apenas ventre ó50~750 UI, embora as técnicas de concentração possam melhora-los levemente. No seguimento de uma paciente após a mola ter sido
um
fi
21
evacuada, esses testes são úteis apenas na medida em que os títulos
são positivos. Desde que se torne negativo, deve-se fazer um teste
com um método de mais sensibilidade. É sabido que o coriocarcinoma disseminado pode se apresentar com HCG a níveis abaixo da sensibi- lidade dos testes comerciais.
2.9.2”- Arteriografia pélvica
Arteriografia femural percutanea, como um meio diagnóstico na doença trofoblástica é um procedimento relativamente novo. A inva-
são do miomêtrio pela neoplasia trofoblástica, produz hipervascula» rização com aumento da tortuosidade e aumento do número das veias, shunts arterio-venosos precoces com superenchimento venoso, e evi-
dencia de “lagos", e frequentemente o preenchimento precoce da veia
ovariana do lado envolvido. Embora esses achados sejam caracteristi-
cos de neoplasias trofoblásticas no útero, eles também podem estar associados com depósitos metastáticos na pelve.
2.9.3 Q Outros estudos A
Estudos da função hepática e o Scan (cintilografia) do fígado, assim como exame neurológico, EEG, e Scan cerebral são determina-
ções básicas na avaliação da natureza metastática ou não metastática
da doença. Além, é claro dos procedimentos cirúrgicos sobre o útero,
que permitem colheita de material para exame amatommpatológico- 2.$Q ~ TRATÁMENTÔ
2.lO.l - Classe II -
Classe II constitue um pequeno grupo de pacientes que apresen-
tam subinvolução uterina, sangramento vaginal persistente, niveis elevados de HCG sem evidencia de invasão miométrica profunda tanto na arteriografia, curetagem, ou exame clinico..A maioria desses ca-
sos se origina após evacuação de uma_gravidez molar, e`os sintomas clínicos estão associados com a presença de um pequeno resto de tecido molar na cavidade uterina (grupo A). O coriocarcinoma_ é
'
.
22 ~
O tratamento é baseado no desejo da paciente de preservar o
útero. Os resultados da quimioterapia e cirurgia são comparáveis.
Se a preservação do útero é o objetivo, então a terapia primária
deve consistir de quimioterapia com MTX O,# mg/Kg/diawou ACT D '
12 mg/Kg/diaãpor 5 dias consecutivos. MTX deve ser evitado em qual-
quer paciente com evidencia laboratorial de função hepática altera-
da, por causa da sua toxicidade sobre o fígado, na dose utilizada. Quando há hepatotoxicidade, prefere-se utilizar ACT D ao invés de
MTX porque AGI D parece não estar relacionada na indução de disfun-
ção hepatocelular. A curetagem é usualmente feita no terceiro dia
do ciclo de quimioterapia para fins diagnósticos, a menos que tenha
sido feita curetagem há um mes. '
Quando as pacientes não desejam mais preservar a fertilidade,
deve ser feito histerectomia total abdominal, com ou sem salpingo-
ooforectomia. Cirurgia deve ser feita no terceiro dia de um ciclo adjuntivo de quimioterapia.
2.l0¢2 - Classe III (localmente invasivo)
'
Classe III constitue uma maior grupo de pacientes que apresen-
tam-se com subinvolução uterina, sangramento vaginal persistente, -
cistos de ovários, e níveis elevados de HCG com evidencia de inva- são miométrica profunda evidenciada ou por arteriografia pélvica,
curetagem ou exame clínico. A maioria desses casos também se origi-
I N . . I - .
nam apos evacuaçao de gravidez molar, os sintomas clinicos dos quais
estão associados ou com Mola invasiva (grupo A) ou coriocarcinoma
invasivo (grupoB). “
O tratamento é baseado no desejo da paciente de preservar o útero para gravidez futura, desde que os resultados da quimioterapia e cirurgia são equivalentes. Se a preservação do útero é o objetivo, então o tratamento inicial deve ser quimioterapia, MTX O,%-0,5 mg/Kg
4
23
MTX não é usado em pacientes com testes de função hepática
anormais. A curetagem é usualmente feita no terceiro dia do pri¬
meiro ciclo de quimioterapia-numa tentativa de certificar mais preciosamente o diagnóstico histológico subjacente. A resposta
a
\
quimioterapia é controlada por títulos semanais de HGG, e ciclos
subsequentes de terapia são administrados com base na curva de -
regressão do HCG. Se a remissão é obtida com um ou mais ciclos .
do agente inicial, não precisa mais tratamento. No entanto, se
o titulo de HCG fica num plato, mesmo com dois ciclos consecuti- z
vos, ou se eleva durante ou depois de um ciclo de tratamento, .é
necessário o tratamento com um agente secundário, que é mantido
até que se alcance a remissãoi
2.lO.3 - Classe IV V
Classe IV constitue um grupo de pacientes que apresentam-se
I 4 . "" . .
com metastases demonstraveis nos pulmoes, vagina, pelvis,.e/ou ou-
tros Órgãos, excluindo cérebro, ãígado e intestinos. A duração da
doença é de menos de M meses do término da gravidez antecedente, e o nível de HCG é menor que l0Og0O0 UI por 2% hs ou seu equivalente dependendo do método de ensaio utilizado. Mesmo com presença de me» tástases, o diagnóstico na maioria das vezes é na classe IV, é Mola
nidatiforme (grupo A), ao invés de coriocarcinoma (grupo B). Deve ser enfatizado que o protocolo para o manuseio das pacientes classe
IV exclui tentativas de obter um diagnóstico morfológico preciso, para o qual seria preciso mais que uma curetagem ou biopsia vaginal
De fato muitas pacientes colocadas no grupo A realmente tem corio-
carcinoma num local metastático.e deve ser classificado como B. A terapia selecionada para gs pacientes classe IV, em contraste com aqueles da classe III, é quimioterapia, não importando o desejo da paciente de preservar sua fertilidade..Após a avaliação final, o tratamento inicial deve consistir de ou MTX 0,%~O,5 mg/Kg/dia ou ACT D l2~l5 mg/Kg/dia EV por 5 dias consecutivos. MTX é evitado em
24
pacientes que apresentam testes de função hepática alterados.
Uma cureta em é usualmente feita . durante o P rimeiro ciclo de terapia se a paciente não foi curetada no mes passado ou se o úte- ro está aumentado e há sangramento vaginal. O tecido obtido na épo-
ca do procedimento pode ser de ajuda no estabelecimento de um diag- nóstico histológico mais preciso. Os mesmos princípios se aplicam
quanto a monitorização da resposta terapeutica em pacientes classe
IV como foi delineado na seção que descreve o tratamento da doença
classe III. Ciclos subsequentes da droga primária são administrados com base na curva de regressão do HCG, ao invés da subvidencia das
manifestações tóxicas.
I
Se.uma remissão e obtida, com um ou mais ciclos sucessivos do
agente primário, não é preciso terapia posterior. No entanto, se o
nível de HCG se estabelece num plato apesar de dois ciclos sucessi-
vos do agente inicial ou se eleva durante ou após um ciclo de trata-
mento, então o agente inicial deve ser suspenso e o agente secundá-~
rio empregado até que se obtenha remissao ou resistencia a esse a- gente secundário. Pacientes que desenvolvem resistencia tanto ao I
MTX e AGI D são então tratados com uma modificação da terapia tri-
pla de "Li", que consiste de MTX O,%-0,5 mg/Kg/dia IM ou EV, ACT D
io-12 mg/Kg/dia EV e cyclof 3 mg/Kg/dia nv, dados juntos por 5 dias consecutivos. A histerectomia sé é feita se há evidencia de tumor `
residual significativo com sangramento ou massas nos anexos, ou ambos.
2¿l0¿% ~ Classe V _
A classe V constitui um grupo de pacientes que se apresentam
com metástases para o cérebro, fígado e/ou intestino com duração da doença por mais de 4 meses apés o fim da ultima gravidez e o nível .
de HCG é maior que lO0.000 UI por 24 horas ou seu equivalente, depen- dendo do método utilizado para a medida. O tratamento de pacientes
25`
dessa classe proporciona a mais baixa taxa de sobrevivencia, mas felizmente ela compreende a menor quantidade de pacientes. A maio-
ria teve uma gravidez antecedente a termo após a qual o diagnósti-
na
co de neoplasia trofoblástica gestacional nao foi feito quando apa-
receram os sintomas iniciais. Todas as pacientes dessa classe tinham coriocarcinoma, portanto não foi feita divisão em grupos A e B.
Quando a existencia dessa classe de alto risco foi definida por Ron
e cols., o óbito se aproximava de 100%, apesar do uso de terapia
sequencial convencional seguida de terapia tripla. A causa mais co- mum de morte era hemorragia espontanea de metástases cerebrais ou hepáticas. A adição subsequente de irradiação de toda a cabeça (co-
mo terapia adjuntiva de ÁGT D) em pacientes dessa classe com lesões cerebrais melhorou a sobrevida em 50%. AGI D foi selecionada como as droga de escolha, e irradiação de toda a cabeça,‹por causa de sua habilidade de atravessar a barreira hemato-cefálica. .
.
Nenhum avanço semelhante foi alcançado no tratamento de metás- tases hepáticas._Um avanço significativo no tratamento de pacientes
de alto risco foi feito por Hammond e Parker, que recomendaram evi-
tar a terapia sequencial convencional com um único agente e introdu- ziu a terapia tripla de "Li". Eles também empregaram a radiação to- tal da cabeça quando foram encontradas metástases cerebrais e mos- traram que a radioterapia do fígado poderia também ser empregado
com segurança e eficácia. Com base nestes desenvolvimentos, a tera-
pia recomendada para a classe V é'de que após a avaliação inicial, a paciente é tratada primeiramente com terapia tripla de."Lifl, ou
U ',\."
uma modificação. Curetagem pode ser feita durante o primeiro ciclo de terapia como descrito. Â histerectomia é também requerida mais comumente por causa do alto risco da incidencia de tumor residual
e disseminação para os anexos, ao contrário da situação que existe
26
usual. A irradiação de todo o craneo é empregada imediatamente se
as metástases cerebrais são documentadas ou mesmo fortemente sus~ peitas, mas não provadas, porque o perigo de morte por hemorragia intracerebral ê grande. Quando são provadas lesões hepáticas por
Scan do fígado, arteriografia e/ou biópsia, uma entre 3 coisas po-
de ser feita: A - terapia sistemica pode ser começada por causa da
doença difusa metastática e a lesão hepática será lidada mais tarde
se for obtido resposta incompleta; B - irradiação local pode ser
u-‹
sada como um adjuntivo da Quimioterapia, como no caso de lesões ce-
rebrais; ou C - infusão arterial hepática pode ser empregada sem
te-\
rapia sistemica usando terapia tripla de ÓLi", particularmente quané do estão presentes metástases hepáticas sem outras lesães demonstra- veis.Se se desenvolve hemorragia intraperitoneal oriunda de lesão he- pática, deve ser feita cirurgia numa tentativa de parar o sangremen- to, por sutura local. Raramente a iigadura da artéria hepática é ne- cessária como uma medida para salvar a vida. -As lesões intestinais
devem ser diagnosticadas por testes de fezes e localizadas por RX
do trato gastrointestinal. Metástases renais e ešplenicas, encontra»
das mais comumente nesse grupo de pacientes com doença muito avança- da geralmente respondem a terapia sistemica e não requerem técnicas
28
Quadro 2. Aparencia histológica do coriocarcinoma, constituída de laminas de citotrofoblasto e sinci-
ciotrofoblasto com anaplasia evidente. g ausencia total de vilosidades e uma das caracteristicas im-
CÔNCLUSÕES
1 - 0 advento da poliquimioterapia antiblástica permitiu uma mudança radical no prognóstico das pacientes portadoras de coriocar-
cinoma. .
2 - O coriocarcinoma apresenta uma alta responsividade a poli- quimioterapia antiblástica descontínua, por via endovenosa, mesmo
na
presença de metástases pulmonares.3 - O esquema triplo de "li", que preconiza uma aplicação diá-
ria de ACT D, Cyclof e MTX durante 5 dias consecutivos, obtém exce-
lente resposta mesmo com ciclos de M dias.
4 - O número de ciclos de tratamento quimioterápico foi supe-
rior ao necessário, sendo,porém, encarado apenas como medida de se-
gurança.
5 - A remissão efetiva ou cura da doença nem sempre implica na
retirada da lesão primitiva.
6 - Nem sempre a "verdade" no cancer deve ser dita. É necessá- rio uma análise criteriosa sobre cada paciente em particular, para
SUMMARY
In this work we present one case of choriocarcinoma, following
its course since its diagnose until hospital discharge with complete
remission , showing the efficiency of the drug treatment utilized,
mainly on pulmonary metastases. This case was diagnosed and surgi-
cally treated at Maternity Carlos Correa, and furthermore transfer- red to onoologyc clinio são Sebastião, in Florianópolis, for anti-
neoplastic chemotherapy treatment.
Thereafter we present a bibliografic survey which deals with new concepts on choriocarcinoma. This survey was made exclusively on foreign literature.
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