UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
DETERMINANTES PSICOLÓGICOS DA MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA DE HÁBITOS ALIMENTARES EM PESSOAS COM EXCESSO DE PESO
Cláudia Sofia dos Santos Esteves
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde/
Núcleo de Psicoterapia Cognitiva-Comportamental e Integrativa)
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
DETERMINANTES PSICOLÓGICOS DA MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA DE HÁBITOS ALIMENTARES EM PESSOAS COM EXCESSO DE PESO
Cláudia Sofia dos Santos Esteves
Dissertação Orientada pela Professora Doutora Maria João Afonso
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde/
Núcleo de Psicoterapia Cognitiva-Comportamental e Integrativa)
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Agradecimentos
Em primeiro lugar, um grande muito obrigada à Professora Doutora Maria João Afonso. Pela orientação indispensável, pelos conselhos, sugestões e pela sua disponibilidade e paciência, apesar do imenso trabalho que tinha sempre em mãos. Foi uma grande aprendizagem, um exemplo de trabalho e rigor científico e metodológico que espero guardar comigo.
Um agradecimento à Herbalife, em particular aos clubes de nutrição de Alvalade, Campolide, Corroios e Barreiro e seus responsáveis, que permitiram e auxiliaram, apesar das dificuldades, a aplicação dos instrumentos aos participantes do DPP. Um especial obrigado à Dra. Rita Lopes, pela atenção, interesse, apoio, e incentivo que prestou ao longo deste projecto.
A todos os participantes da investigação. Como referiram algumas vezes, os questionários eram muito extensos, por isso, muito obrigado pelo tempo que disponibilizaram.
A todos os amigos e conhecidos que realmente me tentaram ajudar na recolha de dados, passando a palavra acerca da investigação e “recrutando” os seus amigos e familiares.
À minha mãe, que à sua maneira sempre me tentou acalmar e acreditar que era possível. Pela compreensão e amor de mãe sempre prestados, ainda que retribuídos com impaciência e desatenção.
Um Obrigado a toda a minha família. Pelo constante interesse, apesar do tempo que, infelizmente, não fui capaz de lhes dedicar nestes últimos meses.
Às minhas companheiras de dissertação Inês Chiote e Rita Oliveira, pelo apoio e partilha de dúvidas, porque juntas custou menos!
Apesar de não me terem acompanhado verdadeiramente nesta maratona, um especial agradecimento à Inês Machado, Patrícia Pereira e Sara Madeira. As minhas verdadeiras companheiras destes 5 anos. Por todos os momentos que passámos e pelo que crescemos juntas. Obrigado pela amizade.
Por último, mas não menos importante, um especial agradecimento ao André… e como é difícil colocar em palavras. Obrigado pela paciência, disponibilidade, compreensão e Amor. Obrigado pela companhia e por me ouvires. Por teres sido sempre tão capaz de acreditar em mim quando eu não conseguia.
ii Resumo
A obesidade - recentemente considerada uma doença, detentora do título de epidemia do século XXI e considerada a segunda causa de morte passível de prevenção -, o excesso de peso como factor de risco e a constatação de que mais de metade da população adulta Portuguesa padece destas condições, foram os factores que impulsionaram este estudo. Pretendeu-se analisar as diferenças entre indivíduos participantes e não participantes de um programa de perda de peso. Criaram-se duas subamostras: participantes do “Desafio de Perda de Peso”, em Clubes de Nutrição Herbalife (n=27) e indivíduos que, apesar do excesso de peso, não estavam inscritos no programa (n=46).
O Modelo Transteórico dos Estádios da Mudança (Prochaska & DiClemente, 1982), foi o principal modelo teórico no estudo, pela sua aplicação se ter vindo a mostrar vantajosa na investigação de comportamentos de saúde.
Metodologicamente, este foi um estudo comparativo de dois grupos e um estudo quantitativo/correlacional da relação entre variáveis psicológicas, conhecidas como associadas ao excesso de peso, como a imagem corporal, auto-estima, estádio de preparação para a mudança e perturbações alimentares. Os objetivos consistiram em analisar as relações entre estas variáveis psicológicas; obter melhor conhecimento sócio-demográfico da população com excesso de peso; reunir informação sobre fatores psicológicos significativos para melhorar as intervenções com indivíduos com excesso de peso e sensibilizar para a importância da avaliação e do acompanhamento psicológico de participantes destes programas.
Concluiu-se que não existem diferenças significativas entre as duas subamostras, excepto para valores mais elevados na primeira subamostra em alguns construtos como tendência para emagrecer, perfeccionismo e asceticismo. Como esperado, baseado na literatura, foram encontradas correlações positivas entre a auto-estima, imagem corporal e género, sendo o sexo feminino o mais afectado pela insatisfação corporal e baixa auto-estima. Não foram encontrados resultados significativos na motivação para a mudança, devido à restrição da amplitude nos estádios de mudança, em ambas as amostras.
Palavras-chave: Excesso de peso, imagem corporal, auto-estima, motivação para a mudança, modelo transteórico da mudança.
iii Abstract
Obesity - recently classified as a disease, the biggest epidemic of the XXI century and considered the second biggest cause of preventable death -, excess weight as a risk factor and the fact that more than half of the Portuguese adult population suffers from these conditions, were the factors that impelled this study. It was intended to analyze the differences between individual participants and non-participants in a weight loss program. Two subsamples were created: participants of "Weight Loss Challenge", at Herbalife Nutrition Clubs (n=27), and individuals who, in spite of their excess weight, didn’t enroll in such a program (n=46).
The Transtheoretical Model of Change (Prochaska & DiClemente, 1982) was the main theoretical model in the study, for its framework has proved to be advantageous in health behavior research.
Methodologically, this was a comparative study of the two groups and a quantitative / correlational study of the relationships between psychological variables, known as associated with excess weight, such as body image, self-esteem, stage of preparation for change and eating disorders symptoms. The goals consisted in analyzing the relationships between those psychological variables; get knowledge of the socio-demographic overweight population; gathering information about psychological factors meaningful for improving interventions with overweight individuals, and raising awareness of the importance of psychological assessment and counseling with participants in these programs.
It was concluded that there were no significant differences between the two subsamples, except for the highest values of the first subsample in some constructs as drive for thinness, perfectionism and asceticism. As expected, based on the literature, positive significant correlations were found between self-esteem, body image and gender, the female gender being most affected by body image dissatisfaction and low self-esteem. No significant results were found in motivation to change, due to restriction of range in the stages of change of both samples.
Key words: overweight, body image, self-esteem, motivation for change, transtheoretical model of change.
iv Índice Geral Resumo ... ii Abstract ... iii Introdução ... 1 1 Enquadramento Teórico ... 3
1.1 O Excesso de Peso e a Obesidade ... 3
1.1.1 A Realidade Portuguesa ... 3
1.2 Efeitos Adversos do Excesso de Peso ... 5
1.2.1 Imagem Corporal ... 5
1.2.2 Auto-Estima ... 8
1.2.3 Perturbações Alimentares ... 9
1.3 O Papel da Psicologia Cognitivo-Comportamental ... 11
1.4 Intervenções de Perda de Peso ... 15
1.5 Modelo Transteórico da Mudança ... 16
1.5.1 Estádios de Mudança ... 17
2 Delimitação da Problemática e Questão de Partida ... 19
2.1 Objectivos ... 19 2.2 Hipóteses de Investigação ... 19 3 Metodologia ... 21 3.1 Estratégia Metodológica ... 21 3.1.1 Desenho da Investigação ... 21 3.1.2 A Amostra ... 21 3.1.3 Instrumentos ... 24
3.1.4 Procedimentos de Recolha de Dados ... 27
3.1.5 Procedimentos de Análise de Dados ... 28
4 Análise e Discussão de Resultados ... 29
4.1 Estatística Descritiva ... 29
4.2 Consistência Interna ... 31
4.3 Relações entre variáveis ... 32
4.3.1 Relação entre excesso de peso e percepção da imagem corporal. ... 32
4.3.2 Análise das relações entre excesso de peso e a auto-estima... 33
4.3.3 Análise das relações entre percepção da imagem corporal e a auto-estima ... 34
4.3.4 Análise das relações entre subamostra e estádio de preparação para a mudança... 35
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4.3.5 Análise das correlações entre estádio de preparação para a mudança e tentativas
de perda de peso anteriores... 37
4.3.6 Análise de relações o sexos e outras variáveis. ... 38
4.3.7 Análise das relações entre subamostras ao nível da perturbação alimentar ... 40
5 Conclusão ... 41
vi Índice de Quadros
Quadro 1 Subamostras 1 e 2, Inventário de Perturbações Alimentares (EDI-2), Bulimia Nervosa Stages of Change Questionnaire (BNSCQ) e Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES): Estatística Descritiva dos Somatórios dos instrumentos. ... 29
Quadro 2 Subamostras 1 e 2, Questionário da Percepção da Imagem Corporal (QPIC): Estatística Descritiva dos somatórios dos pares de itens. ... 30
Quadro 3 Subamostras 1 e 2, University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA): Estatística Descritiva dos Somatórios das escalas. ... 31
Quadro 4 Subamostras 1 e 2, IMC e QPIC: Análise das correlações ordinais (Spearman) (N=63). ... 32
Quadro 5 Subamostras 1 e 2, QPIC e Auto-estima: Análise das correlações. (N=60). ... 34
Quadro 6 Subamostras 1 e 2, URICA: Estatística descritiva dos estádios de motivação para a mudança (Subamostra 1 n=26, subamostra 2 n= 43). ... 35
Quadro 7 Subamostras 1 e 2, URICA: Estatística descritiva dos estádios de motivação para a mudança face a uma prévia tentativa de perda de peso. (N=69). ... 37
vii Índice de Figuras
Figura 1 - Esquema representativo da Teoria Cognitivo Comportamental da Manutenção da Bulimia Nervosa (Fairburn et al., 2003; Traduzido e Adaptado por Vaz et al., 2009) ... 13
Figura 2 - Representação Esquemática da extensão da teoria cognitivo-comportamental da manutenção da bulimia nervosa. (Traduzido e adaptado de Fairburn et al., 2003) ... 14
Figura 3 - Representação Esquemática da teoria “transdiagnóstica” da manutenção das perturbações alimentares. (Traduzido e adaptado de Fairburn et al., 2003) ... 15
viii Anexos
Anexo A – Critérios de Diagnóstico Bulimia Nervosa
Anexo B – Critérios de Diagnóstico Perturbação do Comportamento Alimentar Sem Outra Especificação
Anexo C – Critérios de Diagnóstico Perturbação de Ingestão Compulsiva
Anexo D – Carta Dirigida à empresa Herbalife
1 Introdução
Tendo sido recentemente considerada pela The American Medical Association (AMA, 2013) como uma doença, a par com o cancro ou a diabetes, entre outras, a obesidade tem sido considerada, pela Organização Mundial de Saúde, a epidemia global do século XXI e a segunda causa de morte passível de prevenção. A sua elevada prevalência em todo o mundo faz-se também sentir no nosso país, sabendo-se que, segundo Carmo et al. (2008), mais de metade da população Portuguesa entre os 18 e os 64 anos tem excesso de peso ou é obesa. Considerando o excesso de peso como um indicador de alarme, um primeiro passo rumo à obesidade, foi com base neste critério que a amostra de investigação foi constituída, recorrendo-se ao Índice de Massa Corporal (IMC) como classificador do cumprimento do critério de excesso de peso (IMC superior a 25).
A aplicação do Modelo Transteórico dos Estádios da Mudança (Prochaska & DiClemente, 1982) tem-se mostrado vantajosa em estudos acerca de comportamentos de saúde pelo que, se considerou que também os indivíduos com excesso de peso poderiam beneficiar da aplicação prática deste modelo. O pressuposto seria o de que se poderia conceber planos de intervenção mais ajustados às necessidades dos indivíduos, se se tivesse conhecimento do seu grau de preparação e motivação para a mudança e dos fatores psicológicos a ele associados. A inclusão do estudo de perturbações alimentares como a Bulimia Nervosa e Perturbação de Ingestão Compulsiva mostra-se, também, de extrema importância, devido à conhecida tendência de migração entre diagnósticos, em indivíduos com história de Perturbação Alimentar que, com frequência, apresentam excesso de peso.
O presente estudo surgiu da necessidade de aumentar a compreensão da necessidade de alguns indivíduos enveredarem por programas de auxílio à perda de peso, ao contrário de outros, que não se mostram sensíveis a esta necessidade. Para isso foram criadas duas subamostras não aleatórias: subamostra 1) participantes que se inscrevem no programa de “Desafio de Perda de Peso” desenvolvido nos Clube de Nutrição Herbalife e subamostra 2) indivíduos que, embora preenchendo o critério de excesso de peso, não estão inscritos em nenhum grupo ou programa de apoio à perda de peso. O facto de não haver muita investigação na população portuguesa sobre estas temáticas consistiu um incentivo à elaboração deste estudo.
Os objectivos da investigação passaram por analisar as relações entre as variáveis “grau de preparação para a mudança”, “auto-estima” e “auto-imagem corporal” em adultos
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com excesso de peso; contribuir para o conhecimento sócio-demográfico da população com problemas de excesso de peso e analisar eventuais relações entre variáveis sócio-demográficas e variáveis psicológicas sob estudo; reunir conhecimentos sobre fatores psicológicos a contemplar tendo em vista melhorar os cuidados nas intervenções com indivíduos com excesso de peso; e, por último, sensibilizar para a importância da avaliação e do acompanhamento psicológico dos participantes em programas de apoio à perda de peso.
O presente trabalho desenvolve-se ao longo dos seguintes cinco capítulos: no enquadramento teórico, procurou-se apresentar a prevalência do excesso de peso e da obesidade no mundo e, especificamente, em Portugal, seguindo para uma análise dos efeitos adversos que podem causar como perturbações ao nível da imagem corporal, auto-estima ou perturbações do comportamento alimentar. Pretendeu-se também averiguar a aplicação da psicologia cognitivo-comportamental neste domínio, bem como a importância de intervenções de apoio à perda de peso. A apresentação do modelo Transteórico da Mudança, que constituiu o principal modelo teórico do estudo, completa esse capítulo. No terceiro capítulo faz-se um enquadramento da problemática e da pertinência da investigação, apresentando-se a questão de partida, os objectivos e as hipóteses formuladas para o estudo. No capítulo da metodologia é descrito o plano da investigação, os métodos de seleção e caracterização da amostra, bem como os instrumentos utilizados e os procedimentos de recolha e análise de dados. No capítulo de análise e discussão de resultados optou-se por apresentar os resultados obtidos, juntamente com a respetiva discussão. As conclusões, limitações e sugestões para investigações futuras são apresentadas no último capítulo.
3 1 Enquadramento Teórico
1.1 O Excesso de Peso e a Obesidade
Considerado atualmente uma epidemia a nível mundial, com maior incidência nos países industrializados, o excesso de peso tornou-se alvo de atenção nos últimos anos, sendo reconhecido que diminui a qualidade de vida e pode até contribuir para reduzir a esperança média de vida. Definidos, pela Organização Mundial de Saúde1 (OMS) em 2013, como uma anormal ou excessiva acumulação de gordura que pode prejudicar a saúde, o excesso de peso e a obesidade são responsáveis por, pelo menos, 2,8 milhões de mortes por ano em todo o mundo. O excesso de peso e a obesidade provocam efeitos adversos na saúde, nomeadamente, ao nível da pressão arterial, colesterol, triglicéridos e resistência à insulina.
O Índice de Massa Corporal (IMC) surge como a mais simples e útil medida que relaciona o peso e a altura, geralmente utilizada para classificar o excesso de peso ou obesidade nos adultos, para ambos os sexos e independentemente da idade. Define-se, segundo a OMS, pelo peso do indivíduo, em quilogramas, dividido pelo quadrado da sua altura em metros, em que um valor igual ou superior a 25 corresponde a Excesso de Peso, considerando-se Obesidade valores iguais ou superiores a 30. Quanto maior o IMC, maiores os riscos de doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral e diabetes mellitus tipo 2, cancro da mama, do cólon, da próstata, do endométrio, do rim e da vesicula biliar.
De acordo com dados da OMS referentes a 2008, 35% dos adultos com idade superior a 20 anos apresentavam excesso de peso, e 10% dos homens e 14% das mulheres em todo o mundo eram obesos, em comparação com 5% dos homens e 8% para as mulheres em 1980. As estimativas atuais apontam para que 205 milhões de homens e 297 milhões de mulheres com mais de 20 anos sejam obesos, representando mais de meio bilião de adultos em todo o mundo.
1.1.1 A Realidade Portuguesa
O primeiro estudo representativo da prevalência da obesidade em adultos portugueses foi, de acordo com Carmo et al., (2007), conduzido entre 1995 e 1998 por Carmo e colaboradores (2000). Os autores realizaram, entre 2003 e 2005, uma nova investigação acerca da prevalência do excesso de peso e obesidade em Portugal. A amostra incluiu 8116 participantes, sendo representativa da população de Portugal Continental quanto à
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distribuição etária, género (3796 homens e 4320 mulheres) e zonas geográficas. Os resultados mostraram que mais de metade da população Portuguesa entre os 18 e os 64 anos tem excesso de peso ou é obesa, e tem um maior risco ao nível da saúde cardiovascular associado a uma maior circunferência de cintura. De acordo com Carmo e colaboradores (2008) a meia-idade é o período da vida mais afetado e, em termos de sexos, verifica-se uma maior prevalência nos homens. Ao comparar estes resultados com os da investigação de 1995-1998, os autores depreenderam que a prevalência de adultos com excesso de peso e obesidade está a aumentar ao longo do tempo em Portugal.
A Balança Alimentar Portuguesa (BAP)2 encontrou uma tendência para o desequilíbrio na dieta portuguesa, no seu último estudo realizado entre 2003 e 2008. Os dados apurados revelaram que as quantidades diárias de produtos consumidos correspondiam em média a 3 883 kcal. Segundo o INE (2010), este valor reflecte, face à década de 90, um aumento de 4% e ultrapassa largamente o valor médio diário recomendado para um adulto (2000 a 2500 kcal). Ao comparar a alimentação portuguesa com as categorias recomendadas pela roda dos alimentos, encontram-se também várias discrepâncias. O estudo revelou que para se alcançar o consumo recomendado pela roda dos alimentos, os portugueses deveriam aumentar em cerca de 5 vezes o consumo de leguminosas secas e suplementar a sua dieta com hortícolas em mais 79% e frutos em mais 48%. Relativamente ao consumo de carne, peixe e ovos, e de gorduras e óleos, este é excedentário, tornando-se necessário reduzir o consumo em, respectivamente, 70% e 67%. Ao comparar com a década de 90, concluiu-se que a dieta alimentar portuguesa se afastou das caraterísticas principais de uma dieta saudável ao nível da variedade, equilíbrio e moderação.
Os resultados obtidos em Portugal confirmam a tendência apontada pela OMS no que diz respeito ao aumento progressivo do excesso de peso ao longo do tempo, embora seja, na nossa população, o sexo feminino o mais afetado por esta problemática. No que diz respeito aos hábitos alimentares, os resultados obtidos pela BAP podem justificar, em parte, a tendência para o aumento de peso na população portuguesa, que pode estar correlacionado com os défices na dieta alimentar a que se tem assistido ao longo do tempo.
2 A BAP é um instrumento analítico de natureza estatística que permite retratar a evolução e o perfil do consumidor nacional em termos de produtos, nutrientes e calorias, através da disponibilização de um quadro de informação com as disponibilidades alimentares e nutricionais do país (INE, 2010).
5 1.2 Efeitos Adversos do Excesso de Peso
Somos diariamente confrontados, das mais diversas formas, com novas soluções promissoras para o combate do excesso de peso indesejado, o que fundamenta a noção de problema de saúde pública. Embora o impacto psicológico no bem-estar varie de indivíduo para indivíduo, o descontentamento provocado pela perceção de excesso de peso não é inexistente, independentemente do maior ou menor grau de importância que o indivíduo deposita nesse seu problema.
Do ponto de vista das consequências psicológicas considerou-se oportuno abordar a importância da Imagem Corporal e da Auto-Estima, por estarem relacionadas com a sensação de bem-estar e satisfação de um indivíduo consigo próprio. A pertinência da abordagem da problemática das perturbações alimentares afigurou-se, entretanto, necessária, não só por serem expressão, direta ou indireta, destas duas últimas variáveis, mas também pelo aumento das suas prevalências, consequência do surgimento de novas categorias diagnósticas, bem como pela ideia de migração entre os vários diagnósticos de perturbações alimentares.
1.2.1 Imagem Corporal
A imagem corporal (IC) surge como um conceito multidimensional que engloba componentes percetivos, comportamentais e afetivos. As alterações nestes componentes são chamadas "preocupações com a imagem corporal". Estes distúrbios podem englobar uma visão negativa distorcida da sua aparência, insatisfação com a imagem corporal, ou supervalorização da sua aparência física na definição do sentido de self. As preocupações com a imagem corporal podem afectar negativamente o bem-estar e a qualidade de vida psicológica (Striegel-Moore & Franko, 2002).
De acordo com a perspectiva sociocultural (Jackson, 2002), a investigação indica que os corpos ideais variam entre as culturas, dentro das culturas, entre grupos e ao longo do tempo. Pode-se afirmar que a satisfação com a imagem corporal é subjectiva, dependendo de vários fatores, como a cultura em que se está inserido, o sexo, a idade, classe social e até orientação sexual, além do grau de importância que o indivíduo dá à Imagem Corporal. Tal como afirma Carraça e colaboradores (2011), a insatisfação com o peso, forma corporal ou alguma característica facial pode ter mínimas implicações, ou até mesmo benignas, para alguns indivíduos e, para outros, ter implicações negativas mais graves. Na medida em que as mensagens culturais sobre a atratividade física são internalizadas e assumem o valor de ideais pessoais, estas podem afetar negativamente as auto-avaliações da aparência física. Quanto mais discrepante for a auto-avaliação de um indivíduo em relação ao ideal da sua cultura,
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maior será a sua insatisfação com a aparência. A insatisfação com a imagem corporal pode ter efeitos devastadores sobre a saúde física e psicológica (Jackson, 2002). Nas sociedades ocidentais, a magreza é geralmente associada a felicidade, sucesso, juventude e aceitabilidade social. Por outro lado, ter excesso de peso é frequentemente relacionado com preguiça, falta de força de vontade e estar fora de controlo (Grogan, 2008).
A insatisfação com a aparência física parece ser mais a regra do que a excepção (Sarwer et al., 2005). Apesar de ser comum, a sua manifestação nos vários grupos é diferente, incidindo mais, segundo Striegel-Moore e Franko (2002), nas mulheres, independentemente da sua idade. De acordo com Sarwer et al., (2003), a dieta e o exercício são, provavelmente, as respostas mais comuns face à insatisfação com a imagem corporal.
A investigação tem sugerido vários fatores passíveis de predizer uma imagem corporal positiva de entre os quais se destacam, segundo Grogan (2008), a auto-estima, a resistência à internalização do magro ideal e as crenças sobre controlo pessoal e sobre o domínio do corpo.
Para gerir ou lidar com pensamentos angustiantes relativos à imagem corporal e às emoções, sejam eles antecipatórios ou reais, os indivíduos envolvem-se numa série de acções e reacções, como estratégias cognitivas bem aprendidas, comportamentos de adaptação, ou o ajuste a eventos ambientais. As reacções de ajustamento incluem comportamentos de evitamento e de encobrimento do corpo, rituais de correcção da aparência, procura de reafirmação social e estratégias compensatórias. Estas manobras servem para manter, através de reforço negativo, as atitudes face à imagem corporal, já que permitem que o indivíduo temporariamente escape, reduzindo ou regulando o desconforto com a imagem corporal (Cash, 2002).
Um estudo de Cash, Melnyk e Hrabosky, em 2004, concluiu que tanto os homens como as mulheres que investiram mais nos esquemas relacionados com a aparência, experimentaram maiores discrepâncias face ao seu eu-ideal (isto é, maior insatisfação com a imagem corporal), uma maior internalização dos ideais de aparência promovidos pelos media e mais frequentes emoções disfóricas face à imagem corporal. Em relação ao funcionamento psicológico, tanto as mulheres como os homens com maior auto-avaliação e investimento global na sua aparência relataram mais preocupações relacionadas com o perfeccionismo sobre como se apresentam aos outros, tinham uma auto-estima mais baixa, e relataram comportamentos alimentares mais perturbados. A investigação tem demonstrado que a imagem corporal é directamente afectada pelas crenças e esquemas que um indivíduo detém sobre o controlo de peso. Os resultados de Lalibert, Newton, McCabe e Mills (2007) são
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convergentes com esta perspetiva, ao referirem que a crença na luta por uma vida saudável e a aceitação do peso natural parecem estar fortemente associadas com uma imagem corporal positiva, independentemente do IMC do indivíduo.
Foster & Matz (2002) afirmam que a insatisfação com a imagem corporal (ou preocupação com a aparência) é um factor importante na decisão de perda de peso e na escolha de quanto peso perder. Os autores alertam para o facto de que alguns pacientes, mesmo depois de uma perda de peso significativa, reterem sentimentos negativos sobre os seus corpos. Deste modo, apesar das melhorias na imagem corporal, é importante atender à variabilidade individual.
Um certo grau de insatisfação pode ser útil e necessário para motivar as pessoas a envolverem-se em comportamentos saudáveis, como exercício e restrição de gorduras e calorias (Heinberg, Thompson & Matzon, 2007). Os autores sugerem que deve ser analisado o papel da insatisfação com a imagem corporal nas perturbações alimentares, examinando-se como é que a insatisfação com a imagem corporal interage com a motivação e com a participação em comportamentos saudáveis.
Ao abordar as diferenças entre os sexos, a literatura não é consistente. Por um lado, de acordo com Striegel-Moore e Franko (2002), para as mulheres, ser magra é uma marca da beleza contemporânea e a busca da magreza tornou-se uma norma social. A busca pela magreza está incutida no "mito da transformação": perder peso mantém a promessa de mudar mais do que apenas o tamanho do corpo, promete mudar o estatuto social, económico e interpessoal. Por outro lado, Corson e Andersen (2002) chamam a atenção para o facto de os homens estarem susceptíveis a uma maior variedade de preocupações relacionadas com o peso do que as mulheres, porque o ideal a que os homens aspiram chegar é muito mais complexo do que a magreza normativa que as mulheres desejam alcançar.
Pode-se concluir que, apesar de atualmente a insatisfação corporal ser mais a regra do que a excepção, existem duas perspectivas a considerar: por um lado, a preocupação com a aparência física é realmente angustiante e incapacitante para um significativo número de pessoas (Rosen, Reiter & Orosan 1995), por outro, algum nível de insatisfação com a imagem corporal pode ser concebido como benéfica, já que pode atuar como incentivo à prática de exercício físico e de comportamentos alimentares saudáveis.
8 1.2.2 Auto-Estima
A imagem corporal e a auto-estima não se apresentam como conceitos independentes, mas como estando intimamente relacionados, no que concerne à avaliação corporal responsável por parte do bem-estar de um indivíduo.
De acordo com Cash (2002), os atributos de personalidade individuais também influenciam a formação da imagem corporal e a auto-estima pode ser o mais crucial desses fatores. Uma auto-estima elevada, ao promover uma avaliação positiva do corpo, pode servir como atenuadora dos eventos que ameacem a imagem corporal. Por outro lado, uma baixa auto-estima pode aumentar vulnerabilidade de um indivíduo face à sua imagem corporal.
Partindo da concepção de auto-estima como “(…) uma atitude positiva ou negativa relativamente a um objecto particular, a saber, o self” (Rosenberg, 1965, p. 30, cit. por Santos, 2008), a auto-estima global consiste, seguindo Rosenberg (1986, citado por Faria, Pepi & Alesi, 2004), na soma de juízos de valor que um indivíduo gera acerca de si mesmo, sendo uma avaliação de carácter geral dos vários elementos da auto-estima – valor pessoal, respeito por si mesmo, auto-confiança e amor-próprio.
A auto-estima tende a surgir a partir de expressões de agrado e de aprovação dos outros, da percepção de que o comportamento do próprio reflecte competência e valor moral e, a partir de comparações favoráveis com outros referentes (Rosenberg, 1979 cit. por Schwalbe & Staples, 1991). É considerada uma das componentes avaliativas do auto-conceito que, segundo Pocinho (2000, p.30), é “um construto multidimensional que cobre e inclui a totalidade das percepções e avaliações que cada um faz de si próprio e, em termos específicos, o conjunto de atitudes, sentimentos e conhecimentos acerca das capacidades, competências, aparência e aceitabilidade social próprias, que se formam através da experiência nos vários contextos (…)”.
A auto-estima pode ser classificada em termos de nível, entre alta e baixa auto-estima. Segundo Rosenberg (1965), citado por Marčič & Kobal Grum (2011), a auto-estima elevada envolve sentimentos agradáveis e significa que um indivíduo se aceita e valoriza, está satisfeito consigo mesmo e sente-se digno de respeito; por outro lado, uma baixa auto-estima está relacionada com sentimentos desagradáveis, os indivíduos apresentam uma visão negativa em relação a si próprios e/ou não se valorizam a si próprios e não aceitam as suas próprias características. Rosenberg (1979) cit. por Pocinho (2000) identificou três componentes da auto-estima: como o indivíduo se vê a si mesmo (o Eu extenso); como gostaria de ver o seu Eu (o Eu desejado); como se mostra aos outros (o Eu pressentido).
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Lampard, Byrne e McLean (2011) realizaram um estudo com o objectivo de determinar se a baixa auto-estima medeia a relação entre os problemas interpessoais e sintomas de distúrbios alimentares. Os autores partiram da hipótese de que problemas interpessoais insustentáveis podem contribuir para uma baixa auto-estima, o que pode, por sua vez, aumentar a motivação para alcançar domínios socialmente valorizados, de forma a melhorar a situação interpessoal e aumentar os sentimentos de auto-estima. Caso o peso e forma corporal sejam percebidos como ideais socialmente valorizados, e caso a auto-estima se baseie na capacidade de alcançar esse ideal, é possível verificar-se uma sobreavaliação da importância do peso e da forma corporal, levando a dietas rigorosas. A hipótese de que a auto-estima poderia mediar a relação entre os problemas interpessoais e os sintomas de perturbação alimentar foi parcialmente apoiada, sugerindo que os problemas interpessoais podem desempenhar um papel nas perturbações alimentares devido ao efeito adverso na auto-estima que, por sua vez, incentiva a busca da realização no domínio do peso e forma valorizados.
1.2.3 Perturbações Alimentares
As perturbações alimentares (PA) têm sido, nos últimos anos, foco de atenção de muitas investigações devido não só aos riscos que acarretam, muito mais abrangentes do que meras questões alimentares (prejuízos ao nível do bem-estar psicológico, relacionamento interpessoal, desempenho académico ou profissional, etc.), bem como devido ao exponencial crescimento da sua incidência.
O DSM-IV-R, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, estrutura as Perturbações Alimentares em três grandes grupos: Anorexia Nervosa (NA), Bulimia Nervosa (BN) e Perturbação do Comportamento Alimentar sem Outra Especificação. No contexto da presente investigação, serão apenas abordados os últimos dois grupos, pela sua proximidade com o tema em estudo. Conscientemente ou não, quando as pessoas não conseguem lidar de forma saudável com algumas situações, com frequência desenvolvem medidas adaptativas, com o propósito de as fazerem sentir completas, seguras e em controlo. Alguns indivíduos usam a comida, a perda de peso e rituais de alimentação para lidar com outros problemas e para evitar atender a necessidades emocionais (Costin, 2007).
Geralmente, os indivíduos com Bulimia Nervosa (critérios de diagnóstico no anexo A) sentem-se envergonhados pelos seus problemas alimentares e tentam ocultar os seus sintomas. A ingestão compulsiva ocorre habitualmente em segredo, ou tanto quanto é possível sem dar nas vistas. Um episódio pode ou não ser planeado antecipadamente, mas é
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frequentemente (embora nem sempre) caraterizado por consumo rápido. A ingestão compulsiva habitualmente continua até a pessoa sentir desconforto ou até mesmo sentir-se dolorosamente cheia. O episódio é tipicamente precipitado por estados de humor disfórico, acontecimentos interpessoais stressantes, fome intensa após restrição alimentar ou sentimentos associados ao peso corporal, forma do corpo e comida. Além do recurso ao vómito, as pessoas com BN podem jejuar por um dia ou mais ou fazerem exercício físico excessivo na tentativa de compensarem as ingestões compulsivas (DSM-IV-R, 2002).
Dada a existência de indivíduos que apresentavam algumas caraterísticas das perturbações alimentares (Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa) sem, no entanto, preencherem os critérios completos para uma delas, foi criada a categoria Perturbação do Comportamento Alimentar Sem Outra Especificação (critérios de diagnóstico no anexo B).
Mais recentemente tem sido considerada a existência de um outro tipo de Perturbação Alimentar. Designa-se por Perturbação de Ingestão Compulsiva (critérios de diagnóstico no anexo C) e está atualmente inserida na categoria Perturbação do Comportamento Alimentar Sem Outra Especificação. Esta perturbação, Binge Eating Disorder, tem sido alvo de vários estudos (e.g. Baker & Brownell, 1999; Wonderlich, Zwaan, Mitchell, Peterson & Crow, 2003; Brody, Masheb & Grilo, 2005) e encontra-se entre as categorias diagnósticas que necessitam de mais estudos, tendo sido proposta para futura inclusão no manual de diagnóstico. Carateriza-se por episódios recorrentes de ingestão maciça de comida que se associam a provas subjetivas e comportamentais de falta de controlo sobre a alimentação, e de mal-estar clinicamente significativo, e que não são acompanhados das estratégias compensatórias típicas da BN. Entre as provas que demonstram falta de controlo sobre a alimentação incluem-se comer muito depressa, comer até se sentir desagradavelmente cheio, ingestão de grandes quantidades de comida na ausência de fome e sentir-se desgostoso, culpado ou deprimido depois de um episódio destes (DSM-IV-R, 2002).
Barry, Clarke e Petry (2009) propuseram considerar a Obesidade como categoria diagnóstica no DSM. Os autores alegam a possibilidade da Obesidade ser uma forma de Comportamento Aditivo, e tecem algumas considerações sobre as similaridades entre os tipos de dependências. Partem do pressuposto de que, tratar a obesidade deveria ser simples, ao reduzir a ingestão alimentar e aumentar os níveis de atividade física. No entanto, poucas pessoas alcançam uma redução de peso significativa e, ainda menos, mantêm a perda de peso. Este aspecto sugere a presença de fatores, comuns a outras perturbações de uso de substâncias. Segundo os autores, muitos indivíduos continuam a sobrealimentar-se apesar do conhecimento de que a alimentação em excesso provoca ganhos de peso e pode contribuir
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para, ou complicar, sérios problemas de saúde. Estes paralelos originaram a proposta de incluir a obesidade, ou a alimentação excessiva que a causa, no próximo DSM-V, com critérios de diagnóstico modelados a partir dos de dependência de substâncias.
As Perturbações Alimentares são um tema delicado e incompreendido aos olhos da maioria dos indivíduos que nunca experienciaram, directa ou indirectamente, estes problemas. Uma das concepções abordadas na literatura é a das Perturbações Alimentares como servindo um propósito, como tendo uma função. Segundo Costin (2007) é fácil compreender como é que uma pessoa em alguns estados emocionais (p. ex., baixa auto-estima, diminuído auto-valor, sentimentos de vazio, procura pela perfeição, falta de competências de coping, de confiança em si e nos outros) vai naturalmente procurar conforto para, alívio de, ou distracção dos seus sentimentos, ao enveredar por certos comportamentos alimentares perturbados. Segundo a autora, alguns indivíduos começam por utilizar estes comportamentos desajustados como substitutos de funções psicológicas que não foram desenvolvidas e, uma vez descoberta a utilidade, torna-se difícil desistir dos comportamentos.
De acordo com Stice (2007), pouco é sabido acerca dos fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de perturbações alimentares. Contudo, a investigação tem-se debruçado essencialmente sobre o estudo de fatores de risco específicos como: Obesidade, Pressões socioculturais para ser magro, internalização da crença do ideal da magreza, satisfação corporal, dieta, afetividade negativa, perfecionismo, época da puberdade, comportamentos externalizantes e outros fatores de risco não estabelecidos. Crago, Shisslak, e Ruble (2007) referem que a participação em desportos pode atuar tanto como fator de risco, como fator de protecção, dependendo de certas caraterísticas do desporto, bem como da idade do indivíduo.
1.3 O Papel da Psicologia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental das Perturbações Alimentares defende que uma alimentação normalizada é o fator chave para a eliminação dos episódios de compulsão (Lalibert et al., 2007). Estes autores levaram a cabo um estudo considerando dois diferentes programas de tratamento. Num deles foi defendida uma abordagem “não-dieta” e, no outro, incentivaram o controlo do peso. O objectivo era analisar se as diferentes crenças em relação à gestão de peso estariam relacionadas com o risco de um indivíduo desenvolver perturbações alimentares, insatisfação corporal e baixa auto-estima. Os resultados demonstraram que o que parece mais fortemente distinguir os indivíduos com e sem perturbações alimentares é a crença referente à luta por um estilo de vida saudável por parte do indivíduo, aceitando o seu
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peso natural. Estes resultados apoiam fortemente a importância das crenças em relação à gestão de peso, na sua associação com o maior ou menor risco de desenvolvimento de perturbações alimentares. Os resultados sugerem, ainda, que as intervenções que realçam no indivíduo a crença de que o seu peso está sob o seu controlo, acarretam um maior risco, podendo incentivar o desenvolvimento e a manutenção de perturbações alimentares. Contrariamente, as intervenções que apelam à responsabilidade do indivíduo na manutenção de um estilo de vida saudável e a aceitação do seu peso tal como é, teriam menor risco de estimular o desenvolvimento de perturbações alimentares.
A perda e a manutenção do peso podem ser influenciadas por vários fatores, incluindo o comportamento, a fisiologia, a psicologia e o meio ambiente. Os fatores psicológicos, embora sejam apenas uma das muitas influências, são um componente crítico a considerar (Ohsiek & Williams, 2011). Estes autores questionaram-se sobre o que fazia com que os indivíduos abandonassem os seus esforços e recuperassem o peso perdido, após terem tido evidências de que seriam capazes de realizar os ajustes necessários para perder peso; e, nos indivíduos que mantêm a perda de peso alcançada, o que os motiva a continuar com esses comportamentos? Afirmam que muitos têm sido os fatores citados na literatura, sendo os mais frequentes: expetativas de perda de peso irrealistas, insucesso ao atingir as metas de perda de peso, estilo de pensamento dicotómico, alimentar-se com o propósito de regular o humor, desinibição vs. restrição alimentar, custos versus benefícios percebidos, depressão e imagem corporal. Alertam também para o facto de não haver um único fator responsável pela recuperação do peso perdido, mas sim uma combinação de fatores complexos e interrelacionados. Embora a vasta literatura se foque nas mudanças comportamentais necessárias à perda e manutenção do peso, esta revisão sugere que as alterações cognitivas são também cruciais para a manutenção da perda de peso.
A primeira referência a uma Terapia Cognitivo-Comportamental para a Bulimia Nervosa (TCC-BN) surge por parte de Fairburn em 1981 (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). De acordo com Fairburn e colaboradores (2003), na TCC-BN, o fator central à manutenção da perturbação alimentar é um sistema disfuncional de auto-avaliação do valor pessoal. Enquanto a maioria das pessoas se auto-avaliam em termos dos seus desempenhos percebidos numa variedade de domínios na vida (e.g., qualidade dos relacionamentos, trabalho, parentalidade, capacidades desportivas, etc.), os indivíduos com perturbação alimentar julgam-se amplamente, ou até exclusivamente, em termos dos seus hábitos alimentares, forma ou peso (frequentemente estes três aspectos) e na sua capacidade para os controlar (Fairburn et al., 2003). Os autores afirmam que esta sobreavaliação da alimentação,
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forma e peso, e o seu controlo, são de importância primordial na manutenção da perturbação e que, ao considerar esta “psicopatologia central”, podem ser compreendidas, como diretamente resultantes, outras características clínicas como comportamentos extremos de controlo de peso, restrição de ingestão alimentar, vómito auto-induzido.
Segundo Fairburn e colaboradores (2003), estes indivíduos aderem a regras alimentares bastante extremas, específicas e rígidas e, por isso, difíceis de cumprir, sendo todos os incumprimentos vistos como falta de auto-controlo. A quebra das regras nas tentativas de restrição alimentar resultam no principal desencadeador de episódios de compulsão alimentar. A compulsão alimentar, por sua vez, mantém a psicopatologia central ao intensificar as preocupações dos pacientes sobre a sua capacidade de controlar a sua alimentação, forma e peso. Além de encorajar ainda mais a restrição alimentar, aumentado o risco de adicionais compulsões alimentares (Cooper & Fairburn, 2010).
De acordo com Fairburn et al., (2003), estes pacientes são extremamente autocríticos e, ao não conseguirem cumprir os exigentes padrões que projectam para si, em termos de alimentação forma e peso corporal, sentem-se uns falhados, ao invés de considerarem os seus objectivos demasiado elevados. Esta situação funciona como uma segunda auto-avaliação negativa que irá contribuir para a manutenção da perturbação, originando um ciclo vicioso, ao incentivar o indivíduo a esforçar-se ainda mais para o alcance dos desejados padrões, daquela que é a área central e mais importante da sua vida. Os autores propuseram uma nova teoria, sugerindo a existência de quatro processos de manutenção adicionais, presentes em
Figura 1. Esquema representativo da Teoria Cognitivo Comportamental da Manutenção da Bulimia Nervosa (Fairburn et al., 2003; Traduzido e Adaptado por Vaz, Conceição & Machado, 2009).
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algum grau em certos pacientes que, interagindo com os mecanismos de manutenção da perturbação alimentar central (apresentados na figura 2), representam obstáculos à mudança. O primeiro desses mecanismos diz respeito à influência de um rigoroso perfeccionismo; o segundo refere-se ao impacto incondicional e generalizado de uma baixa auto-estima; o terceiro refere-se à dificuldade em lidar com estados de humor intensos; e o quarto diz respeito ao interpessoal e ao desenvolvimento de carácter. A figura 2 é uma representação esquemática da extensão da teoria.
Figura 2. Representação Esquemática da extensão da teoria cognitivo-comportamental da manutenção da bulimia nervosa (Traduzido e adaptado de Fairburn et al., 2003).
Fairburn e colaboradores (2003) defendem a noção de que os pacientes com perturbação alimentar, quaisquer que sejam os seus diagnósticos, partilham a mesma psicopatologia e movem-se ao longo tempo, nas diferentes perturbações alimentares. Segundo os autores, estas duas características permitem afirmar que estão envolvidos mecanismos comuns na persistência da bulimia nervosa, anorexia nervosa e outras perturbações alimentares. Compreende-se, assim, a necessidade de construir um modelo interventivo capaz de responder às perturbações alimentares, independentemente das manifestações específicas. Na figura 3, apresenta-se uma representação esquemática deste modelo “transdiagnóstico”.
Este modelo de Terapia Cognitivo-Comportamental Revista – CBT-E (Cognitive Behavioral Therapy-Enhanced), é descrito como ”Revista” porque utiliza uma variedade de novas estratégias e procedimentos concebidos para melhorar a adesão e os resultados do tratamento, e por ter módulos que abordam os obstáculos à mudança que são “externos” à perturbação alimentar central, nomeadamente a intolerância afectiva, o perfeccionismo clínico, a baixa auto-estima de base e as dificuldades interpessoais.
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Figura 3. Representação Esquemática da teoria “transdiagnóstica” da manutenção das perturbações alimentares (Traduzido e adaptado de Fairburn et al., 2003).
1.4 Intervenções de Perda de Peso
Os programas comportamentais e cognitivo-comportamentais são opções de tratamento populares para indivíduos com excesso de peso ou moderadamente obesos. Nestes programas, alterar os comportamentos alimentares, a atividade física e influenciar fatores cognitivos (e.g., objectivos, expectativas, auto-avaliações, motivação, conhecimento e crenças) que se pensa contribuírem para uma mudança comportamental duradoura, são os objectivos de tratamento mais comuns (Teixeira et al., 2002).
De acordo com Byme, Cooper e Fairburn (2003), apesar de frequentemente se assistir ao fenómeno dos pacientes em tratamento manterem o seu peso perdido e, uma vez terminado o tratamento, recuperarem-no gradualmente, pouca investigação tem sido feita no sentido de analisar os mecanismos psicológicos envolvidos. O estudo destes autores identificou uma série de fatores específicos comportamentais, cognitivos e afectivos que permitem distinguir os indivíduos que perdem peso com sucesso e os que o recuperam. Ao nível comportamental, quem recuperou o peso relatou menor adesão a uma dieta com baixo teor de gordura, atividade física regular e controlo de peso. Ao nível dos fatores cognitivos e afetivos verificou-se que, geralmente, os indivíduos que retomaram o peso inicial e não alcançaram as suas metas de peso e expressaram descontentamento com seu novo peso, colocavam demasiada importância no peso e forma corporal ao autoavaliarem-se. Constatou-se, também, a tendência de ter pouco cuidado em relação ao controlo de peso, um estilo de pensamento dicotómico, resposta a eventos adversos através da alimentação, bem como alimentar-se para regular o humor ou evitar afectos negativos. Os autores afirmam que alguns destes fatores já tinham sido identificados, mas não tinham sido relacionados com o problema
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do aumento de peso. Estes resultados sugerem que a recuperação do peso na obesidade não deve ser vista de uma perspectiva exclusivamente biológica. Os fatores psicológicos podem, pelo menos em parte, ser responsáveis pela falta de persistência de muitos indivíduos no comportamento de manutenção do peso, após perda de peso bem-sucedida (Byme et al., 2003).
Teixeira e colaboradores, em 2002, por outro lado, fazem referência à necessidade do estudo dos fatores preditores de sucesso em programas direccionados ao tratamento do excesso de peso/obesidade, bem como, do estudo dos fatores redundantes ou que prejudicam a intervenção. Defendem que uma das possíveis razões pelas quais as intervenções não são mais eficazes é que estas não são suficientes para atingir os verdadeiros mecanismos causais da mudança de comportamento. Igualmente, compreender a evolução das mudanças individuais (e.g., pensamentos, atitudes) durante o tratamento, e como estas se relacionam com os resultados, permitiria que os programas atingissem os processos críticos específicos nos momentos em que seriam mais importantes. Com o conhecimento dos mecanismos envolvidos na mudança, os investigadores e os clínicos poderiam não só melhorar a eficácia do tratamento e a relação custo-eficácia, como também alcançar uma maior compreensão sobre os aspectos que contribuem para a persistência do excesso de peso.
1.5 Modelo Transteórico da Mudança
O modelo transteórico (Prochaska & DiClemente, 1982) tem sido apresentado como um modelo integrativo e compreensivo da mudança do comportamento. Após os seus estudos iniciais sobre fumadores, o modelo de Estádios rapidamente expandiu o âmbito de alcance, incluindo investigações e aplicações numa ampla gama de comportamentos saudáveis e mentais. Estes incluem o abuso de álcool e substâncias, ansiedade e perturbação de pânico, delinquência, perturbações alimentares e obesidade, dietas altas em gordura, prevenção da SIDA, (…). Ao longo do tempo, nestes estudos têm sido aplicados, expandidos, validados e desafiados os construtos centrais do Modelo Transteórico (Prochaska & Velicer, 1997). O modelo transteórico oferece uma perspetiva integrativa da estrutura da mudança intencional (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) e pode ser concebido em termos de Estádios de Mudança (Pré-Contemplação, Contemplação, Preparação, Ação, Manutenção e Terminação), Processos de Mudança (Tomada de consciência, Auto-reavaliação, Auto-libertação, Contra-condicionamento, Controlo de Estímulos, Gestão de reforços, Relações de Ajuda, Alívio Dramático, Reavaliação Ambiental e Libertação Social) e em termos dos construtos de Balança Decisional, Auto-eficácia e Tentação.
17 1.5.1 Estádios de Mudança
No modelo transteórico, a mudança comportamental é conceptualizada como um processo que se desenrola ao longo do tempo e envolve uma evolução ao longo de uma série de seis estádios: pré-contemplação, contemplação, preparação, acção, manutenção e terminação (Prochaska & Norcross, 2001). Segundo Prochaska e Velicer (1997), o estádio surge como um construto importante, por representar uma dimensão temporal. Há cerca de trinta anos, Prochaska e DiClemente revolucionaram as teorias da mudança comportamental, ao considerarem-na como um processo, ao invés de um acontecimento rígido. De acordo com Prochaska e Norcross (2001), cada estádio representa, além de um período de tempo, um conjunto de tarefas necessárias com vista à progressão ao estádio seguinte. A permanência de um indivíduo em cada um dos estádios é variável em termos da duração, mas as tarefas que deve realizar são assumidas como invariantes.
Pré-contemplação corresponde ao estádio em que não existe intenção de mudar o comportamento num futuro próximo, geralmente medido como os seis meses seguintes. Os indivíduos podem estar neste estádio por terem pouca ou nenhuma consciência, acerca das consequências dos seus comportamentos. Podem também ter tentado mudar várias vezes e ficarem desmoralizados acerca das suas capacidades de mudança. Tal como Prochaska et al., (1992) referem, desejar mudar é diferente de estar efectivamente a considerar e planear a mudança. Tendem a evitar ler, falar ou pensar sobre os seus comportamentos de risco. São frequentemente caraterizados pelos outros como clientes resistentes ou não motivados ou como não estando prontos para terapia ou outros programas de promoção da saúde (Prochaska & Velicer, 1997). Segundo Prochaska e Norcross (2001), os familiares, amigos, vizinhos e colegas, porém, estão geralmente bem cientes de que os pré-contempladores têm problemas. E quando estes se apresentam à terapia fazem-no, geralmente, devido à pressão dos outros. Contemplação é o estádio em que os indivíduos estão conscientes de que existe um problema e estão a pensar seriamente em superá-lo, mas ainda não se comprometeram a agir (Prochaska & Norcross, 2001). Os indivíduos têm intenção de mudar nos seis meses seguintes. Estão mais cientes das vantagens da mudança, mas também estão extremamente mais conscientes das desvantagens. É este equilibro entre custos e benefícios que pode produzir profunda ambivalência e causar o que frequentemente se denomina de contemplação crónica ou procrastinação comportamental (Prochaska & Velicer, 1997). Preparação corresponde ao estádio em que os indivíduos têm intenção de agir num futuro imediato, geralmente medido como o mês seguinte. Tipicamente estes indivíduos já tomaram algumas medidas no passado, mas sem sucesso. São estes indivíduos que devem ser recrutados nos
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programas orientados para a acção, tais como os de perda de peso ou promoção do exercício (Prochaska & Velicer, 1997). No estádio Ação os indivíduos modificam o seu comportamento, as suas experiências e o seu ambiente de modo a superarem os seus problemas. A acção envolve as mudanças comportamentais mais notórias e requere um considerável compromisso em termos de tempo e energia. As modificações do comportamento problemático feitas no estádio acção tendem a ser mais visíveis e recebidas com maior reconhecimento externo (Prochaska & Norcross, 2001). Os indivíduos são classificados no estádio acção se tiverem alterado com sucesso o seu comportamento disfuncional por um período entre um dia a seis meses (Prochaska & Norcross, 2001). Manutenção corresponde, segundo Prochaska e Norcross (2001), à fase em que as pessoas trabalham para prevenir uma recaída e para consolidar os ganhos alcançados durante o estádio anterior. O critério para se considerar que um indivíduo está neste estádio consiste em ser capaz de permanecer livre do comportamento problemático e consistentemente empenhar-se num comportamento novo e incompatível, durante mais de empenhar-seis meempenhar-ses. De acordo com Prochaska e Velicer (1997), neste estádio os indivíduos trabalham para prevenir a recaída, mas não aplicam os processos de mudança tão frequentemente como aqueles que se encontram em Acção. Estão menos tentados à recaída e mais confiantes de que conseguem manter as suas mudanças. Terminação é o estádio em que os indivíduos completaram o processo de mudança e já não têm de trabalhar para prevenir uma recaída. Refere-se à total confiança ou autoconfiança ao longo de todas as situações de risco elevado, acompanhadas de uma nula tentação para a recaída (Prochaska & Norcross, 2001). “Independentemente de estarem deprimidos, ansiosos, aborrecidos, sozinhos, zangados ou stressados, estão confiantes de que não vão regressar aos seus hábitos não saudáveis como forma de lidar com a situação. É como se nunca tivessem adquirido o hábito” (Prochaska & Velicer, 1997, p. 39).
Os estágios de mudança proporcionam um grande desafio para o desenvolvimento da intervenção. A intensidade, a duração e o tipo de intervenção devem ser sensíveis ao estádio de mudança do indivíduo. Os sujeitos nos estádios mais avançados podem beneficiar de tipos de intervenções mais intensas, curtas e orientadas para a acção. Sujeitos no início do processo de mudança podem precisar de tipos de programas menos intensos e mais extensos para serem capazes de os seguir ao longo de um ciclo de abandono e movê-los para a acção bem-sucedida. É claro que, uma vez em acção, todos os indivíduos precisam de estratégias para sustentar a cessação a longo prazo (DiClemente et al., 1991).
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2 Delimitação da Problemática e Questão de Partida
A aplicação do Modelo Transteórico dos Estádios da Mudança (Prochaska & DiClemente, 1982) tem-se mostrado bastante útil em investigações relacionadas com comportamentos de saúde. Considerou-se, com base na revisão de literatura, que também os indivíduos com excesso de peso poderiam beneficiar da aplicação prática deste modelo, no sentido em que se podia desenhar planos de intervenção mais ajustados às suas necessidades, em função do seu grau de preparação e motivação para a mudança e de fatores psicológicos a ele associados. A inclusão do estudo de perturbações alimentares como a Bulimia Nervosa e Perturbação de Ingestão Compulsiva é de extrema importância devido à tendência de migração entre diagnósticos, em indivíduos com história de Perturbação Alimentar. Assim, a questão de partida que orientou a presente investigação foi “Que fatores medeiam o sucesso e insucesso de intervenções de perda de peso e quais as principais diferenças psicológicas entre os indivíduos que decidem integrar um programa com vista à perda de peso e os que não integram este tipo de programas?”
2.1 Objectivos
De forma a responder à questão de investigação, delimitaram-se alguns objectivos:
Analisar as relações entre as variáveis “grau de preparação para a mudança”, “auto-estima” e “auto-imagem corporal” em adultos com excesso de peso;
Contribuir para o conhecimento sócio-demográfico da população com problemas de excesso de peso e analisar eventuais relações entre variáveis sócio-demográficas e variáveis psicológicas sob estudo;
Reunir conhecimentos sobre fatores psicológicos a contemplar tendo em vista melhorar os cuidados nas intervenções com indivíduos com excesso de peso;
Sensibilizar para a importância da avaliação e do acompanhamento psicológico dos participantes em programas de perda de peso.
2.2 Hipóteses de Investigação
Considerando os objectivos propostos e a revisão de literatura realizada, formularam-se as formularam-seguintes hipóteformularam-ses de investigação:
H1: Os indivíduos com maior excesso de peso apresentam maiores níveis de insatisfação com a imagem corporal.
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H2: Os indivíduos com maior excesso de peso apresentam menores níveis de auto-estima.
H3: A correlação entre a Auto-Estima e a Satisfação com a percepção de imagem corporal é positiva e significativa.
H4: Os indivíduos que frequentaram o programa “Desafio de Perda de Peso” estão num estádio de preparação para a mudança mais avançado do que os indivíduos que não frequentaram.
H5: Os indivíduos em estádios de preparação mais avançados fizeram mais tentativas prévias de perda de peso.
H6: Os homens e as mulheres diferem significativamente nas variáveis: a) Auto-estima;
b) Estádio de motivação para a mudança; c) Imagem corporal;
d) Tipo de perturbação alimentar.
H7: As amostras 1 e 2 (com e sem frequência do “Desafio de Perda de Peso”) diferem significativamente ao nível da:
a) Tipo de perturbação alimentar;
21 3 Metodologia
3.1 Estratégia Metodológica 3.1.1 Desenho da Investigação
Esta investigação tem como finalidade proceder a uma análise comparativa e estudo (quantitativo / correlacional) da relação entre um conjunto de variáveis psicológicas que se admite estarem ligadas à motivação para a perda de peso: Imagem Corporal, Auto-Estima, Estádio de Preparação para a Mudança e tipo de Perturbação Alimentar, bem como histórico de problemas de saúde associados ao excesso de peso e tentativas e metodologias de perda de peso anteriores. Trata-se de um estudo correlacional porque o “investigador limita-se a observar as variáveis, não tendo qualquer tipo de intervenção (propositada) sobre as variáveis do estudo” (Marôco, 2011, p.14). Para além disso, consiste num estudo de caso-controlo, onde “o investigador identifica grupos com caraterísticas de interesse vs. grupos que não apresentam essas caraterísticas e avalia, retrospetivamente, as variáveis que podem estar associadas à diferenciação dos grupos” (Marôco, 2011, p.14).
A população alvo é a dos indivíduos adultos (idade superior a 18) com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 25, cumprindo, pelo menos, o critério de excesso de peso. Os dados recolhidos foram agrupados em duas subamostras, correspondendo a primeira a participantes de um programa de perda de peso (“Desafio de Perda de Peso”), desenvolvido nos clubes de nutrição da Herbalife, e a segunda, incluindo indivíduos que não estão a participar em nenhum programa nem a tomar qualquer medida para perder peso.
3.1.2 A Amostra
3.1.2.1 Selecção da Amostra
O objetivo inicial foi dividir os participantes em três subamostras: 1) participantes que se inscrevem no programa de “Desafio de Perda de Peso” (DPP) desenvolvido nos Clubes de Nutrição Herbalife e que se mantêm até ao final (12 semanas) no programa e concretizam os seus objetivos de perda de peso; 2) participantes que se inscrevem no mesmo programa mas desistem da sua frequência, ou que nele permanecendo, não atingem os seus objetivos de perda de peso; 3) indivíduos que, embora preenchendo o critério de excesso de peso, não estão inscritos em nenhum grupo de perda de peso nem se encontram a tentar perder peso. Após a constatação de que não se verificavam desistências nos grupos do programa DPP e de que, pelas questões de anonimato, não seria possível identificar no final do programa que participantes atingiam os seus objetivos, bem como, pelo facto de a subamostra 3 ser mínima,
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caso se utilizasse o critério de “não estar a tentar perder peso”, as subamostras foram reformuladas.
Os participantes foram, então, divididos em apenas duas subamostras: 1) participantes que se inscrevem num programa de “Desafio de Perda de Peso” desenvolvido num Clube de Nutrição e 2) indivíduos que, embora preenchendo o critério de excesso de peso, não estão inscritos em nenhum grupo de perda de peso. Estas duas subamostras são consideradas não-aleatórias, visto que “a probabilidade de um determinado elemento pertencer à amostra não é igual à dos restantes elementos” (Marôco, 2011, p.11), e são do tipo objetiva, por ser um “tipo de amostra constituído com um determinado objetivo em mente” (Marôco, 2011, p.11), que na presente investigação se traduz nos critérios de idade superior a 18 anos e IMC superior a 25. São também consideradas subamostras independentes, embora os elementos das duas subamostras partilhem características em comum, já que “a probabilidade teórica de um determinado sujeito pertencer a mais do que uma amostra é nula” (Marôco, 2011, p.11).
3.1.2.2 Critérios de Amostragem
Os critérios de inclusão na amostra consistiram em ter uma idade mínima de 18 anos e ser considerado um indivíduo com excesso de peso. Para aplicar este critério, utilizou-se a convenção do Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 253. Segundo a Associação Portuguesa de Nutricionistas, o IMC é um índice usado para a classificação do peso corporal em adultos, que relaciona o peso com a altura. A fórmula deste índice é definida pelo peso do indivíduo (em quilogramas) dividido pelo quadrado da sua altura (em metros). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), indivíduos com IMC inferior a 18,5 têm baixo peso, entre 18,5 e 24,9 peso normal, 25 a 29,9 é considerada pré-obesidade (excesso de peso) e a partir de 30 Obesidade (grau 1 se o índice se encontrar entre os 30 e os 34,9, grau 2 entre os 35 e os 39,9 e grau 3, se o índice for superior a 40).
3.1.2.3 Caracterização da Amostra
Foi construído, no âmbito da presente investigação, um Questionário de Caraterização Sócio-Demográfica da Amostra, com o objetivo de recolher informações de nível sócio-demográfico dos participantes. A investigação contou com a colaboração de 73 participantes, dos quais 27 pertencentes à subamostra 1 (36,99%) e 46 à subamostra 2 (63,01%). De acordo com os critérios IMC superior a 25, foram excluídos quatro casos, por apresentarem valores
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inferiores. Devido ao incorreto preenchimento dos instrumentos verificou-se a necessidade de excluir oito casos, correspondendo seis a dados recolhidos na subamostra 1 e dois a recolhidos na subamostra 2. Em termos da distribuição dos sexos, foi predominante a participação do sexo feminino (63% na subamostra 1 e 67,4% na subamostra 2) face ao sexo masculino (representando 37% da subamostra 1 e 32,6% da subamostra 2). A idade média dos participantes nas duas subamostras foi bastante próxima, 43,48 na subamostra 1 e 40 na subamostra 2, com um desvio-padrão de 14,62 e 13,33, respectivamente, sendo que a faixa etária mais representada foi a dos 50-59 anos, seguida da dos 18-29 anos, em ambas as subamostras. O Índice de Massa Corporal (IMC) médio foi de 30,92 na subamostra 1 e de 29,13 na subamostra 2, desvio-padrão 4,89 e 3,49, respectivamente, sendo os valores entre 25 e 30 os mais representados em ambas as subamostras, correspondendo a 51,9% das participações na subamostra 1 e a 63% na subamostra 2. As subamostras apresentaram-se homogéneas também ao nível da duração do excesso de peso, sendo o intervalo 0 a 10 anos o mais representado em 51,85% dos casos na subamostra 1 e em 47,83% dos casos na subamostra 2. Relativamente à última tentativa de perda de peso, na subamostra 2, 47,6% dos participantes afirmam estar a tentar perder peso.
No que diz respeito a anteriores tentativas de perda de peso, 88,89% dos participantes da subamostra 1 e 78,26% da subamostra 2, relataram histórico de tentativas prévias. O número médio de tentativas em toda a amostra foi de 5,8, com desvio-padrão 14,4. 53,4% dos participantes praticam actualmente atividade física, correspondendo a 66,67% dos casos da subamostra 1 e 45,65% da subamostra 2. Relativamente aos factores que motivaram a inscrição dos participantes da subamostra 1, no Desafio de Perda de Peso, encontra-se a intenção de “Aprender melhores hábitos alimentares”, representando 26,09%, seguida da “Motivação para perder peso”, com 23,91% das respostas, “Melhorar a saúde” e “Ter acompanhamento” encontravam-se também nos aspectos mais mencionados, correspondendo a 15,22% e 10,87% das respostas, respectivamente.
