Cuidados alimentares e nutricionais em perturbações do espetro do autismo

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Ângela Maria Magalhães Almeida

Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde

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Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde

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____________________________________________ (Ângela Maria Magalhães Almeida)

Trabalho Complementar apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para a obtenção do grau de licenciado em Ciências da Nutrição

Orientadora: Professora Doutora Cláudia Silva

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5 Lista de Abreviaturas

PEA – Perturbações do Espetro do Autismo

PDD-NOS – Transtorno Invasivo do Desenvolvimento-Sem Outra Especificação DSM-V – Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças mentais: 5ª edição GI – Gastrointestinais

DSM-IV TR – Texto de Revisão do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças mentais: 4ª edição

DT – Desenvolvimento típico AD – Atraso de desenvolvimento

TCM – Triglicerídeos de Cadeia Média

LIPS – Escala Internacional Leiter de Desempenho ITPA – Teste de habilidade psicolinguística de Illinois

DIPAB - Instrumento Dinamarquês para medição dos traços autistas ATP – Trifosfato de adenosina

NADH - Dinucleótido de nicotinamida e adenina

NADPH - Fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina

SRS-P - Escala de capacidade de resposta social preenchida pelos pais CBCL – Checklist de comportamento infantil

AG – Ácidos gordos AA – ácido araquidónico EPA – ácido eicosapentanóico DHA – ácido docosahexanóico ng/ml – Nanograma por mililitro 25(OH)D – 25-hidroxi-vitamina D DP – Desvio-Padrão

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Cuidados alimentares e nutricionais em perturbações do espetro do autismo Ângela Almeida1; Cláudia Silva2

1. Estudante finalista do 1º ciclo de Ciências da Nutrição da Universidade Fernando Pessoa.

2. Orientadora do trabalho complementar. Docente da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa.

Autor para correspondência: Ângela Maria Magalhães Almeida Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa (Ciências da Nutrição)

Rua Carlos da Maia, 296 | 4200 – 150 Porto Tel. +351 225074630; E-mail: [email protected]

Título resumido: Perturbações do espetro do autismo, Cuidados alimentares e nutricionais. Contagem de palavras: 7491

Número de tabelas: 9

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7 Resumo

As Perturbações do Espetro do Autismo (PEA) compreendem uma série de distúrbios do desenvolvimento neurológico, sendo que uma adequada intervenção alimentar ou nutricional pode contribuir para minimizar alguns dos comportamentos associados à doença. Com este trabalho, pretendeu-se realizar uma breve revisão da literatura sobre quais os cuidados alimentares e nutricionais em perturbações do espetro do autismo e a sua importância na prevenção e melhoria dos sintomas da doença. Para tal, foi realizada uma revisão da literatura na base de dados PubMed, com recurso às palavras-chave “Autism AND Diet”, “Autism AND dietary therapy”, “Autism AND Nutrition”, “Autism AND Nutrition Care”, “Autism AND Vitamin D”, “Autism Spectrum disorder AND Nutritional care”, “Autism Spectrum disorders AND omega-3 fatty acids” e “Autism Spectrum Disorders AND folic acid”. A pesquisa originou 744 artigos, tendo sido selecionados 40 artigos. Os resultados revelaram que as crianças com PEA apresentam uma ingestão reduzida de fibra, cálcio, colina, potássio e vitamina D e K, podendo dever-se à seletividade alimentar e, em particular, à recusa alimentar presente e característica das crianças com PEA, conduzindo a uma inadequação dietética maior nestas do que nas sem PEA. Também se observou que a suplementação em vitamina D, B9 e ómega-3 exerce um papel essencial na fase pré-natal e na fase de infância das crianças, bem como a dieta isenta em glúten, em particular. Estes resultados permitem concluir que a suplementação em vitaminas e minerais e o recurso a terapias dietéticas conduz à redução do risco de autismo e à melhoria da sintomatologia da doença, provando a importância da intervenção alimentar no autismo.

Palavras-chave: Perturbações do espetro do autismo, intervenção alimentar, suplementação, terapias dietéticas.

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8 Abstract

The Autism Spectrum Disorders (ASD) comprise a number of neurodevelopmental disorders, and adequate food or nutritional intervention may help to minimize some of the behaviors associated with the disease. This work was intended to conduct a brief review of the literature about which food and nutritional care in autism spectrum disorders and their importance in the prevention and improvement of disease symptoms. This requires a review of the literature in the PubMed database, using the keywords "Autism AND Diet", "Autism AND dietary therapy", "Autism AND Nutrition", "Autism AND Nutrition Care", "Autism AND Vitamin D", "Autism Spectrum disorders AND Nutritional care", "Autism Spectrum disorders AND omega-3 fatty acids" and "Autism Spectrum Disorders AND folic acid". The search yielded 744 articles, having been selected 40 articles. The results revealed that children with ASD have a reduced intake of fiber, calcium, choline, potassium and vitamin D and K, which may be due to food selectivity and, in particular, the refusal feed present and characteristic of children with ASD, leading to a greater faulty diet in this children than in those without ASD. It was also observed that supplementation with vitamin D, B9 and omega-3 plays an essential role in the prenatal period and infancy stage of children as well as gluten-free diet, in particular. These results suggest that supplementation with vitamins and minerals and the use of dietary therapy leads to reduced risk of autism and to improve the symptoms of the disease, proving the importance of dietary intervention in autism.

Keywords: autism spectrum disorders, dietary intervention, supplementation, dietary therapies

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9 1. Introdução

Em 1943, o psicólogo Leo Kanner relatou pela primeira vez uma perturbação de desenvolvimento na infância a que chamou de autismo1. Definiu três sintomas-padrão: dificuldade em usar a linguagem para comunicar; desenvolvimento anormal da reciprocidade social e desejo por monotonia (por rituais repetitivos ou intensos interesses circunscritos), conhecidos pela Tríade de Kanner1.

As Perturbações do Espetro do Autismo (PEA), também designada por autismo e Transtornos Invasivos do Desenvolvimento2, compreendem uma série de distúrbios do desenvolvimento neurológico3, nomeadamente o Autismo, Síndrome de Asperger e o Transtorno Invasivo do Desenvolvimento-Sem Outra Especificação (PDD-NOS), segundo a 5ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM-V), publicada em 20132,4_{. Caracterizam-se por défices persistentes na comunicação e} interação social e comportamentos, interesses e atividades restritas e repetitivas5,6. Estas condições ocorrem desde a infância até à fase adulta, podendo ter um impacto na integração social e aprendizagem7. A prevalência atual da doença é de 1 em 68 crianças nos EUA8,9, tendo quadruplicado nos últimos 20 anos e sem uma causa ainda definida10.

O desenvolvimento e expressão das PEA é o resultado da interação de fatores epigenéticos, genéticos e ambientais9 (como fatores alimentares e nutricionais)8, encontrando-se relação entre as disfunções metabólicas e as PEA11. A ação de fatores ambientais como as infeções pré-natais, teratogenia e exposição aos poluentes do ar parecem também estar associados com o risco de aparecimento de PEA8. Os fatores genéticos são um fator de pré-disposição ao aparecimento da doença do autismo, confirmados por estudos realizados em gémeos mas, no entanto, é possível que a maioria dos casos de PEA e dos seus sintomas derivem de eventos não-genéticos1_.

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Cuidados alimentares e nutricionais das perturbações do espetro do autismo

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A comunicação entre o intestino e o cérebro, com a possibilidade de alterações na barreira intestinal, pode também fazer parte da patogénese do autismo. Isto porque a disbiose das bactérias do intestino (supercrescimento da Clostridia e diminuição das Bifidobacterias) pode ter aqui algum papel ao influenciar aspetos como o crescimento e o desenvolvimento do sistema nervoso12-15.

A doença manifesta-se usualmente nos primeiros três anos de vida, apesar do autismo poder ter sido originado durante a vida pré-natal3. Ocorre mais frequentemente nos homens do que nas mulheres (4:1)3,9, apesar destas apresentarem sintomas mais intensos3. As crianças com PEA apresentam, muitas vezes, infeções nos ouvidos, aumento do uso de antibióticos, obstipação, distúrbios gastrointestinais (GI) e comportamentos como a auto-lesão, birras graves, problemas alimentares, agressão e distúrbios do sono16. As crianças autistas enfrentam desafios quanto a habilidades de vida ou de adaptação fazendo com que, em adultos, variem entre total dependência e situação de emprego de sucesso, mesmo que raramente1_{. Apresentam uma curta} expetativa de vida, podendo a morte decorrer de convulsões (com a epilepsia presente em 1/3 dos autistas), disfunção do sistema nervoso, sufocação ou afogamento1_.

A causa e a cura do autismo são desconhecidas mas, uma adequada intervenção alimentar ou nutricional pode contribuir para minimizar alguns dos comportamentos associados à doença1. Contudo, somente há pouco tempo se começaram a estudar os comportamentos alimentares e a qualidade da alimentação e da nutrição no tratamento do autismo, através de relatos de casos e uma limitada publicação de dados4_{. A} comparação entre estudos não é fácil e não há ferramentas de rastreio nutricional específicas para as PEA4_.

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A alimentação e a nutrição parecem ter alguma importância na prevenção ou melhoria dos sintomas do autismo e, como tal, irá ser feita uma revisão da literatura sobre o efeito das terapias dietéticas e, em particular, o papel dos suplementos dietéticos em vitamina B9, vitamina D e ácidos gordos (AG) ómega-3 nas PEA.

2. Métodos

Foi realizada uma revisão da literatura utilizando como base de dados a PubMed e com recurso às palavras-chave “Autism AND Diet”, “Autism AND dietary therapy”, “Autism AND Nutrition”, “Autism AND Nutrition Care”, “Autism AND Vitamin D”, “Autism Spectrum disorder AND Nutritional care”, “Autism Spectrum disorders AND omega-3 fatty acids” e “Autism Spectrum Disorders AND folic acid”

Os critérios de inclusão envolveram os artigos que abordassem tópicos relacionados com as PEA, tal como os critérios de diagnóstico, possíveis fatores causais e de prevenção/melhoria (nutricionais, genéticos e ambientais) do autismo e, ainda, todos aqueles referentes aos últimos 5 anos. Foram excluídos os artigos que se encontravam repetidos nas pesquisas e que estivessem escritos em línguas que não a portuguesa, espanhola e inglesa. O uso das oito palavras-chave originou 744 resultados, com 705 artigos rejeitados através dos fatores de exclusão estipulados e, então, 40 artigos selecionados no fim.

3. PEA e diagnóstico: dificuldades decorrentes da DSM-V

O Autismo, o síndrome de Asperger e os PDD-NOS foram classificados numa só desordem contínua de sintomatologia de suave a grave (PEA)4, proposta pela DSM-V2,4. Esta situação implicou, no entanto, comparativamente com o Texto de Revisão da 4ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM-IV TR), de 2000, dificuldades na classificação do síndrome de Asperger4,5, devido à atual abordagem de três níveis de severidade na DSM-V (“a necessitar de suporte”, “a

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necessitar de suporte substancial” e “a necessitar de suporte muito substancial”) não permitir a divisão de pacientes com autismo em grupos homogéneos5.

4. Papel do nutricionista e cuidados nutricionais nas PEA

De acordo com a Academia de Nutrição e Dietética, os cuidados nutricionais prestados são essenciais para todas as pessoas com dificuldades de desenvolvimento, envolvendo a avaliação de fatores ambientais, económicos e sociais; fatores bioquímicos, clínicos e antropométricos; preocupações dietéticas e capacidades de auto-alimentação4. As atividades realizadas, em comunhão com a família/cuidadores e a equipa de cuidados, podem envolver: uma terapia nutricional e prescrições de dieta; uma gestão de deficiências nutricionais e, por último, cuidados quanto ao trato GI e controlo do peso sendo que, a prevalência de disfunção GI - obstipação, diarreia, refluxo gastro-esofágico e dor abdominal - na população com PEA está estimada entre os 9% e os 70%, não se sabendo se é maior do que na população em geral17 e, que a prescrição de medicamentos como os anti-psicóticos atípicos é responsável pela obstipação e substancial ganho de peso4.

5. PEA e seletividade alimentar

As PEA podem representar um problema educacional e de saúde, afetando várias áreas como a alimentação10. A infância é um período em que as crianças experimentam novos sabores, comidas e texturas, sendo normal serem comedores seletivos10. No entanto, nesta perturbação tornam-se muito mais restritivas (podendo estender-se além do período da primeira infância)10_._{Crianças com doenças na gama do} espetro do autismo, sofrem de mais problemas alimentares do que as crianças de desenvolvimento típico (DT)18_.

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Fatores comportamentais como a seletividade alimentar (autistas poderão ter preferências alimentares rígidas, aceitando apenas uma porção limitada de alimentos ou tipo destes) e as dificuldades de alimentação idiossincráticas estão muitas vezes presentes em crianças com PEA4_{. Uma textura de alimentos firme, preferência de cores,} aversões, relutância em experimentar novos alimentos e recusa destes (especialmente vegetais), cheiro e temperatura são fatores contributivos e, muito mais comuns na população com autismo do que na população em geral10,4. Estes desafios podem facilmente traduzir-se em deficiências nutricionais o que, por sua vez, podem comprometer o normal funcionamento comportamental e cognitivo4_.

Segundo relatos de pais de crianças com PEA, estas são “comedoras” altamente seletivas que podem estar restritas a apenas cinco menus10 levando, por ingestão inadequada de nutrientes a: falta de variedade na dieta (monotonia alimentar), menor consumo de frutas e vegetais, maior consumo de bebidas adocicadas e preferência por refeições com elevada densidade energética e pobres em nutrientes18 (nomeadamente a preferência por hidratos de carbono)10. A recusa alimentar (número de alimentos recusados daqueles oferecidos) também tem sido vista como parte integrante da seletividade alimentar18.

Um estudo elaborado por Hubbard et al.18 em 53 crianças com PEA e 58 crianças com DT, ambas entre os 3 e os 11 anos, avaliou a recusa alimentar com base nas características dos alimentos (através da percentagem (%) de alimentos recusados em relação aos oferecidos) (Tabela 1) e a ingestão de frutas e vegetais.

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Verificou-se que havia diferenças significativas no sentido das crianças com PEA serem mais propensas a recusar alimentos baseadas na sua textura/consistência, sabor/cheiro, marca e mistura de alimentos. Não houve diferenças significativas, entre ambos os grupos, nas categorias de alimentos referentes à cor, temperatura e alimentos a tocarem outros alimentos18. Não foi evidenciado, ainda, que a ligação entre as características dos alimentos e o consumo de frutas e vegetais diferissem entre crianças com PEA e crianças de DT (p>0,05)18.

Tabela 1. Percentagem de recusa alimentar em crianças com PEA e de DT

6. Ingestão de nutrientes nos PEA

As crianças com PEA têm comportamentos alimentares distorcidos e consomem uma dieta restrita em comparação com os pares típicos sendo que, o impacto desta situação no seu estado nutricional é desconhecido6,19. Um estudo realizado por Hyman et al.19_{para avaliar as deficiências e excessos de nutrientes em 252 crianças com} PEA e sem PEA, entre os 2 e os 11 anos obteve, no geral, quantidades similares de nutrientes consumidos. Contudo, a ingestão de nutrientes foi menor em algumas faixas etárias em crianças com PEA (Tabela 2)19. Neste estudo, as recomendações de ingestão de vitamina K e E eram atingidas por uma grande percentagem de crianças com PEA,

Recusa alimentar com base em: Crianças com PEA Crianças de DT Valor de p Textura/Consistência 77,4 36,2 <0,0001 Temperatura 30,2 24,1 0,47 Cor 15,1 12,1 0,64 Forma 11,3 1,7 0,05 Marca 15,1 1,7 0,01 Sabor/Cheiro 49,1 5,2 <0,0001 Alimentos misturados 45,3 25,9 0,03

Alimentos a tocarem outros alimentos

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mas poucas, em ambos os grupos, atingiam as recomendações de fibra, colina, cálcio, vitamina D e K e potássio19. Encontraram-se ingestões excessivas de sódio, vitamina B9 e A, manganês, zinco, selénio e cobre em determinadas idades, mas não havia diferenças em termos de atingimento das recomendações nutricionais entre as crianças com PEA em dietas restritas ou não (p=0,55)19. No entanto, as crianças em dietas restritas apresentaram maior probabilidade de baixo peso do que aquelas em dietas não restritas (p=0,02)19.

Tabela 2 - Consumo de nutrientes e estado ponderal em crianças com PEA

Um outro estudo, de Graf-Myles et al.6,abordou a ingestão de nutrientes e grupos alimentares em 69 crianças com autismo, 37 de DT e 14 com atraso de desenvolvimento (AD), com idades entre os 1 e os 6 anos. Pretenderam avaliar a qualidade da dieta em geral e o impato de uma restrição dietética tendo, para tal, os nutrientes sido avaliados através de um registo alimentar de três dias e entrevista (vitamina A, B6, B12, C, D, E, tiamina, riboflavina, niacina, folato, proteínas, cálcio, fósforo, magnésio, ferro, cobre, zinco e selénio). Neste estudo encontraram-se os seguintes resultados: o grupo do AD e do autismo não diferiram na ingestão de nutrientes,mas ingeriam menos cálcio em comparação com o grupo de DT; o grupo do autismo revelou uma maior percentagem de energia proveniente das gorduras monoinsaturadas e uma menor ingestão de vitamina A e D, riboflavina, folato e cálcio

2-5 anos 4-8 anos 5-11 anos 6-11 anos 9-11 anos

Crianças com PEA Maior excesso de peso (p<0,005) e obesidade (p<0,001) Menor energia, vitamina A e C e zinco Maior baixo peso Maior baixo peso (p<0,05) Menor consumo de fósforo

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(este último por possível baixa ingestão de produtos lácteos) do que o de DT apesar de, apenas as diferenças de cálcio nos grupos terem sido associadas a uma ingestão inadequada; a dieta de restrição foi responsável pela maioria das diferenças entre o grupo do autismo e de DT sendo que, dentro do autismo, foi associada à diminuição da ingestão de tiamina, riboflavina, niacina, folato, cálcio, fósforo, ferro e selénio e, a uma maior ingestão de vitamina E e maior percentagem de energia proveniente de gorduras mono e polinsaturadas6. No entanto, mesmo as crianças com autismo que não se encontravam em dieta de restrição tiveram uma ingestão de cálcio inferior e inadequada, em comparação com as do DT, bem como de folato, grãos de cereais e produtos lácteos6. No geral, todos os grupos apresentaram ingestão inadequada de fibra, vitamina D e vegetais6_.

7. Desordens metabólicas na maternidade e o risco de autismo

As anormalidades clinicas observadas antes e durante a gravidez podem levar a disfunções comportamentais e neurológicas3_{. O resultado de uma exposição pré-natal à} obesidade materna, diabetes, hipertensão arterial, excessivo ganho ponderal gestacional e alimentação materna pouco saudável têm consequente impacto na prole20. Num estudo realizado por Krakowiak et al. (cit in A. Kawicka e B. Regulska-Ilow, 2013; Rivera et al., 2015)3,20 avaliou-se a associação entre a incidência de doenças metabólicas durante a gravidez (diabetes, hipertensão arterial e obesidade) e a prevalência do risco de autismo em crianças. O risco de autismo, bem como de outras desordens do desenvolvimento, aumenta nas mães obesas e com diabetes tipo II3_{. Adicionalmente, as crianças com} PEA, deficiências de desenvolvimento e deficiência intelectual têm uma prevalência de obesidade tão ou mais elevada do que seus pares com DT21, devendo-se começar a adequar dietas em crianças autistas com obesidade e excesso de peso, decorrentes de uma nutrição desadequada3.

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17 8. PEA: terapias dietéticas

A alimentação e a nutrição são importantes na gestão do autismo1,4, justificando os cuidados dietéticos individualizados no momento do seu tratamento pois, cada criança com PEA tem uma combinação de anormalidades clinicas e laboratoriais que lhe são próprias1,3. Uma apropriada intervenção dietética permite um maior alívio dos sintomas da doença, devendo ser complementada com terapia comportamental e farmacoterapia3,22. As terapias dietéticas têm sido usadas numa variedade de doenças neurológicas, estando o autismo aqui incluído23.

A Dieta de Feingold (dieta de restriçãoque promove a remoção de aditivos alimentares das refeições diárias e a eliminação de produtos com substâncias nocivas3), a Dieta de baixo teor em oxalatos (ingestão de oxalatos na dieta do paciente autista é limitada para 40-50 mg/dia, devendo evitar alimentos como os espinafres, cacau, raspas de limão, uvas pretas, bagas, aveia, trigo, castanhas de caju, avelãs e mirtilos e suplementada com a arginina, taurina, vitamina A e E, glucosamina, glutationa, tiamina, magnésio, CoA, citrato, cálcio e zinco)3, a Dieta específica dos Hidratos de Carbono (dieta natural à base de açúcares simples e usada como meio de tratamento dos sintomas GI e resolução dos problemas comportamentais em pessoas com autismo, promovendo a ingestão de: monossacarídeos provenientes do mel, fruta, iogurtes feitos em casa e de alguns vegetais como o repolho, couve-flor, cebolas e espinafres; de carnes, queijo natural e ovos e, ainda, de amêndoas, castanha-do-pará, nozes, lentilhas embebidas e feijões)24,3 e a Dieta Cetogénica (alimentação à base de um alto teor de gordura, com quantidade adequada de proteínas para o crescimento mas com níveis insuficientes de hidratos de carbono para as necessidades metabólicas levando a que o organismo utilize, em primeiro lugar, a gordura como fonte de energia)11_{são intervenções dietéticas} usadas no autismo sendo que, no entanto, uma outra Dieta – a isenta em glúten e

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caseína - é que se apresenta, muitas vezes, como o ponto de partida para o tratamento dietético dos pacientes autistas3.

8.1 Dieta isenta em glúten e caseína

A dieta isenta em glúten e caseína é uma dieta de eliminação1,3,24_{inserida na} categoria das terapias complementares e alternativas cada vez mais usadas pelos pais das crianças com PEA7 e, usada na melhoria do comportamento e/ou sintomas GI6. Consiste na remoção por inteiro do glúten (proteína constituinte do trigo, da cevada, da aveia e do centeio) e da caseína (principal proteína do leite e de todos os produtos lácteos)3,24_{, apesar da eliminação de ambos da dieta não ser fácil, quer por ser um} desafio para os pais identificar produtos alimentares sem glúten e caseína e, ainda, pelo fato das dietas de restrição serem mais caras do que as ditas habituais7. Um estudo de Knivsberg et al. de 2002 (cit in Millward et al., 2014; Srinivasan, 2009)7,24 com a duração de 12 meses num grupo de 20 crianças autistas em que, a idade média do grupo de intervenção foi de 91 meses e a faixa etária média do grupo de controlo foi de 86 meses, avaliou os efeitos de uma dieta isenta em glúten e caseína versus uma dieta normal. Observou-se que todas as 20 crianças autistas (10 com dieta isenta em glúten e caseína e 10 com dieta normal) apresentavam níveis anormais de péptidos da caseína e glúten na urina. Estes têm um papel na patogénese da desordem do autismo, podendo a fisiopatologia e psicologia deste ser explicada pela excessiva atividade opióide destes péptidos, levando aos comportamentos notados nas PEA7,25. O estudo (Tabela 3) avaliou as capacidades cognitivas, através do Leiter International Performance Scale (LIPS); as capacidades linguísticas, através do Illinois Test of Psycholinguistic Ability (ITPA); os traços autistas, através de um instrumento Dinamarquês para Medição dos Traços Autistas (DIPAB) e as capacidades motoras, através do Movement Assessment

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Battery for Children, após a implementação de uma dieta isenta em glúten e caseína e de uma dieta normal7.

Tabela 3. Valores médios dos parâmetros de avaliação para a dieta isenta em glúten e caseína e dieta normal

Observou-se que o desenvolvimento foi significativamente maior nas 10 crianças “expostas” à dieta isenta em glúten e caseína, ao apresentarem significativamente menores traços autistas e uma maior capacidade comunicativa e linguística sendo que, em contrário, a diferença de valores não foi significativa quanto aos problemas motores e função cognitiva7.

9. Suplementos alimentares

Na teoria de Pauling, os transtornos mentais podem derivar de problemas como a dieta, deficiência em vitaminas e/ou minerais, de fatores genéticos e de reações bioquímicas3. A suplementação em vitaminas e minerais pode ser uma importante terapia para a maioria das crianças e adultos com autismo, em um estudo elaborado por Adams et al.26 em 141 crianças e adultos com autismo e um subgrupo destas com 53 crianças entre os 5 e os 16 anos. Confirmou-se o contributo da suplementação oral em

Dieta isenta em glúten e caseína (n=10) Dieta normal (n=10) Valor de p Capacidade cognitiva 86,7 74,30 0,45 Capacidade linguística 6,20 4,50 0,006 Traços autistas 5,60 11,20 0,001 Capacidade motora 26,3 27,80 0,78

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vitaminas e minerais na melhoria do estado nutricional e metabólico das crianças com autismo (ao nível da metilação, glutationa, stress oxidativo, sulfatação, ATP, NADH e NADPH), podendo esta ser administrada em conjunto com terapias comportamentais ou da fala26_{. A suplementação em probióticos, vitamina A, vitamina B}

6 (piridoxina) juntamente com a suplementação de magnésio, vitamina B9 (ácido fólico), vitamina B12, vitamina C, vitamina D, zinco, ferro e ácidos gordos (AG) ómega-3 têm vindo a mostrar efeitos positivos na melhoria de alguns dos sintomas do autismo3.

9.1. Ácidos gordos ómega-3

Os AG ómega-3 (ácido linolénico) e ómega-6 (ácido linoleico) são AG polinsaturados essenciais, tendo que ser obtidos por ingestão devido ao facto de não os conseguirmos metabolizar8_.

No estudo de YP Ooi et al.27 (Tabela 4) foram observadas melhorias significativas em sintomas das PEA pela Escala de Capacidade de Resposta Social Preenchida pelos Pais (SRS-P), tais como a consciência, cognição, comunicação, motivação social e maneirismos autistas (p<0,01) e, ainda, em dois sintomas avaliados pela Checklist de Comportamento infantil (CBCL): problemas sociais e problemas de atenção (p<0,05). Foram avaliados, no pós-tratamento, os níveis sanguíneos de AG presentes nos participantes, observando-se uma diminuição significativa de ácido araquidónico (AA) e ácido eicosapentanóico (EPA) e um aumento na percentagem de ómega-327. As mudanças positivas nos níveis sanguíneos de ómega-3 e total de AG altamente insaturados (p=0,03) e ómega-3 e ácido docosahexanóico (DHA; p=0,02) foram associadas com uma diminuição na severidade dos comportamentos estereotipados ou interesses restritos e, a maior percentagem de ómega-6 e EPA relacionou-se com o aumento da consciência social (p=0,02)27.

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Tabela 4. Papel de intervenção dos AG ómega-3 nas PEA

Os resultados vão de encontro à literatura já existente ao sugerirem que a suplementação em AG está correlacionada com mudanças positivas nos sintomas nucleares de PEA. Os ómega-3 e ómega-6 influenciam o estado imune8,27 e, níveis ótimos da razão ómega-6:ómega-3 podem ser benéficos na redução do risco de doenças crónicas27_{, uma vez que os ómega-3 são precursores anti-inflamatórios e os ómega-6} precursores pró-inflamatórios8,27. Quando há desequilíbrio nesta razão, podem surgir comportamentos anormais, principalmente no início da vida, que afetam o desenvolvimento cerebral do feto e conduzem a um aumento do risco de autismo8,28. Contudo, não há certezas quanto ao facto destas melhorias terem sido devidas à suplementação em ómega-3 ou se são devido a outros fatores27_{. Estas dúvidas poderão} ser esclarecidas em estudos futuros, onde se efetuem medições dos níveis sanguíneos de AG numa amostra com PEA e com um maior tempo de seguimento, para que se possa determinar a eficácia da suplementação em AG27. No entanto, a suplementação em ómega-3 nas crianças com PEA é encorajada neste estudo27, tal como também no estudo de Lyall et al.28, cujos resultados revelaram que ingestão materna aumentada de 6 pode diminuir o risco de autismo na prole e que, uma muito baixa ingestão de ómega-3 e ómega-6, podem aumentar o risco desta perturbação.

Autores e ano Objetivo Participantes Métodos

YP Ooi et al.27 (2015) Averiguar a eficácia e segurança de uma suplementação em AG ómega-3 entre crianças com PEA

n= 41 crianças e adolescentes entre os

7-18 anos (36 rapazes e 5 raparigas

com idade média = 11,66; DP =3,05) , diagnosticados com PEA Suplementação em ómega-3, duas vezes ao dia (=1g/dia), num período de doze semanas, em crianças com PEA

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Estes resultados são contraditórios aos expostos no artigo de Mankad et al.29 (Tabela 5) que, após período de avaliação, não apoia a hipótese de que a suplementação em níveis elevados de ómega-3 em jovens crianças com PEA tenha efeitos sobre os sintomas da doença ou sobre a função adaptativa. Ao existirem dados anteriores que suportam o efeito protetor que a ingestão de suplementos em ómega-3 tem na doença, em crianças, esta disparidade de resultados entre os dois artigos pode ser explicada pelas limitações quanto ao tamanho da amostra e pela escassez de medidas com foco na sintomatologia nuclear do autismo para a faixa etária em avaliação, no estudo de Mankad et al.29.

Tabela 5. Estudo aleatorizado sobre a suplementação em ómega-3 em crianças

9.2. Vitamina B9

A vitamina B9 (ácido fólico) tem um papel indispensável no desenvolvimento, na manutenção e na função cerebral e na síntese de lípidos, proteínas, ácidos nucleicos, neurotransmissores e hormonas30. Quando em défice, é comum em indivíduos com epilepsia e disfunção intestinal3, beneficiando o autismo associado à síndrome de X-frágil1. A suplementação com vitamina B9 associou-se a uma menor incidência de autismo num estudo realizado em cerca de 85.000 crianças30.

Um artigo de revisão elaborado por Lyall et al.31 _{sobre os fatores modificáveis} (como a nutrição, abuso de substâncias e exposição a agentes ambientais) na fase de

Mankad et al.29 (2015) Avaliar o uso de suplementos em ómega-3 (EPA+DHA) no tratamento de autismo em crianças com PEA

n= 38 (crianças com PEA, entre os 2-5 anos) Administração, por 6 meses, de ómega-3 (1,5g) vs. placebo

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pré-conceção e pré-natal relacionados com as PEA revelou que uma ingestão aumentada de certos suplementos (vitamina D, ácido fólico, ómega-3) estava associada a uma diminuição do risco de PEA, com maior evidência para a suplementação periconcecional em B9. Estes dados foram de encontro a um estudo anterior de Surén et al.32 (Tabela 6), realizado porque havia o conhecimento prévio de que a suplementação pré-natal em ácido fólico reduzia os defeitos do tubo neural em crianças33,32. Verificou-se, nas crianças cujas mães foram suplementadas em vitamina B9, uma menor frequência da existência de autismo (0,10% correspondente a 64/61.042) em comparação com as crianças com mães não expostas ao ácido fólico (0,21% correspondente a 50/24.134)32. A suplementação pré-natal em ácido fólico, na altura da conceção, parece diminuir o risco de autismo, mas não é possível estabelecer uma relação causal entre o ácido fólico e o autismo. São necessários mais estudos em diferentes populações, com tamanhos amostrais maiores e com diferentes métodos para que se confirme esta associação inversa32_{. Curiosamente, não se encontraram estudos} que contrariem estes resultados.

Tabela 6. Uso materno de suplementação em B9 e risco de autismo em crianças

9.3. Vitamina D

A ingestão alimentar fornece uma pequena quantidade de vitamina D pelo que é necessário obtê-la através de outras fontes, nomeadamente através da síntese cutânea

Surén et al.32 (2013)

Avaliar a associação entre o uso pré-natal de suplementação em

ácido fólico e o risco de desordem autista

em crianças

n= 85, 176 (270 crianças com PEA: 114 com autismo, 56

com Síndrome de Asperger e 100 com

PDD-NOS); idade média = 6,4 anos

Uso de ácido fólico 4 semanas antes a 8

semanas após o inicio da gravidez

(24)

24

pela exposição à luz solar34. A vitamina D, segundo Kalueff et al. (cit in Kawicka e Regulska-Ilow, 2013)3, além de efeitos neuro-protetores e influência na interação de neurotransmissores no cérebro e a nível hormonal (com repercussões nos comportamentos dos pacientes)3_{, tem também um importante papel na síntese da} serotonina, que é um neurotransmissor35 e dos primeiros a aparecer no cérebro em desenvolvimento1_.

Num estudo feito por Bener et al.36 (Tabela 7) os principais resultados demonstraram um valor médio de vitamina D (avaliada clinicamente e a nível laboratorial, no sangue) em crianças autistas muito menor do que o valor normal e uma diferença significativa nos valores médios de vitamina D entre o grupo do autismo (18,39 ± 8,2, com mediana de 18) e as crianças do grupo controlo (21,59 ± 8,4) (p <0,0001) e com a mediana de 21 (p = 0,004). Além disso, houve também uma diferença significativa nos valores de vitamina D sérica entre as crianças com autismo e as crianças do grupo de controlo (p=0,023). No que respeita à distribuição da vitamina D, das 254 crianças com autismo, 14,2% tinham uma deficiência severa de vitamina D (<10 nanograma/mililitro – ng/ml), 43,7% tinham um nível moderado de deficiência (entre 10 e 20 ng/ml), 28,3% tinham um nível suave de deficiência (entre 20 e 30 ng/mL ) e, apenas 13,8% de autismo tinham níveis deficientes (> 30 ng/mL)36. Do mesmo modo, do total de 254 das crianças saudáveis, 8,3% tinham uma deficiência severa de vitamina D (<10 ng/ml), 37% tinham níveis moderados de deficiência (entre 10 e 20 ng/ml), 37,4% tinham um nível moderado de deficiência (entre 20 e 30 ng/ml), e apenas 17,3% tinham níveis suficientes (> 30 ng/mL)36. A suplementação em vitamina D em crianças pode, então, representar um meio mais seguro e efetivo de redução do risco de autismo, sendo que outros testes mais relevantes são necessários, de futuro36.

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25

Tabela 7. PEA e a alta prevalência de deficiência em vitamina D

Esta observação foi também corroborada por um estudo anterior de Tostes et al.37 (Tabela 8) onde, na verificação de níveis séricos de 25(OH)D em crianças com autismo, estes foram significativamente mais baixos (26,48 ± 3,48 ng mL-1) em comparação com crianças de DT (40,52 ± 3,13 ng mL-1_{) (p<0,001), confirmando-se a} importância da suplementação em vitamina D na gravidez e, em crianças com autismo e com baixos consumos de vitamina D. No entanto, estudos mais aprofundados são necessários para confirmar o papel profilático da vitamina D contra as PEA37.

Tabela 8. Estudo sobre os níveis baixos de 25-hidróxi-vitamina D 25(OH)D em crianças com PEA

Bener et al.36 (2014) Relação entre o autismo e a Vitamina D e a diferença de vitamina D nas crianças com e sem

autismo n= 508 (254 crianças autistas e 254 crianças saudáveis): idade média (± DP, em anos) entre as crianças com autismo

versus as crianças do grupo controle foi de 5,51 ± 1,58 contra 5,76 ± 1,56 Dados de manifestações clínicas e laboratoriais, história familiar, IMC, níveis séricos

de 25(OH)D, cálcio, fósforo e magnésio; análise

estatística

Tostes et al.37 (2012) Confirmar associação entre autismo e baixos níveis séricos de vitamina D n=48 (24 crianças com autismo e 24 crianças saudáveis em concordância de género e idade: idade

média de 7,4 ± 2,7 anos e 7.2 ± 1.8 anos,

respetivamente)

Avaliação dos níveis circulantes de 25(OH)D em pacientes pediátricos com autismo e em controlos com DT (Brasil)

(26)

26

Num terceiro estudo avaliado, o de Fernell et al.38 (Tabela 9), observou-se que o nível médio de 25(OH)D foi significativamente menor nas crianças com PEA 24,0; Desvio-padrão (DP)=19,6 do que nos seus irmãos sem PEA (31,9; DP= 27,7) indicando, então, que níveis baixos de vitamina D podem atuar como um fator de risco para as PEA. É, no entanto, necessária a replicação em amostras mais alargadas e pesquisas sobre se a suplementação em vitamina D em mulheres grávidas pode, ou não, reduzir o risco de PEA na descendência38.

Tabela 9. PEA e os baixos níveis de vitamina D ao nascimento

10. Discussão de resultados/Conclusão

Após análise dos resultados anteriores relativos aos AG ómega-3, ácido fólico e vitamina D, verifica-se a necessidade de estudos em maior número e profundidade e recurso a um maior tamanho amostral, para comprovar as evidências relatadas e permitir avanços quanto à atividade dos três compostos nas PEA. Como nota adicional, o mesmo precisa também de acontecer em relação aos restantes exemplos de suplementos enunciados ao longo do trabalho pois, com base na pesquisa feita na PubMed, os resultados escassos apenas permitiram uma abordagem aos resultados para a vitamina D, B9 e AG ómega-3, redundando numa abordagem incompleta de todos os

Fernell et al.38 (2015) Insuficiente atividade da vitamina D como um possível fator de risco de autismo e desordens do SNC n= 58 pares de irmãos suecos, um

com PEA e outro sem PEA (47 de Gotemburgo com etnicidades mistas e 11 de Estocolmo com raízes da Somália) Análise de níveis de 25(OH)D nas manchas

de sangue secas armazenadas no período pós-natal

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27

suplementos recomendados e constituindo, sem dúvida, a maior limitação no estudo dos suplementos alimentares ao longo deste trabalho.

Relativamente a outros tópicos abordados ao longo do tema, o facto das mulheres terem uma menor incidência de PEA pode ser explicado por estas nascerem com mais AG ómega-3 e por melhor converterem a cadeia curta do ácido alfa-linolénico (ALA) nas cadeias longas do ácido eicosapentanóico e DHA39_.

A razão da prevalência da doença ter quadruplicado nos últimos anos, sem uma razão certa conhecida, deve-se à falta de consenso entre especialistas sobre se a frequência do diagnóstico de autismo se deve a uma melhoria na sua deteção, a um aumento da consciência, a um real aumento na incidência ou a uma combinação destes fatores sendo que, no entanto, um dos fatores mais enunciados como responsáveis por este aumento são as constantes mudanças nos critérios de diagnóstico para as PEA e nas definições das subcategorias de autismo2.

A dificuldade no diagnóstico de Asperger (após a absorção do autismo, Transtorno Desintegrativo da Infância e Síndrome de Asperger e Rett - designados como Transtornos Globais do Desenvolvimento na DSM-IV - em PEA) derivou da visão científica de que estes transtornos são uma mesma condição mas com gradações em dois grupos de sintomas - padrão de comportamentos, interesses e atividades restritas e repetitivas; défice na comunicação e interação social -, de que não há vantagens diagnósticas ou terapêuticas na divisão dos transtornos e de que a dificuldade em subclassificar o transtorno poderia dificultar o diagnóstico40. É sugerido, pelos críticos, um avanço na definição e classificação dos diagnósticos de PEA, com atenção à intensidade e qualidade dos sintomas (para um prognóstico confiável), um tratamento individualizado e uma monitorização clínica da situação ao longo do tempo5_{. A}

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28

descrição de fenótipos comportamentais detalhados, para criação de subgrupos homogéneos de pacientes com PEA é, também sugerida para pesquisa genética5.

O estudo realizado por Hyman et al.19 revelou que as crianças com PEA consomem uma menor quantidade de nutrientes do que as recomendadas passando, então, a solução por uma avaliação nutricional, correção alimentar/nutricional e monitorização do estado nutricional. A baixa ingestão de cálcio, neste estudo, foi também percecionada no artigo de revisão de W.G. Sharp et al.16, como menor nas crianças com PEA do que as sem PEA. Este mesmo artigo verificou que os níveis de inadequação dietética foram maiores nas crianças com PEA do que as sem PEA e com dados provisórios a sugerirem a seletividade alimentar como um contributo para estas mesmas inadequações16_{, podendo ser prevenida por triagens de rotina, quanto à recusa} alimentar, em crianças com PEA, segundo Hubbard et al.18. O estudo de Graf-Myles6 também alegou o défice de cálcio, além do folato, produtos lácteos e grãos, em crianças com autismo. Esta situação deve ter particular atenção no momento da avaliação da adequação nutricional em crianças com autismo devendo, as dietas destas, por padrões dietéticos únicos, ser avaliadas para deficiências idiossincráticas6_.

Em conclusão, o cuidado de indivíduos com problemas na comunicação verbal, auto-lesões ou outros problemas de comportamento é um desafio sendo que, a abordagem no momento de avaliação e diagnóstico de possíveis condições médicas subjacentes, nos indivíduos com PEA, não devem ser diferentes dos cuidados-padrão usados nos indivíduos sem PEA17_{. As intervenções nutricionais nos comportamentos} problemáticos presentes nas crianças com autismo são relatadas pelos pais e cuidadores como a razão da melhoria desses mesmos17. A suplementação em vitamina D, ómega-3 e ácido fólico demonstrou exercer um papel importante na redução do risco de autismo na infância e na fase pré-natal, bem como a ação das terapias dietéticas (como a dieta

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29

isenta em glúten e caseína) mostrou-se como positiva na melhoria da sintomatologia da doença.

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