TUBERCULOMAS CEREBRAIS MÚLTIPLOS
R E L A T O D E U M C A S O A U T O P S I A D O C O M 37 L E S Õ E SJOSÉ EYMARD HOMEM PITTELLA — NIVALDO HARTUNG TOPPA
R E S U M O — É d e s c r i t o caso autopsiado c o m 37 tuberculomas cerebrais, o d e m a i o r n ú m e r o de lesões descrito na literatura. O paciente e r a a l c o ó l a t r a c r ô n i c o e tinha tuberculose g e n e -ralizada. F a z - s e r e v i s ã o d a l i t e r a t u r a d e t u b e r c u l o m a s c e r e b r a i s m ú l t i p l o s e comenta-se o q u a d r o c l í n i c o n e u r o l ó g i c o apresentado pelo paciente e a associação entre tuberculose g e n e r a -lizada e a l c o o l i s m o crônico.
Multiple cerebral tuberculomas: report of a post-mortem examined case with 37 lesions. S U M M A R Y — A n autopsied case of m u l t i p l e c e r e b r a l t u b e r c u l o m a s w i t h 37 lesions, the one w i t h t h e g r e a t e s t number of lesions d e s c r i b e d in the l i t e r a t u r e , i s r e p o r t e d . T h e patient w a s a chronic a l c o h o l i c and had g e n e r a l i z e d tuberculosis. T h e l i t e r a t u r e on m u l t i p l e c e r e b r a l tuberculomas is r e v i e w e d and t h e n e u r o l o g i c a l clinical picture p r e s e n t e d b y the patient and t h e association b e t w e e n g e n e r a l i z e d tuberculosis and chronic a l c o h o l i s m arc c o m m e n t e d upon.
Os tuberculomas cerebrais representam uma das lesões expansivas intracranianas com incidência v a r i á v e l conforme a procedência das séries publicadas. Em países como a Índia, N i g é r i a , Rodésia, Chile e Brasil foram encontrados índices de 21,5% 16, 12,5%33) 19%27( 15,9%5 e 4 , 4 %25 , respectivamente. A s incidências menores são
obser-vadas nos Estados U n i d o s e Europa Ocidental, onde constituem menos de 1% das lesões expansivas intracranianas 21,34,41. O s tuberculomas cerebrais são, com certa frequência, múltiplos e o número de lesões varia, sendo quase sempre inferior a 10 3-9,12,14-18,20,23-26,29,31,33,35-37,39,40. Num caso relatado por Dastur et al.16 havia 22 minúsculos tuberculomas cerebrais, o de maior número de lesões descrito até então na literatura.
Descrevemos caso autopsiado de alcoólatra crônico e com tuberculose genera-lizada em que foram identificados 37 tuberculomas cerebrais.
O B S E R V A Ç Ã O
J P S , s e x o masculino, 46 anos, a l c o ó l a t r a crônico, d e s e m p r e g a d o , p r o c e d e n t e d o H o s p i t a l João X X I I I , em B e l o H o r i z o n t e . O p a c i e n t e f o i a d m i t i d o naquele hospital q u e i x a n d o - s e de cefaléia, t o n t e i r a s e d i a r r é i a . À a d m i s s ã o i n f o r m a v a m a l e nada l e m b r a v a de sua história pessoal p r e g r e s s a . O e x a m e físico r e v e l o u desnutrição, desidratação, icterícia, ascite e esca-biose. Os e x a m e s l a b o r a t o r i a i s m o s t r a r a m p r o v a s funcionais hepáticas c o m p a t í v e i s a insufi-ciência hepática. D u r a n t e a h o s p i t a l i z a ç ã o o paciente apresentou t r ê s crises c o n v u l s i v a s
L a b o r a t ó r i o d e N e u r o p a t o l o g i a , D e p a r t a m e n t o de A n a t o m i a P a t o l ó g i c a e M e d i c i n a L e g a l , F a c u l d a d e d e Medicina, U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M i n a s G e r a i s ( U F M G ) .
Departamento de Anatomia Patológica e Medicima Legal, Faculdade de Medicina, UFMG — Av. Alfredo Balena 190 — 30130 Belo Horizonte MG — Brasil.
g e n e r a l i z a d a s . D e a m b u l a v a com dificuldade e t e v e p e r í o d o s de cefaléia, confusão mental e sonolência. N o s últimos dois dias surgiu t o r p o r que p r o g r e d i u para coma profundo no dia do ó b i t o , coincidindo e p i s ó d i o de h e m o r r a g i a d i g e s t i v a alta.
A autópsia r e v e l o u hepatite alcoólica em evolução para cirrose, bago e s c l e r o c o n g e s t i v o , v a r i z e s esofágicas, lesões a g u d a s da mucosa g á s t r i c a e tuberculose g e n e r a l i z a d a , nódulo--caseosa, nos pulmões, íleo, p e r i t ô n i o , f í g a d o , rins, s u p r a r r e n a l esquerda, b e x i g a , próstata, e p i d í d i m o s , testículos, l i n f o n o d o s mediastinais e mesentéricos. O encéfalo pesou 1100 g e o e x a m e macroscópico, após f i x a ç ã o p o r i m e r s ã o em f o r m a l a 10%, r e v e l o u h e m i s f é r i o s cerebrais simétricos, com m o d e r a d o achatamento dos s i r o s e e s t r e i t a m e n t o dos sulcos e h é r n i a do uncus e das tonsilas cerebelares. Os vasos d a base apresentavam c a l i b r e m é d i o e t r a j e t o normal. C o r t e s frontais dos h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s e v i d e n c i a r a m 32 nodulos bem d e l i m i t a d o s , a r r e d o n d a d o s , m e d i n d o em m é d i a 1,0X1,0X1,0 cm de d i â m e t r o , de coloração a m a r e l o - e s v e r d e a d a , b o r d a às v e z e s circinada, de consistência m a i s f i r m e que o tecido nervoso adjacente, a m a i o r i a l o c a l i z a d a no c ó r t e x e substância b r a n c a subcortical dos lobos frontais, parietais e occipitais ( F i g s . 1 e 2 ) . Outros f o r a m encontrados no putâmen d i r e i t o , cápsula i n t e r n a e s q u e r d a e p u l v i n a r do t á l a m o d i r e i t o . Os corpos m a m i l a r e s e x i b i a m tama-nho pequeno e coloração pardo-acinzentada, s i m e t r i c a m e n t e . N o c ó r t e x d o lóbulo parietal superior d i r e i t o havia necrose h e m o r r á g i c a recente d e 1,7X1,1X1,0 cm. Os hipocampos eram assimétricos, o esquerdo sendo m e n o r que o d i r e i t o e c o m a p a g a m e n t o da substância cin-zenta. Cortes do tronco encefálico m o s t r a r a m dois nódulos semelhantes aos descritos acima, um situado na junção do t e g m e n t o e base pontinos e o u t r o na j u n ç ã o bulbo-pontina, em relação com o t e g m e n t o da ponte e r e g i ã o d o r s o l a t e r a l do bulbo. Cortes do c e r e b e l o r e v e -laram três nodulos com as características j á descritas, um no c ó r t e x do h e m i s f é r i o cerebelar
e s q u e r d o e os outros d o i s no c ó r t e x do h e m i s f é r i o c e r e b e l a r d i r e i t o . P a r a o e x a m e m i c r o s -cópico do encéfalo f o r a m r e t i r a d o s f r a g m e n t o s dos l o b o s frontal, parietal, t e m p o r a l e occipital, núcleos d a base, tálamo, mesencéfalo, ponte, bulbo e h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s . A p ó s p r o c e s -samento p a r a inclusão em p a r a f i n a f o r a m o b t i d o s cortes c o m 7 micra d e espessura e c o r a d o s pela h e m a t o x i l i n a - e o s i n a , N i s s l , W e i l - W e i g e r t , H o l z e r e W a d e . O e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o evidenciou, em c o r r e s p o n d ê n c i a com o nódulos descritos macroscopicamente, extensa área central de necrose caseosa e n v o l v i d a por i n f l a m a ç ã o crônica g r a n u l o m a t o s a g i g a n t o c e l u l a r ( F i g . 3 ) . M a i s e x t e r n a m e n t e havia i n f i l t r a ç ã o linfoplasmocitária, n e o f o r m a ç ã o de t e c i d o con-j u n t i v o f i b r o s o e lesões das pequenas a r t é r i a s adcon-jacentes caracterizadas p o r e n d a r t e r i t e i n t i m a i e necrose caseosa da p a r e d e vascular. A pesquisa d e bacilos álcool-ácido resistentes r e v e l o u raros bacilos no c i t o p l a s m a de células g i g a n t e s d e t i p o L a n g h a n s . N ã o se e v i d e n c i o u p r o cesso i n f l a m a t ó r i o tuberculoso na l e p t o m e n i n g e . Os corpos m a m i l a r e s a p r e s e n t a v a m d e s p o -pulação neuronal g r a v e e a s t r o c i t o s e f i b r i l a r , sem e v i d ê n c i a de e s p o n g i o s e e p r o l i f e r a ç ã o vascular. Os astrócitos d a substância cinzenta cortical e subcortical e x i b i a m l e v e aumento do tamanho dos núcleos e nucléolos, com r e d u ç ã o da b a s o f i l i a nuclear, difusamente, em particular a o nível das camadas corticais mais profundas. O h i p o c a m p o e s q u e r d o m o s t r o u despopulação neuronal s e l e t i v a focal múltipla e astrocitose f i b r i l a r no setor de Sommer, placa t e r m i n a l e estrato g r a n u l o s o . A l é m d a necrose h e m o r r á g i c a recente do c ó r t e x do lóbulo p a r i e t a l s u p e r i o r d i r e i t o , descrita macroscopicamente, encontrou-se necrose neuronal s e l e t i v a a n t i g a em focos m ú l t i p l o s nos g i r o s para-hipocampal, t ê m p o r o - o c c i p i t a l , t e m p o r a l i n f e r i o r e m é d i o , ínsula, claustro e c ó r t e x frontal, à esquerda. D i a g n ó s t i c o n e u r o p a t o l ó g i c o — T u b e r c u l o m a s disseminados nos h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s (32) e c e r e b e l a r e s ( 3 ) e no tronco encefálico ( 2 ) . H i p o t r o f i a d o s corpos m a m i l a r e s , c o m p a t í v e l a seqüela de encefalopatia de W e r n i c k e . A l t e r a ç õ e s m o r f o l ó g i c a s dos astrócitos, d e p r o v á v e l o r i g e m m e t a b ó l i c a . N e c r o s e h e m o r r á g i c a r e c e n t e d o c ó r t e x parietal d i r e i t o . N e c r o s e neuronal s e l e t i v a a n t i g a focal m ú l -t i p l a do h i p o c a m p o e s q u e r d o ( c o m h i p o -t r o f i a des-ta e s -t r u -t u r a ) , c ó r -t e x fron-tal, -t e m p o r a l e insular e claustro, à esquerda, p r o v a v e l m e n t e isquêmica. E d e m a c e r e b r a l m o d e r a d o .
C O M E N T Á R I O S
A o que saibamos, o caso de tuberculomas cerebrais descrito por nós representa o de maior número de lesões na literatura. É digno de nota as dimensões relati-vamente grandes dos nódulos tuberculosos em nosso caso, quando comparadas às do
caso de Dastur et al.1^, o de maior número de lesões descrito até então, em que
havia 22 minúsculos tuberculomas cerebrais. Como ocorre em muitos casos de tuber-culomas cerebrais múltiplos 4.8,18,25,31, nosso caso mostrou lesões supra e infraten-toriais, com predomínio da primeira localização. O quadro neurológico do paciente observado por nós, caracterizado por cefaléia e crises convulsivas generalizadas, estava provavelmente relacionado com a presença dos tuberculomas cerebrais. Sinais e sin-tomas de hipertensão intracraniana e convulsões são manifestações frequentes em casos de tuberculomas cerebrais 4,5,25. Os outros achados neurológicos do nosso paciente, quais sejam, períodos de confusão mental e sonolência e aparecimento de coma p r o -fundo no dia do óbito coincidente a episódio de hemorragia digestiva alta, podem
ser explicados pela insuficiência hepática que o paciente apresentava 1 3. Embora não
houvesse evidência de leptomeningite tuberculosa em nosso caso, sua incidência em pacientes com tuberculomas cerebrais varia de 29,4% 25 a 65,8% 35.
Finalmente, um aspecto que deve ser considerado é o encontro, em nosso caso, de tuberculose generalizada, em praticamente todos os ó r g ã o s . O paciente era desnu-trido e alcoólatra crônico, com hepatite alcoólica em evolução para cirrose e encefa-lopatia de W e r n i c k e . Sabe-se que pacientes alcoólatras crônicos apresentam aumento da incidência de várias infecções bacterianas, inclusive tuberculose 1. D a d o s expe-rimentais e no homem demonstraram, no alcoolismo, alterações do sistema
macro-fágico 2.22,28,32, da motilidade de neutrófilos n.19.30 e da imunidade celular e
hu-moral w,38. É possível, portanto, que a disseminação da tuberculose no encéfalo e em outros ó r g ã o s , em nosso caso, tenha sido facilidata pelo alcoolismo crônico associado.
R E F E R Ê N C I A S
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