PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA HOSPITALAR
DANILO FREITAS DORÇA
USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA EXACERBAÇÃO DA
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – REVISÃO DE
LITERATURA
Goiânia 2013
DANILO FREITAS DORÇA
USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA EXACERBAÇÃO DA
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – REVISÃO DE
LITERATURA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientadora: Andréa Tufanin
Goiânia 2013
Resumo
Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como uma síndrome
caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo, geralmente progressiva, podendo ser acompanhada por hiper-responsividade brônquica e ser parcialmente reversível. A Ventilação Mecânica não Invasiva(VNI) é uma alternativa de tratamento para pacientes com exacerbação da DPOC. O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos da VNI em pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Materiais e Métodos: A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados PubMed, SciElo e LILACS, e os seguintes fatores de exclusão foram adotados: As referências duplicadas, juntamente com artigos “ahead of print” e cartas ou editoriais. Resultados: A VNI deve ser a primeira linha de tratamento na exacerbação da DPOC, pois é eficaz no tratamento de insuficiência respiratória aguda secundária a uma exacerbação da DPOC, reduzindo a necessidade de intubação endotraqueal, o tempo de permanência hospitalar e a taxa de mortalidade. Conclusão: Os estudos analisados demonstraram que a VNI tem sua eficácia na exacerbação da DPOC bem documentada, devendo assim ser recomendada como primeira escolha no tratamento da insuficiência respiratória aguda com media a leve acidose respiratória. Porém apesar da eficácia esperada, existem complicações e riscos de falhas no tratamento. Então decidir sobre a melhor escolha entre VNI e intubação endotraqueal requer conhecimento e experiência.
Palavras – Chave: respiração artificial, doenca pulmonar obstruviva crônica, insuficiência
respiratória
Introdução
Do ponto de vista clínico, podemos usar uma definição de DPOC como sendo uma condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva e/ou dispneia aos esforços, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposição à fumaça do cigarro ou eventualmente a outras substâncias inaladas. No início da doença os sintomas não são constantes e geralmente de baixa intensidade, mas a sua intensificação pode ocorrer em intervalos variáveis, principalmente nos meses frios, caracterizando as exacerbações. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais intensos e frequentes e as exacerbações mais comuns1.
A infecção respiratória constitui a principal causa de agudização em pacientes com DPOC onde se pode destacar os fatores pulmonares, como infecção respiratória, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax e deterioração da própria doença de base e os fatores extrapulmonares como alterações cardíacas (arritmias, infartos, descompensação cardíaca), uso de sedativos e outras drogas2.
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Essa infecção leva a uma resposta inflamatória anormal que pode induzir a destruição do parênquima resultando em enfisema e interromper os mecanismos de defesa e reparo normais resultando em fibrose das pequenas vias aéreas. Essas mudanças patológicas características da DPOC são encontradas nas vias aéreas proximais, vias aéreas periféricas, parênquima e vasculatura pulmonar, levando ao aprisionamento de ar e progressiva limitação do fluxo aéreo3.
O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC. Os principais mecanismos envolvidos são: aumento da obstrução ao fluxo aéreo causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo acompanhado de redução da retração elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo expiratório, ao mesmo tempo em que se eleva a freqüência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. A hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da auto-PEEP (Positive End Expiratory Pressure) ou PEEP intrínseca (PEEPi), impondo uma sobrecarga de trabalho à musculatura inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração. Nas exacerbações muito graves, pode haver diminuição da resposta do comando neural (drive) no centro respiratório à hipóxia e à hipercapnia, estas decorrentes do desequilíbrio ventilação/perfusão (V/Q) e de hipoventilação alveolar, agravando a acidose respiratória e a hipoxemia arterial4.
A VNI desempenha um papel cada vez mais importante no tratamento da insuficiência respiratória devido a exacerbações da DOPC. Isto porque estudos clínicos demonstram boa eficácia para VNI na redução do risco de intubação e mortalidade, os prestadores de cuidados de saúde estão se tornando cada vez mais confiantes com o seu uso, e ao contrário da ventilação mecânica invasiva, pode ser realizada fora da UTI, liberando assim leitos de UTI5.
A VNI pode muitas vezes ser utilizado de forma intermitente por curtos períodos de tempo para o tratamento de insuficiência respiratória, o que permite que os pacientes continuem a comer, beber e conversar. Além de não precisar de sedação, os mecanismos de defesa das vias aéreas e funções da deglutição são mantidas, trauma na traqueia e na laringe são evitados, e o riscos de pneumonia associado a ventilação invasiva é reduzida6.
O sucesso da VNI depende em grande parte da interface em que ocorre a interação com o paciente respirador, e requer que os indivíduos estejam alerta e cooperativo, porque o sistema não permite uma gestão adequada das secreções. Os objetivos do uso da VNI são aliviar dispneia, reduzir o trabalho respiratório e melhorar alterações gasométricas. A troca
gasosa é melhorada devido a um aumento da ventilação alveolar sem uma mudança detectável na relação (V/Q). Como resultado da sua utilização ocorre o aumento da ventilação minuto e do volume corrente, que permite uma queda da frequência respiratória, do trabalho respiratório e da dispneia7.
Objetivos
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos da VNI em pacientes com insuficiência respiratória devido à exacerbação da DPOC.
Materiais e Métodos
A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados — PubMed, SciElo e LILACS — no período de 2000 a 2013. Os seguintes termos descritores: Respiração Artificial, Doenca Pulmonar Obstruviva Crônica, Insuficiência Respiratória e em inglês: Respiration Artificial, Pulmonary Disease Chronic Obstructive, Respiratory Insufficiency. Os seguintes critérios de inclusão adotados foram: artigos em idioma inglês, português e espanhol. Foram incluídos todos os artigos originais com delineamento experimental (ensaios clínicos, randomizados ou não) ou observacional (estudos de caso-controle, estudos de coorte), realizados em humanos adultos. As referências duplicadas foram excluídas, juntamente com artigos ―ahead of print‖ e cartas ou editoriais.
Resultados e Discussão
O papel fundamental da VNI é bem documentado na exacerbação da DPOC. Quando utilizada como tratamento inicial, pode evitar a intubação endotraqueal na maioria dos casos, reduzindo significativamente o número de complicações associadas à ventilação mecânica invasiva8-10.
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De acordo com Rocha e Carneiro11 os principais benefícios encontrados na utilização da VNI para o tratamento da insuficiência respiratória devido à exacerbação da DPOC foram melhores trocas gasosas pulmonares, diminuição da dispnéia, do trabalho muscular respiratório, do suporte ventilatório invasivo e redução da mortalidade. As principais complicações encontradas foram eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax, aerofagia, hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e não adaptações do paciente. Entretanto essas complicações podem ser diminuídas com a utilização de uma adequada interface e experiência do fisioterapeuta como mostra no estudo de Marco et al12 em que a otimização da ventilação, movido por meio de uma análise gráfica gerada pelos ventiladores, podem gerar melhores efeitos fisiológicos específicos para estes pacientes, como por exemplo, a detecção de uma assincronia paciente-ventilador após uma observação cuidadosa dos gráficos (pressão/fluxo).
A VNI é usada em uma variedade de ambientes de cuidados, Confalonieri et al13 ressalta que pode ser importante saber a probabilidade de fracasso para decidir sobre a melhor escolha entre a VNI e a intubação endotraqueal. Porém é obrigatório que os pacientes mais graves devam ser monitorados de perto em uma UTI e se não houver melhora na troca gasosa ou nos sinais vitais durante as primeiras 1 a 2 horas, a intubação deve ser planejada sem atraso14.
De acordo com Gershman et al15 a VNI não é indicada para todos os pacientes com insuficiência respiratória. Ela não deve ser substituída pela ventilação invasiva para aqueles pacientes clinicamente instáveis devido à hipotensão, sepse, hipóxia, ou doenças mais graves. Além disso, pacientes com tosse ineficaz ou ausente, incapacidade de proteger vias aéreas, piora do nível de consciência ou produção de grande quantidade de secreção não devem ser submetidos a VNI, pois ha um alto risco de broncoaspiração. Em relação ao nível de consciência Ambrosino e Vagheggini16 mostram que em casos de encefalopatia grave com escala de coma de Glasgow <10 é contraindicado o uso da VNI baseada na preocupação de que uma diminuição do nível de consciência poderá predispor o paciente a aspiração.
Apesar da alteração do nível de consciência ter sido considerada uma contraindicação para a utilização da VNI por Ambrosino e Vagheggini16 um estudo feito por Scala el al17 comparando a evolução clínica de pacientes com insuficiência respiratória aguda devido a exacerbações da DPOC, confirma que a VNI pode ser aplicada com sucesso em pacientes com leve alteração do nível de consciência, enquanto a taxa de falha em pacientes
com maior alteração do nível de consciência é maior, porém uma tentativa inicial e cautelosa pode ser realizada.
De acordo com Clini et al18 para um conforto maior do paciente e melhor sincronia com o ventilador, a PEEP deve ser regulada de modo que o paciente se sinta confortável pois somente assim será possível obter uma rápida melhora na gasometria e nos sinais de dispneia. Em pacientes com DPOC grave, onde é comum a presença de auto-PEEP (pressão superior à pressão atmosférica que permanece nos alvéolos ao final de uma expiração), este tratamento pode diminuir o trabalho respiratório e superar parcialmente a auto-PEEP onde o fluxo expiratório pode estar limitado. A VNI com ajuste adequado da PEEP diminui a diferença de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, reduzindo assim o esforço inspiratório o que pode reduzir o trabalho respiratório significativamente15.
Um estudo feito por Zang et al19 mostra que a taxa de necessidade de intubação em pacientes com pH ≥ 7,35 foi bastante elevada (11,3%), mas nitidamente reduzida pelo uso da VNI (2,8%), indicando que a VNI pode ser uma ferramenta eficaz para aliviar fadiga da musculatura respiratória. Porém de acordo com Blanch et al.20, se após 2 horas de VNI o pH mantiver menor que 7,25, haverá um risco de 90% de falha na utilização da VNI.
Segundo Khilnani e Banga21, em comparação com outras causas de insuficiência respiratória aguda, pacientes com DPOC tendem a ter maiores taxas de dependência da ventilação, falha do desmame, e reintubação. Muitos pacientes tendem a ter repetidas falhas de desmame e dificuldade respiratória pós-extubação. Eles desenvolvem hipercapnia e tem que ser entubados novamente, pois parecem incapazes de suprir sua demanda ventilatória. De fato, em outro estudo realizado por Sharma22, mostrou que o aumento da PaCO2 nas primeiras 12 horas após a extubação foi um indicador independente da necessidade de reintubação. Além disso, já é provado que a reintubação está associada com o aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com DPOC. Por isso a VNI tem sido usada como um suporte ventilatório para estes pacientes após a extubação até o momento em que eles serão capazes de sustentar-se e respirar espontaneamente.
Estudos feito por Quinnell et al.23, demonstram que em uma abordagem multidisciplinar especializada, o uso da VNI pode ser bem sucedido no desmame de pacientes com DPOC (taxa de sucesso > 95%). Nestes estudos, o suporte da VNI foi oferecido ao paciente logo após a extubação, o que foi de fato associado com melhor resultado em termos de necessidade de reintubação.
Apesar da ampla recomendação da utilização da VNI, uma pesquisa feita na Europa por Nicholas24, descobriu que 20% das UTIs não estavam utilizando a VNI
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satisfatoriamente. Isso é preocupante porque, se o uso da VNI para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda devido a exacerbações da DPOC é aceito como um padrão de atendimento, então isso significa que uma minoria significativa de instituições não estão oferecendo uma terapia que atende aos padrões atuais. Portanto esforços devem ser feitos para garantir que todas as instituições adquiram conhecimento e habilidade suficiente para oferecer esta terapia claramente eficaz para seus pacientes.
Conclusão
Os estudos analisados, após esta revisão, demonstraram que a VNI tem sua eficácia na exacerbação da DPOC bem documentada. Portanto deve ser recomendada como primeira escolha no tratamento da insuficiência respiratória aguda com media a leve acidose respiratória, pois pode aliviar a fadiga muscular respiratória. No entanto, deve ser levado em consideração que a VNI é usada em diversos ambientes de cuidados, existindo assim a possibilidade de falha, principalmente por aqueles pacientes com acidose grave ou com alteração do nível de consciência. Então decidir sobre a melhor escolha entre VNI e intubação endotraqueal requer conhecimento e experiência por parte dos profissionais.
Agradecimentos
Agradeço a minha mãe Virgínia Maria de Freitas Dorça, meu pai Alexandre Correa
Dorça, meus irmãos e minha namorada pelo grande apoio, incentivo e compreensão.Referências
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Abstract
Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is defined as a syndrome
characterized by usually progressive chronic airflow limitation which is associated to a bronchial hyper responsiveness and is partially reversible. Noninvasive mechanical ventilation is an alternative treatment for patients with COPD exacerbations. The objective of the literature reviews was to verify noninvasive mechanical ventilation effects in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in patients. Materials and Methods: the search was conducted of articles in the databases PubMed, SciElo and LILACS, and the following exclusion criteria were adopted: The duplicate references, along with articles
"ahead of print", review articles and letters or editorials. Results: The NIV should be the first line treatment in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, it is effective in the treatment of acute respiratory failure secondary to an exacerbation of COPD, reducing the need for endotracheal intubation, length of hospital stay and the rate of mortality.
Conclusion: The analyzed studies showed that NIV has efficacy in COPD exacerbation well
documented and should therefore be recommended as first choice in the treatment of acute respiratory failure with average to mild respiratory acidosis. However, despite the expected efficacy, there are complications and risks of treatment failures. Then decide on the best choice between NIV and endotracheal intubation requires knowledge and experience.
Keywords: respiration artificial, pulmonary disease chronic obstructive, respiratory
insufficiency
Danilo Freitas Dorça Fisioterapeuta
Andréa Thomazine Tufanin Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde, Especialista em Fisioterapia Respiratória e Docente do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO