Displasia do colo uterino.

O

fo

ña-

UNIVERSIDADE FEDERAL DE'SANTA CATARJNA - _UESC

V

CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE ~¿CCS

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA DEPARTAMENTO DE TOCOGÃNECOLOGIA

' \

DISPLASIA DO CQLO UTERINO

2

AUTORES:*LUIZ PAULO DE SOUZA

*SIMONE BEATRIZ STOPASSOLLI

ORIENTADORAZÊDRQ LILIA RDSA MARQUES *üoutorandog ga lyëfase do curso de graduação em medicina ¢Professora do departamenäo de Tocogfinecoiogãa da UFSC.

ERRATA

- _{Pag. 7, 29 parágrafo, 19 linha:}

Leia-se: Como exame diagnostico ..., ao inves de Com exame diagnostico...

- Pág- _{8, 12 parágrafo,} 69 linha;

Leia-se: ...distinguindo dois grandes grupos...› 80 íflveâ de diStínguínd0

dos grandes grupos...

- _{Pag. 10, Tabelas- 1 e 2: Acrescente-se os sinais} d< _{20 e}

_260.

-Pag. ll, Tabela 3: Acrescente-se os sinais <Il6 e ;a3l.

- _{Pag. 15, 39 parágrafo, 79 linha:}

Leia-se ... e um caso de cancer..., ao inves de ...e em caso de cancer... - _{Pag. 15, 49 parágrafo, 59 linha:}

, nv I A _ . _ I ~

Le1a~se: ... padrao socio-economico de vida... ao inves de ... padrao

socio-economico de valor.... _

- _{Pag. ló, 19 parágrafo, 39 linha:}

Leia-se;...37,5% das pacientes tiveram quatro gestaçoes ou mais e 25%

tiveram quatro partos ou mais, resultados... ao inves de ... 37,5% das

pacientes tiveram quatro partos ou mais, resultados.... ~ _{Pag. ló, 39 parágrafo, 19 linha:}

Leia-âez (TAB. vi) ao invés de (TAB.v).

1 r _

- Pag. 16, 49 paragrafo, 79 linha:

Leia-se: ...em 2 casos de carcinoma "in situ", 2 casos de displasia a-

c ' à

centuada e 1 caso de displasia... ao inves de ...em 2 casos de carcinoma

AGRADECIMENTOS:

A Drç Li1ia Rosa Marques, pe1a atenção dispensada duran-

ÍNOIOE AGRADECIMENTOS;, . . . . « . . . . . . .. ₂ íNO1câ . . . . . . . . . . . . . . .. ABSTRACT . . , . . . . . . . . . . . . . . . .. . 4 RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . ., INTRODUÇÃO ;....z . . . . . . . .. O MATERIAL E OÊTOOOS . . . . . . . . .. RESULTADOS .., . . . . . . . . . , . .. io OISOUSSÃO . . . O . . . . . . . . . . . ._ 15 CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 18 REFERÊNc1AS B1BL1OORÃFIcAs ..

ABSTRACT

The authors studied 32 cases of uteríne cervi×'s dis _P 1asia no~

tified at the _Gynecology Cancer Preventive Service of Pronto Atendi

mento Médico (PAM), Ftorianopoiis, during the period of March 1988

February 1992.

Cito1ogy resuíts and its correlations were analised, as we11 as the age of sexual activity offspring, gestatíons and parity, ínf

cions agents, co1posc0py and histopathoíogy.

to

RESUMO

Os autores analízaram 32casos de dispiasía de coio uterino re-

gistrados no Serviço de Prevenção do Câncer Ginecoiogico do Pronto _E tendimento Medico (PAM) do Centro de F1orianopo1is, de março de 1988

ã fevereiro de 1992.

Foram observados: resu1tados citologicos correTac1onando«os, 5

iëm de Ínicio de atívídade sexua1, gestação e paridade, agentes ínfeg

Iuiaobuçño

O cancer do colo uterino e uma das raras doenças malignas due

obtém uma cura de l00% quando precocemente diagnosticado. No Brasil

esta afecção e responsavel por l5% dos Óbitos de cancer das mulheres

acima de lõ anos. Isto demonstra sua importancia e posicionamento,que

extrapola seu estudo da area médica para a da saude publica (l,2,6).

A alta incidencia desta patologia faz com que devõmos ter uma

atuação firme e efetiva na area de prevenção e detecção precoce do

cancer de colo uterino, principalmente a nivel de saude publica, pela

frequencia com nue participa do obituario de mulheres em fases da vi- da em que sua importancia, nao so na arquitetura familiar como mae e

esposa, mas tambem, no seu papel de mulher atuante e trabalhadora, e

fundamental (l.2,3,6,l6).

Para tanto, dispomos de tres metodos basicos: colpocitologia ,

colposcopia e biópsia com estudo histológico.

A colpocitologia e usada como metodo de prevenção e detecção

de lesões pré-cancerosas e pre-invasivas desde a decada de 30/40, sen

do bastante eficiente, possibilitando o diagnostico precoce das alte-

rações cervicais, e diminuindo substancialmente a incidencia e morta~

lidade por cancer cervical invasivo. Por seu baixo custo, facilidade

de aplicação e reaplicaçao, ausencia de morbidade pela coleta e tecno

logia nao muito elaborada, e o teste mais usado mundialmente para o

rastreamento das pacientes com vistas a prevenção e diagnóstico do

cancer do colo uterino. Sua sensibilidade e boa (taxa de falso~negati

va entre l3% e l%) e vai aumentando a medida que a paciente É reexami

nada. É tambem bastante especifica, pois sua taxa de falso~positivo e

em torno de l%, Razoes pelas quais tem sido aceito como rotina no con

trole de saude de mulheres adultas (l,2,6).

A colcoscopia e metodo de rastreamento eficaz das formas pre -

cursoras e pre~clinicas. Seu alto custo a tem tornado impraticavel co

mo metodo de detecção em massa. Possui sensibilidade elevada, seme -

7

um papel bem definido na patologia do colo uterino, não ë mais _um e×a~

me de _{rotina feito em alguns minutos. É um exame seletivo reservado}

se

mente as doentes que dele tem necessidade e efetuado nas condiçoes a

dar-lhes 0 maximo de confiabilidade (4,5,ll).

Ponto importante a ser salientado _{e que a associação colpocito-}

logia- _{colposcopia faz diminuir grandemente os indices de falsos-nega-}

tivos (2,5 a l%). Porem, o grande valor _{atual da colposcopia nao esta}

no rastreamento, mas sim no seu uso como metodo diagnostico. É de uso

mandatorio nos casos com _{colpocitologia alterada onde define, na maio-}

ria dos casos, o local preferencial _para a biopsia _(2).

Com exame diagnostico de certeza de _{neoplasia maligna usa~se a}

biópsia dirigida. Ê estabelecido a partir do resultado do exame nisto~

patologico de uma amostra de _{tecido obtida atraves da biópsia da área}

suspeita, identificada atraves da colposcopia. Na _{falta desta,} a orien

tação para a biópsia deve ser atraves _{do teste de Schiller. A antiga}

conduta “biópsia nos quatro quadrantes" deve ser abolida, pelo alto in

dice de falhas, com excesso de traumatismo _{cervical (l,2,3,6).}

Embora exista tecnologia simples e de baixo custo para a preven çao e diagnostico _de estadios _{precoces do cancer cervico-uterino, ca} -

paz de ser _incorporada a todos os serviços de saude, sua utilização sistemática ainda e reduzida _e, atualmente, _{atinge apenas uma pequena}

parcela da _{populaçao feminina.} A O.M.S. estabelece _{que, para obtenção}

de impacto epidemiologico na frequencia e distribuiçao do cancer do _co

lo uterino, e necessario uma cobertura _{de 85% da populaçao feminina(6)}

Somente com ações preventivas e possivel alcançar _de forma efe-

tiva, e com baixo custo, o controle desta _{doença¿ O exame colpocitolÕ~}

gico periódico do _{conteudo cërvico-vaginal, realizado na fase assinto«}

matica, permite o diagnostico precoce, principalmente _de displasias _,

consideradas lesões precursores (6).

~ Nomenclaturas _{e Classificações}

Papanicolap na decada de 30 propos a seguinte classificaçao pa~

O

~ _{CLASSE l}

: ausencia de celulas atfipicas ou anorm Ç.: .-1. _uv

e. .

- _{CLASSE ll : citologia atipicas porem sem evidencia}

de malignizaçao

(celulas inflamatórias); `

~ _{CLASSE III: citologia sugestiva, porem nao conclusiva}

de mal - Çä0; ...v . LO 23 _.: .. N Cl) - _{CLASSE IV}

: citologia fortemente sugestiva de malignizaçao;

- _{CLASSE V}

: citologia conclusiva de malignizaçao (celulas malignas

em grande numero).

à partir desta, _{surgiram outras classificações como a de Virgi-}

nia Lerch, que sub~dividiu a classe III de Papanicolaou em A,B e C.

5-_( n-4

(I ~ Provável Displasia leve, IIIA-Provável Displasia Moderada, _IIIB-

Provável Displasia Grave, IIIC~ Provável Transição de displasia para

carcinoma “em _situ "). _{Em l952, a Organização Mundial da Saude (OMS)}

,

LG “S OJ Zi Q.

introduziu nova nomenclatura? distinguindo dos es grupos de le- sões: as displasias (leve, moderada e acentuada) e o carcinoma ( “in

situ", microinvasivo e invasivo ), com o intuito de uniformizar os _ter

mos citologicos com a histopatologia. Em l968,Richart apresentou nova

O

classificação utilizando o termo neoplasia intraepitelial cervical(NlC)

que dividiu em (Q 'Í Q! É 'Í/1 :\--i ›--‹ ›-1 _(U ›-1 ›-‹ 1›--‹ (Í)Ç ~imindo 0 termo

Ca

Em l988, surgiu a classificação de Bethesda, que utiliza os termos le~ sao escamosa de baixo cf: "'S CJC (correspondente 5 displasia leve) e de alto

grau (correspondente as displasias moderada e acentuada e ao carcinoma

“in situ“) e, descreve com detalhes as lesões de H.P.V., associadas ou

não a estas atipias (lO,l8).

MATERIAL E nñiopos

Para a realização deste trabalho. procuramos o Serviço de Pre -

vençao do Cancer Ginecologico do PAM - _{INAMPS, em} Florianopolis, Santa

Catarina, selecionando todos os prontuários das pacientes que possuiam

exame colpocitologico com classificação de Papanicolaou classe III ou

mais. Destes, num total de Qd, apenas 32 apresentavam exame histopato~

logico. As l2 pacientes restantes, nao utilizadas na pesquisa, trata -

vam-se de pacientes que não haviam, ainda, retornado para a biopsia,ou

pacientes com classe III e infecção, que normalizaram o exame apos tra

tamento clinico.

Neste serviço de atendimento, a coleta de material para o exame

colpocitologico e realizado pelo metodo triplice, sendo o material do

fornix vaginal e ectocervice colhidos por espátula de Ayre, e o materi

al de endocervice por escova citologica. O esfregaço assim obtido ë fi

xado e encaminhado ao laboratorio credenciado pela Previdencia. Ao re-

torno, as pacientes sao informadas do resultado, e aquelas com altera-

ções citologices (classe Ill ou mais) sao encaminhadas a colposcopia ,

para avaliação e biopsia, conforme o caso.

No nosso trabalho, utilizamos as classificações de Papanicolaou

modificada (na colpocitologia) e da O.M,5, (na histopatologial, por a-

presentarem uniformidade em todos os laudos, ainda que em grande parte

destes, outras classificações também foram usadas.

Em nossa pesquisa, analisamos estas pacientes segundo exame col

pocitologico, exame histopatologico, inicio da atividade sexual, gesta

ção e paridade, agentes infecciosas especificos, inter~relaçao entre

RESULTADOS

TABELA 1: Resu1tados _{dos exames co1pocito1og1cos}

segundo a faixa etaria

WmíÍm*¶í_ E W __ COLPOCITOLOGIA

FAIXA IIIÀ"1 _{IÍÍE ÍIIC} 1' IVWw”1'1“V1“1 1

T l`) U <sub>O O O/</sub> O f' ETÃÊÍA N? _% _N^ <sub>_%_ _N;__1 ___Nf</sub> ~ <sub>__Af__fi;,2__A9</sub> 1 OÍAL" ao ao 40 so eo <sub>9,37</sub> _ õo <sub>1</sub> N coNsTA 1 3,12 ..._.\ Í.vJ (AJ __.: _.4 Í\) |\) -ä $ -§ ...J ...J ...J '\3 f\J !\) vn w (51 Çfl O (3 3,12 ` 20 30 - 40 ~ 0 LL)-*-'U1 ...J _U1 uz U\ Í\J -J-*‹ãLO\|KQ 2 6,25 __.. Lú .. 3 -'o¬ \J 3 2 6,25 2 6.25 Í) 3,12 --J .'\) I'\) f\) QO (zu) í\) CO -* TÔ Q.) «4 u ‹.¬ ev Ez w ø __1._¡§_¡""3...|í...v_-I Í\)1'\)C3f`\É`\1Í`\)1'\) TOTAL 11 _34,37 13 _40,62 3 9,37 2 6,25 3 9,37 32 _-J G C) CD_G

EoNTEz sERv1ço DE PREVENÇÃO oo CANCER e1NEcoLÕo1co_

PAM ~ _INAMPS = FLORIANÓPOLIS - _{S.C. (1988} ~ ₁₉₉₂₁

TABELA 2: Resu1tados _{dos exaues histopato1og1cos}

segundo a faixa etaria

___2___ ___ m2___ __H151QfA1@L0GÂA_ _ __ __ FAIXA LEEAEEA Í 2 N- E N» E NP E NE N NE E NE 'o C3 . F' 351

' D.M. D.A. C.1.S. C.M. C.I. TGTAL

0/ /o 20 30 40 .._a‹_Q_.› LO ~¢ .__-I 1'\7 C`\ UX ~‹› w í\) *III .._4...J_>§§)~\}|`Q....| 2o - ao - ao - _so so ~ _{eo 3 9,37} ôo N coNsTA `\) Lú eo E. eo \| 4 12,50 ,12 3 9,37 1 3.12 <sub>2</sub> 6.25 1 3.12 LT! '\) ...I <sub>U1</sub> 4 C3 '\) |'\) Q,-"| ___: Lú W __; "\) __! (...\J w z.,-J Í'\J 1 3,12 1 3,12 Í ---" ÍY TU I`\') \3 CO -' CO (_›_) w u u u cf) ...J _.: \1 PJ 1\) ,12 _ 50 3,12 3,12 TOTAL 8 25,0 8 25,0 3 9,37 11 34,37 1 3,12 1 3,12 32 100,0 FONTE __ _ _ _¬.__ _ _ zr _ *_ __ _ __ .,__.-... _-.._..._...._ _ _ _ , _ .-...¬....-__. _____ T.. __.____,

PAM - INAMPS « _{FLORIANÓPOLIS} - _{S.C. (1988}

D DISPLASIA _LEVE -

.M. _{DISPLASIA MODERADA} .A. = _{DISPLASIA ACENTUADA}

.I.S. = CARCINOMA "IN _SITU"

= _{CARCINOMA M1CRO¬ÍNVASOR} = CARCINOMA _INVASOR ó1..« " ~ _LEGENDA: 0 = D F C`7£”')C z z E-' 'K . z

z sENv1ço DE PREVENÇÃO oo CANCER oíNEcoEÓoIco.

ClA 3: Início da atividade sexual segundo ã faixa etaria Hx' 1X A FH:-2 « _ I TA NQ % 16 21 26 31 '11 J I ü zovsTA _.-I -$>›C3(.×)(3'\C"2(.0 -- --=<z¬ FUÍDKOCCCDKO ....z... U-.c3‹.ú\1Ow C:›<3\1m<D\fi TOTAL

FLA 4: Gestações e paridade das

ana1isadas

roN1F senvlço DE PRâvENçÃo no CÂNCER s1NEcsLÓef o

PAM - _INAMPS - FLoR1ANsvoL1s ‹19as1~ ₁₉₉₂₎

pacientes QUANTIDADE GESTAÇÕES NQ _% PARIDADÊ_% Z¬">(.àI'\)--*C3 ou + CONSTA __.: `ÚI\QI\)O\\1(,×) 9,37 21,87 18,75 6,25 37,50 6,25 '\)COb'1\IG\-Í-> Í2¿50 ¡8z75 21,87 15,62 25.00 6,25 100,00 00,00

FONTE sERv1ço DE PREvENçÂ0 no cÂNcER Glwzcoxóe co

PAM - _INAMPS - FLoR1ANÓPoL1s ₍₁₉₃₈ ~ ₁₉

a co1pocito1ogia

13

TABELA 6: Resu1tados _{dos exames histopato1Õgícos segundo}

Íí W”" _{;77 "Í 7v*H13Tó$Ã1oLÓš1A"} 7 “MW7 "WÍW 7 CLASSE NQ D L. % NH % D.M. D.A. C. Q 7 % 7 _N 1.5.7 “7CÇMl 7776.1. _ÍÓ1AL"7 % NQ % N9 % N9 h IIIA 1118 _ IIIC IV V 8 25,0 1 3,12 ₂ 7 21,87 2 6,25 3 1 3,12 2 2 2 _ __; ..._ ___.. _ __ . 6,25 11 34,37 9,37 1 3,12 13 40,62 6,25 3 9,37 6,25 2 6,25 6.25 1 3,12 3 9,37 TOTAL 8 25,0 8 25,0 3 9,37 11 34,37 1 3512 1 3,12 32 10030 - _LEGENQ5z (Ú (Ú <") Cj É É 1 ‹ ú ¢ ‹ z› '›-‹ E s-¡ É Z I"- .S. DISPLÂSIA LEVE DISPLASIA MODERADA DISPLASIA ACENTUADA

= _{CARCINOMA "IN SITU"}

CARCINOMÀ MICRO-INVASOR CARCINOMA INVASOR

-»

FONTE: sfiavlço DE PREVENÇÃQ no CÂNCER GINEÇOLÕGICO.

oiscussno

0 cancer do coio uterino pode ocorrer _em quaiquer _{idade, da se~}

gundi decada até a seniiidade (13).

'

Em 50% dos casos (16 casos) a suspeita de iesao pré~invasiva o-

correu na faixa etaria de 20 a 39 anos, enquanto que 9,37% ci 5!: L ~› Suspei~

tas de cancer invasor (3 casos) ocorreram na faixa acima de 40 anos

(TAB.I). A idade media das pacientes foi de 37,1 anos, o que concorda

com o restante da reaiidade nacionai, já que na distribuiçao das ioca~

iizaçoes do cancer primario do Brasii, o cancer do coio uterino atinge

o primeiro iugar com 39,3% na faixa de i5 a 44 anos de idade (2). Das

32 pacientes com diagnostico coipocitoiogico de maiignidade pre-ciÃni~

ca, 24 casos foram ciassificados como dispiasias ieve e moderada!

(7i,87%). 5 casos como dispiasia acentuada _e carcinoma "in situ“(i5,62%)

e 3 casos como carcinoma invasor (9,37%)§ _{(TAB I),}

Com o diagnostico definido peia nistopatoiogia (TAB.II), encon~

tramos U1_O Q\=. das pacientes com idade entre 23 e 39 anos. Verificamos que

as dispiasias foram mais frequentes entre 20 a 30 anos e o carcinoma

“in situ" dos 40 aos 50 anos, dados que se assemeinam aos da 1iteratu~

ra (8,9). Nossos resuitados mostram um caso de cancer microinvasor ,de

uma paciente com 49 anos de idade, cujo exame coipocitoiogico foi com~

pativei com o resuitado nistopatoiogico; e em caso de cancer invasor ,

de uma paciente de 32 anos, diagnosticado pelo exame histopatoiogico ,

que ao exame coipocitoiögico revelava displasia moderada (TAB.II).

A etioiogia do cancer do coio uterino esta diretamente reiacio-

nada com a atividade sexual precoce, o que ieva aiguns autores a consi

derar esta patoiogia como doença sexuaimente transmissivei. 0 inicio

precoce do coito o a presença de muitipios parceiros, assim como o bai

xo padrao socio-economico de vaior, sao aiguns dos principais fatores

predisponentes (7,i7,i4,i9,i§,i3).

0 inicio da atividade sexuai antes dos 16 anos se deu em 9,37%

das pacientes e, 50% entre io e 20 anos; assim, podemos dizer que

59,37% das pacientes iniciaram atividade sexuai antes dos Zi anos -

f0 U1Í ...J

16

dência de iesoes maiignas pre-invasoras ou invasoras do coio uterino e

o inicio precoce da atividade sexua1 (7 e 13).

Todas as estatisticas sao unânimes, em dizer que quanto maior o

numero de partos maior e o risco de cancer de co1o (2,14,15,19). Em nos

sos resuitados (TAB.IV), 37,5% das pacientes tiveram quatro partos ou

mais, resu1tados estes que se correiacionaram aos encontrados na 1iter

ratura (14).

Anaiisamos em nossos dados, a presença de agentes específicos

(TAB.V), que se fazem notar em 2G casos (62,5%). com predomdnio na

c1asse IIIA ( PJ 5%). Os agentes especificos mais encontrados foram o Pa-

piioma virus humano e a Gardnereiia vaginaiis, ambos com 7 casos cada,

totaiizando 43,75%. Em apenas 1 caso (3,12%) notou-se a presença de

Trichomonas vaginaiis, fato este que nos chamou a ga: fi* _Fi) nçao, visto que na iiteratura consuitada a tricomoniase e uma das infecções mais asso-

ciadas ao cancer do co1o uterino (1,2,3,7).

A correiação co1pocito1ogica~histopatoiogica (1AB.V), ocorreu

na maioria das vezes (59,37%), se assemeihando aos dados da 1iteraturs

‹1

(9.:|,12). Em 7 casos (21,87%) o exame coipocitoiogico sugeriu dispÍ;~

sia (1eve, moderada e acentuada) e ao exame histopatoiogico foram diag

nosticados carcinoma “in situ", Em apenas 1 caso o exame coipocitoiogi

co sugeriu disp1asia moderada e o nistopatoiogico diagnosticou cancer

invasor. Estas uitimas eventuaiidades i1ustram bem a importancia da re

aiizaçao de biopsia frente a uma coipocitoiogia suspeita. Nestes, o re

suitado histopatoiogico identificou iesoes mais graves do que o supos-

t0.

As imagens coiposcopicas de 27 pacientes, devidamente correia -

cionados com os diagnósticos dos exames coipocitoiogicos (TAB.VII) de-

monstra que o opiteiio branco foi encontrado em 53,12% dos casos, to -

das com dispiasias 1eve e moderada, enquanto que vasos atípicos são en

contrados nos 3 n ‹:.› lnO in de carcinoma invasor que correspond fo a 9,37% ,

ainda que em associação com outras atipias. O pontiihado foi encontra-.

do em 2~casos de carcinoma “in situ", e 1 caso de dispiasia ieve (tam- bem inciuidas associações), perfazendo um FI' 2%. Cinco casos

O CZ* _(U

-..À C1. _FD 24 U1

-ó

17

não apresentaram exame coiposcõpíco, pois chegaram ao Serviço de Pre -

venção do Câncer gineco1ögico do PAM-INAMPS com o resuitado híst0pato~

cnactusfio

Do presente estudo,podemos conciuir que:

i- A idade media das pacientes estudadas foi de 37,1 anos.

2- No rastreamento citoiögico, 50% das pacientes estavam na faixa eta- ria de 20 a 39 anos.

3~ _{Dos 32 casos anaiisados por exame histopatoiogico, ii (34,37%) apre}

sentaram carcinoma "in situ"; a idade media destas foi de 42,2 anos, com maxima de 62 e minima de 27 anos.

4- _{59,37% das pacientes iniciaram sua vida sexual antes dos 21 anos.}

5- _{37,50% das pacientes tiveram 4 gestações ou mais, e 25% tiveramv 4}

partos ou mais.

6~ Os agentes especificos mais encontrados foram o Papiioma Virus Huma

no e a Gardnereiia Vaginaiis.

7- _Em 1 caso houve discrepância acentuada entre coipocitoiogia e nisto

patoiogia (displasia moderada e carcinoma invasor, respectivamente).

8- Das imagens encontradas nos exames coiposcöpicos, o epitëiio branco

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UFSC › V Autor: -Souza, Luiza Paulo

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