MANEJO DA DOR
NA ANESTESIA MODERNA.
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DOR - UM FENÔMENO DINÂMICO E COMPLEXO.
O processo da dor abrange dezenas de diferentes neurotransmissores e substratos químicos.1 De
modo geral, a dor se inicia com a ativação dos receptores sensoriais (nociceptores), que transmitem a informação da dor desde o sistema nervoso periférico até o sistema nervoso central (SNC) (Figura 1).2
Sinais nociceptivos, que podem decorrer
de procedimentos médicos ou de traumas cirúrgicos, podem iniciar alterações prolongadas nos sistemas nervoso periférico e central (Figura
2)1,3 A inflamação no local do trauma cirúrgico
induz sensibilização periférica, enquanto que
a exposição persistente ao estímulo nociceptivo aferente dos neurônios periféricos desencadeia a sensibilização central (Figura 1).1
O QUE É SENSIBILIZAÇÃO?
2A sensibilização é definida como uma diminuição do limiar de dor, e um aumento na magnitude da resposta a estímulos nocivos. Ela se desenvolve como consequência de lesão e inflamação tissular. Receptores sensoriais, chamados nociceptores, transmitem a informação para o sistema nervoso central. Em resposta a estímulos nocivos, sua excitabilidade aumenta. Esta propriedade é chamada de sensibilização nociceptiva.
A dor nociceptiva é o resultado da ativação dos neurônios sensoriais periféricos de alto limiar, causada por intenso estímulo nocivo mecânico, químico ou térmico (ex.: a dor que resulta de uma lâmina de bisturi cortando a pele).
A dor inflamatória ocorre em resposta à inflamação do tecido. É o resultado da liberação de mediadores inflamatórios sensibilizantes que levam a uma redução do limiar dos
nociceptores presentes no tecido inflamado (sensibilização periférica).4
A dor neuropática é proveniente da lesão a nervos ou aos sistemas de transmissão
sensorial na medula espinhal e no cérebro.4
Figura 1. Trauma cirúrgico e sinais de dor.1
Tabela 1. Diferentes tipos de dor. A dor, que atua como um sinal de alerta, é classificada em nociceptiva, inflamatória e neuropática.4,5
A sensibilização periférica e a sensibilização central contribuem para um estado de hipersensibilização pós-operatória, conhecida como wind-up que é responsável pelo
desenvolvimento de hiperalgesia.1
O QUE É HIPERALGESIA?
Hiperalgesia é “uma resposta acentuada a um estímulo normalmente doloroso”.6 Pode ser
“primária” (redução do limiar da dor no local da lesão), ou “secundária” (redução do limiar da dor
nas áreas adjacentes ao tecido lesionado).1
A sensibilização central é dependente da ativação dos receptores de N-metil D-aspartato (NMDA).7
Além disso, foi demonstrado que o estímulo dos receptores de NMDA tem implicação no
desenvolvimento de dor crônica e de hiperalgesia induzida por opioides (HIO).8-11 A HIO é uma
condição observada em pacientes que se tornaram paradoxalmente mais sensíveis à dor quando
submetidos à terapia com opioides. A terapia pode potencialmente agravar a dor pré-existente.12
4
A eliminação (ou redução) da dor representa uma preocupação para inúmeras áreas, tais como
Odontologia, Obstetrícia, Procedimentos Ambulatoriais, Cirurgia, e Diagnóstico.13-18 Algumas
vezes pode parecer algo complexo.14,16,18
O manejo da dor pós-operatória com um único analgésico (abordagem unimodal) tem se
demonstrado inviável, provavelmente devido aos múltiplos mecanismos que envolvem a dor.19,20
No manejo da dor, recomenda-se a administração de duas ou mais drogas que promovam
analgesia através de mecanismos diferentes, pela mesma via ou por vias diferentes22.
Este conceito é, no entanto, pouco popularizado, o que pode explicar, pelo menos em parte, os
fracassos terapêuticos que resultam na conversão da dor aguda para dor crônica.23
O tempo de intervenção analgésica após o estímulo cirúrgico tem sido investigado. Embora a administração de analgesia tenha reduzido a dor em um certo grau, o seu benefício a
longo prazo foi insuficiente: não há redução da
hipersensibilização (Figura 2).21
Figura 2. Representação esquemática da analgesia pós-cirúrgica.21
A abordagem unimodal para alívio da dor não é eficaz.
Múltiplos mecanismos da dor: abordagem multimodal é necessária.
A analgesia administrada após a cirurgia é falha.
MANEJO DA DOR EM PROCEDIMENTOS
E CIRURGIAS: UM DESAFIO.
Fatores biológicos, psicológicos e socioambientais ao longo das três fases do período perioperatório (pré, intra e pós-operatório) influenciam na evolução da dor
aguda para dor crônica.26 São vários os
fatores de risco específicos para a dor crônica (Tabela 2), por exemplo, tratamento clínico inadequado ou parcialmente eficaz no manejo da dor.5,19,27
Apesar de serem elementos distintos, a dor aguda e a dor crônica podem representar uma
continuidade.24A dor pode causar efeitos deletérios, tanto imediatos quanto de longo prazo.3
As condições de dor aguda que podem evoluir para dor crônica abrangem a dor pós-traumática e
pós-operatória.24 Para muitos pacientes, a dor continua a produzir sofrimento intenso, dominando
e desequilibrando sua qualidade de vida.5
Inúmeros fatores de risco associados ao desenvolvimento
da dor crônica.
DOR: IMPACTO NEGATIVO NA QUALIDADE DE VIDA.
A CRONIFICAÇÃO DA DOR.
A dor aguda evolui para dor crônica em 10 a 50% dos indivíduos após pequenas e grandes cirurgias,
tais como de hérnia, de tórax, amputação de membros inferiores e cirurgias de revascularização do
miocárdio.4 Alterações tanto no sistema nervoso central quanto no periférico podem resultar em
maior intensidade e duração da dor pós-operatória.1 A dor crônica pós-cirúrgica pode persistir por
mais de 1 ano (ex.: por até 10 anos após uma vasectomia).25
Tabela 2. Fatores de risco para dor crônica pós-operatória.27
Fatores pré-operatórios
Dor, moderada a severa, com mais de 1 mês de duração
Repetição de cirurgia
Vulnerabilidade psicológica (ex.: catastrofização) Ansiedade pré-operatória
Sexo feminino
Idade mais jovem (adultos) Predisposição genética
Fatores intraoperatórios
Abordagem cirúrgica com risco de dano neural
Fatores pós-operatórios
Dor (aguda, moderada a severa) Terapia com radiação no local Quimioterapia neurotóxica Depressão
Vulnerabilidade psicológica Neuroticismo
6
As manobras para prevenção da dor cirúrgica evoluíram desde a década de 80, a partir do conceito “preemptivo” (tratamento antinociceptivo administrado antes do estímulo doloroso ser gerado)
para um conceito mais abrangente e mais adequado, de analgesia “preventiva”.28,29
O objetivo da analgesia multimodal é melhorar o manejo analgésico, reduzir a administração de
opioides e minimizar seus efeitos colaterais (tais como náusea, vômito, constipação e retenção urinária), abreviar o período de internação, e reduzir os custos de tratamento.20,23,31
ESTRATÉGIA PREVENTIVA: O MELHOR CAMINHO
PARA O MANEJO DA DOR NA ANESTESIA GERAL.
ANALGESIA PREVENTIVA EM DETALHE.
A analgesia preventiva, que inclui o conceito de “preemptiva”, abrange as intervenções realizadas antes
ou após a incisão ou cirurgia (Figura 3), e compreende todos os esforços perioperatórios para diminuir a dor
pós-operatória e/ou o consumo de analgésicos.29 O objetivo
da analgesia preventiva é bloquear a transmissão do impulso nos aferentes primários antes, durante e após
a cirurgia, e interromper a cascata neuroquímica que leva à dor crônica por bloqueio do receptor
pós-sináptico e por neuroproteção dos interneurônios
antinociceptivos do corno dorsal.30
O conceito de analgesia preventiva vai além da analgesia preemptiva por considerar que a
sensibilização é induzida por outros fatores além dos impulsos nociceptivos periféricos.30
A prevenção da sensibilização central através de tratamento analgésico adequado pode
resultar em benefícios na fase de recuperação a curto prazo (diminuição da dor pós-operatória
e aceleração da recuperação) e a longo prazo (redução no desenvolvimento de dor crônica
pós-cirúrgica).19
A analgesia preventiva multimodal apresenta benefícios a curto
e longo prazo.
O FUTURO DA ANALGESIA PREVENTIVA.
Recentemente, inúmeros estudos promissores sustentam a estratégia preventiva pode reduzir a
incidência de dor crônica.32-34 Publicações recentes demonstram que o uso do óxido nitroso na fase
intraoperatória pode reduzir a incidência de dor crônica pós-cirúrgica.35-37
Figura 3. Representação esquemática da analgesia preventiva. (Adaptada da referência 21)
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MANEJO DA DOR NA
ANESTESIA MODERNA.
•
Multiplicidade dos mecanismos da dor
•
Receptor de NMDA possui papel principal no fenômeno da dor
•
Continuidade da dor (cronificação)
•
Benefícios da analgesia multimodal preventiva
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