UNICESUMAR - CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS SOBRE CLAREAMENTO DENTAL: REVISÃO DE LITERATURA
GABRIELA DE CARVALHO BALAN
MARINGÁ – PR 2020
Gabriela de Carvalho Balan
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS SOBRE CLAREAMENTO DENTAL: REVISÃO DE LITERATURA
Artigo apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia da UniCesumar – Centro Universitário de Maringá como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel(a) em Odontologia, sob a orientação do Prof. Me. Rodrigo Lorenzi Poluha.
MARINGÁ – PR 2020
FOLHA DE APROVAÇÃO GABRIELA DE CARVALHO BALAN
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS SOBRE CLAREAMENTO DENTAL: REVISÃO DE LITERATURA
Artigo apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia da UniCesumar – Centro Universitário de Maringá como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel(a) em
Odontologia, sob a orientação do Prof. Me. Rodrigo Lorenzi Poluha.
Aprovado em: ____ de _______ de _____.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________ Nome do professor – (Titulação, nome e Instituição)
__________________________________________ Nome do professor - (Titulação, nome e Instituição)
__________________________________________ Nome do professor - (Titulação, nome e Instituição)
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS SOBRE CLAREAMENTO DENTAL: REVISÃO DE LITERATURA
Gabriela de Carvalho Balan
RESUMO
O clareamento dental é uma das alternativas mais procuradas nos últimos tempos para se obter um sorriso mais branco. As manchas encontradas nos dentes podem ser classificadas como intrínsecas ou extrínsecas, onde a primeira está relacionada a fatores genéticos e a segunda em hábitos pessoais, como a alimentação com pigmentos e o fumo. Para eliminar essas manchas há técnicas disponíveis no mercado como a caseira, utilizada em pacientes com manchas extrínsecas, a qual é realizada com uma moldeira plástica individual pelo próprio paciente em sua residência, essa técnica é muito utilizada em pacientes que apresentam sensibilidade por utilizar uma porcentagem mais baixa do gel. O clareamento de consultório é feito pelo cirurgião-dentista, onde irá realizar uma proteção com uma barreira gengival e aplicar o gel na superfície dentária em uma porcentagem mais alta, é indicado para pacientes não colaboradores e para quem deseja um resultado mais rápido, pois já é possível observar um efeito satisfatório na primeira sessão. O clareamento interno é feito com o perborato de sódio, que é aplicado dentro do conduto quando o dente apresenta um escurecimento por necrose, tratamento endodôntico, entre outros. Para alcançar uma repercussão desejada, o cirurgião-dentista deve realizar uma boa orientação, fazer consultas de retorno para observar o avanço no tratamento e tomar o devido cuidado em proteger a saúde bucal do seu paciente.
Palavras-chave: Clareamento Dental. Clareamento Interno. Mecanismo de Ação. Técnicas de Clareamento. Sensibilidade. Dentes Vitais e Não Vitais. Recomendações. Clareamento Caseiro. Clareamento de Consultório.
CLINICAL CONSIDERATIONS ON DENTAL WHITENING: LITERATURE REVIEW
ABSTRACT
Teeth whitening is currently one of the most sought after alternatives to obtain a whiter smile. The stains found on the teeth can be classified as intrinsic or extrinsic, where the first is related to genetic factors and the second to personal habits, such as eating foods containing pigments and smoking. To eliminate these stains there are techniques available on the market, such as the homemade one, which is used in patients with extrinsic stains and executed with an individual plastic dental tray by the patient himself at his residence, this technique is widely used in patients who show sensitivity because it utilizes a lower percentage of gel. At the clinic, the whitening is done by a dental surgeon, who will create protection with a gingival barrier and apply the gel on the dental surface in a higher percentage, it’s indicated for non-collaborating patients and for those who want a faster result, as it’s already possible to
observe a satisfactory effect in the first session. The internal whitening is done with sodium perborate, which is applied inside the conduit when the tooth is darkened by necrosis, endodontic treatment, among others. To achieve the desired repercussion, the dental surgeon must provide good instruction, execute return appointments to observe the treatment’s progress and take due care to protect the oral health of their patient.
Keywords: Tooth whitening. Internal whitening. Mechanism of Action. Bleaching Techniques. Sensitivity. Vital and non-vital teeth. Recommendations. Homemade Whitening. Clinic Whitening.
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1 INTRODUÇÃO
A atual odontologia estética tem como padrão de beleza um sorriso alinhado, com periodonto e gengiva saudáveis, além de dentes claros (BARBOSA et al., 2015). O clareamento dental visa branquear os dentes e é cada vez mais procurado entre os procedimentos estéticos, por ser mais conservador em relação as facetas e coroas protéticas (MANDARINO, 2003). Segundo o Conselho Federal de Odontologia, a procura por clareamento dental aumenta na ordem de 30% ao ano no Brasil.
Esse desejo de clarear os dentes vem de longa data, em 1860 já se utilizavam técnicas com diferentes substâncias associadas ao calor com o objetivo de esbranquiçar os dentes. Segundo Haywood e Heymann o clareamento caseiro e supervisionado com a utilização do peróxido de carbamida 10% surgiu em 1989. Essa descoberta foi feita graças às observações do ortodontista Dr. Bill Klusmier, que prescrevia para seus pacientes que apresentavam gengivite o anti-séptico bucal (gly-oxide). Além da melhora da gengivite, também houve um clareamento dos dentes em questão (MANDARINO, 2003).
O clareamento dental se divide em dois tipos: interno e externo. O interno é realizado em dentes despolpados. Já o externo tem por finalidade clarear dentes com vitalidade pulpar com o uso de agentes químicos, além disso, pode ser utilizada, nesse caso, a técnica do clareamento caseiro, a de consultório ou a associação entre essas duas técnicas. O mecanismo de ação responsável pelo clareamento é a oxidação que produz radicais livres, com a quebra do peróxido se forma O2, que penetra no pigmento que escurece os dentes os quebrando em cadeias menores e mais claras. Durante o clareamento essas cadeias de carbono são transformadas em dióxido de carbono e água, sendo eliminadas juntamente com o O2 para fora do corpo (MANDARINO, 2003). O clareamento caseiro é usualmente considerado mais barato e gera menor sensibilidade (por utilizar um clareador com menor concentração). Na outra mão, o clareamento de consultório usualmente é considerado mais caro e pode promover maior sensibilidade dentária (NASCIMENTO; ARACURI, 2018).
Uma vez que há uma enorme variabilidade de fatores que devem ser ponderados na escolha do tratamento clareador, um trabalho científico que organize esses conhecimentos pode colaborar na prática do cirurgião-dentista e beneficiar os pacientes. Baseado nisso, o presente trabalho objetiva revisar a literatura a respeito das considerações clínicas relacionadas ao clareamento dental.
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2 REVISÃO DE LITERATURA Clareamento Interno
O clareamento interno é realizado em dentes desvitalizados escurecidos com um tratamento endodôntico satisfatório e com pouca perda de estrutura dentária. Dentes que apresentam grande perda não são indicados pela queda da resistência dentária durante o procedimento. Também são indicados quando o dente está escurecido por pouco tempo, pois o prognóstico passa a ser mais desfavorável com o passar dos anos, assim como nos dentes que permanecem escurecidos mesmo após ter realizado, anteriormente, um clareamento adequado, nesse caso é indicado ao paciente procurar por alternativas como facetas ou coroas protéticas. Além disso, para que o tratamento endodôntico seja considerado satisfatório, é necessário que o material obturador preencha o canal sem deixar espaços, para que o agente clareador não penetre nos tecidos periapicais, visto que pode causar várias injúrias e, até mesmo, a perda do elemento dentário (ZORZO, 2004). O clareamento interno é considerado vantajoso por ser de baixo custo, de fácil execução, obtém um resultado satisfatório e o desgaste da estrutura dentária é evitado, porém as chances de ter uma reabsorção cervical externa e fraturas devem ser ponderadas (MIRANDA; KLEMBA, 2011).
Clareamento Externo
O clareamento externo é indicado para dentes vitais que apresentam escurecimento acometido pela idade, por traumatismos, ou de tonalidade intrínseca escurecida sem causa aparente. São contraindicados em casos de hipersensibilidade, hipoplasia de esmalte, em mulheres grávidas, em pessoas que apresentam alergias ao agente clareador e crianças com menos de 10 anos, por conta no formato de sua câmara pulpar (MENDES et al., 2017).
O clareamento externo promove um branqueamento dentário rápido e eficiente, além disso aumenta a autoestima por ter dentes esteticamente mais bonitos. Em contrapartida, apresenta algumas desvantagens, como as alergias, que muitos pacientes apresentam e, talvez, não saibam, o peróxido que pode causar irritação podendo durar três dias após aplicação do gel, a sensibilidade também é algo que pode ocorrer, geralmente passa após alguns dias da aplicação, mas em alguns casos é relatado que há a sensibilidade depois do tempo e sentirá para sempre. Além disso o tratamento não vai permanecer intacto o resto da vida, pois é um procedimento que não é recomendado ser realizado sempre, uma vez que é feito um desgaste do esmalte dentário promovendo mais sensibilidade e porosidade ao dente, essa porosidade, além de promover o amarelamento dos dentes, deixa-os mais vulneráveis à fraturas (MARINHO, 2017).
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O clareamento dental deve ser postergado quando o paciente apresentar cárie, doenças periodontais, entre outras, assim, recomenda-se o tratamento dessas doenças para somente depois vir a realizar algum procedimento estético (FERNANDES, 2019).
Existem duas técnicas para o clareamento de dentes vitais: o de consultório e o caseiro. Para o clareamento de consultório é utilizado o peróxido de hidrogênio ou de carbamida em maiores concentrações em relação ao caseiro, variando entre 35 a 40%, por conta disso apresenta um tempo menor de branqueamento dos dentes. A diferença pode ser observada uma ou duas sessões. Quanto a aplicação do gel, por sessão, pode ser feita de duas a três vezes e podem ser realizadas até seis sessões com um período de pelo menos 7 dias entre elas, mas também é considerado mais caro pelo maior tempo clínico que é gasto. Essa técnica é indicada em pacientes não colaboradores, pois o trabalho é realizado pelo dentista. Entretanto, diferente do clareamento caseiro, esse pode causar maior sensibilidade ao paciente, cabe ressaltar que esse procedimento em específico, não é recomendado que seja realizado em pacientes com condições pré-cancerígenas, em fumantes, gestantes e pacientes com sérias irritações gengivais.
Já o clareamento caseiro, como o próprio nome diz, é realizado em casa pelo paciente e é considerado uma técnica de baixo custo e de pouco tempo de consultório. É feita uma consulta para a moldagem para posteriormente ser confeccionada uma moldeira individual, onde o dentista irá ensinar como o paciente deve aplicar o gel clareador, orientações sobre o gel, como será feito o tratamento e as seguintes consultas para análise do tratamento até o momento (MENDES et al., 2017).
O agente clareador considerado padrão ouro é o peróxido de carbamida, que no clareamento caseiro se indica a concentração de 10%, o que equivalente a 3,6% do peróxido de hidrogênio para tentar diminuir a possibilidade de iatrogenias, caso o paciente queira um resultado mais rápido, indica-se o peróxido de carbamida em 16% ou 22% (MARTINELLI, 2004).
Fatores clínicos
A alteração de cor dos dentes pode ser ocasionada por fatores extrínsecos, como alimentos com corante, o uso do tabaco, a presença da placa bacteriana e alguns medicamentos. Mas também por fatores intrínsecos, como em hemorragias pulpares traumáticas, o uso da tetraciclina no período da gestação, entre outros. Nesses casos se realiza o clareamento de dentes desvitalizados (clareamento interno) caso tenha um tratamento endodôntico, realizado diretamente na câmara pulpar, com a escolha de três técnicas: mediata,
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imediata e mista, ou a associação entre elas. Deve-se ressaltar que o prognóstico desse tratamento dependerá muito do fator causal, em hemorragias pulpares e restos teciduais há um melhor resultado, enquanto a penetração de sais ou materiais metálicos dificultam ou impedem o clareamento.
Para a realização do clareamento intracoronário é necessário a confecção de um tampão cervical, evitando a interação entre o agente clareador e a superfície externa da junção amelocementária, na tentativa de prevenir uma inflamação periodontal, criando uma barreira de 2 a 3 mm de material obturador com o cimento de ionômero de vidro ou resina composta na entrada do canal radicular. Na técnica imediata é utilizado o peróxido de hidrogênio 35-38% que ficará na câmara pulpar somente no momento do atendimento em aproximadamente 45 minutos, aplicado na face vestibular do dente escolhido.
A técnica mediata, possui a vantagem de ter menor tempo clínico, é utilizado o perborato de sódio com água destilada inserido na cavidade pulpar, após o selamento é mantido três dias no dente e pode ser renovado mais três sessões. Já a técnica mista é a associação das técnicas citadas anteriormente, entretanto, o cirurgião-dentista deve estar sempre observando o dente, pois após o clareamento dental se torna irreversível a coloração final (FERNANDES, 2019).
A sensibilidade dentária durante o clareamento é algo muito comum, sendo apresentada em cerca de 70% dos casos. Em clareamento caseiro o paciente apresenta uma sensibilidade suportável que é cessada após o final do tratamento (LEITE, 2016). Ela pode se manifestar quando os dentes são expostos a temperaturas frias ou quentes, sem associação com doenças ou alguma má formação. Uma das teorias mais aceitas hoje em dia para explicar a sensibilidade é a de Brännström, fundamentada na movimentação dos fluidos presentes no interior dos túbulos dentinários, que estimulam fibras nervosas responsáveis por enviar a mensagem de dor (ODA; MATOS; LIBERTI, 1999).
Na literatura, um estudo sugere a utilização de anti-inflamatórios para amenizar a dor, já outro fala sobre a arginina presente na formulação do antisséptico bucal que age como dessensibilizante. O dessensibilizante usado antes do clareamento pode ser considerado como forma de prevenção, mas também se utilizado após a sensibilidade diminui a sensação dolorosa durante o processo de clareamento. São utilizadas, também para controlar ou de forma preventiva, gomas de mascar sem açúcar, ou com adição de Recaldent®, assim como os analgésicos não farmacológicos, uso tópico de flúor, a forma como é feita a higiene oral sem forçar a escova, como é depositado o gel na moldeira na proporção adequada, e o uso de dentifrício com nano-hidroxiapatita (POSSAMAI, 2016).
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Com o passar do tempo, o clareamento foi se tornando cada vez mais popular, por consequência, vieram as modificações das técnicas, assim como nos agentes clareadores, os quais podem ser em líquido ou gel em diferentes concentrações, podendo ser aplicado em moldeiras ou eram já auto-aplicáveis (sem utilização de moldeiras), mas também em formas de tiras adesivas ou vernizes, chegando até sua forma de ativação, sendo química ou física, por luz de LED ou laser. Haywood E Heymann fizeram uma análise em um clareamento caseiro e identificaram que a utilização do peróxido de carbamida 10% não apresentou nenhuma alteração morfológica em esmalte, enquanto o peróxido de hidrogênio 5,3% teve por resultado a erosão (JUNIOR; CANDIDO, 2005). A utilização de uma fonte de energia (laser) tem por objetivo supostamente acelerar o clareamento pela excitação do peróxido com consequente liberação do oxigênio, no entanto pode causar maior sensibilidade no paciente, pelo aumento da temperatura intra-pulpar. Estudos literários apontam que a presença de luz durante o procedimento clareador não apresenta diferença significativa em comparação ao clareamento com ausência de luz e não há diferença entre o período de tempo para o branqueamento em comparação entre a presença e a ausência do laser (GOMES; SOUZA; LACERDA; BRAMBILLA et al., 2008).
As recomendações para o paciente durante o clareamento se baseiam em uma dieta livre de corantes, pois segundo estudo in vitro, quando os dentes estão expostos ao corante o resultado é de um efeito menos estável. Alguns dos alimentos que devem ser evitados são: o chá preto, os refrigerantes a base de cola, os achocolatados, o café, o vinho tinto, assim como molho vermelho, entre outros. Estes possuem um alto potencial de pigmentação em esmalte durante e após o clareamento dental (CAVALCANTE, 2015). Durante o clareamento dental, com a ação dos agentes clareadores sobre o esmalte, aumenta a porosidade, pela desmineralização do dente com a perda de cálcio e fósforo, essa porosidade vai promover uma superfície dentária passível de manchamento, por conta disso deve ser evitado alimentos e bebidas com corantes durante todo o tratamento. Além dos alimentos com corantes devem ser evitados algumas bebidas alcóolicas e cigarros que podem provocar um manchamento primário (SZYMANSKI, 2015).
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3 DISCUSSÃO
As técnicas de clareamento são muito eficazes por conta da ação do gel clareador na superfície dentária, por conta disso, caso o paciente tome todos os devidos cuidados e siga as instruções do dentista para a prevenção da sensibilidade, manchamento dos dentes com uma dieta com ingestão de corantes e não seja realizado em pacientes que apresentem contraindicações para o procedimento, não há problemas em indicar o clareamento dentário.
Alguns fatores clínicos podem interferir na coloração dentária fazendo com que as pessoas procurem um profissional para clarear seus dentes, são exemplos de alguns desses fatores: a ingestão de corantes em alimentos que deixam uma pigmentação, condições genéticas, má higienização o uso do tabaco e medicamentos que podem escurecer os dentes. O clareamento pode ser realizado pela técnica caseira feita em casa pelo paciente, de consultório realizada pelo dentista ou pela associação de ambas as técnicas, além do clareamento interno realizado no interior do dente. O uso de géis clareadores são efetivos, no entanto, eles variam de pessoa para pessoa em decorrência do esmalte ser translúcido e a dentina possuir sua própria matiz que pode ser do tom amarelado até o alaranjado. Tal como o artigo desenvolvido por M. Carey aborda, apontando que a eficácia do clareamento depende da coloração do dente que vai ser tratado sendo por manchas intrínsecas ou extrínsecas utilizando peróxido de hidrogênio e de carbamida, para obter resultado pode-se utilizar várias formas de clareamentos, como em cremes dentais clareadores, tiras e géis clareadores, clareamento caseiro e o de consultório.
O artigo também informa que o maior risco do procedimento é a sensibilidade dentária e irritação gengival leve, causada, principalmente, pela concentração do peróxido e do tempo de tratamento. Além de tudo, o artigo mostra que o clareamento agressivo pode interferir nas restaurações, deixando-as com menos estabilidade, ademais esses dentes tratados com essa agressividade têm maior predisposição a desmineralização, podendo alterar a superfície dentária.
Segundo o artigo escrito por Araújo e colaboradores, o peróxido de carbamida é utilizado, na maioria das vezes, no clareamento caseiro, realizados com moldeiras individuais flexíveis nas porcentagens de 10%, 15% e 16% sem necessitar de auxílio em calor ou condicionamento ácido. A porcentagem de 35% é utilizada em clareamento de consultório, assim como o peróxido de hidrogênio 35%, sendo esse peróxido mais utilizado no clareamento com supervisão profissional. Esses são ativados por luz ou calor para a
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potencialização do produto em quesito rapidez e traz um maior conforto ao paciente, pois não é necessária sua colaboração para o procedimento.
O artigo também expõe sobre o perborato de sódio, o qual é utilizado em casos de clareamento interno, que quando em contato com a água se transforma em oxigênio; peróxido de hidrogênio e metaborato de sódio. Sendo assim, o clareamento acontece quando o peróxido de hidrogênio libera oxigênio ativando o processo clareador.
O artigo escrito por Féliz-Matos et al. (2015) pontua que o clareamento dental depende de vários fatores, como o pH do gel clareador, a espessura que é depositada na moldeira para entrar em contato com o esmalte, o tamanho do dentre, entre outros. Duas técnicas são muito conhecidas: o clareamento caseiro, realizado em casa com o uso das moldeiras plásticas, sendo de mais baixo custo e seu resultado é efetivo por um longo período de tempo, no entanto, não são observadas mudanças significativas antes do sétimo dia de tratamento; e o clareamento de consultório, o qual já promove uma melhora na coloração no mesmo dia em que é realizado o procedimento, no entanto, existem pesquisas que mostram que os resultados não alcançam mais que seis meses e é um procedimento mais caro em relação ao caseiro que pode utilizar a fotoativação.
Já o artigo escrito por Menezes Cardoso e colaboradores, afirma que existem três tipos de técnicas para realizar um clareamento interno: a mediata, a imediata e a mista. Na técnica mediata é colocado um curativo no interior da câmara pulpar que permanecerá lá em um período de três a sete dias, após passar esse tempo é realizado a troca desse curativo até obter o resultado desejado. Na técnica imediata é depositado o agente clareador na superfície vestibular dentro da câmara pulpar. Por fim, a técnica mista é uma associação entre as técnicas mediata e imediata. Nesse artigo também consta a necessidade da confecção de um tampão biológico, para que o material clareador não escorra para as laterais do periodonto, que pode causar inflamações e, posteriormente, uma reabsorção radicular externa.
Consoante o artigo escrito por Zahr (2019), o clareamento dental feito em consultório pode ser feito um o auxílio de luz para potencializar a remoção de pigmentos que estão na dentina com três sessões de sete a dez dias de intervalo entre elas, além disso ele expõe que não é contraindicado ingerir alimentos com pigmento como café e vinho durante o tratamento clareador, pois ocorrem manchas superficiais que podem ser removidas pelo dentista com um jato de bicarbonato. Em contrapartida, é indicado que os pacientes diminuam o uso do tabaco para um tratamento mais duradouro, mantendo uma boa higiene bucal e retornos ao dentista a cada seis meses.
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Todavia, o artigo escrito por Avelãs (2018) orienta que se evite alimentos com corantes, pois podem interferir no clareamento, além de refrigerantes e sucos com muita acidez que podem causar maior sensibilidade. O artigo escrito por Souto et al. (2017) após realizar um estudo feito em adultos, onde utilizaram a mesma concentração de gel clareador e alguns tiveram a luz como auxiliar, teve como resultado uma diferença insignificativa na coloração e na sensibilidade entre os dois procedimentos, porém ao lançar a luz no momento do clareamento houve uma diminuição da intensidade de sensibilidade dentária, ou seja, para obter sucesso no clareamento, não há necessidade de utilizar a luz juntamente com o gel clareador.
De acordo com a discussão entre os artigos e os pontos apresentados entre eles, podemos observar uma similaridade quando falamos sobre a procura de clareamento dental. Hoje em dia as pessoas procuram sorrisos mais brancos e harmoniosos, para isso são indicados o clareamento caseiro ou o de consultório dependendo das necessidades e particularidades de cada paciente. No entanto, alguns artigos se contradizem quando falamos sobre o uso auxiliar de luz para o clareamento de consultório e se é realmente necessário a precaução em alimentos com pigmentos durante o tratamento clareador, o que deve ser mais discutido e testado em experimentos para que possamos atualizar ou manter nossas instruções.
4 CONCLUSÃO
Por meio deste trabalho podemos concluir que o clareamento dental é um procedimento estético que deve ser realizado com o auxílio do cirurgião-dentista, seja realizando o procedimento ou orientando o paciente sobre como fazê-lo, por poder ocasionar sensibilidade dentária e inflamações gengivais. Devemos ter o cuidado em indicar a técnica correta, pois existem indicações e contraindicações para cada uma, pois a imprudência do dentista pode acarretar em maiores problemas futuros para esse paciente. Além disso, com a alta procura do clareamento, novas informações a respeito do assunto vão surgindo com mais pesquisas científicas e mudanças na teoria que conhecíamos a alguns anos atrás.
Com isso podemos rematar que a odontologia estética está sempre em mudança e o clareamento é um procedimento que só cresce hoje em dia, então os cirurgiões-dentistas devem estar em constante estudo para atualizações sobre o assunto afim de oferecer o melhor tratamento para seu paciente.
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