Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma
espinocelular de cavidade bucal e estadiamento
patológico, operados no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Maria, RS
Marcos André dos Santos 1 Cristiane Cademartori Danesi 2 Bárbara Henrich Pinheiro 3
1) Doutor em Odontologia pela Universidade Luterana do Brasil. Cirurgião de Cabeça e Pescoço e professor adjunto na Universidade Luterana do Brasil.
2) Mestre em patologia bucal pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em genética e toxicologia aplicada pela Universidade Luterana do Brasil, RS. Professora adjunta da Universidade Federal de Santa Maria, RS.
3) Acadêmica de medicina, cursando o 11º semestre na Universidade Luterana do Brasil. Estudante. Instituição: Universidade Luterana do Brasil
Santa Maria / RS - Brasil.
Correspondência: Bárbara Henrich Pinheiro - Rua Bromélias, 575 - Bela Vista - Canoas / RS - Brasil - CEP: 92025-835 - E-mail: barbara.henrich@yahoo.com.br Artigo recebido em 18/08/2013; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Artigo Original
Relationship between survival of patients with squamous
cell carcinoma of the oral cavity and pathological staging,
operated at the University Hospital of the Federal University
of Santa Maria, RS
Resumo
Introdução: A neoplasia bucal é uma doença de alta incidência
no mundo que vem sendo considerada um problema de saúde pública. O INCA (Instituto Nacional do Câncer) estimava para o ano de 2012 que a incidência de câncer de cavidade bucal, no Brasil, seria de 14.170 novos casos, correspondendo a 7ª neoplasia maligna mais incidente. Tendo em vista o impacto que o câncer de cavidade bucal representa para a sociedade, o presente trabalho visa descrever a sobrevida dos pacientes operados em razão dessa enfermidade, e objetiva comparar essa sobrevida com os estádios de acometimento da neoplasia.
métodos: Estudo descritivo retrospectivo dos pacientes operados
por carcinoma espinocelular (CEC) de boca no período entre 1996 e 2006. Resultados: 255 pacientes foram diagnosticados nesse
período e 67 desses constituem a amostra utilizada, preenchendo os critérios de inclusão (excisão tumoral completa e esvaziamento cervical). Foram analisadas as variáveis idade, sexo, estadiamento patológico e sobrevida. Ao final da análise dos dados verificou-se que houve uma maior concentração de casos de CEC de boca em indivíduos entre 40 e 60 anos de idade e predominância do sexo masculino. A sobrevida em 5 anos foi de 28,4%, enquanto que 29,85% da amostra faleceu e 41,79% perdeu o acompanhamento antes dos 5 anos pós- cirúrgicos (entre 0 e 4 anos). Conclusão:
A neoplasia maligna bucal continua sendo diagnosticada e tratada em estádios avançados.
Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Sobrevida;
Estadiamento de Neoplasias; Análise de Sobrevida.
AbstRACt
background: Oral neoplasia is a disease of high incidence in the
world that has been considered a public health problem. The INCA (Brazilian National Cancer Institute) estimated for the year 2012 that the incidence of oral cavity cancer, in Brazil, would be 14,170 new cases, corresponding to the 7th most common malignant neoplasia. Considering the impact that oral cavity cancer represents to society, this work looks to describe the survival of patients operated on account of this illness, and also aims to compare this survival with the stages of neoplastic involvement.
methods: a retrospective descriptive study was carried out on the
patients operated for squamous cell carcinoma (SCC) of the mouth in the period between 1996 and 2006. Results: 255 patients were
diagnosed and 67 of these constitute the sample used, fulfilling the inclusion criteria that are based on patients operated for complete tumor excision and undergoing cervical lymphadenectomy. The variables of age, sex, pathological staging and survival were analyzed. At the end of the data analysis it was verified there was a greater concentration of cases of SCC of the mouth in individuals between 40 and 60 years of age and predominantly of the male sex. Survival in 5 years was 28.4%, while 29.85% of the sample died and 41.79% lost contact before 5 years after surgery (between 0 and 4 years). Conclusion: The oral malignancy continues to be
diagnosed and treated in advanced stages.
Key words: Neoplasms, Squamous Cell; Survival; Neoplasm
Staging; Survival Analysis.
INtRoDuÇÃo
A cavidade bucal constitui-se em um sítio anatômico de fácil acesso, permitindo que diversos profissionais da saúde ou o próprio paciente, pelo auto-exame, possam
visualizar alterações suspeitas1.
Apesar da teórica facilidade em encontrar lesões em estádios iniciais favorecendo o diagnóstico precoce, a pouca sintomatologia nesta fase leva o paciente a negligenciá-la. Em muitos casos, apresentam-se na
forma de úlceras que não cicatrizam. Já nos casos mais avançados, o emagrecimento costuma ocorrer acompanhado de disfagia, odinofagia, amolecimento de dentes, entre outros².
Dos tumores malignos que atingem a cavidade
bucal, 95% são carcinomas de células escamosas1.
Os fatores predisponentes para o desenvolvimento de carcinoma espinocelular de vias aerodigestivas altas estão bem definidos, sendo o tabagismo e o etilismo os mais importantes³. Na boca, entretanto, existem
também, outros fatores de risco, incluindo má higiene bucal, uso de próteses e restaurações mal adaptadas, gengivite crônica, infecções pelo vírus Herpes tipo I e Papiloma Vírus Humano (HPV), exposição à radiação,
deficiência de vitamina A e imunossupressão3.
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimava, para o ano de 2012, que a incidência de câncer de cavidade bucal, em nosso país, seria de 14.170 novos casos, sendo que o Rio Grande do Sul possui uma das maiores taxas brutas por 100 mil habitantes, com 11,78 casos no
sexo masculino e 3,31 casos no sexo feminino6 .
Para haver uma uniformização de condutas entre todos os casos de câncer, existe uma padronização da
Joint Comitee on Cancer American7 chamada de estadiamento
clínico, que permite mensurar o tamanho do tumor (T), envolvimento de linfonodos (N) e metástases a distância (M), avaliando a extensão tumoral a partir de dados do
exame físico e de exames complementares6 .
Utiliza-se ainda, outra modalidade baseada nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça operatória, sendo estabelecido após tratamento cirúrgico, e determina a extensão da doença com maior precisão. Trata-se do estadiamento patológico (p TNM)
podendo ou não coincidir com o estadiamento clínico6.
Devido à alta prevalência e incidência do carcinoma espinocelular de boca no estado do Rio Grande do Sul, que vem sendo considerado um problema de saúde pública, o objetivo do presente estudo é investigar a sobrevida dos pacientes acometidos pela neoplasia bucal, no período de 1996 a 2006, no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria/ RS, segundo seu estadiamento patológico.
mAteRIAL e mÉtoDos
Realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, do tipo série de casos em pacientes com carcinoma espinocelular de boca. Os dados foram obtidos do banco de dados do Serviço de Patologia da Universidade Federal de Santa Maria, a partir dos exames anatomo-patológicos dos pacientes diagnosticados com carcinoma espinocelular de boca, entre o período de 1996 a 2006, e de seus prontuários.
Considerou-se neoplasia bucal, aquelas que se encontravam no lábio (superior ou inferior), mucosa jugal, assoalho, gengiva, língua (2/3 anteriores), palato duro e trígono retromolar.
Os pacientes que não passaram por excisão tumoral completa e esvaziamento cervical foram excluídos do estudo, apesar do grande número que representavam. Esses, foram submetidos apenas a tratamento paliativo (quimioterapia/ radioterapia), a tratamento cirúrgico sem esvaziamento cervical, ou ainda, apresentavam neoplasias acometendo não só a cavidade bucal mas também a orofaringe, Carcinomas in situ, ou ainda, em função do grande período de abrangência do estudo, os dados estavam incompletos no anatomo-patológico e/ou ilegíveis no prontuário, não possibilitando aos autores a realização do estadiamento.
No total, 255 pacientes foram diagnosticados com carcinoma espinocelular bucal no período de interesse. Aplicando-se os critérios de exclusão a casuística resultante foi de 70 pacientes. Entretanto, três desses faleceram por causas não relacionadas à neoplasia de boca, restando uma amostra de 67.
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi desenvolvido pelos autores do trabalho e utilizou como variáveis o sexo dos pacientes, idade, ano da cirurgia e ano do falecimento. Em relação ao estadiamento dos doentes, esse foi realizado e classificado também pelos autores a partir do exame anatomopatológico, baseados na 7ª edição da UICC (Union for International Cancer Control) 10.
Para a avaliação da sobrevida, as informações sobre mortalidade foram buscadas no Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM (NIS/DAT/CEVS/ SES/RS). Contudo, a não existência do paciente nessa base de dados não significa que o mesmo esteja vivo, já que qualquer erro gráfico no seu nome ou em sua data de nascimento faz com que o mesmo não seja encontrado no sistema. Assim, a fim de evitar um importante viés, as informações sobre morte ou perda de acompanhamento desses pacientes foram também buscadas nos prontuários que se encontravam no SAME (Serviço de arquivo médico e estatística) do HUSM (Hospital Universitário de Santa Maria). A sobrevida foi calculada em anos, com dados de morte e dados censurados, utilizando-se o método de Kaplan Meier e testes para a comparação de curvas.
O projeto de pesquisa foi integralmente aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do HUSM-UFSM/ RS em 05/06/2012, sendo vinculado à Plataforma Brasil com CAAE n° 06467312.3.0000.5346.
ResuLtADos
Dos 67 pacientes investigados, 59 eram homens (88%) e 8 eram mulheres (12%). A respeito da idade dos pacientes, 11,9% apresentavam idade menor que 45 anos, enquanto 86,5% apresentavam idade igual ou superior a 45 anos, e somente 1,5% dos casos estava sem essa informação. Contudo, a menor idade encontrada foi 24 anos e a maior 80 anos.
Sobre a classificação pTNM dos pacientes, considerou-se apenas o pTN, pois todos tratavam-se de classificação M0, já que a presença de metástase a distância conhecida, é uma contra-indicação à cirurgia, sendo um dos critérios de exclusão do trabalho.
Em relação à extensão tumoral, a classificação pT2 obteve o maior número de casos, com 31 pacientes (46,3%). Quanto ao acometimento linfonodal, a classificação pN0 obteve 27 pacientes (40,3%). E, a respeito do estadiamento, o estádio IV foi constituído pela maioria da amostra com 41,8%, seguido pelo estádio II com 31,3%.
Entre os pacientes investigados, 59,7% apresentaram dados censurados, ou seja, houve uma perda no acompanhamento. Assim, utilizou-se a data da última
consulta, demonstrando que até o devido momento os indivíduos ainda estavam vivos. Enquanto que, 40,3% da amostra efetivamente faleceu.
De acordo com o tempo de vida, verificou-se que a sobrevida em cinco anos foi de 28,4%, enquanto 29,8% dos doentes faleceram nos quatro primeiros anos após a cirurgia e 41,8% perderam o acompanhamento também neste período. Os que efetivamente faleceram apresentaram sobrevida máxima de 7 anos, enquanto que os que apresentaram dados censurados mantiveram acompanhamento por até 15 anos.
A análise da sobrevida geral aponta para uma probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1° ano de 79,7%, havendo uma queda anual dessa probabilidade, enquanto que até o 7° ano, ela é de 36,6%. Não foi possível realizar estimativas a partir deste ponto em decorrência dos demais casos terem sido censurados (Gráfico 1).
Em relação à análise de sobrevivência dos pacientes pT1, a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano pós cirúrgico é de 77,8%, enquanto que, até o 5º ano, é de 62,2% e, até o 6° ano, 46,7%. A respeito de pT2, classificação essa com o maior número de pacientes (31), havendo 12 eventos morte e 19 casos censurados, a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano pós cirúrgico é de 83,2%, havendo uma queda gradual anualmente, com 54,7% de probabilidade de sobreviver até o 6º ano pós cirúrgico.
Sobre pT3, a análise foi realizada apenas até 3 anos pós cirurgia em função de que, a partir desse período, os demais casos haviam sido censurados. Observou-se que a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano é de 76,0%, até o 2º ano 68,0% e até o 3° ano 40,5%.
Os pacientes pT4 têm a probabilidade de sobreviver até o 1º ano de 72,9%, no 2° ano de 58,3%, e, no 4° ano, essa baixa para 19,4%. Contudo, os pacientes pT2 (Gráfico 2) foram os que apresentaram tempo maior de sobrevida médio (8,625 anos), aplicando-se o intervalo de confiança de 95% obtiveram tempo inferior de 6,144 anos e superior de 11,106 anos, enquanto os pacientes pT3 apresentaram menor tempo de sobrevida médio (3,512 anos).
Ao aplicar-se o teste de Log Rank, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no tempo de sobrevivência dos diferentes grupos de classificação pT (p = 0,280).
Na análise de sobrevivência da classificação pN, considerou-se apenas os casos pN0, pN1 e pN2, já que o único caso computado como pN3 havia sido censurado. Estima-se que a classificação pN0 tenha como probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano 80,8%, enquanto que para o 3° ano 75,7% até o 7° ano onde é de 51,0%. Para os pN1, a probabilidade de sobreviver até o 2° ano é de 66,5%, enquanto que, para o 7° ano pós cirúrgico, a probabilidade de um indivíduo sobreviver é nula. Sobre pN2, estima-se para o 1° ano, probabilidade de sobreviver de 76,1% para o 5° ano de 22,8% e de 11,4% para o 6° ano (Gráfico 3).
Gráfico 1. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan-Meier /
sobrevida geral, Santa Maria - RS 2012.
Gráfico 2. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan- Meier / análise
sobrevida pT, Santa Maria - RS 2012.
Gráfico 3. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan - Meier / análise
O tempo de sobrevida médio foi maior nos pacientes classificados como pN0, com valor de 9,547 anos (IC 95%: 7,016-12,077), comparados aos menores resultados em pacientes com classificação pN2 onde o invertalo de confiança de 95% demonstrou tempo inferior de 2,173 e superior de 5,740 anos.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes no tempo de sobrevivência dos diferentes grupos de classificação pN no teste do Log Rank (p = 0,063).
Efetuando-se a análise de sobrevida por estádio, observou-se que os pacientes classificados como estádio I apresentam probabilidade de sobreviver até o 1° ano pós cirúrgico, de 75,0% e, até o 6° ano, de 50,0%. No estádio II, a probabilidade foi superior a do estádio I, tanto no 1° ano (84,7%), quanto no 6 ° ano (67,7%). A respeito do estádio III, a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1° ano após a cirurgia é de 77,4%; no 3° ano, de 56,4%; enquanto que, até o 7° ano, a probabilidade é nula. Estima-se ainda que os pacientes classificados como estádio IV tenham como probabilidade de sobreviver até o 1° ano pós cirúrgico 76,5% e até o 6° ano de 09,9%, não sendo possível realizar estimativas a partir desse período em função dos demais casos terem sido censurados.
O tempo de sobrevida médio foi maior nos pacientes Estádio II, com valor de 10,506 anos (IC95%: 7,654-13,359). Já o estádio IV apresentou a menor média, com resultado de 3,741 anos (IC95%: 2,136-5,347) (Gráfico 4).
O teste de Log Rank evidenciou diferenças estatisticamente significantes no tempo de sobrevivência de pelo menos dois dos diferentes grupos de Estádio (p = 0,044). A tabela de médias com os respectivos intervalos de confiança e a análise gráfica sugerem que a diferença seja entre os estádios II e III, e os estádios II e IV, sendo que o estádio II teve tempo de sobrevida superior aos demais.
DIsCussÃo
A ocorrência da neoplasia bucal é considerada um fenômeno crescente e, apesar dos avanços na terapia nas últimas três décadas, o índice de sobrevida do Carcinoma Espinocelular em cinco anos não apresentou grandes alterações. Porém, sabe-se que quando as lesões são diagnosticadas em estádios menos
avançados essa taxa pode ser aumentada11,12. Neste
estudo, encontrou-se uma sobrevida global de 28,4% em 5 anos, próximas aquelas às de Oliveira et al. e maior
àquelas encontradas em Kelantan13 (18%).
Assim como em trabalhos similares a esse, o sexo masculino mostrou-se o grupo mais atingido por
essa patologia13-14-15-16 fato que se deva talvez, a maior
exposição dos homens aos principais fatores de risco
relacionados ao CEC como etilismo e tabagismo17.
Contudo, há uma ascensão de mulheres sendo expostas
a estes fatores. No estudo de Durazzo et al.18, 31,8%
dos pacientes acometidos eram do sexo feminino, comparados a 11,9% encontrados em nosso estudo.
Considerando-se a faixa etária dos pacientes, os resultados deste estudo foram similares à literatura, demonstrando que a neoplasia afeta majoritariamente indivíduos entre 50 e 70 anos de idade, com predileção a
6ª década de vida5. Com o avanço da medicina juntamente
com mudanças nos fatores sociais e ambientais, houve um importante aumento na expectativa de vida das pessoas, contribuindo para o crescimento dos casos de
doenças crônico-degenerativas19, fato que pode estar
influenciando uma maior incidência das neoplasias, inclusive as bucais. Além disso, pacientes com mais idade costumam ser mais expostos aos principais fatores de risco relacionados ao CEC. Entretanto, um estudo retrospectivo analisou as características da neoplasia em pacientes com menos de 40 anos e verificou que a maioria não havia sido exposta ao tabaco nem ao álcool, levantando a hipótese de que hajam outros fatores etiológicos relacionados ao câncer na população jovem. Apesar disso, a sobrevida foi similar às pessoas
com mais de 40 anos20. Todavia, há divergência entre
os autores de que os pacientes de grupo etário mais jovem apresentem uma doença mais agressiva, com maior incidência de recorrência local ou envolvimento de
linfonodos regionais mesmo após o tratamento21.
Sobre a classificação dos pacientes, o grupo pN0 foi o mais acometido em nosso trabalho, assim como
o pT2, resultado similar ao encontrado em Fortaleza16.
É importante ressaltar que na variável pN2 existe uma subclassificação: pN2a, pN2b e pN2c buscando diferenciar o acometimento linfonodal ipsilateral que
costuma ser mais frequente22 e controlateral. Todavia,
apesar dessa subclassificação não alterar o estádio do paciente, e por isso não ter sido aplicada no estudo, acredita-se que a presença de metástases bilaterais nos gânglios cervicais nos pacientes com carcinoma espinocelular de boca associe-se a um prognóstico
Gráfico 4. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan- Meier/ análise
ainda pior quando comparado àqueles com metástase
unilateral23. De acordo com Capote-Moreno et al.24,
pacientes com metástase contralateral apresentam menor sobrevida em 5 anos chegando a 41,2% versus 70% do grupo sem metástase contralateral.
Quanto ao tamanho da lesão no anátomo patológico (pT), novos estudos têm sugerido que este seja o mais
importante fator preditor de sobrevivência25 e, quanto
maior e mais espessa a neoplasia, maior a relação com
metástases22, consequentemente, aquelas com menor
classificação apresentam melhor prognóstico. Porém, em nosso estudo, apesar destes resultados não terem apresentado significância estatística, em números absolutos, os pacientes pT2 surpreendentemente apresentaram tempo de sobrevida médio superior aos classificados como pT1. Isso pode ser justificado pelo fato de que mesmo em baixas classificações do tumor
pode haver metástases regionais em linfonodos26 que
podem não ser encontradas ao exame histológico (pNx) ou negligenciadas pelo examinador. Honorato
et al.14 encontraram inversão entre as curvas dessas
classificações aos 60 meses de evolução.
Além disso, deve ser considerado o fato de que graduação histopatológica, comorbidades do paciente, hábitos tóxicos e principalmente outras formas de tratamento como quimioterapia e radioterapia não terem sido abordados dentre as variáveis.
A respeito do estadiamento, sabe-se que é o mais
importante indicador de prognóstico22. Sargeran et al.
afirmam que a sobrevida dos pacientes classificados como estádio I e II é maior quando comparado aqueles III e IV25.
Na Malásia, foram estudados 118 pacientes, 77,1% faleceram, sendo o tempo de vida médio de 9 meses. Nenhum daqueles classificados como Estádio I faleceu em 5 anos, comparado a 81,2% e 90% dos
Estádios III e IV, respectivamente13. Em São Paulo,
os autores encontraram uma diferença de sobrevida entre os estádios I/II em relação ao III/IV que se tornou mais evidente a partir do 3° ano de acompanhamento, demonstrando de forma estatisticamente significativa que os pacientes diagnosticados em estádios avançados possuem pior sobrevida global quando comparados
aqueles diagnosticados em estádios iniciais14. Assim
como neste trabalho, o tempo de sobrevida médio no presente estudo também foi maior nos pacientes classificados como Estádio I e II, ou seja, classificações menos avançadas, estes últimos apresentaram maior probabilidade de sobreviverem até o 6° ano pós cirúrgico quando comparados aos outros grupos.
Na amostra estudada, o estádio mais encontrado foi o IV, representando 41,8% dos casos, o que demonstra que, apesar dos avanços da medicina e da tecnologia, os pacientes continuam a receber o diagnóstico tardiamente apresentando assim, um quadro mais reservado. Estudo realizado com 118 pacientes demonstrou que 91 pertenciam ao estádio IV e a maioria faleceu nos primeiros dois anos
após o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular13.
Em relação ao prognóstico há divergência na literatura. Alguns autores apontam que o tamanho tumoral é o fator preditivo mais importante, mais até
do que a invasão óssea27 e outros afirmam que a
densidade linfonodal permite uma melhor precisão de
prognóstico em pacientes com pN+28. Apesar disso, com
os resultados obtidos em nossa pesquisa acreditamos que o conjunto da classificação pTNM é precípuo e que todos seus componentes contribuem para formação de seu estadiamento.
CoNsIDeRAÇÕes FINAIs
Na maioria dos casos, o CEC de boca ainda é diagnosticado e tratado já em estádios avançados, com tamanho tumoral importante e acometimento linfonodal.
Encontramos uma sobrevida relativamente baixa no estudo, o que talvez se deva à negligência do portador da doença a lesões na boca com retardo na cicatrização e atraso na procura de atendimento, ou ainda, nas condições sociais existentes em nosso país, deve-se considerar a dificuldade ao acesso a saúde.
Cabe ao profissional sempre que possível, fazer o exame da cavidade bucal, já que esta pode ser a oportunidade de um diagnóstico de neoplasia maligna ser realizado em estádio inicial. Além disso, sugere-se que campanhas sobre o auto exame da boca sejam realizadas.
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