Breves considerações sobre a lithiase biliar

SqjîRE A

Y ""

BREVES CONSIDERAÇÕES

SOBRE A

LITHIASE BILIAR

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

APRESENTADA A

(tóla Pecttw-(ípntr£ic;i do jporío

PORTO

I M P R E N S A P O R T U G U E Z A Rua do Bomjardira, itíi

i iSSS

« SECRETARIO

RICARDO D'ALMEIDA JORGE

— o D - c g g ^ o —

C O R P O C A T H E D R A T I C O

LENTES CATHEDRA TI COS

i.» Cadeira — Anatomia descriptiva

e gera] João Pereira Dias Lebre.

2.» Cadeira —Physiologia Vicente Urbino de Freitas.

3.» Cadeira —Historia natural dos

medicamentos. Materia medica Dr. José Carlos Lopes. 4~a Cadeira—Pathologia externa e

therapeutica externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas 5.a Cadeira —Medicina operatória . Pedro Augusto Dias.

6.1 Cadeira—; Partos, doenças das mulheres de parto e dos

recem-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7-a Cadeira— Pathologia interna e

therapeutica interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.a Cadeira —Clinica medica . . . . Antonio d'Azevedo Maia. 9.a Cadeira —Clinica cirúrgica. . . Eduardo Pereira Pimenta, to. a Cadeira — Anatomiapathologica Augusto H. d'Almeida Brandão. II.« Cadeira — Medicina legal,

hygie-ne privada e publica e

toxicolo-gia Manoel Rodrigues da Silva Pinto. 12.a Cadeira — Pathologia geral,

se-meiologia e historia medica. . . Illidio Ayres Pereira do Valle. Pharmacia Isidoro da Fonseca Moura.

LENTES JUBILADOS

Secção medica j João Xavier d'Oliveira Barros. ( José d'Andrade Gramaxo. Secção cirúrgica j Antonio Bernardino d'Almeida.

I Visconde de Oliveira.

LENTES SUBSTITUTOS

Secção medica j A l l t o n i o P l a c i d o d a C o s t a -' Vaga.

.. . f Ricardo d'Almeida Jorge.

Seccao cirúrgica V . &

i Cândido Augusto Correia de Pinho.

LENTE DEMONSTRADOR

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.

A MINHA BOA MÃE

o EX.mo SR.

plemento do nosso curso medico-cirurgico. Escolhendo para objecto da, nossa disser-tação a «Lithiase biliar», não desconhecemos a importância do assumpto, um dos mais vas-tos e difficeis da pathologia interna; mas por isso mesmo que é grande a difficuldade, maio-res serão os nossos esforços para apmaio-resentar- apresentar-mos um trabalho, não irreprehensivel, mas que não fique muito áquem da espectatioa dos nossos mestres.

Reconhecemos a nossa incompetência litte-raria para trabalhos d'esté género; resta-nos, todavia, a esperança que depositamos na muita benevolência, c/os nossos digníssimos examina-dores.

O primeiro será consagrado ás proprieda-des pligsicas, composição chimica e modo de formação dos cálculos.

O segundo comprehenderá a etiologia. O terceiro tratará da s gnip to mato lo gia e accidentes da litlúase biliar.

O quarto comprehenderá o diagnostico e prognostico.

O quinto, finalmente, será relativo ao tra-tamento.

i

P r o p r i e d a d e s p h y s i c a s

Os cálculos biliares, cujas propriedades va-mos muito resumidamente indicar, podem en-contrar-se em todo o trajecto das vias biliares, desde as radiculas perilobulares até ao orifício duodenal da ampola de Voter; mas a sua sede d'eleiçào é a vesícula biliar.

A sua côr é das mais variadas e está em relação com a composição cbimica: geralmente escura ou amarella-esverdeada, é algumas ve-zes cinzenta, avermelhada, azulada, esbranqui-çada (quando os cálculos são constituídos por cholesterina), e por vezes a côr é negra tanto á superficie como na espessura.

Forma. — A forma está em relação com o

numero.

Quando o calculo é único a sua forma é ovóide; múltiplos, offerecem formas muito di-versas: lenticulares, cylindricas, pisiformes,

po-lyedricas, cubicas, etc. ; e excepcionalmente apresentam uma disposição arborescente.

Os cálculos múltiplos offerecem, além d'isso, facetas lisas, por vezes exeavadas, pelas quaes se correspondem, devidas á pressão reciproca d'uns sobre os outros.

A sua superficie é geralmente lisa e polida; todavia cálculos lia que offerecem um aspecto granuloso, pelo que se denominam muriformes ou mamillonados; e são, n'este caso, consti-tuídos uns por carbonato de cal, outros por cholesterina, e ainda outros por uma mistura de cholesterina e de saes calcareos.

Numero.—O numero é muito variável,

de-pendendo do volume.

Não é raro encontrar-se um único calculo na vesícula ou nos cannes biliares; mas, geral-mente, o numero oscilla entre 5 e 20. Ás vezes, porém, o numero é considerável, contando-sc por centenas e'até por milhares: assim Fre-richs achou em uma mulher de 01 annos, 1:950, Morgagni contou até 8:000, etc.

Geralmente os cálculos existentes na vesí-cula, qualquer que seja o seu numero, são idênticos; todavia ha algumas excepções.

Volume.—O volume dos cálculos é variado

tanto como a forma e o numero: entre o pó quasi impalpável e os cálculos propriamente ditos, existem todas as transições.

Meckel observou um calculo que tinha 15 centímetros de comprimento c G de circumfe-rencia, e que se considera o typo dos cálculos

volumosos, attenta a sua extraordinária gran-deza."

Fauconneau-Dufrosne dividiu os cálculos, sob o ponto de vista do volume, em três classes:

l.11 Pequenos, aquelles cujo volume está

comprehendido entre o dos grânulos d'areia- e o d'iinia pequena ervilha.

2.a Médios, aquelles cujo volume varia desde

o d'uma pequena ervilha até o d'uma avelã. 3.a Volumosos, aquelles cujo volume varia

desde o d'uma avelã ate o d'uni ovo de galli-nha, ou maior.

Geralmente os cálculos offerecem o vol unie d'uma ervilha.

Tem-se querido estabelecer uma certa rela-ção entre o volume e a configurarela-ção dos cálcu-los por uni lado, e a intensidade e duração dos accidentes por outro.

Assim Berth julga que os cálculos de face-tas são os mais aptos para provocar os acci-dentes da cólica hepática, c os que menos fa-cilmente determinam a icterícia, por isso que a bilfs continua a passar pelos intervalles exis-tentes entre as facetas e. as paredes do cana] onde o calculo está retido.

Wolff verificou o contrario, quando os cál-culos são de pequeno volume. Para Wolff os cálculos de pequeno volume produzem a icterí-cia mais facilmente quando apresentam facetas do que quando são arredondados.

Para os cálculos volumosos a proposição de Barth é geralmente exacta.

Densidade. — Os cálculos são sempre mais

pesados do que a agua, e se por vezes se tem sustentado o contrario, é porque muitos d'elles, seccando,- experimentam retracções nas suas camadas, formando-se vasios onde o ar pene-tra, e n'estas condições o calculo pôde íiuctuar. São tanto mais leves quanto maior fòr a pro-porção da cholesterina.

Consistência. — A consistência dos cálculos

relaciona-se um pouco com a sua composição chi mi ca.

Em geral a consistência é muito fraca, como o prova a sua friabilidade sob a pressão dos dedos: d'ahi a possibilidade do seu desgaste e fragmentação durante a vida.

Foi Barth o primeiro que indicou este facto, mostrando que os cálculos contidos na vesícula" biliar, em uma mulher de 75 annos, não eram mais que fragmentos d'uni calculo mais volu-moso; Gubler encontrou também um calculo dividido em quatro fragmentos, em uma vesí-cula cujas paredes estavam hypertrophiadas.

Estructura. — É variável. Frerichs divide-os

em duas classes: l.a cálculos simples; 2."

cál-culos compostos.

Os primeiros são homogéneos cm toda a sua espessura, não tem núcleo, nem camada cortical.

O seu corte faz vêr unia superficie terrosa, saponacea ou crystallisada.

Os segundos (os mais frequentes) compoem-se de três camadas: uma externa ou cortical,

outra central ou núcleo, e entre as duas uma camada media radiada, mais ou menos espessa. A camada externa ou cortical é constituida, segundo os casos, por materia corante e cal, ou por cholesterina.

Esta camada é mais resistente do cpie as outras e offerece cores variadas; lisa, em ge-ral, é algumas vezes rugosa, como já fica dito.

Ha cálculos em que falta esta camada ex-terna.

A camada cortical desfaz-se, separando-se como as laminas d'uma cebola, quando se quebram os cálculos volumosos.

O núcleo é ordinariamente formado por pi-gmento biliar e cal, por muco, ainda por cho-lesterina, e é mais escuro que a peripheria; algumas vezes, porém, é constituído por um coagulo fibrinoso, por cellulas epitheliaes, por corpos estranhos, como uma Ascaride lombri-coide (Lobstein).

Geralmente central, o núcleo é algumas ve-zes excêntrico; assim como não é raro encon-trar-se em um calculo, em vez d'um núcleo, muitos.

A camada media, immediatamente applicada sobre o núcleo, offerece o aspecto d'agulhas pyramidaes, partindo do núcleo; é constituida por crystaes do cholesterina, puros ou mistu-rados com pigmento.

11

C o m p o s i ç ã o oliimîtîa,

Na composição dos colculos entra a maior parte das substancias que compõem normal-mente a bilis, mas a proporção é diversa.

1.° Cholesterina.—Existe em quasi todos os cálculos, e ao passo que se acha em pequenís-sima quantidade na bilis, pois a sua proporção n'esta é apenas de 2 por cento, ella entra lar-gamente na composição dos cálculos, onde a sua proporção é de 70 a 80 por cento, podendo mesmo (sobretudo nos velhos) os cálculos se-rem quasi que totalmente constituidos por cho-lesterina.

Apresenta-se geralmente no estado crystalli-no, se bem que, pur vezes, no estado amorpho.

2." Saes de cal.— Estes, que também se

en-contram cm quantidade insignificante na bilis, entram em proporção elevada na constituição dos cálculos, havendo-os também quasi que ex-clusivamente formados por estes saes.

3.° Substancias corantes da bilis.—Existem em quasi todos os cálculos, livres ou combina-das com a cal. Egualmente se encontram nos cálculos os saes que ellas formam com a cal e com a soda: glycocholato de cal, cholato de cal e o cholato de soda. Este apresenta-se no es-tado de agulhas alongadas de duas pontas (Fre-richs).

5." Saes alcalinos.—Os saes alcalinos de potassa e soda também se.encontram nos cál-culos, mas a sua proporção é muito diminuta.

Ainda podem existir nos- cálculos os ácidos gordos biliares; metaes como o ferro, o cobre, o mercúrio, raras vezes o manganez; assim como substancias orgânicas, taes como o muco e os epithelios.

Tem-se estabelecido para os cálculos diffé-rentes classificações, baseadas no predomínio de qualquer dos seus elementos constituintes.

Apresentaremos a de Schueppel.

Schueppel divide os cálculos em duas clas-ses:

l.a Cálculos que contém cholesterina;

2.a Cálculos que a não contém.

A primeira classe subdivide-se em :

1.° Cálculos constituídos exclusivamente por cholesterina;

2.° Cálculos compostos de cholesterina, pig-mento, saes, etc.

São estes os mais frequentes-. A segunda classe comprehende :

1.° Cálculos formados unicamente de pig-mento ;

2.° Cálculos constituídos unicamente por car-bonato de cal.

111

Motlo <le f o r m a ç ã o «loss c a l c u l a s A cholesterina, que é a substancia que en-tra em maior proporção nos cálculos, existe na bilis em solução, o que é devido aos saes de soda.

Posto isto vejamos quaes as condições que podem provocar a sua precipitação.

Dons casos se podem apresentar : ou a cho-lesterina esta em excesso na bilis, e por isso se precipita, tornando-se assim o ponto de par-tida d'uni.calculo, ou a sua proporção é nor-mal, dando-se a alteração nos outros elementos componentes da bilis.

0 excesso de cholesterina na bilis nota-se, sobretudo, nas mulheres de temperamento ner-voso, o que é devido á actividade excessiva d'esté systema.

Quando a proporção da cholesterina é nor-mal, a precipitação resulta da diminuição dos saes de soda, como o mostrou Thenard.

Isto pelo que respeita á cholesterina.

O pigmento biliar, que egualmente existe em solução na bilis, precipita-se nas mesmas condições.

A precipitação, tanto da cholesterina, como do pigmento biliar, pôde ainda resultar, como o mostrou Bramson, do excesso de cal na bilis.

dimi-nuição dos saes de soda, o excesso de cal, taes são as causas que provocam a precipitação da cholesterina e do pigmento biliar.

Outras condições podem produzir este re-sultado.

Assim quando a bilis soffre diversas influen-cias, por exemplo, a d'uma secreção anormal do muco da vesícula biliar, torna-se acida, e n'esta bilis acida dá-se immediatamente a pre-cipitação da cholesterina e da cholepyrrhina.

Também quando a bilis se demora muito tempo na vesícula, o glyoocholato de soda, que é instável, deeompõe-se nos seus elementos, a bilirubina separa-se sob a forma de crystaes ou de sacs de cal, seguindo-se depois a choleste-rina.

E t i o l o g i a

Dividiremos em dous grupos as causas que são susceptíveis de favorecer ou determinar a formação dos cálculos.

1.° grupo — Causas physiologicas. 2.° grupo — Causas pathologicas.

1.° GRUPO Causas physiologicas

Edade.—É innegavel a influencia da edade

sobre a lithiase biliar. Assim é que esta affec-ção raríssima na infância e bastante rara ainda antes dos 20 annos, attinge. o seu máximo dos 25 aos 45; a partir d'esté limite a sua frequên-cia diminue rapidamente, e depois dos 65 annos, é excepcional.

influencia da edade sobre a lithiase biliar, sendo os 109 casos, que comprehende, distribuídos do modo seguinte: De 5 a 10 annos 3 casos De 15 a 20 » 4 » De 20 a 25 » 9 » De 25 a 30 » 19 » De 30 a 35 » 14 » De 35 a 40 » 14 » De 40 a 45 » 10 » De 45 a 50 » 9 » De 50 a 55 » 0 » De 55 a 00 » 15 » De 60 a 05 » 4 » De 65 a 80 » 2 » Sc dividirmos estes 109 casos em 4 perío-dos de 20 annos cada um, veremos que o pri-meiro período (5 a 25) comprehende 16 casos; o segundo (25 a 45) comprehende 57; o ter-ceiro (45 a 65) comprehende 34; finalmente o quarto (65 a 80) abrange apenas 2 casos; o que tudo confirma o que deixamos dito.

A estatística de Sonne não apresenta caso algum antes dos 5 annos; todavia alguns teem sido observados. Assim Bouisson encontrou três cálculos na vesícula de um recemnascido; Portal, em uma criança de 25 dias, victimada por uma icterícia, achou numerosos cálculos nos cannes hepáticos e um no canal choledoco;

cálculos biliares no primeiro anno da vida. (Frerichs).

E, além d'estes, mais alguns teem sido observados.

Sexo. — As estatísticas permittem-nos

tam-bém affirmar que os homens são muito menos sujeitos á lithiase biliar do que as mulheres. A proporção diffère segundo os auctores; para uns é de 1 para 2,— emquanto que para outros é de 1 para 3.

Attribue-se esta maior frequência, na mu-lher, ao repouso e á inactividade muscular, que favorecem a cstase da bilis nas vias d'excre-ção, particularmente na vesícula biliar; a mens-truação, a gravidez, a menopausa, etc., teem sido também invocadas para explicar esta maior frequência.

Temperamento. — O temperamento nervoso

predispõe para a lithiase biliar; o bilioso pa-rece não ter a menor influencia sobre esta doença, na opinião dos medicos inglezes, para quem a lithiase é rara nos paizes quentes, onde predomina o temperamento bilioso.

Impressões moraes. — Todos os auctores

admittem a influencia cl'esta causa sobre a cho-lelithiase.

Effectivamente são numerosos os casos em que, depois de se ter cuidadosamente procurado todas as causas susceptíveis de a determinar, não se encontra outra verosímil que não seja uma emoção viva, como um susto prolongado, uma perda considerável de dinheiro, etc.

A sua influencia manifesta-se ainda no ap~ parccimento das crises.

Todos sabem que s8o muitos os casos em que a crise de cólica hepática é provocada por uma emoção moral, a qual pôde, determinando a contracção brusca das vias biliares, favore-cer o deslocamento d'uni calculo, e dar assim occasião á crise.

Climas.—A lithiase encontra-se em todos

os climas, mas 11 Ao com o mesmo gráo de fre-quência. Assim, segundo os medicos inglezes que praticaram na índia, esta doença é rara nos paizes quentes; pelo contrario é relativa-mente frequente nas regiões temperadas e frias, como na Russia, por exemplo; ainda que Har-ley attribue a frequência da lithiase n'este paiz, não ao frio ou humidade, mas ao género de alimentação dos russos, alimentação em (pie os corpos gordos tomam uma parte preponde-rante, d'onde resulta um excesso da choleste-rina na bilis, e por isso a sua precipitação.

N'um mesmo paiz ha localidades onde a li-thiase se manifesto com mais frequência, par-ticularidade esta que talvez se deva attribuir ás condições do solo.

A prova d'isto estaria em que o dr. Bax (de Corbia), tendo notado que a lithiase era extre-mamente frequente na suo região, verificou de-pois que as aguas eram muito ricas em cal, em consequência de passarem atra vez de ca-madas espessas de greda.

pro-voca a precipitação do pigmento biliar e da cho-lesterina.

Além d'isso a cal entra na composição de certos cálculos biliares, dos quaes constitue principalmente o núcleo.

Reçjimen.—Admittem muitos auctores que

o abuso dos corpos gordos é uma das causas mais activas da lithiase biliar.

Dujardin-Beaumetz, porém, julga esta opi-nião exaggerada.

Diz elle : <<não está demonstrado nem pela experimentação, nem pelas observações clini-cas, que a alimentação exclusivamente gorda predisponha mais para a lithiase do que qual-quer outra ; as observações tomadas nos povos que se sustentam d'estas substancias (povos do Norte, Esquimaus, etc.), não provam que estes sejam mais attingidos de cólicas Jiepaticas, do que as populações que se privam d'estas mes-mas substancias.

Egualmente se tem attribuido uma acção nociva á alimentação azotada em excesso, por isso que augmenta a proporção da cholesterina, da bilis, assim como ao abuso dos ácidos em-pregados como condimentos, os quaes podem modificar a reacção da bilis, provocando assim a precipitação dos seus elementos.

O intervallo das comidas, quando grande, representa um papel importantíssimo, por isso que determina a demora prolongada da bilis na vesícula biliar, condição das mais favoráveis á formação dos cálculos.

Vida sedentária. — lia, sobre este ponto,

uma distincção importante a fazer: ou a vida sedentária é habito de longo tempo adquirido, on a inactividade succède bruscamente a uma existência muito activa.

No primeiro caso este género de vida não dá logar, geralmente, a consequências funes-tas; pelo contrario a lithiase observa-se com muita frequência nos individuas em (pie a tran-sição (1'nma vida extremamente activa para ou-tra completamente inactiva é brusca.

Soemmering e Bouisson dizem (pie esta af-fecção é muito frequente nos indivíduos retidos durante longos annos nas prisões. Tal opinião é, porém, contestada por Beauvais, medico de Mazas durante mais de 20 annos, o qual affir-ma não ter encontrado, durante todo este longo periodo, caso algum.

Condições sociacs. —O estado social influe,

segundo Durand-Fardel, no desenvolvimento da cholelitlhase. Segundo este auctor os cálculos biliares são muito menos frequentes nos ho-mens do campo e na classe obreira do que na classe abastada.

Barth e Besnicr dizem admittir a segunda asserção de Durand, não tendo elementos, po-rém, para verificar a exactidão da primeira.

1" GHUPO Causas pathologicas

Diatheses. — É opinião da maior parte dos

auctores que as diatheses exercem uma influen-cia notável sobre o desenvolvimento da lithiase biliar: assim é que os cálculos biliares se en-contram de preferencia nos arthriticos.

Ha, no entanto, medicos distinctissimos, que não admittem qualquer relação de paren-tesco entre a diathese arthritica e a choleli-thiase, e consideram como simples coincidên-cia a coexistêncoincidên-cia frequente d'uma e d'outra.

Taes são, entre outros, Durand-Fardel, Jac-coud, etc.

Angiocholite. — Admitte-se que o catarrho

das vias biliares tem um papel importante no desenvolvimento dos cálculos biliares. Effecti-vamente o muco em excesso, segregado pelos canaes biliares inflammados, decompõe, por isso que tem uma reacção acida, os saes de soda, que perdem então o seu poder dissolvente, dei-xando precipitar a eholesterina e a cholepyrrina.

O catarrho das vias biliares ainda favorece' a formação dos cálculos, não só em virtude da viscosidade da bilis, que resulta do excesso de muco, como também pelo augmento de espes-sura das paredes dos canaes, que lhes dimi-nue consideravelmente o calibre; o que tudo concorre para retardar o curso da bilis.

Cholecystite. — O catarrho da vesícula biliar

actuando no mesmo sentido sobre a bilis con-tida n'esta cavidade, pôde egualmente favorecer a formação dos cholelitbos.

Tumores do fígado. —Os tumores do fígado

que o comprimem, embaraçando a excreção da bilis, favorecem o desenvolvimento dos cál-culos.

Taes são os kystos hydaticos, os adenomas, os carcinomas do fígado e, sobretudo, os da vesícula biliar, etc.

Traumatismo. — 0 traumatismo, em alguns

casos, tem também sido considerado como causa da cbolelitliiase.

Pode detorminal-a quando se dè a obstruc-ção completa ou incompleta d'uni ou muitos canaes biliares por qualquer coagulo sanguí-neo, resultante da ruptura d'um pequeno vaso, o qual suspende a circulação da .bilis n'uma porção da glândula, condição sufficiente para produzir a formação d'um calculo. Pôde ainda o coagulo ser arrastado para a vesícula, e dan-do-se outras circumstancias favoráveis, tor-nar-se o núcleo d'um cholelitho.

S y m p t o m a t o l o g r i a

A evolução da lithiase coinplcta-se, frequen-tes vezes, sem que se manifeste por qualquer symptoma ; do modo que se têm encontrado cálculos biliares un autopsia de indivíduos que durante a vida não manifestaram a menor per-turbarão hepática. Estes casos tèm-se dado, sobretudo, nos velhos, e devem attribuir-se não só a que n'elles a sensibilidade é consideravel-mente menor, como também a (pie os cálculos, já pelo seu volume muito considerável, já pela falta de excitabilidade dos tecidos, têm mais tendência a eliminar-se por communicação di-recta da vesícula com o colon, do que pelo ca-nal choledoco.

Ora a passagem dos cálculos da vesicula para o intestino cffectua-se ordinariamente á custa d'uni trabalho ulcerativo lento, que ape-nas dá logar a manifestações mórbidas muito obscuras, que nos não permittem suspeitar a existência de cálculos. (Cvr.)

D'iuîi modo geral, porem, os cálculos mani-festa m-sé por uni certo numero de symptomas, cuja reunião constitue a cólica hepática.

O principal (Testes symptomas é à dor. Prin-cipia esta, na maior parte dos casos, três a quatro horas apoz as refeições, provavelmente porque n'esta oocasião a vesícula biliar se çori-trae para lançar no intestino a bilis que con-tém, e que arrasto comsigo um ou mais cál-culos, introduzindo-os nu canal cystico ou cho-lcdoco; d'onde resultará que se os cálculos fo-rem mais volumosos do que o calibré d'cstes cannes, não poderão caminhar senão com mo-rosidade e dor.

A forma d'esta é variada. Umas vezes é lenta c progressiva: a principio surda (consis-tindo antes em uma sensação d'embaraço do que em uma sensação dolorosa), a dor vae au-gmentando a pouco e pouco, nttingindo a sua maxima intensidade somente no fim de meia hora a algumas horas. Outras vezes irrompe bruscamente: o doente experimenta no epigas-trio ou no hypochondrio direito uma dòr sú-bita, aguda, cuja intensidade vae, todavia, an-gmentando, se a crise devo prolongar-se.

O modo como começa tem, porém, uma im-portância muito secundaria, porque qualquer que elle seja, nenhuma influencia exerce sobre a duração ou intensidade da crise.

A sede mais intensa da dòr é nos seguintes Jogares: no epigastrio (ponto epigastrico), hy-pochondrio direito, ao uivei da vesicula biliar

(ponto cystico), excepcionalmente no hypochon-drio esquerdo, irradiando d'estes pontos em di-versas direcções, principalmente para a extre-midade da omoplata (ponto escapular), e, algu-mas vezes ainda, para o braço correspondente.

Segundo Trousseau a dor pôde irradiar tam-bém para baixo, para o flanco direito.

Esta opinião é, porém, repellida por Mur-chison, bem como por mais alguns auetores.

A intensidade da dòr é variável. Moderada em alguns casos, adquire em outros uma tal intensidade, que os doentes gritam, agitam-se no leito, tomando as posições mais extravagan-tes com o fini de a atténuai*.

As dores não continuas, mas cortadas por intervallos mais ou monos próximos, consti-tuem o accesso de cólica hepática.

Geralmente estes pbenomenos são acompa-nhados de nauseas e de vómitos, primeiro ali-mentares, depois mucosos e biliosos, e só ex-cepcionalmente sanguinolentos. Ha, cm geral, constipação, se bem que por vezes diarrheia também.

A duração do accesso é variável. Umas ve-zes cessa no íim de algumas horas, outras per-siste durante dias e até durante semanas. Apre-senta então remissões maiores ou menores, e mais ou menos prolongadas.

Era geral o accesso dura de G a 12 horas, e é apyretico; não obstante a temperatura do hy-pochondrio direito sobrelevar a do esquerdo em algumas decimas de graus.

O accëssti termino bruscamente na maioria dos casos, e a sensação de bem estar que o doente experimenta, indica que o calculo che-gou a uma via mais larga, isto é, ao intestino.

Casos ha, (felizmente raros), em que o cal-culo não chega ao intestino, porque fica encra-vado nas vias biliares, quer no canal cystico, quer no choledeco; a dor diminue então de in-tensidade, mas não desapparece completamente. Qualquer que seja o ponto em que o calculo fique retido, pode determinar — unia inflamma-ção ulcerativa, seguida de péritonite,—a gan-grena do canal,—ou ainda uma communicação íistulosa com o exterior.

Logo que o calculo chega ao intestino, os accidentes cessam, e nas dejecções consecuti-vas ao ataque encontrar-se-hão cálculos em numero variável, misturados com as matérias fecaes, a não ser que tenham ficado retidos no intestino, ou tenham repassado para a vesicula.

O melhor meio para os encontrar consiste em fazer passar as dejecções atravez d'uni ta-miz, sob uma corrente d'agua.

Se durante o accesso inspeccionarmos a re-gião hepática, notaremos que o figado se apsenta muitas vezes mais volumoso, c que a re-gião da vesícula biliar é extremamente sensível á pressão.

A icterícia, considerada como Um symptoma inseparável da cólica hepática, falta muitissi-mas vezes. Assim nos quarenta e cinco casos de cólicas hepáticas, estudados por Wolff',

se-guidos todos de expulsão de cholelithos, ape-nas se observou a icterícia yipte vezes.

É porque é necessário, para que a ictericia se manifeste, que o calculo oblitere completamente o canal hepático ou choledoco. Observa-se en-tão, como consequência d'essa obliteração, uma ictericia por retenção, que apporece, em geral, algumas horas depois do começo da cólica he-pática. A ictericia pôde ser generalisada ou de-terminar apenas uma leve còr sub-icterica da conjunctiva.

As urinas no começo do accesso, são cla-ras, (nervosas), depois apresentam mais ou menos os caracteres da urina ictérica.

Tratadas pelo acido azotico, offerecem uma còr verde, que pócle mostrar a passagem do pigmento biliar, antes mesmo da colorisação ser visível nos tegumentos e na conjunctiva, onde a devemos procurar.

Depois da crise as urinas podem tornar-se muito espessas e conterem uratos e acido úrico em abundância.

Tal é a descripçâo dos accessos violentos, typicos; mas em certo numero de casos mui-tos dos symptomas referidos faltam ou apre-sentam-se muito attenuados. Assim muitos doentes queixam-se apenas de caimbras de es-tômago, attribuidas geralmente a uma gastral-gia, mas que não são realmente senão cólicas hepáticas rudimentares. Outras vezes os doentes aceusam dores vagas, surdas, tensivas, no hy-pochondrio direito, que se consideram devidas a

uma congestão do fígado. Finalmente, nos ve-lhos, um arripio mais on menos intenso, sem dôr, reproduzindo-se com mais ou menos re-gularidade, substitue, frequentes vezes, a có-lica hepática.

Complicações da cólica hepática — A cólica

hepática acompariha-se, por vezes, de compli-cações, que vamos indicar muito brevemente.

Durante a crise tem-se já produzido a ru-ptura dos canaes biliares, cystico ou chole-doco, resultando d'essa ruptura uma péritonite aguda c rapidamente mortal.

Quando as dores são muito violentas, so-bretudo nos indivíduos nervosos, irritáveis, po-dem sobrevir convulsões, lipothymias e synco-pes, que podem dar logar, e já teem dado, a casos de morte súbita.

Estes accidentes não se devem attribuir ex-clusivamente á intensidade da dôr, porque se tem observado lipothymias e syncopes com cri-ses de intensidade muito moderada.

A cólica hepática pôde ainda determinar perturbações vasculares, (pie se traduzem por congestão pulmonar, por œdema das extre-midades e pela dilatação do coração direito com insufficieneia tricuspida, dilatação devida, pro-vavelmente, a um excesso de pressão na artéria pulmonar.

A cólica hepática é, como p fica dito, apy-retica; todavia algumas vezes acompanha-se de accessos febris intermittentes, que simulam accessos pallustres.

Umas vezes o calefrio principia ao mesmo tempo que a dor, á temperatura attinge 40°, e o accesso febril rcproduz-se a cada cólica he-pática.

Outras vezes as dores são insignificantes, de modo que a cólica hepática passaria, por assim dizer, desapercebida sem o accesso fe-bril, único signal da emigração dos cálculos.

Estes accessos febris, motivados pela emi-gração dos cálculos, não devem ser confundi-dos com os que tem por origem a angiocholite, de que breve nos occuparemos.

Estudada assim a cólica hepática, descreva-mos seguida e rapidamente os accidentes que podem produzir-se na lithiase biliar.

Dividil-os-hemos em três grupos:

1.° grupo —Accidentes resultantes da obli-teração permanente d'um canal biliar por um calculo.

2.° grupo —Accidentes devidos á retenção dos cálculos biliares no intestino.

3.° grupo —Accidentes que são a conse-quência da sabida dos cálculos para fora das vias naturaes e da sua emigração atravez de vias anormaes.

ir wild

I.» (JliUI'O

Accidentés que resultam da obliteração persistente e completa dos canaes biliares

Obliteração do canal cystico. — Quando o

canal cystico é obstruído por um calculo, a bi-lis deixa de chegar á vesícula biliar; a que abi se encontrava é reabsorvida, as paredes da ve-sícula, cbronicaniente inflammadas, conden-sam-se, transformam-se cm tecido fibroso, e a vcsicula atrophia. Casos lia em que as pa-redes da vesícula se inliltram de saes calcareos, e outros cm que a bilis reabsorvida- é substi-tuída por uma secreção mucosa ou sero-muco-sa, podendo então a vesicula adquirir dimen-sões consideráveis (hydropisid da vesicula).

Como, porém, a obliteração do canal cys-tico não impede a passagem da bilis para o intestino, este accidente está longe' de offorecor a mesma gravidade que a obstrucção do canal choledoco.

Obliteração do canal choledoco.—Desde que

o canal cboledoco é completamente obliterado, a bilis não é excretada para o intestino, seguin-do-se, consequentemente, uma icterícia chro-nica. Podem, todavia, existir numerosos e vo-lumosos cálculos no canal cho'ledoco, sem que, entretanto, produ/.am a sua obstrucção com-pleta, de modo que a bilis continua a ser lan-çada no intestino, c não ha icterícia.

O facto bem conhecido de Cruveilhier, em que, apezar do canal choledoco, a vesícula, o cana] hepático e seus prineipaes ramos esta-rem completamente cheios de cálculos, a icte-rícia faltou constantemente, é uma prova fri-sante do que vimos de dizer.

A obliteração completa do canal choledoco e a retenção' biliar resultante, podem ainda dar logar aos seguintes accidentes: dilatação dos canaes extra-hepaticos e da vesícula biliar; dilatação dos canaes intra-hepaticos; infiam-mação da mucosa dos canaes biliares

(angio-cholitcj; iníiammação das suas paredes e do

tecido eonjunctivo circumvisinho

(peri-angio-cholite); suppuração do tecido eonjunctivo (àn-giocholite sapparada) e abcessos do fígado.

Consideraremos separadamente cada uma d'estas lesões.

Dilatação das vias biliares.—Em

conse-quência da obstrucção permanente e completa do canal choledoco, dá-se a distensão d'esté, podendo attingir ou mesmo exceder o volume d'uma ansa intestinal (Frerichs): a bilis, que continua a ser segregada, não podendo ser ex-cretada, accumula-se na vesicula biliar, que se distende gradualmente. A distensão é, ás ve-zes, tal, que a vesicula desce até ao umbigo ou até á fossa ilíaco direita, formando um verda-deiro tumor fluctuante,, que já tem dado logar a alguns erros de diagnostico. A ectasia eslen-de-scein seguida aos canaes biliares intra-hepaticos, que affectam então uma forma

lindrica ou ampul'liibrme. A dilatação genera-lisa-sc, por vozes, do tal modo, que o paren-chyma hepático oíTerecc o aspecto d'um tecido cavernoso.

O ligado, sob a inlhicneia da retenção bi-liar, torna-se bastante volumoso (voivjextão

lic-pátítâ)) a sua superlicie é lisa, a cor azeilo-nac/a.

Os canaes biliares, em virtude da irritarão produzida pelos cálculos, tornam-se a sedo d'uma phlegmasia chronica (ariyiocholiéc), que, principiando pela mucosa, se estende seguida-mente a toda a parede do condueto, bem como ao tecido conjunctivo visinho

(peri-anrjiocho-lite).

Vemos, que a icterícia chronica, a lurne-facção do ligado, a distensão da vesícula biliar, são as primeiras consequências da obliteração permanente do canal choledoco.

Se estes accidentes se observarem em um individuo (pie já tem tido cólicas hepáticas é 1'ocil determinar a causa da lesão.

Aogiocholite purulenta — A obstruecão do

canal choledoco determina, corno acabamos de ver, ' u m a anr/iucholitc cutkarral, seguida de

pci-i-aiujiocholile. O r a , a aagiocholite pôde

conservar-sc sempre no estado de inílamma-eão catbarral, m a s ordinariamente acaba poi-se tornar purulenta.

Hncontra-so ontão no ligado, tanto á sua superlicie, como interiormente, abcessos, dos quaes uns, não excedem o volume d'uma

ervi-lha, e se denominam miliares ou lenticulares; o outros, maiores, attingem desde o volume de uma avelã ate o d'umn noz, ou ainda mais. Es-tes abcessos são devidos: uns á inflammação d'uni canal biliar dilatado, cujo liquido muco purulento, misturado com bilis, contém nu-merosas cédulas eylindricas; outros desenvol-vem-se no tecido conjunctive» que cerca os ca-naes (peri-angiodioiiíe snppurada).

A ruptura d'iun condueto biliar dilatado no parenchyma hepático, pôde dar também ori-gem a um abcesso volumoso.

A a/í<7í'oc/io/íítí;maniíesta-se por symptomas, dos .([unes uns traduzem simplesmente a exis-tência de lithiase biliar, e outros indicam mais especialmente a suppuração, como são os ac-cessos de febre intermittente hepática, cujos caracteres vamos apresentar.

O typo d'estes accessos é muito variável. :U,mas vezes repetem-se todos os dias, todos os dons dias; outras vezes os accessos são cortados por intervallos de 5, 6,. 7, 8 dias e mais.

Do mesmo modo que o typo, a sua intensi-dade e forma são egualmeute variados. Umas vezes são leves, e apresentam apenas o periodo de arripio, o pulso não excede 90 a 100 pulsa-ções, a temperatura não passa de 38,5; outras vezes são violentos, principiando por um arri-pio intenso e duradouro (havendo casos de du-rar duas e mesmo três horas), são seguidos de calor o suores profusos, podendo a

tempe-ratura nttingir 40 ou 41, c o pulso elevando-se a 115 ou 120 pulsações.

A occasion em que o accesso sobrevem cons-titue um elemento importante para a sua dife-renciação dos pallustres; assim einquanto os primeiros se produzem de tarde ou mesmo de nonte, os segundos manifestam-se antes de manhã.

Outro caracter differencial é que a propor-ção da uréa eliminada pelas urinas diminuo durante o accesso febril hepático, ao passo que a cifra da uréa augmenta durante' o accesso pallustrc. O terceiro caracter differencial é que o sulfato de quinina, especifico da febre pal-lustre, é quasi sempre impotente na febre de origem hepática.

±» GRUPO

Accidentes que resultam da retenção dos cálculos no intestino

«'

Depois de terem atravessado as vias bilia-res e a prega de Vater, os cálculos chegam ao intestino, onde podem ainda dar logar a acci-dentes graves, provocando a occlusão intestinal, a perfuração intestinal e a typhlite ulcerosa, seguida do péritonite.

A obliteração intestinal tem-se observado frequentes vezes. Mossé refere trinta e oito casos.

que o calculo tenha um volume considerável; resta explicar o transporte (Testes cálculos vo-lumosos. É certo que os canaes biliares, que síío muito dilatáveis, podem ser atravessados por cálculos volumosos; todavia Murchison é de opinião que a maior parte d'elles passam directamente da vesícula para o intestino, á custa d'uma fistula biliar intestinal. O que mais faz suppòr q u e o s cálculos volumosos não atra-vessaram os cana.ee biliares, é que na maioria dos casos não se observaram (uos doentes, nem

cólica hepática, nem icterícia, nem qualquer outro accidente de lithiase; a vesícula conlrae certamente adherencios com uma ansa intesti-nal, e estabelece-se uma larga fistula atravez da qual o calculo passa da vesícula para o in-testino.

Entretanto casos ha cm que os cálculos atra-vessam o canal eholedoco, e depois agglome-rando-se era um ponto qualquer do intestino, produzem a obstruceão d'esté (Cyr). Estes ca-sos, porém, raríssimas vezes se teem apre-sentado.

Os symptomas da occlusão intestinal são bruscos; mas na maioria dos casos a cura so-brevem espontaneamente, e o calculo ou cálcu-los são. expellidos com as dejecções.

O diagnostico é extremamente difficil, po-dendo affirmar-se que ordinariamente não se faz.

O tratamento não diffère do que se emprega na occlusão intestinal.

J^er/nração intestinal— Ty/ilditc. —A

per-furação do intestino, consecutiva ;'i presença dos cálculos biliares, motivada já por uma.dis-tensão exagerada, já por .ulceração das paredes do tubo digestivo, podendo dar-se em qualquer ponto do intestino (no duodeno, no jejuno, no ileon, no colou) tem principalmente,a.sua sede no cego ou no appendice vermicular,,, podendo determinar uma typhlito ou uma perityphlite, cujos symptomas e marcha nenhuma particula-ridade offerecem.

a.» (iHUPO

Accidentes que resultam da sahida dos cálculos para fora das vias naturaes e da. sua emigração atravez de vias anormaes — Rupturas e fistulas

Considerados :os accidentes que podem

acompanhar a emigração dos cálculos atravez das vias naturaes, e a occlusão d'estas por os mesmos cálculos, tratemos dos accidentes que se observam quando os cálculos não podem ser evacuados pelas vias naturaes. Esses acci-dentes são as rupturas e as fistulas.

Rupturas, -r- As rupturas podem sobrevir

por oecasião d'uma cólica hepática, como já fica dito; outras vezes são provocadas por um traumatismo (uma pancada sobre a região ab-dominal, etc.) por um estorço physiologico (tosse, vómitos, etc.), outras vozes'resultam da aecumulação excessiva de liquido na vesícula. Podem dar-se no canal cystico, no canal

eholedoco, inns ordinariamente n sun séde é un vesicula.

A razão é que não só n vesicula contém cálculos muitas mais vezes que as outras par-tes dos cannes biliares, como tnmbem porque, em virtude da sua situação superficial, é mais accessivel aos traumatismos exteriores.

. As rupturas são quasi sempre seguidas d'uma péritonite aguda, rapidamente mortal, e acha-se na cavidade peritoneal a bílis mistu-rada com os cálculos, que ahi cahirani, em maior ou menor numero.

Fistulas. — Quando a irfflammaçõo da

vesí-cula se propaga lentamente aos órgãos visi-nhos (estômago, duodeno, colon) estabelècem-se adherencias entre a vesícula e estes órgãos, e os perigos d'unia péritonite aguda estão con-jurados. O processo inflammatorio que favore-ceu as adherencias, termina frequentemente por ulceração e por perfuração, d'onde resul-tam fistulas que dão passagem á bilis e aos cálculos.

As fistulas são internas ou externas; são espontâneas ou resultam da intervenção cirúr-gica.

As fistulas biliares gastro-intestinaes são bastante frequentes e, segundo as vias biliares eommunieam com o estômago, com o duodeno ou .com o colon, assim se admittem três gran-des variedagran-des d'estas fistulas.

As fistulas gástricas são raras; ellas expli-cam como os cálculos biliares podem ser

ex-pedidos pelos vómitos; todavia podo um calculo, por ocensião d'umo cólica hepática, subir até o estômago c ser em seguida expedido por um esforço de vomito.

As fistulas cystico-duodeíiaes são as mais frequentes, mencionando Murchison 36 casos.

As fistulas cvstico-colicas tem-se observa-do, sobretuobserva-do, nos casos em que a lithiase coin-cidia com um cancro da vesícula biliar.

Nos nove casos citados por Murchison, este encontrou 6 vezes a vesícula, cancerosa.

Os symptomas das fistulas biliares intesti-naes são geralmente muito obscuros, c até, por vezes, faltam completamente.

O prognostico deve considerar-se benigno. As fistulas biliares cutâneas são as mais fréquentes, citando Murchison 89 casos.

Estas fistulas teem um trajecto muito lon-go, anfractuoso, irregular; a sua sede é princi-palmente na região umbilical e no hypochondrio direito.

A formação da abertura cutanea é habitual-mente precedida d'uni phlegmão, e o orificio, mais ou menos 1'ungoso, dá passagem á bilis e aos cálculos. Os cálculos são geralmente muito volumosos e em numero bastante ele-vado.

Algumas vezes conservam-se no canal anor-mal, d'onde é preciso extrahil-os.

Estas fistulas duram mais ou menos tempo, algumas vezes annos, mas terminam quasi sempre pela cura.

18' íioaifl ; . . ■ -ill.) OH

CAPITULO IV

O diagnostico da litliiase biliar, que podo ser diffic.il nas fornias anómalas, oftercce poucas diffieuldades'qtemdo se trata d'uma crise nor­ mal.

O accesso de cólica hepática franco, que já descrevemos, otcariaeterisado pelos seguintes symptomas: dôr espontânea no hypochondrio e no epigastrio,: irradiando em diversas .direc­ ções—para a espádua, para o braço corres­ pondente, etc.; o augmenta de volume do fí­ gado; a tensão dolorosa da vesícula biliar, exaggerada pela pressão ou palpação d'esta; as nauseas; os vómitos; a còr ictérica das conjunctivas; todos estes phénomènes recor­ dam immediatamente uma crise de cólica he­ pática.

O exame das urinas vem depois completar o diagnostico; sabemos que o acido azotico re­

vein a existência do pigmento na urina, ás ve-7,es mesmo antes da cor ictérica appaivcer nas conjunctivas.

Mas ainda quo a reunião dos signaes pre-cedentes permitta reconhecer a cólica hepática, todavia o único signal pathoghomonico d'esta é: a existência dos cálculos ou areia biliar nas dejecções.

Effectivamente, corpos estranhos, como ver-mes intestinaes, hydatidas, etc., que se lenham introduzido accidentalmento no canal eholedoeo ou nos cimaes hepáticos, podem determinar os symplomas da cólica hepática; c, n'estes ca-sos, o diagnostico é difficil, ás vezes mesmo impossível.

O exame das dejecções, feito com as pre-cauções necessárias, repetindo-se, so necessá-rio íbr durante alguns dias, permittirá quasi sempre, senão sempre, encontrar os cálculos, no caso de cólica calculosa; no entanto a au-sência de cálculos nas dejecções não implica de modo algum o ausência da lithiase biliar, por isso que os cálculos podem não existir nas de-jecções por ficarem retidos no intestino ou

re-passarem a vesícula biliar.

A cólica hepática pôde ás vezes confundir-se com outras affecções:

Cólica neplwitica. — Quando tem a sua sede

á direita, pôde ser difficil de différenciai' cia có-lica hepática, porque estas du&s'ttfâuifestaçocs dolorosas offerecem caracteres communs: a cólica nephrilica principia, muitas vozes, por

uma dor mais ou menos violenta no lado di-reito, seguida de nauseas e de vómitos bilio-sos, c as urinas podem conter, do mesmo modo que na cqh'ç.a hepática, uratos e acido úrico em abundância,;),,,, (. tj|

, Mus; na cólica nephritica os principaes pon-tos do]pj;osps são: o ponto lombar (um pouco por tora das apophyses espinhosas das 2.a e 3.a

vertebras lombares), o ponto renal mais fre-quente no flanco esquerdo do que no direito e, finalmente, Q(;pQuto inguinal, que alcança os

grapd(3Slil:abíorsiina;,mulher,: ou os testículos no

homem, provocando a sua retracção; na cólica hepática, o ponto lombar raras vezes é primi-tivo e predominante, e o ponto inguinal não existe.

Além d'isso na cólica nephritica não se nota o augmento de volume do ligado, nem a região da vesícula biliar é sensível á pressão.

Finda a crise, o exame das urinas princi-palmente, e o das dejecções, tornam o dia-gnostico mais fácil; só pôde haver séria diíli-culdade quando se dè a coexistência das duas lithiases no mesmo individuo, o que já tem sido observado em alguns gottosos.

Gastralgia.— Esta pôde, egualmente, em

certos casos, dar logar a confusão: é quando principia por uma dor violenta' no epigaslrio, irradiando para -diversas partos do ventre, para o dorso, para a espad.ua, e para as paredes thoracicas, sobrevindo depois nauseas e vómi-tos alimentares e biliosos ; o pulso é pequeno.

Passadas mna ou duas horns a criso termina c uada mais se observa até o proximo accessol Este quadro acha­so cm parte' nn'ioolicia he­ pática; mas o que se não nota na gastralgia é a dòr mais especialmente limitada!m&shypochon­ di'io direito; é1 a icterícia, maisi'OTilriienos pro­

nunciada, manifestando­se geralmente algumas1

horas depois do começo do acccsso; é a pre­ sença dos cálculos nas dejecções dodoeaute.

O caracter da dòr é também um ponto im­ portante para o diagnostico das duas crises. Na gastralgia a dòr é, a maior parte^das vezes, acalmada pela pressão exercida, com n palma da mão, sobre o epigastrio, em contrario do que se dá na cólica hepática, ém que é aggra­ vada pela pressão; na gastralgia a dòr sobre­ vem antes ormjejum e é intermittente, isto é< pôde desapparecer completamente ou diminuir d'intensidade :por instantes, para em■■. seguida, reapparecer com violência, e m q u a n t o q u e na cólica hepático sobrevem quasi >sempre depois de terminada a digestão e conserva n sua in­ tensidade até n expulsão do corpo ou corpos estranhos.

Hepatalgia. ou nevralgia do fígado. — Além

de ser umo> affecção raríssima, observando­se quasi que exclusivamente nos hystcricos, dis­ tingue­se facilrnente da cólica hepática pela in­ tensidade da dòr, que é muito ■menor, pela au­ sência de cálculos nas dejecções, e pela não tumefacção da vesícula biliar.

dl-mito.—A cólica hepática não é facil de ■coiiluii­

dir com a péritonite do hypoehondrio direito, porque aqui a dòr é­muito menos intensa e mais.superficial; é exasperada pela menor pres­ sãi(í>>,ií'ae<pmpa;nha­se sempre de symptomas fe­ bris que faltam, geralmente, na cólica hepá­ tica.

Meirite. — As cólicas hepáticas, quando ap­

parecem pouco depois d'uni parto, poderão ser, e já o ­teem sido, confundidas com uma me­ trite.

Mas na grande maioria dos casos o erro não será commettido pela simples consideração do tempo em que apparece e de que a metrite é uma doença febril

Ulcera do estômago. — Apresenta, ás vezes,

analogias notáveis com a lithiase biliar; assim a dònrniravfetBopolugíeHÊtslqrm verdadeiro caracter paroxystico, e os: seusnaecessos podem adqui­ rir tal intensidade iqu® recordem as crisps he­ páticas mais violentas.

IIÍMQS na ulcera a dôr tem uma sede especial

—ao nível do appendice xiphoideo,—e mesmo, quando ha irradiações, nota­se sempre um ma­ xima) no ponto indicado; nas cólicas hepáticas a sede da dòr é antes no hypoehondrio direito. Além do ponto epigastrico, a dòr tem tam­ bém um ponto dorsal (ao nivel da 6.a ou 7.a ver­

tebra), de moda que os doentes soffrem no epi­ gastric e no dorso.

Os caracteres d a . d ò r também nos podem servir para reconhecer a sua origem : na ulcera

a dor, ainda que muito variável, não tem a forma expulsiva, que se observa nas crises he-páticas; finalmente na ulcera a dòr manifes-ta-sc pouco tempo depois dos alimentos che-garem ao estômago, umas vezes immediata-mente, outras no fim d'uma hora, e raras ve-zes mais tarde; na cholelithiase", pelo contrario, a dòr sobrevêm ordinariamente três a quatro horas apoz as refeições.

Os vómitos constituem egualmente um bom elemento de diagnostico; na ulcera ha os vó-mitos alimentaras, os mucosos, os hemorrha-gicos, mas só excepcionalmente os biliosos.

Cancro do estômago. — O cancro do

estô-mago também poderá dar lugar a confusão, pois que a dòr determinada pela lithiase pôde, ás vezes, offerecer caracteres análogos nos do cancro.

Mas n'este os vómitos geralmente muito abundantes e, sobretudo, alimentares, os vómi-tos negros, a melena, o tumor epigastrico, a marcha extremamente rápida permittem, em geral, evitar o erro.

Cancro do fígado. — A natureza da dòr, os

relevos do ligado, apreciáveis á palpação, a icterícia, a cachexia rápida, os còmmemorati-vos, taes são os phenomeuos que bastam, ge-ralmente, para separar o cancro do fígado da choleldliiase. íla duas eventualidades, porém, em (pie o diagnostico poderá apresentar sérias difïiculdades.

aeompa-nham d'ietericia chronica, e são de moderada intensidade,

A segunda é quando as duas affecções co­ existem no mesmo doente, o que é bastante frequente (Hess em 49 casos de cancro do fí­ gado encontrou 16 vezes a lithiase).

Kystos hydaticos. — Os kystos hydaticos

abrem­se, ás vezes, nas vias biliares, sem que tenham determinado os symptomas que lhes são próprios; n'este caso podem dar Jogar a erros cie diagnostico, pois as crises dolorosas e a icterícia, que resultam da erupção das hy­ datides nos canaes biliares, são attribuidas á lithiase biliar.

Occlusão intestinal.— Não se confundirá a

lithiase biliar com a occlusão intestinal, pois que n'esta ha uma constipação insuperável, e vómitos que, primeiro alimentares, depois mu­ cosos c esverdeados, acabam por se tornar fe­ caloides; acompanha­se, além d'isso, de meteo­ rismo, alteração de feições e d'um pulso pe­ queno e mais ou menos frequente.

P r o n o s t i c o

■

Deve era geral considerar­se grave, não só pela tenacidade, como pela frequência das re­ cahidas depois da expulsão do calculo; depois os cálculos na sua passagem, atravez das vias biliares, muitas vezes rasgam ou provocam a ulceração da mucosa já amollecida e inflam­

mada; a cicatriz que succède a estes estragos, retrahindo­se, successivamente, pôde produzir o estreitamento dos canaes biliares, o que é de graves consequências, quando tem a sua sede no canal choledoco. Além d'isto as com­ plicações de que se acompanha ás vezes esta doença ainda mais aggravam o pronostico.

É, todavia, susceptive! d'uma curo completa.

1

i

■ ■ ■ .

■

T r a t a m e n t o

Perante uma crise dolorosa, com os cara-cteres já expostos, o medico tratará immedia-tamente de a acalmar; obtido este resultado procurará entoo satisfazer as duas outras indi-cações do tratamento da lithiase biliar: favore-cer a expulsão dos cálculos existentes, e impe-dir a formação d'outros novos.

Tratamento da crise

As substancias empregadas com o fim de combater as crises hepáticas são:

Morphina.—É a substancia mais enérgica

e a mais geralmente empregada.

As crises, mesmo as mais violentas, são, em geral, rapidamente acalmadas com uma in-jecção de morphina de 1 a 3 ccntigrammas.

O methodo hypodermico tem aqui uma du-pla vantagem:

1." a absorpção do medicamento é rápida; 2." não ha a receiar a intolerância gástrica,

que poderia dar-se, se na occasião da crise se administrasse unia porão.

A intolerância gástrica é ás vezes tal, que os doentes toem vómitos, logo que se tente fa-zcr-lhes tomar qualquer medicamento ou a mais simples bebida.

* Du jardin Beaumetz aconselha a associação da morphina e da atropina, aftírmando ter obtido por este processo magníficos resultados.

A formula proposta por elle é a seguinte: Chlorydrato de morphina, 0,10; sulphato d'atropina, 0,01 ; agua destillada de louro-cere-ja, 20 gr.

Cada centímetro cubico d'esta solução (uma seringa) contém meio eentigramma^de mor-phina e meio millignimma d'atropina.

Chloral. -Depois da morphina vem o

chlo-ral. Este pôde ser administrado em poção, ha-vendo, porém, a cautella de o dissolver em grande quantidade de vchiculo, afim de se evi-tar a sua acção irritante, ou então em clyster.

Este modo de administração, todavia, pou-cas vezes pôde ser utilisado, porque em virtude das dores abdominaes que experimentam os doentes não podem retel-o (Dujardin).

Paraldehyde). — Quando o chloral não possa

ser empregado, poder-se-ha recorrer a uma substancia que, não sendo tão analgésica como elle, tem comtudo a vantagem de ser muito menos irritante para o estômago e para a pha-rvn're.

Pôde prescrever-se, por exemplo, o poção de Dujardin, que é assim formulada:

Paraldehydo, 15 gr. ; agua, 250 gr.

Cada colher de sopa contém 1 gramma de paraldehydo.

Chlorqformio.—Está indicado todas as vezes

que nenhum dos meios precedentes consiga diminuir a dòr.

Costuma ser usado em iuhalações: deitam-se em um lenço de 10 a .30 gottas de chlorofor-mio, que se faz respirar ao doente., repetindo-se as iuhalações se assim se fizer necessário.

Antypirina.—Germain See applicou as

pro-priedades analgésicas da antypirina ao trata-mento da cólica hepática e, geralmente, com bom resultado.

Pôde administrar-se pela via hypodermica ou pela via rectal.

Dujardin dá a seguinte formula para as in-jecções hypodermicas : lncnp nL

Antypirina, 5 gr.; agua, 20 gr.

Injccta-se uma seringa completa d'esta so-lução.

As injecções são bastante dolorosas, por isso aconselha Dujardin-Beaumctz que se em-preguem antes clysteres contendo de 0,50 a 1 gramma d'antypirina.

Banhos mornos. — Quando a crise não seja

de grande intensidade, um banho á tempera-tura de 30° a 34°, approximadaniente, produzirá uma sedação considerável, evitando assim o emprego de meios mais enérgicos.

Como o.s effeitos da immersão se não fazem sentir immediatamentc, é de necessidade pro-longar o banho por bastante tempo—uma hora ou mais.

São, pois, os banhos e os analgésicos, os principaes meios com que se combate a dor.

Como meios adjuvantes assignalaremos os suppositories de belladona, fricções com bella-dona, cataplasmas laudanisadas, fomentações quentes, revulsivos applicados sobre o hypo-chondrio, ás ve/es mesmo uma pequena sangria local (ventosas sarjadas, sanguesugas).

Bricbteau diz ter colhido bom resultado da applicacão d'uma bexiga de gelo sobre a região hepática.

As complicações que, ás vezes, se produ-zem durante a cólica hepática (syncopes, vómi-tos, congestão pulmonar, etc.), serão combati-das pelos meios, babituaes.

Meios destinados a favorecer a expulsão dos cálculos

Terminada a crise da cólica hepática, ha a satisfazer a segunda indicação, isto é, favorecer a expulsão dos cálculos que ainda ficam na "ve-sícula biliar, e como o meio mais fácil seria provocar a sua dissolução na vesícula biliar, desde muito se tem tentado encontrar substan-cias capazes de' produzir tal resultado, tentati-vas, porém, que teem ficado improfícuas.

d'estas substancias n que se tern attribuido uma acção dissolvente e, que para tal fim, teem sido empregadas internamente.

Em primeiro Ipgar figura o celebre remédio de Durande, medico de Dijon, composto de três partes de ether para duas de essência de the-rebentina. Administravam-se 4 grammas d'esta mistura em um xarope mucilaginoso, conti-nuando o seu uso até que o doente tivesse in-gerido 500 grammas.

Durande diz ter curado, por este meio, vinte casos de cólicas hepáticas. Mas acontecia com frequência que os doentes não podiam suppor-tar, durante tanto tempo, o uso d'uma mistura que, além do gosto repugnante, perturbava tam-bém as funcções digestivas: d'ahi as modifica-ções cpie lhe fizeram soffrer différentes medi-cos, com o fim de a tornar mais supportavel.

Assim é que Soemering propõe que se em-pregue unicamente o ether misturado com uma gemma d'ovo. . .

Duparcque substitue a essência de thereben-tina pelo óleo de rícinos, e prescreve a mistura de Durande modificada do modo seguinte:

Ether, 4 grammas; óleo de rícinos, 30 gram-mas; xarope commum, 30 grammas.

A modificação de Duparcque é tão radical, que constitue, por assim dizer, uma nova me-dicação. •

Martin modificou egualmente a formula de Durande, c prescreve a mistura do seguinte

Essência de tlierebentina, 2 portes; ether, 1 parte (em vez de 3).

Actualmente, iifio se admittindo que a mis-tura de Durande possa dissolver os cálculos na vesícula biliar, ainda assim á empregada, sendo o seu uso fundado nos resultados clínicos, que mostram que cila atténua e affasta as cólicas hepáticas, o que é certamente devido á acção antispasmodiea das substancias que a-consti-tuem.

Administra-se sob a formo de capsulas, con-tendo três portes d'etlier para duas d'essencia de tlierebentina, tomadas antes das refeições. D'entre as outras substancias consideradas como dissolventes mencionaremos o chlorofor-mai, empregado a primeira vez por Corlieu; a agua chloroformisada ; o succinate de ferro, aconselhado por Buckler na dose d'uma colher de chá, meia hora depois de cada refeição; e, finalmente o choleato de soda, proposto por Scliiff, no hypothèse de que a precipitação da cholesterino resulto do não existência, na bilis, do choleato de soda e de potassa.

A dose é de 10 a 15 centigrammas, duos vezes por dio, augmentando^a gradualmente até (pie os perturboçòcs do digestão ou do cir-culação mostrem que é necessário, suspender o uso' do medicamento.

Se não existem substancias susceptíveis de dissolver os cálculos, ho-as que auxiliam a sua eliminação pelas vias biliaresc são o

Actuam dissolvendo o muco, que entra ge-ralmente na constituição dos cálculos, servindo como que de meio d'uniào aos seus différentes elementos.

Os purgantes devem egualmcnte conside-rar-se como substancias proprias para auxiliar a emigração dos cálculos, pois que os movi-mentos peristalticos do intestino, provocados por elles, propagam-se em parte ás vias bilia-res, em razão da continuidade de tecido.

Meios que teem por fim impedir a formação dos cálculos

Para evitar a formação dos cálculos é ne-cessário afastar todas as causas que possam provocar a precipitação dos elementos da bilis, o que se consegue pelos meios hygienicos e pelos meios therapeuticos.

MEIOS HYGIENICOS

Quando expozemos o modo de formação dos cálculos dissemos que uma das causas da pre-cipitação da cholesterina era o seu excesso na bilis, e <p.ie ella era um produeto de desasshni-lação do systema nervoso: devemos, por isso, recommendar aos doentes que evitem as emo-ções moraes,: assim como tudo o que possa exaggerar a actividade do systema nervoso.

Uma outra causa da precipitação da choles-terina é a demora prolongada da bilis na

vesi-cuia biliar; importa, por conseguinte, evitar esta estagnação, para o que se aconselhará o exercício, sob as suas variadíssimas formas, marcha, esgrima, etc., e os movimentos respi-ratórios activos.

É importante também que entre as refeições não medeie grande intervallo, pois que a vesí-cula biliar não expulsando o seu conteúdo se-não durante o período digestivo, quanto maior for o intervallo entre as refeições, tnnto mais accentuada será a estase da bilis na vesicula biliar.

Finalmente dá-se a precipitação dps elemen-tos da bilis, quando a reacção d'esta, que é le-vemente alcalina, se torna acida; ora, como o catorrho das vias biliares caracterisado por uma hypersecreção de muco, pôde produzir este re-sultado, é indispensável evitar todas 'ris causas que o possam produzir, como são os vinhos generosos, comidas muito condimentadas, etc.

Dada a influencia da alimentação sobre a composição da bilis, é evidente que devemos restringir, tanto quanto possivel, o uso dos cor-pos gordos, dos feculentos, dos assucares, pelo augmenta na proporção da cholesterina da bilis, que d'esté uso deve resultar; dos azotados, que podem produzir a acidez da bilis; pelo contra-rio augmentar-se-ha o uso dos legumes frescos (sobretudo a chicorea, os espinafres, a alface1,

o almeirão, a cenoura, etc.), e das fruetas ou, se a estação o permittir, far-sc-ha entrar em cada refeição uma e outra cousa; vinho puro

pouco, bebidas bastante abundantes, uso facul-tativo das.,aguas mineraes de meza, excluindo porá m aqu.ellas em que predomina o bicarbo-nato de cal, ou aquellas em que a proporção d'esté é superior á do bicarbonato de soda; os licores, assim como »' cerveja, devem ser pos-tos de parte; o café e o chá, em - dose mode-rada, e só depois da principal comida não teem inconvenientes, podendo até ser úteis em vir-tude da estimulação que imprimem á digestão e á circulação geral.

. MEIOS THERAPEUTICOS DIVERSOS

Cholagogos.— Os cholagogos teem um

la-gar importante no tratamento da, lithiase. Acti-vando a circulação da bilis impedem a estagna-ção d'csta na vesícula biliar, uma das causas mais frequentes da precipitação da choleste-rina. 0 mais enérgico de todos elles é a podo-phyllum, e é este o que mais geralmente se em-prega, associando-lhe o extracto de belladona, para evitar as dores abdominaes que a mesma determina.

Tratamento thermal. — E o único

verdadei-ramente effieaz contra a lithiase. Não como li-thontricas, mas sim melhorando as funeções di-gestivas, e aiigmentando a secreção biliar, tor-nando-a mais apta para desaggregar os cál-culos, depois arrastal-os no estado de aréa bi-liar, é que as aguas mineraes produzem os seus benéficos resultados.

As águas mincracs estrangeiras mais pre-couisadas contra a lithiase são as de Vichy- e as de Carlsbad.

Ha entre as duas a differença de nas pri-meiras predominarem os princípios bicarbona-tados e sódicos, nas segundas o snlfato de soda.

Em Portugal as aguas de Vidago e as das Pedras Salgadas substituem com vantagem as melhores do estrangeiro.

As de Vidago rivalisam com as de Vichy. São límpidas e, como as de Vichy, 'teem um sabor acidulo e picante.

A sua temperatura é de 19°, e contécm por kilogramme 4g, 105 de princípios fixos, que são:

o carbonato de potassa, de soda, de cal, de magnesia e de ferro; chloreto de potássio e de sódio, silica, alumina, vestígios d'acido sulfu-rico, etc.

Além das aguas de Vidago ha ainda na pro-víncia de Traz-os-Montes mais duas nascentes: a nascente de Villarelho da Raia e as aguas alcalinas de Chaves.

As aguas de Villarelho da Raia teem uma temperatura de Ri",i, c desenvolvem uma grande quantidade d'acido carbónico. A sua minerali-sação é mais fraca do que a de Vidago.

Uni kilogramme) d'esta agua contém 1,90 de princípios fixos, que são cia mesma natu-reza que os da de Vidago.

As aguas alcalinas de Chaves, pelas suas propriedades physicas, como pela sua

sição chhnica, são análogas ás de Vidago e Villarelho da Raia, monos a sua temperatura que é mais elevada, variando de 50 a 5(>°c.

Contém por kilogramma 1,^701-5 do princí-pios fixos.

As aguas mineraes das Pedras Salgadas teem quatro nascentes : Penedo, Rebordechão, do Rio e da Estrada.

São alcalinas gazozas bicarbonatadas sódi-cas. A sua temperatura é de 12° e 18°c.

Um kilogramma d'estas aguas contém 4g,09r>3

de princípios fixos.

As suas nascentes dotadas cada uma de graus différentes de mineralisação prestam-se perfeitamente aos diversos Casos que se nos apresentam.

. Sob a influencia de qualquer d'estas aguas a expulsão dos cálculos é singularmente facilitada; umas vezes a expulsão faz-se sem dòr, outras (o maior numero) provoca cólicas hepáticas.

As aguas devem ser dadas em fraca dose. Durand-Fardel aconselha a dose de 120 gram-mas, quatro vezes por dia, algumas vezes me-nos, e raras vezes mais.

Nos casos ordinários o tratamento deve ser um pouco demorado (30 a 40 dias), sendo pru-dente instituir uma nova cura thermal, mesmo nos casos de cura apparente.

Doentes ha, porém, que são curados com uma única estação thermal; isto observa-se quando a affecção está em começo, e o doente segue uma hygiene rigorosa.

A medicação thermal tem, comtudo, as suas contra-indicáções. São ellas, em primeiro logar, . as affecções orgânicas do coração, seguindò-se depois as affecções cerebroes graves, as affec-ções cancerosas, a escroplmla, a chlorose e a anemia.

Tratamento cirúrgico. — Os progressos

rea-lisados pela cirurgia, e a pratica da antisepsia, que diminuíram extraordinariamente os perigos das operações intra-abdominaes, animaram os cirurgiões a intervir activamente na cura da li-thiase biliar. Assim é que elles propõem, quan-do os cálculos são muito volumosos, de moquan-do a poderem determinar os symptomas graves da obstrucção, ou quando as crises muito in-tensas, muito repetidas, ameaçam produzir gra-ves accidentes, que se abra a ' gra-vesícula biliar, para a desembaraçar dos seus cálculos: é a cholecystotomia.

Outros, mais ousados ainda, aconselham a extirpação da vesícula biliar, isto é, a chole-cystectomia.

É difficil prever o futuro reservado a estas duas operações: o que ó certo é que em sete casos conhecidos de cholecystotomia ha apenas a mencionar dous insuccessos.

hm França ò numero dos partidários da

cholecystotomia augmenta de dia para dia.