Revisitando o perímetro craniano de recém-nascidos brasileiros de maternidades públicas e privadas

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. REVISITANDO O PERÍMETRO CRANIANO DE RECÉM-NASCIDOS BRASILEIROS DE MATERNIDADES PÚBLICAS E PRIVADAS.. MARIA DO SOCORRO TEIXEIRA AMORIM. NATAL/RN 2016 MARIA DO SOCORRO TEIXEIRA AMORIM.

(2) REVISITANDO O PERÍMETRO CRANIANO DE RECÉM-NASCIDOS BRASILEIROS DE MATERNIDADES PÚBLICAS E PRIVADAS.. Tese apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências da. Saúde,. da. Universidade. Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.. Orientador: Aurea Nogueira de Melo. NATAL/RN 2016.

(3) Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS. Amorim, Maria do Socorro Teixeira de. Revisitando o perímetro craniano de recém-nascidos brasileiros de maternidades públicas e privadas / Maria do Socorro Teixeira de Amorim. - Natal, 2016. 109f.: il. Orientador: Aurea Nogueira de Melo. Tese (Doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 1. Recém-Nascido - Perímetro cefálico - Tese. 2. Idade gestacional - Tese. 3. Circunferência craniana - Tese. 4. Tipo de parto - Tese. 5. Maternidade Pública e Privada - Tese. I. Melo, Aurea Nogueira de. II. Título. RN/UF/BS-CCS. CDU 611-053.31.

(4) MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIOGRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Prof. Dr. Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito. MARIA DO SOCORRO TEIXEIRA AMORIM iii.

(5) REVISITANDO O PERÍMETRO CRANIANO DE RECÉM-NASCIDOS BRASILEIROS DE MATERNIDADES PÚBLICAS E PRIVADAS.. Aprovada em _____/_____/________. Banca Examinadora:. Presidente da Banca Professora Aurea Nogueira de Melo. Membros da Banca Professora Aurea Nogueira de Melo Professora Ivonete Batista de Araújo Professora Adriana Bezerra Nunes Professora Cláudia Rodrigues Souza Maia Professor Neir Antunes Paes. iv.

(6) DEDICATÓRIA. A Deus, por nortear minha vida. A meus pais Ovidio (em memória) e Helena, com todo meu amor e gratidão, por mim ao longo de minha vida. À tia Rita (em memória) que esteve sempre torcendo pelas minhas conquistas.. v.

(7) AGRADECIMENTOS. À professora Doutora Aurea Nogueira de Melo, pela sua orientação, total apoio, disponibilidade, pelo saber que transmitiu, pelas opiniões e críticas, total colaboração no solucionar de dúvidas e problemas que foram surgindo ao longo da realização deste trabalho e por todas as palavras de incentivo. A Sérgio Davidson, secretário do Departamento de Pediatria, pela colaboração e ajuda prestada sempre que solicitada. Ao meu primo Eduardo pelo apoio e confiança que sempre depositou em mim. As demais pessoas que contribuíram direta ou indiretamente, na elaboração deste trabalho, e que, por ventura, eu tenha me esquecido de agradecer.. vi.

(8) “O que me preocupa não é o grito dos maus. É o silêncio dos bons.” (Martin Luther King). vii.

(9) RESUMO A medição do perímetro cefálico (PC) é de grande importância, do nascimento ao adulto jovem, principalmente durante o primeiro ano de vida, quando ocorre o mais rápido crescimento da cabeça. Nosso objetivo foi investigar se havia diferença no PC de recém-nascidos (RNs) de mães atendidas em maternidades públicas e privadas. Trata-se de um estudo transversal prospectivo realizado na MATERNIDADE ESCOLA JANUARIO CICCO (MEJC), estabelecimento de ensino da UFRN (MP) e dois hospitais privados (HP), no período de dezembro/2008 a dezembro/2009. A análise dos dados foi feita utilizando os programas estatísticos SPSS 17.0 e R 2.11.1, ANOVA e análise pos-hoc através do teste de Tukey. As curvas para o PC por idade gestacional (IG), estratificadas por tipo de parto, gênero e sistema de saúde foram construídas utilizando o método LMS. A amostra de estudo foi constituída de 2.847 RNs, de 34 a 42 semanas de IG, sendo 2.150 RNs da MEJC e 692 nascidos em HP. Nos dois grupos de RNs analisou-se as diferenças entre os PCs médios, por IG, segundo gênero, sistema de saúde e tipo de parto. As novas curvas recém-criadas do PC foram validadas em amostras separadas, para todas as idades combinadas, para ambos os gêneros, sistemas públicos e privado, média e ICs foram calculados para cada IG. Na análise da amostra geral, quanto aos gêneros, o PC médio no gênero feminino foi 34,24 e no masculino 34,91 cm (p<0.001). Em relação aos sistemas de saúde nos RNs, do sistema público, o PC médio foi 34,49 cm, enquanto no sistema privado atingiu 34,90 cm (p<0.001). Quanto ao tipo de parto, o PC médio dos RNs de parto vaginal foi 34,12 cm, enquanto o de parto cesáreo. obteve. 34,81. cm. (p<0.001).. Os. resultados. permitem. concluir. que o PC médio dos RNs dos HPs apresentou-se maior do que os RNs avaliados na MEJC em todos os parâmetros pesquisados. As curvas e os gráficos validados estatisticamente podem ser usados em regiões de condições socioeconômicas semelhantes a nossa. Esse estudo apresentou perfil multidisciplinar com contribuição de profissionais de várias áreas do conhecimento cientifico, neonatologista, neuro infantil, enfermeira, estatístico, seguindo os preceitos do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN. Descritores: perímetro cefálico; idade gestacional; gênero; tipo de parto viii.

(10) ABSTRACT The measurement of the head circunference (HC) is of great importance from birth to young adult, especially during the first year of life when the head grows faster. Our objective was to investigate whether there was difference in HC of newborns (RNs) of mothers attended in public and private maternity hospitals. This is a cross-sectional study conducted at the Maternidade Escola Januario Cicco (MEJC), at the UFRN. and two private hospitals (HP) from December 2008 to. December 2009. Data analysis was performed using the statistical programs SPSS 17.0 and R 2.11.1, ANOVA and post-hoc analysis using the Tukey test, the curves for HC by GI, stratified by type of delivery, gender and were constructed using the LMS method. The study sample consisted of 2,847 newborns, from 34 to 42 weeks of gestational age (GI), of which 2,150 were born in the MEJC and 692 were born in PH. In the two groups of RNs the differences between the average PCs, by GI, according to gender, health system and type of delivery were analyzed. The newly created curves of the HC were validated in separate samples, for all ages combined, for both genders, and public and private systems, mean and CIs were calculated for each GI. In the analysis of the general sample, for the gender, the mean HC in the female gender was 34.24 and the male HD was 34.91 cm (p <0.001). Regarding health systems, in the public system the mean HD was 34.49 cm, while in the private system it reached 34.90 cm (p <0.001). Regarding the type of delivery, the mean HC of the vaginal birth RNs was 34.12 cm, the cesarean section was 34.81 cm (p <0.001). The results showed that the mean HD of the RNs of the HPs presented a HC greater than the RNs evaluated in the MEJC in all the parameters we surveyed. Statistically validated curves and charts can be used in regions with socioeconomic conditions similar to ours. This study presented a multidisciplinary profile with contribution of professionals from several areas of scientific knowledge, neonatologist, neuro child, nurse, statistician, following the precepts of the Graduate Program in Health Sciences of UFRN.. Descriptors: head circunference; gestational age; gender; type of delivery. ix.

(11) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RN. Recém-nascido. PC. Perímetro cefálico. MP. Maternidade pública. HP. Hospital privado. IG. Idade gestacional. DP. Desvio padrão. MEJC. Maternidade Escola Januário Cicco. RNPT. Prematuro. ICs. Intervalo de confiança. RM. Ressonância Magnética. DHEG. Doença Hipertensiva da Gravidez. LMS. Least Mean Squares. TP. Trabalho de Parto. x.

(12) LISTA DE TABELAS Tabela 1: Características sociodemográficas de 2.847 recém-nascidos, do estudo do perímetro craniano neonatal – Natal-RN/Brasil. ................................75 Tabela 2: Características sociodemográficas, de 697 recém-nascidos do estudo do perímetro craniano do sistema privado de saúde. ............................76 Tabela 3: Características sociodemográficas, de 2.150 recém-nascidos do estudo do perímetro craniano do sistema público de saúde. .............................77 Tabela 4: Resultados do teste t para comparações dos PC médios segundo o .79 Tabela 5: Resultados do teste t de student para as comparações dos perímetros . ..........................................................................................................80 Tabela 6: Resultados do teste t de student para as comparações dos perímetros cefálicos médios segundo os gêneros. .............................................81 Tabela 7: Resultados do teste t de student para as comparações dos perímetros cefálicos médios segundo o tipo de parto. ........................................82 Tabela 8: Percentiles do PC por idade gestacional para os recém-nascidos. .....84 Tabela 9: Percentiles do perímetro cefálico por idade gestacional para os ........85 Tabela 10: Percentiles do perímetro cefálico por idade gestacional para os recémnascidos do gênero masculino. .........................................................85 Tabela 11: Percentiles do perímetro cefálico por idade gestacional para os recémnascidos do sistema de saúde público..............................................86 Tabela 12: Percentiles do perímetro cefálico por idade gestacional para os recémnascidos do sistema de saúde privado. ............................................86 Tabela 13: Percentiles do perímetro cefálico por idade gestacional para os recémnascidos do sistema de saúde público, gênero masculino. ..............87 Tabela 14: Percentiles do perímetro cefálico por idade gestacional para os recémnascidos do sistema de saúde público gênero feminino. .................87 Tabela 15: Percentiles do perímetro cefálico por idade gestacional para os recémnascidos do sistema de saúde privado, gênero masculino. .............88 Tabela 16: Tabela 16. Percentiles do perímetro cefálico dos recém-nascidos por idade gestacional para os recém-nascidos do sistema de saúde privado, gênero feminino. ..............................................................................88 xi.

(13) Tabela 17: Percentiles do perímetro cefálico dos recém-nascidos por idade gestacional, parto cesárea. ...............................................................89 Tabela 18: Percentiles do perímetro cefálico dos recém-nascidos por idade gestacional, parto vaginal. ................................................................89 Tabela 19: Percentiles do perímetro cefálico dos recém-nascidos por idade gestacional, parto cesárea, gênero masculino. .................................90 Tabela 20: Percentiles do perímetro cefálico dos recém-nascidos por idade gestacional, parto cesárea, gênero feminino. ...................................90 Tabela 21: Percentiles do perímetro cefálico dos recém-nascidos por idade gestacional para o parto vaginal, gênero masculino. ........................91 Tabela 22: Percentiles do perímetro cefálico dos recém-nascidos por idade gestacional para o parto vaginal, gênero feminino. ...........................91 Tabela 23: Estatísticas das semanas cujos intervalos de confiança não contém o 0. ........................................................................................................102 Tabela 24: Comparações dos percentiles esperados da distribuição normal com os percentiles observados segundo sistema de saúde, gênero e tipo de parto. ...............................................................................................102. xii.

(14) LISTA DE FIGURAS. Figura 1. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, geral. ....................................................................... 93 Figura 2. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, A – Gênero Masculino, B- Gênero Feminino. .. 94 Figura 3. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, A – Parto Cesárea, B – Parto Vaginal. ............ 95 Figura 4. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, A – Parto Cesárea Masculino, B – Parto Cesárea Feminino. .................................................................................................................... 96 Figura 5. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, A – Parto Vaginal Masculino, B – Parto Vaginal Feminino. .................................................................................................................... 97 Figura 6. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, A – Sistema de Saúde Privado, B – Sistema de Saúde Público. ........................................................................................................... 98 Figura 7. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, A – Sistema de Saúde Privado – Masculino, B – Sistema de Saúde Privado - Feminino. ................................................................. 99 Figura 8. Curvas de crescimento intrauterina do perímetro cefálico dos recém-nascidos segundo a idade gestacional, A – Sistema de Saúde Público – Masculino, B – Sistema de Saúde Público - Feminino. ................................................................ 100 Figura 9. Intervalos de Confiança de 95% para a média do z-escore dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos por idade gestacional para a validação das novas curvas do sistema de saúde privado. ..................................................................................... 104 Figura 10. Comparação dos percentiles dos perímetros cefálicos dos recém- nascidos esperados com os observados para a validação das novas curvas do sistema de saúde privado........................................................................................................... 104 Figura 11. Intervalos de Confiança de 95% para a média do z-escore dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos por idade gestacional para a validação das novas curvas do sistema de saúde público. .................................................................. 105 Figura 12. Comparação dos percentiles dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos esperados com os observados para a validação das novas curvas do sistema de saúde público. .......................................................................................................... 105. xiii.

(15) Figura 13. Intervalos de Confiança de 95% para a média do z-escore dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos por idade gestacional para a validação das novas curvas do gênero masculino. ................................................................................. 106 Figura 14. Comparação dos percentiles dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos esperados com os observados para a validação das novas curvas do gênero masculino.................................................................................................................. 106 Figura 15. Intervalos de Confiança de 95% para a média do z-escore dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos por idade gestacional para a validação das novas curvas do gênero feminino. .................................................................................... 107 Figura 16. Comparação dos percentiles dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos esperados com os observados para a validação das novas curvas do gênero feminino..................................................................................................................... 107 Figura 17. Intervalos de Confiança de 95% dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos para a média do z-escore por idade gestacional para a validação das novas curvas do parto cesárea. ....................................................................................... 108 Figura 18. Comparação dos percentiles dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos esperados com os observados para a validação das novas curvas do. parto. cesárea. .................................................................................................................... 108 Figura 19. Intervalos de Confiança de 95% para a média do z-escore dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos por idade gestacional para a validação das novas curvas do parto vaginal. ......................................................................................... 109 Figura 20. Comparação dos percentiles dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos esperados com os observados para a validação das novas curvas do parto vaginal. ...................................................................................................................... 109 Figura 21. Comparação dos Percentilis dos perímetros cefálicos dos recém-nascidos observados em todos os gêneros e tipos de parto. ........................................... 110. xiv.

(16) SUMÁRIO. Dedicatória................................................................................................................................................ v Agradecimentos ....................................................................................................................................... vi Resumo ..................................................................................................................................................... viii Lista de Abreviaturas e Siglas ............................................................................................................... x Lista de Tabelas ...................................................................................................................................... xi Lista de Figuras ....................................................................................................................................... xiii 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 16 2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................................................ 21 3. OBJETIVOS ....................................................................................................................................... 22 3.1. Objetivo Geral ................................................................................................................................ 22. 3.2. Objetivos Especificos ................................................................................................................... 22. 4. MÉTODOS ......................................................................................................................................... 23 5. ANEXAÇÃO DO ARTIGO................................................................................................................ 26 6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS e SUGESTÕES ............................................................................. 57 7. REFERÊNCIAS ................................................................................................................................. 62 8. APÊNDICES ...................................................................................................................................... 69. xv.

(17) 16. 1 - INTRODUÇÃO A antropometria é essencial para a avaliação clinica adequada ao crescimento e ao estado nutricional. Assim, as curvas de crescimento fetal do perímetro cefálico são de grande importância, pois colaboram para a melhor compreensão do crescimento pós-natal, servem para a detecção de crianças com déficits de crescimento e ajudam a desenhar futuros estudos de intervenção. 1-3 Dobbing et al, em suas investigações sobre a desnutrição e a lesão cerebral em estudos experimentais em animais e com cérebros humanos, relatou uma característica importante da restrição alimentar no crescimento cerebral, “ocorrendo” uma falha seletiva e que somente com uma contagem histológica é possível determinar alguma anormalidade. O desenvolvimento cerebral é extremamente intricado, há poucas oportunidades para compensar esse déficit, quando comparado ao crescimento de outros tecidos. O período de crescimento acelerado do cérebro é chamado de estirão. Em todos os mamíferos, esse período de crescimento cerebral tem início ao término da multiplicação neuroblástica, caracterizando-se pela multiplicação glial, crescimento dendrítico, formação de sinapses e termina com a fase de mielinização. Esta é fase de maior vulnerabilidade cerebral, em que a restrição de crescimento pode acarretar lesões.4-7 Georgieff relata em seu estudo que o desenvolvimento do cérebro entre 24 e 42 semanas de gestação é particularmente vulnerável a insultos nutricionais, por causa da rápida trajetória de vários processos neurológicos. Entretanto, o cérebro jovem é extremamente plástico e, portanto, mais passível de reparação após reposição de nutrientes. Contudo, a vulnerabilidade do cérebro aos agravos nutricionais, provavelmente, supera sua plasticidade, quando ocorre precocemente. Os resultados dos agravos nutricionais que resultam em disfunção cerebral permanecem, não só enquanto o nutriente está em déficit, mas também após a reposição. Durante a vida fetal, neonatal precoce e tardia, regiões como o hipocampo, o córtex visual e auditivo, e do estriado estão em rápido desenvolvimento caracterizado pela morfogênese e sinaptogênese para torná-las funcionantes. O hipocampo é uma das primeiras áreas que subserve à memoria de reconhecimento para mostrar a cortical conectividade e funcionalidade. Os córtices.

(18) 17. auditivo e visual começam a desenvolver-se rapidamente, como o fazem as áreas subjacentes, linguagem receptiva e funções executivas. O hipocampo, que é o centro para o processamento de memória de reconhecimento, criou a maioria de suas conexões a partir do córtex entorrinal e começa a enviar através de projeções talâmicas estruturais nucleares, para o córtex frontal em desenvolvimento. Essas estruturas e processos são os que estarão vulneráveis aos agravos nutricionais neste período. 8-10 É evidente que a nutrição desempenha um papel crucial e complicado no desenvolvimento do cérebro. Graves ou prolongados retardos no crescimento intrauterino associam-se a um menor tamanho da cabeça e a um pior prognóstico de desenvolvimento.11-13 Estudos realizados com crianças, têm mostrado que as de cérebros maiores, medidos através da ressonância magnética ou medição clínica da circunferência da cabeça, tendem a uma maior pontuação em testes cognitivos. O volume máximo do cérebro é geralmente obtido entre as idades de 5 a 10 anos, embora as taxas de crescimento do cérebro sejam maiores no último período da gestação e no primeiro ano de vida. Há evidências de que o crescimento do cérebro lesado no útero e na infância possam conduzir a uma deterioração da função cognitiva nesta fase da vida.14-16 Nesse âmbito, o tamanho do cérebro pode ser estimado tanto pela circunferência da cabeça occipitofrontal, por tomografia axial computadorizada ou ressonância magnética. Nos últimos dez a quinze anos, os avanços na ressonância magnética (RM) e outras técnicas de imagens, a aplicação da análise estatística de imagens do cérebro e outros avanços têm melhorado nossa compreensão do desenvolvimento do cérebro que continua ao longo da infância, adolescência e início da idade adulta. O desenvolvimento do cérebro infantil é um processo complexo, que inclui ambos os processos estruturais e funcionais lineares e não lineares. A compreensão do desenvolvimento do cérebro em crianças saudáveis é importante não só para melhorar a compreensão do progresso da maturação do cérebro, mas também pode facilitar o diagnóstico precoce e avaliação de distúrbios do desenvolvimento.15 Estudos recentes mostram uma correlação invertida em forma de U entre o volume da substância cinzenta e idade, com aumento na pré-adolescência, seguido por uma diminuição na pós-adolescência em crianças saudáveis,.

(19) 18. correspondente a um aumento no número de sinapses por neurônio e mielinização intracorticais na maturação do cérebro e, em seguida, uma diminuição subsequente. O volume de substância branca, tem uma trajetória curvilínea, que vai da infância à adolescência, com volume pré-adolescência estável seguido de ligeiro aumento na pós-adolescência. 17-18 O volume cerebral analisado pela anisotropia fracionada mostra que ocorre um aumento linear com a idade, enquanto a difusividade média decresce linearmente desde a infância até o adulto jovem. O valor da anisotropia fracionada está associado a funções cognitivas, tais como habilidades de leitura e memória de trabalho, correlacionando às medidas de microestrutura da substância branca com idade, dado este importante em crianças saudáveis. 19-23 O desenvolvimento do sistema nervoso central no homem começa no embrião e continua durante vários anos de vida pós-natal. A mielinização das comissuras cerebrais e de tratos longos continua até o final da infância, enquanto a “densidade sináptica”, tanto em córtex cerebral e cerebelar, aumentam até o inicio da vida adulta. Graus severos de retardo do crescimento intraútero estão associados com pior desempenho cognitivo mais tardiamente. 24 Uma observação feita por vários estudiosos, é que o QI tende a ser maior em pessoas que nasceram com comprimento, peso e perímetro cefálico maiores, dentro da faixa de tamanho normal para a idade gestacional, indicando que o crescimento do cérebro durante a vida fetal é importante. 25-31 Matsuzawa et al. realizou um estudo com ressonância magnética tridimensional com 28 crianças saudáveis entre 1 mês e 10 anos de idade. Foram examinados os volumes de todo o cérebro, em especial dos lobos frontais e temporais com um método avançado para segmentar imagem em substância cinzenta e branca, além do compartimento do líquido cefalorraquidiano. Nesse âmbito, os pesquisadores verificaram surtos de crescimento do cérebro inteiro e principalmente dos lobos frontal e temporal, podendo ser vistos durante os primeiros dois anos após o nascimento. Durante esse período, os lobos frontais cresceram mais rapidamente do que os lobos temporais, a assimetria direitaesquerda era mais perceptível nos lobos temporais, em detrimento dos lobos frontais, o aumento da substância cinzenta foi maior do que a branca nos lobos temporais. Posteriormente, o volume da substância branca aumentou para uma taxa maior em relação à cinzenta durante a infância.. Essas informações quantitativas.

(20) 19. sobre o desenvolvimento normal do cérebro podem desempenhar um papel fundamental no esclarecimento das anormalidades e desenvolvimento do cérebro. 32 De Bellis et al. estudou as diferenças sexuais na maturação do cérebro através da ressonância magnética, em relação à idade, com volumes de substância cerebral cinza e branca e áreas de corpo caloso, em 118 crianças e adolescentes saudáveis (61 meninos e 57 meninas), com idades entre 6 e17 anos. As diferenças foram significativas entre os gêneros masculino e feminino. As crianças e adolescentes do gênero masculino tiveram uma redução de 19,1% no volume de substância cinzenta entre 6 e 18 anos de idade, em comparação com uma redução de 4,7% no gênero feminino. Enquanto os do gênero masculino tiveram aumento de 45,1% em substância branca e 58,5% na área de corpo caloso, em comparação com os do gênero feminino que tiveram redução de 17,1% na substância branca e 27,4% na área do corpo caloso. Esses resultados sugerem que existem diferenças sexuais relacionadas à idade nos processos de maturação cerebral. 33 Jay et al. relata o tamanho total do cérebro, constantemente referido, é cerca de 10% maior no gênero masculino, em todas as idades. O reconhecimento da importância de se considerar as trajetórias de desenvolvimento ao invés de tamanho médio em todas as faixas etárias amplas é outra questão fundamental na interpretação das diferenças entre os gêneros em estudos e a imagem cerebral. Percebe-se que volumes de substância cinzenta tendem a seguir trajetórias invertidas em forma de U, com pico ocorrendo mais cedo no gênero feminino. Já volumes de substância branca tornam-se cada vez mais divergentes entre os gêneros masculinos e femininos ao atingirem a idade adulta.34-36 Bartholomeusz et al. estudou a relação entre o volume cerebral e a circunferência da cabeça, desde a infância até a idade adulta, e quantificou como ocorrem as mudanças em relação à idade. O volume cerebral e as medidas da circunferência da cabeça foram obtidos a partir de imagens de ressonância magnética, observando em toda a primeira infância que o volume do cérebro e o perímetro cefálico aumentam, mas a partir da adolescência há a diminuição do volume cerebral, sem diminuir o perímetro cefálico. 37 Peterson et al. através de ressonância magnética de alta resolução, comparou os volumes cerebrais regionais medidos em recém-nascidos a termo e pré-termo e correlacionou volumes regionais com medidas de desenvolvimento.

(21) 20. neurológico. Verificou, ainda, volumes reduzidos em regiões sensório-motoras e parieto-occiptal em pré-termos, e as ligações possíveis de volumes regionais com resultado cognitivo. Os dados sugerem que os volumes cerebrais regionais, em um período a curto tempo, é um marcador promissor para a previsão de ocorrência de distúrbios cognitivos em pré-termos. 38 David et al. alude que há um consenso geral sobre os fatores mais importantes e que influenciam a circunferência occiptofrontal, são eles: sexo e idade. Diferenças raciais na circunferência occiptofrontal têm sido relatadas, mas os conhecimentos para explicar essas diferenças não foram estabelecidos. 39 A relação entre a cabeça e o crescimento do cérebro se explica porque a avaliação neurológica na infância clássica universal inclui a medida da circunferência da cabeça. Entretanto, essa informação derivada da medição seriada do perímetro cefálico, pode ser insuficiente para qualificar o crescimento do cérebro. Uma forma de documentar melhor a relação entre o cérebro e o crânio pode ser a confronto entre o perímetro cefálico e os parâmetros de crescimento corporal. 40-43 As taxas de crescimento da cabeça e os desvios padrão em várias idades parecem ser semelhantes, independentemente da raça. Mesmo se as diferenças raciais forem devido aos genes ou fatores ambientais, ou ambos, o ajuste para o perímetro cefálico médio dos pais parece ser a escolha lógica como uma variável para controlar as diferenças raciais. 44.

(22) 21. 2 - JUSTIFICATIVA A importância da avaliação do perímetro cefálico é reconhecida há várias décadas e não deve ser restrita unicamente a fase intrauterina e neonatal, mas, principalmente, durante os primeiros anos de vida. Sabe-se que vários trabalhos de literatura têm argumentado que este é considerado o período mais crítico da vida de qualquer indivíduo, em relação ao crescimento do perímetro cefálico. 45-47 Nessa. fase. inicial. da. vida,. uma. condição. socioeconômica. desfavorecida tem importância fundamental no desenvolvimento normal do cérebro, podendo ocasionar déficits irreparáveis por toda vida do indivíduo. 48-50 Os dados de literatura serviram de estimulo para realizar um trabalho revendo a importância da medição do perímetro cefálico neonatal, correlacionando IG e gênero, analisando se havia diferença entre o PC e condições sócio econômicas.. Uma vez que indiretamente o tamanho da cabeça reflete o. crescimento encefálico intrauterino, servirá de parâmetro para avaliar o crescimento cerebral nos dois primeiros anos de vida. Revisitando o PC de RNs poderemos analisar e comparar com a literatura Nacional e Internacional. Os resultados dessa pesquisa poderá permitir a criação de tabelas e gráficos validados estatisticamente e serão utilizados na prática clínica diária, por profissionais que lidam com recémnascidos e ainda serem utilizadas no Brasil e em regiões com condições socioeconômicas semelhantes a nossa..

(23) 22. 3 - OBJETIVOS 3.1- OBJETIVO GERAL Revisitar o perímetro cefálico de recém-nascidos, de maternidades públicas e privadas da cidade de Natal-RN, Brasil, segundo idade gestacional, gênero e tipo de parto, comparando-os com dados de literaturas.. 3.2- OBJETIVO ESPECíFICOS 1. Analisar se existe diferença entre os perímetros cefálicos de RNs, nascidos em hospitais públicos e privados. 2. Analisar a diferença do perímetro cefálico entre os gêneros. 3. Verificar se há diferenças no tamanho do perímetro cefálico, segundo o tipo de parto. 4. Construir e validar curvas e gráficos do perímetro cefálico neonatal..

(24) 23. 4 - MÉTODOS Desenvolvemos um estudo cross-section neonatal, no período de dezembro de 2008 a dezembro de 2009, com RNs de mães internadas na Maternidade Escola Januário Cicco (UFRN), referência para atenção terciária na cidade de Natal, e duas maternidades privadas, localizadas na mesma cidade, com RNs vivos e únicos e idade gestacional entre 34 a 42 semanas. O projeto foi previamente aprovado pela Comissão de Pesquisa do Programa de Pós-Graduação de Ciências Saúde da UFRN. Todos os RNs que participaram do estudo tiveram termo de consentimento livre e explicado ( TCLE ), assinado por seus pais ou responsáveis. Os critérios de exclusão foram os RNs com malformação do SNC, anomalias cromossômicas, infecções congênitas, mães com DHEG, diabéticas ou diabetes gestacional, fumantes, gestação múltipla, parto a fórceps e idade gestacional não aferida ou duvidosa e mães que não assinaram o TCLE. Também foram excluídas as observações consideradas outliers. A fim de verificar se existia diferença estatística significante, a população de estudo foi dividida em 2(dois) grupos, segundo local de nascimento, maternidade pública (MP) e hospital privado (HP), gênero e tipo de parto, idade gestacional. O PC foi medido nas primeiras 48h após nascimento, no leito e em alojamento conjunto, em boas condições de luz e temperatura, sem edemas ou céfalo-hematomas,. pelas. pesquisadoras, pediatra. neonatologista. (MSTA) e. neurologista infantil (ANM). A seguir, obteve-se a medida do PC com fita métrica plastificada e não. extensível,. passando-a. em. torno. da. protuberância. occiptal. externa,. posteriormente e ao nível dos supercílios e glabela anterior, registrando-se valores com aproximação de décimos de centímetros (Figura Apêndice 1). A estimativa da idade gestacional foi determinada pela diferença entre a data do nascimento e o primeiro dia do último período menstrual, transformando o número de dias em semanas completas, como recomenda a literatura, comparando com exame físico pós-natal realizado pela neonatolologista. Os dados clínicos e demográficos foram obtidos por um protocolo elaborado pelas autoras, com registro das seguintes variáveis: cor, raça, escolaridade, estado civil, renda familiar, pré-natal, tipo de parto e procedência..

(25) 24. Diariamente as puérperas foram entrevistadas e os dados transferidos para processamento em computador, utilizando-se o programa EXCEL (2007). A análise dos dados foi feita utilizando-se os programas estatísticos SPSS 17.0 e R 2.11.1. versão livre. Para verificar diferenças entre os perímetros cefálicos médios, por idade gestacional, segundo gênero, sistema de saúde e tipo de parto, foi utilizado o. teste. t. de. Student. para. amostras independentes.. Quanto às diferenças do perímetro cefálico, segundo a idade gestacional e considerando-se as influências do gênero, tipo de parto e sistema de saúde, foi utilizado a ANOVA, com análise pos-hoc, através do teste de Tukey. Foram construídas curvas para o perímetro cefálico, nos percentis 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, 95th, por idade gestacional, estratificadas por tipo de parto, gênero e sistema de saúde, utilizando-se o método LMS. Esse método assume que, para dados independentes com valores positivos, a transformação Box-Cox pode ser empregada para torná-los dados normalmente distribuídos. Em cada estrato foram calculados os parâmetros L, M e S. Os valores L, M e S são “Cubic Splines” em cada intervalo etário. O parâmetro M expressa o valor mediano do perímetro cefálico no interior de cada estrato, o parâmetro S representa o coeficiente de variação de cada estrato e o parâmetro L mais o coeficiente (Box-Cox) empregados para a transformação matemática dos valores do perímetro cefálico com o objetivo de obter distribuição normal em cada estrato. O. valor. selecionado. para. o. coeficiente. L. é. aquele. cuja. transformação produz a menor soma dos quadrados dos desvios da variável. Com esses três parâmetros, torna-se possível construir a curva referente a qualquer percentil desejado com o emprego da fórmula: C100a(t) = M(t)[1+L(t)S(t)Za]1/L(t), na qual Za é. o desvio normal equivalente para a área “a” ; C100a(t) é o percentil. correspondente ao Za; t é a idade gestacional e L(t),M(t),S(t) e C100a(t) indicam os valores correspondentes para cada curva na idade t. O método LMS esta implementado no Software LMSCharMaker Pro 2.3. Para verificar a qualidade do ajuste, os escores Z foram calculados por idade gestacional. Eles foram obtidos por: Z= [(perímetro cefálico/M)L-1]/(LS). Como o nosso padrão de curvas é baseado em uma distribuição normal dos escores Z, a média e o desvio padrão por idade gestacional foram calculadas e devem ser 0,0 ±.

(26) 25. 1,0. Inspeções das distribuições escores Z calculadas foram usadas para determinar se as curvas se ajustavam bem aos dados. Para a validação das curvas calculou-se, a partir de amostras aleatórias, os escores Z, desvios-padrão e intervalos de confiança (ICs) por idade gestacional usando os parâmetros LMS das curvas por idade gestacional. As médias e os ICs foram comparadas com 0 e os desvios-padrão foram comparados com 1 (usando um alfa de 0.05 para as 9 comparações dentro de cada gênero). As curvas foram posteriormente avaliadas através da análise do percentual dos RNs que caíram dentro das regiões esperadas. Por definição ≅ 10% de uma população deve ser <10 percentil, aproximadamente 80% entre os percentis 10 e 90 e ≅10% percentil >90. Já as novas curvas recém-criadas do perímetro cefálico foram validadas em amostras separadas, para todas as idades combinadas, para ambos os gêneros, para os sistemas público e privado, e a média e ICs foram calculados para cada idade gestacional..

(27) 26. 5 - ANEXAÇÃO DO ARTIGO. Revisiting head circumference of Brazilian newborns from public and private maternity Revisitando o perímetro craniano de recém nascidos brasileiros. de. maternidades públicas e privadas. Maria do Socorro Teixeira Amorim and Aurea Nogueira de Melo * Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil. Short running title: Revisiting the head circumference of newborns. Conflict of interest: There is no conflict of interest to declare *. Corresponding author. Aurea Nogueira de Melo Rua Paulo Lyra, 2183 – Ap. 301 – Candelária – CEP 59.064-550 – Natal/RN, Brazil. e-mail: aureanmelo@yahoo.com.br.

(28) 27. Artigo. submetido,. aceito. e. a. ser. publicado,. no. periódico. Arquivos. de. Neuropsiquiatria, com fator de impacto 0,71 , Qualis B2 medicina II da CAPES. 28-Sep-2016 Dear Prof. Melo: Manuscript ID ANP-2016-0224 entitled "Revisiting the head circumference of Brazilian newborns sample from public and private maternity Revisitando o perímetro craniano em uma amostra de recém nascidos brasileiros de maternidades públicas e privadas" which you submitted to the Arquivos de Neuro-Psiquiatria, has been reviewed. The comments of the reviewer(s) are included at the bottom of this letter. The reviewer(s) have recommended publication, but also suggest some revisions to your manuscript. Therefore, I invite you to respond to the reviewer(s)' comments and revise your manuscript. To revise your manuscript, log into https://mc04.manuscriptcentral.com/anp-scielo and enter your Author Center, where you will find your manuscript title listed under "Manuscripts with Decisions." Under "Actions," click on "Create a Revision." Your manuscript number has been appended to denote a revision. You may also click the below link to start the revision process (or continue the process if you have already started your revision) for your manuscript. If you use the below link you will not be required to login to ScholarOne Manuscripts. https://mc04.manuscriptcentral.com/anp-scielo?URL_MASK=402bb6a22b2a4832930043b3636615cc You will be unable to make your revisions on the originally submitted version of the manuscript. Instead, revise your manuscript using a word processing program and save it on your computer. Please also highlight the changes to your manuscript within the document by using the track changes mode in MS Word or by using bold or colored text. Once the revised manuscript is prepared, you can upload it and submit it through your Author Center. When submitting your revised manuscript, you will be able to respond to the comments made by the reviewer(s) in the space provided. You can use this space to document any changes you make to the original manuscript. In order to expedite the processing of the revised manuscript, please be as specific as possible in your response to the reviewer(s). IMPORTANT: Your original files are available to you when you upload your revised manuscript. Please delete any redundant files before completing the submission. Because we are trying to facilitate timely publication of manuscripts submitted to the Arquivos de Neuro-Psiquiatria, your revised manuscript should be submitted by 08-Nov-2016. If it is not possible for you to submit your revision by this date, we may have to consider your paper as a new submission. Once again, thank you for submitting your manuscript to the Arquivos de Neuro-Psiquiatria and I look forward to receiving your revision. Sincerely, Dr. Luis Machado Editor-in-Chief, Arquivos de Neuro-Psiquiatria luisrmachado@globo.com.

(29) 28. ABSTRACT Objective: To revisit the head circumference (HC) of newborns from public and private maternity hospitals, to correlate our findings with the gestational age, gender, type of delivery, and build and validate graphs and curves. Methods: This is a prospective study that was performed in healthy newborns. Differences in HC were analyzed as a function of gestational age, gender, the healthcare system and the type of delivery. Smoothed percentile curves were created using the least mean squares (LMS) method. Results: Of the included newborns, 697 were born in private maternity and 2,150 were born in public maternity. In all, 839 were born by vaginal delivery, and 1311 were born by cesarean. At 37 to 42 weeks of gestation, male newborns had a larger HC than females. Infants born in private maternity and those born by cesarean delivery had a larger HC. Conclusion: An important result of the present study is that our analyses allowed us to generate curves and statistically validated graphs that can be used in clinical practice neonatal.. Keywords: neonatal head circumference; gestational age; gender; public and private maternity; newborn..

(30) 29. RESUMO Objetivo:. revisitar. o. perímetro. cefálico. (PC). de. recém-nascidos. (RN). correlacionando-o com a idade gestacional (IG), gênero, tipo de parto (TP), sistema de saúde, além de construir e validar gráficos e curvas. Métodos: estudou-se prospectivamente RNs sadios analisando-se as diferenças entre os PC segundo a IG, gênero, TP e sistema de saúde. As curvas suavizadas de percentis foram criadas pelo método LMS (least mean squares). Resultados: 692 bebês nasceram em maternidades privadas, 2.150 em maternidade pública, desse total 839 nasceram de parto vaginal e 1.311 parto cesáreo. O gênero masculino apresentou PC maior que o feminino nas IG de 37 a 42 semanas. Os RNs de maternidades privadas tiveram PC maior que os de maternidades públicas. Os nascidos de parto cesáreo tiveram PC maior que os de parto vaginal. Conclusão: com o estudo foi importante verificar que os resultados permitiram a criação de curvas e gráficos validados estatisticamente, com aplicabilidade na prática clínica neonatal.. Palavras-chave:. perímetro. craniano. neonatal;. maternidades públicas e privadas; recém-nascido.. idade. gestacional;. gênero;.

(31) 30. INTRODUCTION In newborns, measurements of head circumference (HC) provide an indirect method to estimate head growth during the intrauterine and neonatal periods and during the first years of life. Head size reflects the growth of the brain and has been associated with body size, brain malformations and or merely be a familial factors 1. Dobbing in 19742, emphasized that brain growth does not occur in a linear and symmetrical fashion but is instead characterized by periods of increased cell growth. The human brain experiences two growth spurts. The initial growth spurt occurs from 12 to 18 weeks of gestation and is characterized by neuronal multiplication. The second growth spurt begins at 28 weeks of gestation and extends through birth until the third year of life. This growth is considered the major brain period of growth. During these growth spurt phases, the brain is more vulnerable and susceptible to the presence of both internal and external factors that can affect brain and body growth. Davies3 argued that HC is more influenced by genetic factors than by weight and height and that it is less susceptible to maternal factors, such as diabetes, multipara, prior abortions, hypertension, malnutrition, or placental anomalies. Several studies have investigated HC in newborns and infants and correlated them with maternal, placental, and fetal factors.4 In fact, previous studies5 have reported correlations between HC and other anthropometric measurements or gestational age (GA). Up until now, few research groups in Brazil have studied HC or its correlation with GA and gender6. Therefore, aim of this study was to revisit newborn HC and to correlate it with GA, gender and the type of delivery so that we can evaluate the data to identify any differences between newborns delivered in public and private maternity hospitals. Moreover, an additional purpose was to build and validate simple graphs and curves that can be used in neonatal clinical practice..

(32) 31. METHODS. Study design and participants This was a prospective neonatal and cross-sectional study that involved examinations performed on singleton live newborns born from 34 to 42 weeks of GA to mothers at public maternity hospitals that assist poor communities and at two private hospitals that assist communities belonging to the middle and upper social classes. These hospitals served several cities in the Rio Grande do Norte state, Brazil, and the study included newborns born from 2008 to 2009. The exclusion criteria were the following: infants with malformations of the central nervous system (CNS),. chromosomal. abnormalities,. or. congenital. infections;. mothers. with. hypertensive disorders of pregnancy (HDP), diabetes or gestational diabetes, a history of smoking, or multiple pregnancies; forceps deliveries; undetermined or questionable GA; and mothers who did not agree to participate in the study. Outlier values were defined as measurements that were above or below the mean plus four standard deviations and excluded from the study. Procedures To identify significant differences according to GA, we divided the groups according to the health care system used (public and private), gender (male and female), and the type of delivery (vaginal and cesarean). The following sociodemographic variables of the mothers were analyzed: GA, race, education, marital status, family income, number of prenatal visits, and type of delivery (protocol developed by the authors). The mothers were interviewed daily, and the data were analyzed using Microsoft Excel 2007. HC was measured by a pediatric neonatologist (MSTA) and a child neurologist (ANM) within the first 48 h after birth while in shared.

(33) 32. rooms of maternity hospitals under adequate conditions of light and temperature in newborns without edema or cephalohematoma. HC was obtained using an inextensible plastic measuring tape that was placed around the external occipital protuberance at the level of the eyebrows and anterior glabella. Measurements were recorded in cm to two decimal places. The GA was defined as the number of completed weeks from the last menstrual period 7. This result was compared with the methods described by Capurro et al. [1978]8. The newborns were selected by neonatologist when a postnatal clinical examination did not exhibit no alterations. The project was approved by the Research Committee of the Graduate Program in Health Sciences at the Universidade Federal do Rio Grande do Norte. All of the parents or guardians of the newborns who were assessed in the present study signed an informed consent form. Statistical analysis Data analysis were performed using the SPSS 17.0 and R 2.11.1. statistical software programs9. Student’s t test for independent variables was used to identify correlations between mean HC and other factors, including GA, gender, the health system, and the type of delivery. To evaluate the influence of GA, gender, the type of delivery, and the type of health care system on HC, analysis of variance (ANOVA) was performed with Tukey’s post hoc test. Curves for HC were built for the 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles of GA and stratified by gender, the health care system, and the type of delivery using the least mean squares (LMS) method (Cole and Green, 1992)10. This method assumes that the Box-Cox transformation can be used to convert independent data with positive values into normally distributed data. The L, M, and S parameters were calculated for each age group and then smoothed using a cubic spline function (Cole, Freeman and Preece, 1998)11. The M parameter expressed the median HC for each GA group, the S parameter represented the.

(34) 33. coefficient of variation for each GA group, and the L parameter and Box-Cox coefficient were employed to mathematically transform the HC measurements into normally distributed data for each GA group. The coefficient L corresponded to a value that minimized the sum of the squared deviations of each variable. Using these three parameters, it was possible to construct curves for any desired percentile with the formula: C100a(t) = M(t)[1+L(t)S(t)Za]1/L(t), where Za was the standard deviation that corresponded to the area "a," C100a(t) was the percentile that corresponded to Za, t was the GA, and L(t), M(t), S(t), and C100a(t) indicated the corresponding values for each curve at age t. The LMS method was incorporated into LMS Chart Maker Pro software version 2.3 (Pan and Cole, 2006)12. To evaluate the quality of the fit, Z scores were calculated for each GA using the following formula: Z score = [(HC/M)•L1. ]/(LS). Because the curves were based on a normal distribution of Z scores, the. mean and standard deviations were calculated for each GA and were expected to be 0.0 ± 1.0. The analysis of the calculated Z score distributions was used to determine whether the curves adequately fit the data. To validate the curves, the Z scores, standard deviations, and confidence intervals (CIs) for each GA were calculated from different samples at random using the LMS parameters obtained for the curves for each GA. Mean and CI values were compared to zero, and the standard deviations were compared to one (using an alpha of 0.05 for the 9 comparisons within each interval). The curves were then evaluated by analyzing the percentage of children who fell within the expected intervals. By definition, approximately 10% of a population is below the 10th percentile, 80% is between the 10th and 90th percentiles, and 10% is above the 90th percentile. The curves that were newly created for HC were validated using distinct samples for all combined GAs, genders, and types of health care system, and mean and CI values were calculated for each GA..

(35) 34. RESULTS. The reference population consisted of 4,560 singleton live births. The following groups were excluded from the study: women who did not agree to the study (434/9.51%); women who underwent a forceps delivery (43/0.94%); pre-term infants in the ICU (180/3.94%); neonates with CNS malformations (18/0.39%), congenital anomalies (22/0.48%), congenital infections (80/1.75%) or uncertain or undetermined GA (606/13.28%); newborns born to mothers with HDP (200/4.38%), diabetes or gestational diabetes (100/2.19%) or multiple pregnancies (30/0.65%). The study population comprised 2,847 newborns, of whom 1,495 (52.51%) were male and 1,352 (47.49%) were female. With regard for the health care system used, 697 infants were born in private hospitals, of which 344 (49.35%) were male and 353 (50.65%) were female; 555 (79.62%) were born in the state capital, and 142 (20.38%) came from other cities; and 686 (99.76%) were Caucasian and 11 (1.59%) were black. In relation to maternal education, 316 (45.33%) mothers had a high school education, 332 (52.36%) had a college education, and 49 (7.03%) had only a basic education. With respect for the type of delivery, 626 (89.81%) were cesarean deliveries, and 71 (10.19%) were vaginal deliveries. Similarly, 2,150 infants were born in public maternity facilities. Of these, 1,151 (53.53%) were male and 999 (46.46%) were female, 1,369 (63.67%) were born in the capital, and 781 (36.32%) came from other cities. With regard for race, 1,973 (91.76%) were Caucasian and 177 (8.23%) were black. With respect for maternal education, 1,273 (59.20%) had an elementary education, 70 (3.25%) had a college education, 732 (34.05%) had a high school education, and 75 (3.48%) were illiterate. With respect for the type of delivery, 1,311 (60.98%) were born by cesarean and 839 (39.02%) were vaginal deliveries..

(36) 35. In the overall analysis, Student’s t tests showed that according to the type of health care system used, the mean HC was 34.49 ± 1.72 cm for infants born in public maternities and 34.90 ± 1.34 cm for infants born in private hospitals and that this difference was significant (ρ<0.001). With respect for gender, the mean HC was 34.24 ± 1.45 cm in females and 34.91 ± 1.75 cm in males, and this difference was significant (ρ<0.001). When the mean HC was analyzed according to the type of delivery, it was 34.12 ± 1.54 cm and 34.81 ± 1.65 cm in children born by vaginal and cesarean delivery, respectively, and this difference was significant (ρ<0.001). Another result that was considered in the comparison between GA and gender was that no significant differences were observed between the genders in gestational ages from 34–35 weeks. Table 1 shows comparisons across mean HC according to GA, the type of delivery, gender and the health system. Comparisons were calculated using Student’s t-test. In newborns born at 38 to 41 weeks of pregnancy, the mean HC was significantly different between those with a cesarean or vaginal birth (p<0.001). In infants born at 36 to 42 weeks of gestation, the mean HC was significantly lower in females than in males (p<0.001). In infants born at 38 to 40 weeks, those born in private maternity hospitals had a significantly larger mean HC than those born in public maternity hospitals (p<0.001). Tables 2-5 show the mean and SD values for these relationships as well as the 10th through 95th percentiles for the HC curves that were created according to GA for all newborns of both genders, who were born in both healthcare systems(private and public) and who were born by either type of delivery. Table 6 presents the estimates of the LMS values that were calculated according to GA for the general curve and gender..

(37) 36. Figures 1-3 show the HC curves the values as well as the 10th through 95th for all newborns as a function of GA and both genders according to the healthcare system (private and public). These curves, which were produced according to the Z score distribution for each GA (mean of zero and SD of one), met the selection criteria described above. Almost all of the CIs included zero, indicating that the data generally followed a normal distribution. The exception was newborns born via cesarean at 36 weeks of gestation. These infants had a minor slope, a mean of 0.44, a median of 0.38, and asymmetry of 0.47. In general, weeks 38 and 39 had smaller amplitudes than other GAs. The revalidated data for the obtained curves are shown in Figure 4..

(38) 37. Discussion. This analysis of neonatal HC enabled us to create of a set of curves of fetal intrauterine growth that are based solely on HC as a function of GA, considering that HC is essential during routine examination of newborns, and reflects fetal and postnatal brain growth. Anthropometry undoubtedly remains a simple, universal, noninvasive, and inexpensive method to assess brain growth. Measuring HC during the neonatal period is the most sensitive method available to assess brain growth from birth, especially in the first year of life, because it reflects, to some extent, intrauterine CNS development. This makes it the most important parameter to monitor neurodevelopment posterior from birth13,14. We performed a prospective neonatal cross-sectional study that allowed us to obtain an accurate assessment of GA and HC. Despite its limitations, this is one of the most widely accepted methods used to create growth curves that are aimed at determining HC at birth and post-birth15. We studied the following two distinct population groups: families of lower socioeconomic status who were assisted by the public health care system in the Maternity Hospital of the Universidade Federal do Rio Grande do Norte, which is a reference hospital in Natal/Brazil, and families of higher socioeconomic status who were served by the private health care system. It was therefore possible to determine differences in HC at birth that were based on the distinct social class into which the infant was born. The exclusion criteria allowed us to obtain a sample of singleton, healthy newborns and to create standard growth curves that represented an estimate of optimal intrauterine growth. There is no doubt that constructing intrauterine growth curves for a particular population can reveal proper profiles and that this method can allow us to avoid potential errors that arise from classifying newborns based on curves that are not appropriate for evaluating a particular population group16..

(39) 38. Revisiting the HC of newborns, our results corroborate previous findings regarding mean HC15-20. By analyzing the two sample groups in this study, we observed that the mean HC of children born in private maternity hospitals was higher across all of the parameters studied in relation to those born in public maternities. These data are consistent with a study by Hackman et al21 in which socioeconomic status determine not only the social class and to strongly influence the experiences of pregnant women, which may have affected the future of their newborns through adulthood. These authors argue that lower socioeconomic status during the prenatal period is correlated with premature births and a compromised mental state and academic performance in the future. The lower socioeconomic conditions and lower level of education of the pregnant women who were assisted at the public maternity hospitals meant that they had reduced access to information. Both of these factors can mean that the mother is not aware of the importance of prenatal care or of factors that can impair intrauterine brain growth, and this lack of knowledge can result in a reduction in HC at birth. The present study corroborates the observation that mothers who are assisted in the public health care system are more likely to have inadequate nutrition and to live in stressful environments. These factors may explain, to some extent, the larger HC observed in infants born to mothers with higher socioeconomic status. The HCs of males were observed to be larger than those of females in both preterm and term infants, and these results in male newborns were similar to the results reported in previous studies10-20,22-24. Whitehouse et al.25 measured free testosterone levels in the umbilical cord blood and demonstrated that these levels were inversely correlated with HC growth in female infants during brain growth in utero and with brain development during infancy. Guret al.26 argued that increased intracranial volume is associated with a proportional increase in gray and white matter in male infants, whereas increased white matter is observed at a lower rate in females. Lombardo et.

(40) 39. al.27 concluded that fetal testosterone levels can influence specific brain regions that later develop into sexually dimorphic gray matter. In addition, the mean HCs observed in this study in males and females in the 10th, 25th, 50th, 75th, and 90th percentiles in infants born at 34 to 41 weeks of gestation were similar to the values obtained by Olsen et al.15. We observed that HC was larger in infants born via cesarean deliveries that were performed in public and private hospitals at 38 to 41 weeks of gestation. To the best of our knowledge, this difference has not been previously reported in the literature. One explanation is that HC may be temporarily reduced during vaginal deliveries for anatomical reasons a result of the passage of the newborn through the birth canal or because of fetal presentation this observation partly explains the fact that women prefer this type of delivery because it is less painful. Cesarean deliveries have increased in Natal-Brazil in parallel with improved socioeconomic conditions and increased education among pregnant women. This higher demand for cesareans is likely based on the belief that the quality of obstetric care is strongly associated with the technology that is used to perform cesarean deliveries. The rate is higher that would be expected for the level of risk, but it is consistent with worldwide trends28. The sample of preterm births in this study was small because of the selection criteria, which required preterm infants to have no clinical or neurological complications. However, it was possible to perform a statistical analysis and construct percentile curves similar to those described in a study by Fenton 29. A comparison performed using a visual analysis of the curves for HC in preterm infants revealed that between the ages of 34-36 weeks gestation, HC is slightly higher in males. These curves are similar to those described by Fenton et al.29 and in the study performed by the INTERGROWTH-21st Project20. However, in our study, we observed no significant.

(41) 40. differences between genders in preterm infants born between 34-35 weeks in age. The knowledge of these data brings contribution to clinical analyze HC in clinical practice of preterm infants. A larger sample size would more accurately reveal the true significance of our observations. These data have not been previously reported, and we have clinically verified these data and corroborated them using statistical analyses. Ulrich30 reported that the association between HC and gender begins during the 30th week of gestation and that this can partially be explained as an effect by steroid hormones on brain structures in male fetuses. However, the author of that study did not specify whether the reported correlation was significant. In addition, in a systematic review by Fenton and Kim29 that included a meta-analysis and growth charts for development in preterm infants, the authors did not discuss these differences. As shown in Figure 2, comparisons between percentile curves that were obtained using the LMS method have in general provided close approximations of the percentiles that are expected in a normal distribution. These results indicate that these curves are well adjusted to the experimental data and that they can therefore be used to adjustment of population data. Finally, the limitations of this study include its cross-sectional study method, as pointed out at the beginning of the discussion, and the restriction of our sample population to preterm infants. We emphasize, however, that these limitations do not discredit the current findings because we were able to create curves and graphics that were then validated in statistical analyses. Revisiting newborn HC, we observed two findings for which there were no references in the literature: a) there was no significant difference between males and females in gestational ages of 34-35 weeks and b) HC was significantly different between newborns born via cesarean delivery when compared with vaginal delivery. These.

(42) 41. findings raise new questions and should be used as a reference for other studies. An important consequence of the present study is that our analyses allowed us to generate curves and statistically validated graphs that can be used in neonatal clinical practice..

(43) 42. REFERENCES 1.. Garcia-Alix A, Sáenz-De PM, Martinez M, Salas-Hernández S, Quero J. Utilidaddel perímetro cefálico em elreciénnacido para antecipar problemas em elneurodesarrollo. Rev Neurol 2004;39(6):548-554.. 2.. DobbingJ. The later growth of the brain and its vulnerability. Pediatrics 1974;53 (1):2-6.. 3.. Davies DP. Size at birth and growth in the first year of life of babies who are overweight and underweight at birth. Proc Nutr Soc 1980,39 (1):25-33.. 4.. Lunde A, Melve KK, GjessingHK, Skjaerven R, Irgens LM. Genetic and Environmental. Influences. on. Birth. Weight,. Birth. Length,. Head. Circumference, and Gestational Age by Use of Population-based ParentOffspring Data. Am J Epidemiol 2007;165 (7):734-741. 5.. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from26 to 42 weeks. Pediatrics 1966 ;37(3):403-408.. 6.. HA Oliveira, AC Passion, Passionof The M, Farias V C. Estudo antropométrico do crânio de recém-nascidos normais em Sergipe. ArqNeuropsiquiatr 2007;65(3-B):896-899.. 7.. American Academy of Pediatrics. Age Terminology During the Perinatal Period.Committee on Fetus and Newborn.Pediatrics 2004;114(5):13621364.. 8.. Capurro H, Korichzky S, Fonseca O, Caldeiro-Barcia R. A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn enfant. J Pediatr 1978;93:120-122..

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