Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761
Anemia na gestação e peso ao nascer do recém-nascido: Revisão
Sistemática
Anemia in pregnancy and birth weight of the newborn: systematic
review
DOI:10.34117/bjdv5n10-129
Recebimento dos originais: 07/09/2019 Aceitação para publicação: 10/10/2019
Irene da Silva Araújo Gonçalves
Programa de Pós-graduação em Ciência da Nutrição, Viçosa, MG, Brasil Mestre em Ciência da Nutrição
Endereço eletrônico: irenearaujo14@yahoo.com.br Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/1858361077134323
Silvia E. Priore
Departamento de Nutrição e Saúde, Viçosa, MG, Brasil Doutora em Nutrição
Endereço eletrônico: sepriore@gmail.com
Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/9829482479152372
Glauce D. Costa
Departamento de Nutrição e Saúde, Viçosa, MG, Brasil Doutora em Ciência da Nutrição
Endereço eletrônico: glaucedcosta@gmail.com Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/4885112865047487
Nome: Irene da Silva Araújo Gonçalves
Endereço: Departamento de Nutrição e Saúde, Ed. Centro de Ciências Biológicas IICampus Universitário, s/nº. 36570.900 – Viçosa – MG
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 RESUMO
Objetivo: Esta revisão objetivou analisar a associação entre anemia materna e peso ao nascer do recém-nascido. Métodos: Foram pesquisadas as bases de dados PubMed, LILACS e Scielo, conforme a metodologia PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Identificou-se estudos realizados com mulheres adultas em âmbito mundial, publicados de 2006 a 2016, utilizando os descritores anemia, pregnancy e birth weight e seus semelhantes em português e espanhol. Os artigos selecionados foram lidos por dois avaliadores independentes. Resultados: A prevalência de anemia em gestantes tem aumentado ao longo dos anos, e varia conforme condições socioeconômicas da mulher. Anemia durante a gestação influencia condições de saúde do recém-nascido, está associada com peso ao nascer, anemia no recém-nascido, natimortos e restrição do crescimento intrauterino, sendo considerada fator de risco pré-natal independente para baixo peso ao nascer, assim como ausência de cuidados pré-natal, parto prematuro e eclampsia. Conclusões: Conclui-se que anemia materna é importante causa de resultado adverso na gravidez e merece atenção no cuidado pré-natal. A atenção gestacional deve abranger questões nutricionais e de saúde até aspectos sociais, culturais, econômicos, ambientais e políticos, o que indica a importância de abordagens interdisciplinares e integradas.
Palavras-chave: Anemia; Gravidez; Peso ao nascer. ABSTRACT
Objectives: This review aimed to analyze the association between maternal anemia and birth weight of the newborn. Methods: We searched the PubMed, LILACS and Scielo databases, according to the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes) methodology. We identified studies carried out with adult women worldwide, published from 2006 to 2016, using the descriptors anemia, pregnancy and birth weight and their counterparts in Portuguese and Spanish. Selected papers were read by two independent reviewers. Results: The prevalence of anemia in pregnant women has increased over the years, and varies according to the socioeconomic conditions of the woman. Anemia during pregnancy influences the health of the newborn, is associated with birth weight, anemia in the newborn, stillbirths and restriction of intrauterine growth, being considered an independent prenatal risk factor for low birth weight, as well as absence of prenatal care, premature delivery and eclampsia. Conclusions: It is concluded that maternal anemia is an important cause of adverse pregnancy outcome and deserves attention in prenatal care. Gestational care should cover nutritional and health issues, including social, cultural, economic, environmental and political aspects, indicating the importance of interdisciplinary and integrated approaches.
Key words: Anemia; Pregnancy; Weight at birth. 1 INTRODUÇÃO
Durante a gestação o organismo da mulher passa por modificações fisiológicas a fim de proporcionar crescimento e desenvolvimento adequados ao feto.1 Estas modificações acontecem principalmente como adaptação ao complexo materno-fetal e também como preparo para o parto.2 Dentre as modificações fisiológicas há uma elevação na hematopoese
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 com um aumento importante na demanda metabólica pelo mineral ferro, o que pode contribuir para o risco de aparecimento de anemia ferropriva.3
As condições de saúde física da gestante e da criança podem ser influenciadas pela Insegurança Alimentar e Nutricional, importante fator de risco que pode comprometer, diretamente, o estado nutricional e o perfil sérico de micronutrientes.4 A vulnerabilidade psicobiológica deste grupo faz com que em contexto desfavorável socioeconomicamente e em situação de insegurança alimentar as deficiências nutricionais como a anemia sejam potencializadas.5 Outros fatores como a preocupação com a obtenção de alimentos, podem implicar na saúde mental da mãe com consequente desenvolvimento de ansiedade e depressão, o que pode refletir de forma prejudicial no cuidado com o recém-nascido,6 com consequências negativas sobre aleitamento materno que não é determinado apenas biologicamente, mas também emocionalmente e socioculturalmente.7
A anemia durante a gravidez, definida pela hemoglobina inferior a 11 g/dL, é um das principais problemas de saúde deste grupo.2,8 Cerca de 19% das gestantes do mundo apresentam anemia por deficiência de ferro. No Brasil, não há uma pesquisa de abrangência nacional sobre a prevalência do agravo nesse grupo populacional, mas estudos indicam diferenças regionais importantes, com variação de 6,3% no Sul a 33,5% no Nordeste.9 Cerca 5-10% dos casos de anemia durante a gravidez são graves, causados principalmente por deficiências de micronutrientes e estão associados a efeitos adversos sobre os resultados da gravidez.8
O Ministério da Saúde recomenda no mínimo seis consultas pré-natais e a anemia deve ser investigada pelo menos em dois momentos: o mais precocemente possível e na 28ª semana. Recomenda a suplementação profilática com ferro da 20ª semana gestacional até o 3º mês pós-parto. Embora ações de suplementação medicamentosa e fortificação de alimentos sejam de extrema relevância para melhorar o estado nutricional de ferro da população, o combate à anemia não deve ser limitado a essas medidas. A causa desta carência é múltipla, incluindo relações biológicas e sociais definidas no processo saúde-doença. É necessário priorizar o combate às iniquidades em saúde, a melhoria na distribuição de renda, ampliar o acesso e melhorar a qualidade da assistência pré-natal.10 Mulheres com piores condições de vida, escolaridade e comportamentos de risco merecem especial atenção, pois são as que mais necessitam e que muitas vezes ficam à margem da assistência.11
O peso ao nascer, obtido na primeira hora após o nascimento, reflete as condições nutricionais do recém-nascido e da gestante. É considerado indicador apropriado de saúde
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 individual. Esse indicador influencia o crescimento e o desenvolvimento da criança e, a longo prazo, repercute nas condições de saúde do adulto.10 O baixo peso ao nascer é definido pela Organização Mundial da Saúde como todo nascido vivo com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, independente da idade gestacional11 e representa um marcador da tendência nutricional.1 Este indicador têm sido amplamente estudado sob diversos aspectos, em virtude da reconhecida influência que exerce sobre a mortalidade e morbidade infantil,12 e tem sido utilizado para investigar condições de sobrevivência e de qualidade de vida do indivíduo.13 Internacionalmente, a frequência de baixo peso ao nascer varia de 3% na China a 34% na Mauritânia. No Brasil, sua ocorrência é de 8%.11
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 42,0% das gestantes e 30,2% das mulheres em idade fértil sejam anêmicas.10 Alguns estudos já evidenciaram as conseqüências da anemia materna para as mulheres e os resultados da gravidez (morte materna, hemorragia pós-parto e aborto espontâneo) mas sua associação com baixo peso ao nascer, parto prematuro e anemia em recém-nascidos permanece incerta8. Desta forma este estudo tem por objetivo realizar revisão de literatura e analisar evidências da relação entre anemia materna e peso ao nascer do recém-nascido, dentro do contexto da segurança alimentar e nutricional da gestante.
2 MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão sistemática de literatura, realizado a partir das recomendações propostas no guia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) tendo como foco a relação entre anemia materna e o peso ao nascer da criança. Foi feito o levantamento bibliográfico de artigos publicados nas bases de dados virtuais LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e Pubmed, além de buscar as referências mencionadas nos estudos que foram identificados, bem como pesquisar a literatura cinzenta, de acordo com os critérios de descrições e elegibilidade.
Os descritores utilizados para a busca seguiram as combinações anemia, pregnancy e birth weight e seus semelhantes em português e espanhol disponíveis nas Seções de Assuntos Médicos (MeSH) e nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Entre os descritores foi utilizado o operador booleano “AND”.
Assim, utilizaram-se as seguintes combinações: anemia AND pregnancy AND birth weight; anemia AND gravidez AND peso ao nascer; anemia AND embarazo AND peso al
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 nacer. A identificação e a seleção dos artigos em todos os bancos de dados foram realizadas simultaneamente por dois pesquisadores durante um período de quatro meses entre outubro de 2016 e janeiro de 2017.
Inicialmente, os títulos dos artigos foram exportados das bases de dados e agrupados em uma planilha única no Microsoft ExcelR. Foi feita a classificação dos títulos em ordem alfabética e em seguida excluídas as linhas com os títulos de artigos que se encontravam em duplicidade. Em seguida foi realizado o refinamento da pesquisa para selecionar os estudos referentes à temática abordada por meio da leitura dos títulos e dos resumos, sendo empregados os seguintes critérios de inclusão: estudos que se tratavam de gestantes adultas em âmbito mundial, sem distinção de idiomas, publicados de 2006 a 2016, que relacionavam a presença de anemia materna com o peso ao nascer do recém-nascido. Artigos de revisão, que abordavam gestação na adolescência, de gemelares, suplementação de ferro na gestação ou demais temas não relacionados com o objetivo desse estudo foram excluídos.
Cada avaliador, de modo independente, decidiu por ‘‘inclusão’’ ou ‘‘exclusão’’ e os resultados discrepantes foram reavaliados pelos avaliadores.
3 RESULTADOS
A busca resultou na identificação inicial de 271 artigos, destes 57 estavam em duplicidade, 176 foram excluídos pela leitura dos títulos. Dos 38 artigos restantes foram lidos os resumos. Destes, 06 tratavam de publicações anteriores ao ano de 2006, 01 era de revisão, 19 tratavam de efeitos da suplementação de ferro, estoques de ferritina, excesso de ferro sérico, fortificação de alimentos, ou continham outras patologias associadas a anemia. 12 foram selecionados, por se enquadrarem nos critérios de inclusão, conforme a figura 1.
Dentre os trabalhos selecionados, todos apresentam autoria múltipla, 02 apresentam delineamento transversal, 01 retrospectivo, 05 prospectivos, 02 com dados secundários, 01 corrrelacional e 01 longitudinal. Os estudos foram publicados entre o ano de 2007 e 2015; realizados predominantemente na América Latina (05), países africanos (03) e asiáticos (03). A revisão incluiu também um estudo multicêntrico internacional. A tabela 1 mostra as referências, os objetivos, países de origem, tamanho da amostra e principais resultados dos estudos incluídos na presente revisão, descritos em ordem crescente de data de realização.
Os resultados mostram que a prevalência de anemia em gestantes tem aumentado ao longo dos anos,14, 15, 16, 17 e varia conforme o nível de escolaridade, área de residência, tipo de trabalho da mulher,14 ter ou não parceiro conjugal18 e idade materna mais jovem.19
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 Anemia durante a gestação mostrou influenciar condições de saúde do recém nascido, estando associado com o peso ao nascer acima 14,19,20 ou abaixo do recomendado, 14, 21, 22, 23, 24 anemia no recém-nascido,8 natimortos19 e restrição do crescimento intra-uterino,23 sendo considerada fator de risco pré-natal independente para baixo peso ao nascer, assim como menos de 4 consultas e ausência de cuidados no pré-natal, parto prematuro e eclampsia.25, 23,21
O sobrepeso e a obesidade pré-gestacionais, o ganho excessivo de peso na gestação e a anemia foram considerados fatores de risco para pré-eclâmpsia, parto cesariano e alteração de peso do RN.1 O baixo Índice de Massa Corporal materno mostrou associação significativa com anemia.26
A anemia materna continua a ser importante causa de resultado adverso na gravidez e merece atenção no cuidado pré-natal.19, 15, 14, 18, 16
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 4 DISCUSSÃO
Em gestantes chinesas a prevalência de anemia encontrada foi alta, principalmente em áreas rurais.27 As concentrações de hemoglobina altas ou baixas influenciaram o peso ao nascer e foi observada prevalência elevada de anemia no terceiro trimestre de gravidez, indicando que a anemia em grávidas ainda é um problema grave particularmente nas áreas rurais da China.
No Zimbábue, em estudo secundário com registro de 3110 gestantes a frequência de baixo peso ao nascer foi de 16,7%. Falta de cuidados pré-natal, perímetro do braço da mãe abaixo de 28,5 cm, e de residência rural aumentou o risco de baixo peso ao nascer, enquanto eclampsia, anemia e hemorragia imediatamente antes do parto, foram associados com baixo peso ao nascer.28
Explicações prováveis incluem uma dieta desequilibrada e educação alimentar e nutricional inadequada. Nas zonas rurais, a situação parece ser menos favorável do que nas zonas urbanas, em parte devido ao menor nível socioeconómico, baixo nível de educação e formação.27 A população rural brasileira é historicamente mais vulnerável que a urbana quanto a situação de segurança alimentar, renda, acesso a bens e serviços, entre outros aspectos. É o que apresenta as Pesquisas Nacionais por Amostra de Domicilio (PNAD), de 2009 e 2013.14
Indicadores sociais como área de residência, escolaridade e tipo de trabalho influenciaram a prevalência de anemia, assim como influencia a Segurança Alimentar e Nutricional.15 A pobreza atinge todos os membros do domicílio e a experiência de insegurança alimentar e fome gera preocupação nas mães em relação à nutrição infantil, sentimentos de dor intensa, desamparo e desesperança em relação ao futuro16. Isso revela a face interdisciplinar da segurança alimentar e nutricional, pois a mesma abrange aspectos sociais, culturais, psicológicos, políticos, ambientais, nutricionais e de saúde.17
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 Na Índia em estudo realizado com 561 gestantes os autores encontraram que a anemia durante a gravidez (OR = 2,36, IC 1,08-5,18), prematuridade (OR, 3,31, IC = 1,12-9,78), menos de quatro consultas de pré-natal (OR 6,88, IC = 2,10-22,51) foram fatores de risco independentes associados com baixo peso ao nascer.18 Na Venezuela estudo realizado em 2015 mostrou que o peso médio dos recém-nascidos de mães anêmicas foi inferior (2,970 ± 0,43g) em comparação com crianças de mães sem anemia (3.390 ± 0,32g) (p<0,0001).19 Esse resultado mostra a importância das consultas de rotina de pré-natal. Elas resultam na detecção precoce da anemia, que pode ser corrigida por ações de segurança alimentar e nutricional como a suplementação de ferro e acido fólico e orientação nutricional.20
A gestação é um período que impõe necessidades nutricionais aumentadas, e a adequada nutrição é primordial para a saúde da mãe e do bebê. Gestantes devem consumir alimentos em variedade e quantidade específicas, considerando as recomendações dos guias alimentares e as práticas alimentares culturais, para atingir as necessidades energéticas e nutricionais, e as recomendações de ganho de peso. Desta forma, faz-se necessário o acompanhamento nutricional com orientações e adequações nutricionais especificas para este grupo.21
A suplementação diária oral de ferro e ácido fólico é uma politica pública importante recomendada como parte da assistência pré-natal para reduzir o risco de baixo peso no nascimento, anemia materna e deficiência de ferro. Na maioria dos países de baixa e média renda, os suplementos de ferro são amplamente usados por gestantes para evitar e corrigir a deficiência de ferro e anemia durante a esta fase.22
Em estudo multicêntrico realizado em 2015, na Nova Zelândia, Austrália, Inglaterra e Irlanda, com 5.609 gestantes, não houve efeito da anemia materna no nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional, nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer. No entanto, esses resultados foram mais comuns em pessoas com anemia do que naquelas sem.23 Em Benin não foi encontrada associação entre anemia materna e baixo peso ao nascer em 617 gestantes em um estudo prospectivo em Benin, no entanto, a anemia do recém-nascido foi relacionada com a anemia materna.8
No Chile, estudo mostrou que o estado nutricional da mãe foi associado com a anemia, no entanto, anemia no início da gravidez não foi associada com o crescimento fetal.24 É notável que outras variáveis são agregadas à incidência do baixo peso ao nascer, como fatores obstétricos (retardo de crescimento intrauterino e gemelalidade), comportamentais (tabagismo
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 e uso de drogas), geográficos (altitude e regiões) e étnicos, data provável do parto incerta, principalmente em mulheres com pouca escolaridade e com assistência pré-natal inadequada.25
Em Cuba 37,09% das crianças de mães anêmicas tiveram baixo peso ao nascer, destas 9,67% nasceram prematuras, 20,09% tiveram restrição do crescimento intrauterino e 6,45% nasceram prematuras e tiveram restrição do crescimento intrauterino. Análise dos autores mostrou que a restrição do crescimento intrauterino foi influenciada pela má nutrição e ganho excessivo de peso durante a gravidez e não diretamente pela anemia28. Insegurança alimentar em si tem sido associada com piores resultados gestacionais, incluindo o baixo peso ao nascer e a diabetes gestacional. Esses achados explicam-se, principalmente, pelo consumo alimentar quali-quantitativamente inadequado na fase gestacional.29
No nordeste brasileiro o ganho de peso gestacional excessivo e anemia foram preditores de risco para recém-nascido com peso aumentado (RR=4,7; IC95% 1,6–14,0 e RR=3,4; IC 95% 1,4 – 8,1, respectivamente).1 Outro estudo com abordagem qualitativa já havia mostrado que para as mulheres grávidas a insegurança alimentar em si está relacionada com o excesso de peso. Segundo os autores, isso pode ser resultado de consumo de uma dieta monótona baseada em alimentos de menor valor nutricional e de alta densidade energética, e a compulsão alimentar decorre de estresse psicossocial.30
Estudo realizado na Antioquia mostrou que a concentração de hemoglobina foi menor em mães com baixo IMC e o peso ao nascer foi positivamente correlacionado com esse indicador. A amostra do estudo era pequena, 16 gestantes, limitando o alcance dos resultados.31 Na Tanzânia foi encontrada prevalência de anemia em 64,9% das grávidas; 8% dos nascidos vivos foram baixo peso ao nascer e este desfecho foi associado a baixa estatura materna, etnia, ocupação e malária materna e não associado diretamente à presença de anemia. No entanto, 63% de natimortos foram estimados como sendo atribuível a anemia materna. Os autores concluíram que a anemia materna continua a ser importante causa de resultado adverso na gravidez e merece atenção no cuidado pré-natal.32
Os resultados encontrados na Rússia merecem cautela na interpretação. Foram observadas associações positivas com peso de nascimento e negativas com o risco de natimorto e parto prematuro. No entanto, a anemia materna foi associada com menor risco de morte fetal e parto prematuro, e positivamente associada com o crescimento fetal.33 Trata-se de um estudo com registro de prontuários passível de limitações34 e alguns vieses devem ser considerados. Os dados sobre a anemia materna não foram encontrados em 444 prontuários, 1,8% da amostra. Embora seja uma proporção pequena, as mulheres com falta de informações
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18892-18907 oct. 2019 ISSN 2525-8761 nos prontuários tiveram uma proporção muito maior de resultados adversos da gravidez: natimortos e partos prematuros constituídos de 5,4% e 22,4%, respectivamente, em comparação com 1,0% e 4,6% entre as mulheres com dados sobre anemia (p<0,001 para ambas as comparações). Bebês nascidos dessas mulheres eram, em média, 455 g mais leve (p<0,001) do que os nascidos de mulheres com dados disponíveis. As mulheres com falta de dados sobre a anemia podem representar o grupo mais desfavorecido, e este viés de seleção não pode ser excluído.33
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Existem poucos estudos que tenham descrito a associação entre anemia e peso ao nascer. Os estudos que investigaram a associação entre essas variáveis possuem limitações e embora o desfecho, peso ao nascer, tenha sido medido dentro da primeira hora após o nascimento, os estudos utilizaram de momentos diferentes para medir a exposição (dosagem de hemoglobina na gestante), o que dificulta a comparação dos resultados.
No entanto esta revisão mostrou que a prevalência de anemia em gestantes tem aumentado ao longo dos anos, e varia conforme condições socioeconômicas da mulher. Anemia durante a gestação influencia condições de saúde do recém-nascido, está associada com peso ao nascer, anemia no recém-nascido, natimortos e restrição do crescimento intrauterino, sendo considerada fator de risco pré-natal independente para baixo peso ao nascer, assim como ausência de cuidados pré-natal, parto prematuro e eclampsia.
Os determinantes sociais da saúde podem afetar o estado nutricional de pessoas em todo o ciclo da vida e ao persistirem na gestação, poderão gerar um ciclo intergeracional que aprisiona o indivíduo na situação de insegurança alimentar e carência nutricional, ao gerar bebês anêmicos ou com baixo peso.
É de grande importância para os gestores e profissionais de saúde compreender a prevalência dessas doenças para planejar intervenções de saúde durante a gravidez e na primeira infância, considerando que a segurança alimentar e nutricional das gestantes abrange desde questões nutricionais e de saúde até aspectos sociais, culturais, econômicos, ambientais e políticos, indicando, portanto, a importância de abordagens interdisciplinares e integradas.
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